Derrame Pleural

Question 1

Quais achados no exame físico permitem comprovar uma suspeita diagnóstica sindrômica de derrame pleural? (4)

Answer 1

Macicez, FTV ausente, MV ausente e expansibilidade reduzida no lado acometido.

Question 2

Como diferenciar um pneumotórax de um derrame pleural no exame físico?

Answer 2

Pneumotórax também dá MV e FTV abolidos, mas ao invés de macicez há hipertimpanismo.

Question 3

Quais exames complementares podem confirmar um diagnóstico de derrame pleural? (2)

Answer 3

Radiografia de tórax ou o ultrassom.

Question 4

Qual a relação entre derrame pleural e empiema?

Answer 4

Empiema é um derrame pleural só que com pus.

Question 5

Na radiografia de tórax em um paciente com derrame pleural, qual sinal indica que há de fato um derrame pleural livre?

Answer 5

Sinal do menisco.

Question 6

Quais as possíveis etiologias para um derrame pleural?

Answer 6

• Pneumonia (derrame pleural parapneumônico);
• Tuberculose pleural;
• Tuberculose pulmonar com lesão na pleura (observar radiografia de tórax para diferenciar);
• Sarcoidose;
• Séptica;
• Neoplasia (metástase ou mesotelioma pleural maligno);
• Aumento da pressão hidrostática capilar (ICC);
• Nefropatia (paciente renal crônico);
• Hipoproteinemia (síndrome nefrótica, cirrose hepática, grandes ascíticos).

Question 7

Quais tumores tem mais chance de levar a metástase na pleura? (3)

Answer 7

CA de mama, CA de pulmão e ginecológico.

Question 8

Em quê deve focar o tratamento do derrame pleural? Qual técnica pode ser usada para auxílio e quando deve ser usada?

Answer 8

Deve ser tratada a etiologia.

A drenagem é feita nos casos de alívio (caso a pessoa esteja dispneica) ou para biópsia.

Question 9

Como pode ser confirmada a suspeita de um derrame pleural causado por tumor maligno?

Answer 9

Por meio de punção e biópsia.

Question 10

Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural em uma neoplasia?

Answer 10

O principal responsável pela absorção do líquido da pleura são os vasos linfáticos. Os inóculos metastáticos obstruem os estomas dos vasos linfáticos da pleura parietal, assim, produz e não absorve, tendo como consequência disso uma RECIDIVA FREQUENTE.

Question 11

O que é uma pleurodese? Quando deve ser realizada?

Answer 11

Pleurodese significa fazer uma ablação com produto químico, geralmente talco industrial, que provoca reação inflamatória fibrótica fazendo com que uma pleura fique aderida a outra. Assim, o espaço virtual desaparece e não acumula líquido.
Isso só se faz em derrame pleural neoplásico.

Question 12

O que deve ser feito quando é encontrado pus na punção de um derrame pleural?

Answer 12

Deve ser feita uma drenagem obrigatoriamente.

Question 13

Quais questionamentos devem ser feitos ao receber um paciente com derrame pleural? (4)

Answer 13

O derrame pleural é benigno ou maligno? Precisa de conduta específica? Há indícios clínicos radiológicos da causa do derrame pleural? É necessário investigar a pleura?

Question 14

Qual deve ser a conduta em paciente com derrame pleural parapneumônico? Deve ser investigada pleura? O que deve ser feito caso haja aumento do derrame pleural? E se for encontrado pus ou líquido amarelo citrino durante a punção?

Answer 14

Um paciente com derrame pleural parapneumônico, não tem indicação de investigar a pleura, apenas inicio o tratamento.
Se o derrame aumentar, tem que puncionar e procurar o agente etiológico.
Se na punção houver bactéria (pus), faz a drenagem e solicita a cultura.
Se na punção houver líquido amarelo citrino deve ser feita bacterioscopia, se houver bactéria, faz drenagem.

Question 15

Quais as características da dor pleurítica? Qual seu principal diagnóstico diferencial?

Answer 15

A característica da dor pleurítica é se exacerbar com a inspiração e com os movimentos ventilatórios (até tosse), geralmente é uma dor aguda, em pontada, e que o paciente refere.
O principal diagnóstico diferencial é a dor da cardiopatia isquêmica e a dor dos músculos intercostais quando o paciente tosse muito.

Question 16

Quais pressões estão envolvidas na produção do líquido pleural? Qual a capacidade de produção e de absorção?

Answer 16

As pressões hidrostática, oncótica e pleural.
Isso faz com que haja uma produção pela pleura parietal de 0,09 mL/kg/h de líquido pleural. A capacidade de absorção da pleura parietal pelos estromas linfáticos é de 0,2 mL/kg/h. A capacidade de absorção é muito maior que a de produção, por isso que o espaço é virtual, não acumula líquido.

Question 17

Em quais possíveis situações vai haver acúmulo de líquido na cavidade pleural (derrame pleural)? (3)

Answer 17

Só vai acumular líquido quando tem alteração na pressão hidrostática capilar (aumento - ICC), na pressão oncótica pleural (diminuição - síndrome nefrótica, nefropatia) na permeabilidade da membrana alvéolo capilar da pleura visceral (aumento - pneumonia, sarcoidose, processos inflamatórios) ou obstrução da drenagem linfática.
Tem que haver um desbalanço muito grande dessas forças.

Question 18

Qual tipo de derrame pleural ocorre em grandes ascíticos e como ele ocorre?

Answer 18

Há uma outra forma de acúmulo de líquido na pleura que é a passagem transdiafragmática. O diafragma possui pequenos poros que sob pressão permitem a passagem de líquido.

Question 19

Como é feito o diagnóstico de derrame pleural?

Answer 19

Clinicamente, a partir dos achados no exame físico. Pode ser confirmado com auxílio de exames complementares como radiografia e ultrassom de tórax.

Question 20

O que pode ser feito para confirmar o diagnóstico de um derrame pleural subpulmonar quando há dúvida?

Answer 20

Utilizar a incidência de Laurell na radiografia de tórax.

Question 21

Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja pneumonia ou tuberculose? (2)

Answer 21

• Início agudo com dor pleurítica;

- Contato com tuberculose.

Question 22

Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja neoplasia? (5)

Answer 22

• Radioterapia;
• Início insidioso;
• Recorrência;
• História de neoplasia maligna;
• Derrame hipertensivo.

Question 23

Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja séptica? (2)

Answer 23

• Cirurgia abdominal recente;

- Derrame septado (pus - empiema pleural).

Question 24

Qual característica pode ser observada durante a consulta de um paciente com derrame pleural que pode levar a suspeita que a etiologia seja hemotórax?

Answer 24

História de trauma com sangue na toracocentese (hemotórax).

Question 25

Qual característica pode ser observada durante a consulta de um paciente com derrame pleural que pode levar a suspeita que a etiologia seja por outras causas não específicas?

Answer 25

Evidências clínicas de PN, TEP, ICC, cirrose, colagenose, pancreatite, abscesso subfrênico.

Question 26

Como deve ser feita a punção torácica?

Answer 26

Marca a ponta do apêndice xifoide e faz uma linha imaginária até se juntar com a linha axilar média. Na posição da junção no bordo superior da costela para evitar lesar o nervo e os vasos e provocar um hemotórax, faz anestesia e faz a punção.

Question 27

Quais são os exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma)? (5)

Answer 27

• Dosagem de proteínas;
• Exames bacteriológicos;
• Citológico diferencial;
• Citopatológico;
• pH, DHL, glicose, amilase, lipídeos, ADA, ácido hialurônico.

Question 28

Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), para quê serve a interpretação da dosagem de proteínas?

Answer 28

Para separar exsudato (proteínas acima de 2,5) de transudato (proteínas abaixo de 2,5). Os transudatos são processos não inflamatórios (ICC, hepatopata, renal crônico), enquanto exsudatos são inflamatórios.

Question 29

Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), quais são os exames bacteriológicos realizados? (5)

Answer 29

Bacterioscopia, coloração por Gram, exame direto para fungos, pesquisa de BAAR, culturas (anaeróbio, aeróbio, fungos e BK).

Question 30

Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), qual a importância do citológico diferencial e o que é interpretado?

Answer 30

Investigação neoplásica.

Linfocitose associada a ausência ou raridade de células mesoteliais, neutrofilia, eosinofilia.

Question 31

Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), qual a importância do citopatológico?

Answer 31

Investigação neoplásica.

Question 32

Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), o que pode indicar a interpretação do pH, DHL, glicose, amilase, lipídeos, ADA e ácido hialurônico?

Answer 32

Em pacientes com derrame parapneumônico, um pH abaixo de 7,2 indica líquido em evolução para empiema.
O mesmo vale para glicose abaixo de 40, que significa líquido pleural cheio de células consumindo glicose (semelhante a artrite reumatoide).
Amilase elevada ocorre devido a pancreatite.
ADA (adenosina desaminase) acima de 160 é sugestiva de derrame pleural tuberculoso.
O encontro de ácido hialurônico indica derrame pleural maligno.

Question 33

Qual a diferença entre derrame pleural maligno e tuberculoso?

Answer 33

São as causas mais comuns de derrame pleural. Ambos cursam com linfocitose, mas se há ausência ou diminuição de células mesoteliais, é sugestivo de derrame pleural tuberculoso. Se cursar com linfocitose e muitas células endoteliais é sugestivo de derrame pleural neoplásico.

Question 34

No pleurograma, o que é colhido além do líquido pleural? O que é feito com esse material?

Answer 34

Fragmentos para biópsia.

Com isso pode ser feito histopatológico e cultura.

Question 35

Qual a importância de todos os exames do pleurograma?

Answer 35

Esses exames todos vão confirmar a etiologia do derrame pleural, possibilitando que seja tomada a conduta adequada, que geralmente é tratar a causa base.

Question 36

Quanto aos critérios de Light, quais são os parâmetros analisados e seus respectivos valores para classificação em transudato e exsudato?

Answer 36

1. Relação entre proteína do líquido pleural e sérica: transudato ≤ 0,5 e exsudato > 0,5.
2. Relação entre DHL e do líquido pleural e sérica: transudato ≤ 0,6 e exsudato > 0,6.
3. DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior do soro: transudato NÃO e exsudato SIM.

Question 37

Quanto aos critérios de Light, quantos critérios são necessários para classificar o líquido pleural em transudato ou exsudato?

Answer 37

A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.

Question 38

Quais as indicações de drenagem torácica no derrame pleural parapneumônico? (5)

Answer 38

• Líquido purulento;
• Presença de microrganismos;
• pH < 7;
• Glicose < 40;
• Derrame de grande volume, mesmo sem as características anteriores.

Question 39

Quais os requisitos para a indicação de talcagem pleural (6) Quantos critérios devem estar presentes?

Answer 39

• Diagnóstico de certeza de derrame pleural neoplásico;
• Neoplasia que não responde a tratamento sistêmico ou que não respondeu a uma tentativa;
• Derrame sintomático (volumoso);
• Pulmão deve expandir amplamente após remoção do líquido (se não expandir não junta as pleuras);
• Evidência de re-acúmulo de líquido;
• Paciente em condições satisfatórias com perspectiva de razoável sobrevida.
  TODOS os critérios devem estar presentes.