Der Faktor Mensch Flashcards
Worüber und weshalb hat Mirko Klein seine Facharbeit geschrieben?
-Patientensicherheit bestmöglich erreichen
-lernen aus Risikomanagement anderer Bereiche
-Selbstreflexion & offener Umgang mit Fehlern -> Veränderungsbereitschaft sind unabdingbar
-Fehlerkultur generieren, stärken und dauerhaft implementieren (Vorbild Risikomanagement anderer Hochrisikobereiche - Luftfahrt)
->kann nur profitieren
Wozu führen vermeidbare Schäden/Komplikationen am Patienten? Und was zieht es mit sich?
-großes Leid (steht nicht im Verhältnis zur Grunderkrankung)
-Vertrauensverlust
-hohe Ansprüche (vorher) ->hohe Klagebereitschaft
-Komplikationen verlängern den KH Aufenthalt und somit die Kosten
Wie sind die Schätzungen des amerikanischen Institute of Medicine?
-medizinische Behandlungsfehler 2,9-3,7% der stationären Patienten
-44.000-98.000 versterben an KHBehandlungsfehlern ->3-4% erleiden Komplikationen
Was ergeben Studien aus Australien und Kanada in Bezug auf Fehler? Wie lässt sich das auf Deutschland übertragen?
-medizinische Fehler: 2,9-10,8%
->Letalitätsrate 4,9-13,6%
-ähnliche Zahlen werden für DE vermutet
-2003 vom “Sachverständigenrat für Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen” auf Deutschland übertragen: jährlich 15.000-50.000 Tode durch med. Behandlungsfehler
-Studie Gausmann und Petry 2004 nehmen 40.000 Behandlungsfehler pro Jahr (DE) an
Was ist das Problem der Schätzungen der Fehlerqouten?
-keine Differenzierung der Schweregrade
-Fehlervermeidung wird nicht berücksichtigt
-kann sowohl über- oder unterschätzt sein
Was ist die culture of blame und was ist das Problem daran?
-Behandlungsfehler werden selten publik gemacht
-negativ und sanktionsbeladen
-es wird nach Schuldigen gesucht
-> statt nach systematischen, latenten Fehlern, schlechten Rahmenbedingungen &Ursachen
-»>Potenzial für Besserung ist groß
Wie wird Patientensicherheiz in der Anästhesie definiert?
-Reduktion des Risikos vermeidbarer Patientenschäden auf ein Minimum
->unerwünschte Ereignisse sind nicht zu 100% zu vermeiden
Was sind unerwünschte Ereignisse?
-schädliche, vermeidbare o. unvermeidbare Vorkommnisse, die eher auf der Behandlung statt der Grunderkrankung beruhen
Was sind Probleme in Bezug auf die Wahrung der Patientensicherheit in der Anästhesie?
-steigendes Arbeitsaufkommen
-steigender Leistungsdruck
-hohe Erwartungen der Patienten
-Schnittstellenprobleme
-Planungsmängel
Was sind Non-Technical-Skills, bzw welche Probleme gibt es in diesem Bereich?
-Kommunikations-/Infodefizite
-Probleme i.d. Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen
-Missachten von Arbeitsschritten
-menschliches Versagen
Inwiefern haben ökonomische Prozesse Einfluss auf die Patientensicherheit?
-Verdichtung von Prozessen
-Gliederung d. Verantwortlichkeit einzelner Disziplinen & Berufsgruppen in Teilprozesse
->erhöhen das Risiko für Patientenschäden
Größenordnung der anästhesiologischen Leistungen in DE 2011
49 mio OPs und med. Prozeduren bei aus vollstationärer KHBehandlung entlassener Pat.
-> 1/3 (15,5mio) OPs
Was ist in Bezug auf den demografischen Wandel zu wissen?
-veränderte Lebensweise
-geringere körperliche Belastung-
-ausreichend Ressourcen für Grundbedürfnisse
-» kontinuierlicher Anstieg der Lebenserwartung
-mehr Multimorbidität
-> Pat. werden immer älter, sind häufiger & stärker krank (ASA 3-5)
-» Komplikationsrisiko erhöht
Inwiefern gibt es in der Klinik Probleme bezüglich des demografischen Wandels?
-steigender Personalmangel durch System und Demografie
-Bettenkapazität und Verweildauer verringert sich
-Fallzahlen steigen weiter
-»Arbeitsverdichtung steigt
-berufl. Karrieremögl. begrenzt, WB Möglichkeiten wenig strukturiert
-Anreiz (Geld) etc. fehlen
-hohe Zahl an Überstunden durch Personalmangel (kein Ausgleich)
-Überalterung des Personals
-vermehrt patientenferne Tätigkeiten (Doku, Orga)
-vermehrte Fluktuation, Krankenstatistiken
–>Akzeptanz für die Bedingungen nimmt ab
-vermehrt Personalmangel im OP und Intensivbereich
Wie sind Fehler in der Anästhesie anzusehen?
-Anästhesie & ITS höchstes Fehlerrisiko
-durch Behandlung können jederzeit Probleme o. irreversible Schäden entstehen
-elementarer Bestandteil der Versorgung
-iatrogen oder durch Team
-Fehler können bei jeder Tätigkeit eines Menschen entstehen
>Grundelement der med. Versorgung
-Anästhesisten erste Gruppe d. Mediziner die Kooperation mit Human Factors-Spezialisten anstrebten
-> viele Gemeinsamkeiten mit anderen Hochrisikobereichen
Definition Fehler
geplante Vorgehensweise nicht planmäßig vollendet
-> muss keinen Schaden verursachen
-im deutschen negativ assoziiert
-unbeabsichtigte Handlungen
-soll Pat. nicht zusätzlich Schaden durch Tun o. Unterlassen von Maßnahmen zufügen
Was ist ein unerwünschtes Ereignis?
-nicht geplantes oder erwünschtes Vorkmnis
-schädliche, vermeidbare o. unvermeidbare Vorkommnisse
-beruhen auf Behandlung, nicht auf Erkrankung
-häufig aufgrund von fehlerhaften System- & Orgastrukturen
Was sagt das Eisbergmodell aus?
quantitative Beziehung zw. kritischen Abweichungen + Normbetrieb
von unten nach oben
1. Normalbetrieb
2. Störung & Regelverletzung (Pat.sicherheit nucht reduziert)
3. kritisches Ereignis (potenzielle Gefährdung, Pat.sicherheit reduziert)
4. Beinahe-Unfälle (Zwischenfall ohne neg. outcome)
5. Unfall (gesundheitliche Schädigung des Pat.)
-man geht von Faktor 10 von Stufe zu Stufe aus
-einem Unfall gehen 10 Beinahe-Unfälle, 100 kritische Ereignisse und 1000 Regelverletzungen voraus
-Faktoren spielen zusammen, viele latente Fehler machen einen aktiven Fehler möglich
Was sagt das Käsescheibenmodell aus?
-Unfall=fliegendes Projektil soll durch Barrieren verhindert werden
-Barrieren: Orga, Team, handelnde Personen
-latente Fehler machen Barrieren durchlässig, aktive Fehler reißen Löcher rein (Human Factors, Geräteversagen, fehlende Supervision)
-Barrieren sind beweglich (Aufmerksamkeit des Teams)
-Unfall entsteht, wenn die Löcher so liegen, das der Weg für das Projektil frei ist (neg. Pat.outcome)
-wenn das Projektil Barrieren durchschlägt aber dann aufgehalten wird
-> Zwischenfall (critical incident)
-latente Fehler sind Trigger für Zwischenfälle
Was ist das Problem wenn Fehler nur zu minimalen Ereignissen führen? (kein Pat.schaden)
-werden korrigiert und vergessen
-werden nicht als Problem wahrgenommen
-erkannte Unfälle sind die Spitze des Eisbergs, Zwischenfälle und minimale Ereignisse sind ein viel größerer (unbemerkter) Teil
