Derrame Pleural Flashcards
Quais achados no exame físico permitem comprovar uma suspeita diagnóstica sindrômica de derrame pleural? (4)
Macicez, FTV ausente, MV ausente e expansibilidade reduzida no lado acometido.
Como diferenciar um pneumotórax de um derrame pleural no exame físico?
Pneumotórax também dá MV e FTV abolidos, mas ao invés de macicez há hipertimpanismo.
Quais exames complementares podem confirmar um diagnóstico de derrame pleural? (2)
Radiografia de tórax ou o ultrassom.
Qual a relação entre derrame pleural e empiema?
Empiema é um derrame pleural só que com pus.
Na radiografia de tórax em um paciente com derrame pleural, qual sinal indica que há de fato um derrame pleural livre?
Sinal do menisco.
Quais as possíveis etiologias para um derrame pleural?
- Pneumonia (derrame pleural parapneumônico);
- Tuberculose pleural;
- Tuberculose pulmonar com lesão na pleura (observar radiografia de tórax para diferenciar);
- Sarcoidose;
- Séptica;
- Neoplasia (metástase ou mesotelioma pleural maligno);
- Aumento da pressão hidrostática capilar (ICC);
- Nefropatia (paciente renal crônico);
- Hipoproteinemia (síndrome nefrótica, cirrose hepática, grandes ascíticos).
Quais tumores tem mais chance de levar a metástase na pleura? (3)
CA de mama, CA de pulmão e ginecológico.
Em quê deve focar o tratamento do derrame pleural? Qual técnica pode ser usada para auxílio e quando deve ser usada?
Deve ser tratada a etiologia.
A drenagem é feita nos casos de alívio (caso a pessoa esteja dispneica) ou para biópsia.
Como pode ser confirmada a suspeita de um derrame pleural causado por tumor maligno?
Por meio de punção e biópsia.
Qual o mecanismo fisiopatológico do derrame pleural em uma neoplasia?
O principal responsável pela absorção do líquido da pleura são os vasos linfáticos. Os inóculos metastáticos obstruem os estomas dos vasos linfáticos da pleura parietal, assim, produz e não absorve, tendo como consequência disso uma RECIDIVA FREQUENTE.
O que é uma pleurodese? Quando deve ser realizada?
Pleurodese significa fazer uma ablação com produto químico, geralmente talco industrial, que provoca reação inflamatória fibrótica fazendo com que uma pleura fique aderida a outra. Assim, o espaço virtual desaparece e não acumula líquido.
Isso só se faz em derrame pleural neoplásico.
O que deve ser feito quando é encontrado pus na punção de um derrame pleural?
Deve ser feita uma drenagem obrigatoriamente.
Quais questionamentos devem ser feitos ao receber um paciente com derrame pleural? (4)
O derrame pleural é benigno ou maligno? Precisa de conduta específica? Há indícios clínicos radiológicos da causa do derrame pleural? É necessário investigar a pleura?
Qual deve ser a conduta em paciente com derrame pleural parapneumônico? Deve ser investigada pleura? O que deve ser feito caso haja aumento do derrame pleural? E se for encontrado pus ou líquido amarelo citrino durante a punção?
Um paciente com derrame pleural parapneumônico, não tem indicação de investigar a pleura, apenas inicio o tratamento.
Se o derrame aumentar, tem que puncionar e procurar o agente etiológico.
Se na punção houver bactéria (pus), faz a drenagem e solicita a cultura.
Se na punção houver líquido amarelo citrino deve ser feita bacterioscopia, se houver bactéria, faz drenagem.
Quais as características da dor pleurítica? Qual seu principal diagnóstico diferencial?
A característica da dor pleurítica é se exacerbar com a inspiração e com os movimentos ventilatórios (até tosse), geralmente é uma dor aguda, em pontada, e que o paciente refere.
O principal diagnóstico diferencial é a dor da cardiopatia isquêmica e a dor dos músculos intercostais quando o paciente tosse muito.
Quais pressões estão envolvidas na produção do líquido pleural? Qual a capacidade de produção e de absorção?
As pressões hidrostática, oncótica e pleural.
Isso faz com que haja uma produção pela pleura parietal de 0,09 mL/kg/h de líquido pleural. A capacidade de absorção da pleura parietal pelos estromas linfáticos é de 0,2 mL/kg/h. A capacidade de absorção é muito maior que a de produção, por isso que o espaço é virtual, não acumula líquido.
Em quais possíveis situações vai haver acúmulo de líquido na cavidade pleural (derrame pleural)? (3)
Só vai acumular líquido quando tem alteração na pressão hidrostática capilar (aumento - ICC), na pressão oncótica pleural (diminuição - síndrome nefrótica, nefropatia) na permeabilidade da membrana alvéolo capilar da pleura visceral (aumento - pneumonia, sarcoidose, processos inflamatórios) ou obstrução da drenagem linfática.
Tem que haver um desbalanço muito grande dessas forças.
Qual tipo de derrame pleural ocorre em grandes ascíticos e como ele ocorre?
Há uma outra forma de acúmulo de líquido na pleura que é a passagem transdiafragmática. O diafragma possui pequenos poros que sob pressão permitem a passagem de líquido.
Como é feito o diagnóstico de derrame pleural?
Clinicamente, a partir dos achados no exame físico. Pode ser confirmado com auxílio de exames complementares como radiografia e ultrassom de tórax.
O que pode ser feito para confirmar o diagnóstico de um derrame pleural subpulmonar quando há dúvida?
Utilizar a incidência de Laurell na radiografia de tórax.
Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja pneumonia ou tuberculose? (2)
- Início agudo com dor pleurítica;
- Contato com tuberculose.
Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja neoplasia? (5)
- Radioterapia;
- Início insidioso;
- Recorrência;
- História de neoplasia maligna;
- Derrame hipertensivo.
Quais características podem ser observadas durante a consulta de um paciente com derrame pleural que podem levar a suspeita que a etiologia seja séptica? (2)
- Cirurgia abdominal recente;
- Derrame septado (pus - empiema pleural).
Qual característica pode ser observada durante a consulta de um paciente com derrame pleural que pode levar a suspeita que a etiologia seja hemotórax?
História de trauma com sangue na toracocentese (hemotórax).
Qual característica pode ser observada durante a consulta de um paciente com derrame pleural que pode levar a suspeita que a etiologia seja por outras causas não específicas?
Evidências clínicas de PN, TEP, ICC, cirrose, colagenose, pancreatite, abscesso subfrênico.
Como deve ser feita a punção torácica?
Marca a ponta do apêndice xifoide e faz uma linha imaginária até se juntar com a linha axilar média. Na posição da junção no bordo superior da costela para evitar lesar o nervo e os vasos e provocar um hemotórax, faz anestesia e faz a punção.
Quais são os exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma)? (5)
- Dosagem de proteínas;
- Exames bacteriológicos;
- Citológico diferencial;
- Citopatológico;
- pH, DHL, glicose, amilase, lipídeos, ADA, ácido hialurônico.
Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), para quê serve a interpretação da dosagem de proteínas?
Para separar exsudato (proteínas acima de 2,5) de transudato (proteínas abaixo de 2,5). Os transudatos são processos não inflamatórios (ICC, hepatopata, renal crônico), enquanto exsudatos são inflamatórios.
Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), quais são os exames bacteriológicos realizados? (5)
Bacterioscopia, coloração por Gram, exame direto para fungos, pesquisa de BAAR, culturas (anaeróbio, aeróbio, fungos e BK).
Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), qual a importância do citológico diferencial e o que é interpretado?
Investigação neoplásica.
Linfocitose associada a ausência ou raridade de células mesoteliais, neutrofilia, eosinofilia.
Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), qual a importância do citopatológico?
Investigação neoplásica.
Nos exames pedidos de rotina do líquido pleural (pleurograma), o que pode indicar a interpretação do pH, DHL, glicose, amilase, lipídeos, ADA e ácido hialurônico?
Em pacientes com derrame parapneumônico, um pH abaixo de 7,2 indica líquido em evolução para empiema.
O mesmo vale para glicose abaixo de 40, que significa líquido pleural cheio de células consumindo glicose (semelhante a artrite reumatoide).
Amilase elevada ocorre devido a pancreatite.
ADA (adenosina desaminase) acima de 160 é sugestiva de derrame pleural tuberculoso.
O encontro de ácido hialurônico indica derrame pleural maligno.
Qual a diferença entre derrame pleural maligno e tuberculoso?
São as causas mais comuns de derrame pleural. Ambos cursam com linfocitose, mas se há ausência ou diminuição de células mesoteliais, é sugestivo de derrame pleural tuberculoso. Se cursar com linfocitose e muitas células endoteliais é sugestivo de derrame pleural neoplásico.
No pleurograma, o que é colhido além do líquido pleural? O que é feito com esse material?
Fragmentos para biópsia.
Com isso pode ser feito histopatológico e cultura.
Qual a importância de todos os exames do pleurograma?
Esses exames todos vão confirmar a etiologia do derrame pleural, possibilitando que seja tomada a conduta adequada, que geralmente é tratar a causa base.
Quanto aos critérios de Light, quais são os parâmetros analisados e seus respectivos valores para classificação em transudato e exsudato?
- Relação entre proteína do líquido pleural e sérica: transudato ≤ 0,5 e exsudato > 0,5.
- Relação entre DHL e do líquido pleural e sérica: transudato ≤ 0,6 e exsudato > 0,6.
- DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior do soro: transudato NÃO e exsudato SIM.
Quanto aos critérios de Light, quantos critérios são necessários para classificar o líquido pleural em transudato ou exsudato?
A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.
Quais as indicações de drenagem torácica no derrame pleural parapneumônico? (5)
- Líquido purulento;
- Presença de microrganismos;
- pH < 7;
- Glicose < 40;
- Derrame de grande volume, mesmo sem as características anteriores.
Quais os requisitos para a indicação de talcagem pleural (6) Quantos critérios devem estar presentes?
- Diagnóstico de certeza de derrame pleural neoplásico;
- Neoplasia que não responde a tratamento sistêmico ou que não respondeu a uma tentativa;
- Derrame sintomático (volumoso);
- Pulmão deve expandir amplamente após remoção do líquido (se não expandir não junta as pleuras);
- Evidência de re-acúmulo de líquido;
- Paciente em condições satisfatórias com perspectiva de razoável sobrevida.
TODOS os critérios devem estar presentes.
