Dengue Flashcards
Dengue: epidemiologia - quantos casos até 19 de março de 2024?
Mais de 1937000 casos reportados
Nova diretriz em 2024!
Dengue: Como dividir o paciente com dengue em uso de antiagregante plaquetário?
Antiagregante plaqueatário: controvérsia, especialmente sobre AAS e a DAPT (dupla anti agregação plaquetária).
O Ministério da Saúde recomenda ação baseada no tempo em relação ao implante do stent.
- Implante de stent farmacológico há < 6 meses ou convencional até 1 mês
- Implante de stent farmacológico há > 6 meses ou convencional > 1 mês
- Outras situações: DAC, cerebrovascular
Estudos retrospectivos sugerem que a interrupção temporária é segura
Dengue: antiplaquetário - outras situações - recomendação para profilaxia secundária a Doença Arterial Coronariana ou Doença Cerebrovascular?
> 50 mil plaquetas: Manter apenas AAS
30 a 50 mil plaquetas: observação (plaquetometria diária)
< 30 mil plaquetas: retirar AAS e reiniciar quando voltar a 50 mil
Dengue: antiplaquetário - conduta de Stent farmacológico < 6 meses ou convencional < 1 mês
MS:
Se em uso de DAPT ➝ manter o uso durante infecção
> 50 mil plaquetas: não necessário internar, avaliar plaquetometria diariamente
30 a 50 mil plaquetas: internar para observação (plaquetometria diária)
< 30 mil plaquetas: suspender DAPT, observar até voltar a 50 mil e reiniciar DAPT
Sangramento: transfusão de plaquetas + medidas para interromper hemorragia
Dengue: antiplaquetário - conduta para implante de stent farmacológico > 6 meses ou stent convencional > 1 mês?
MS:
> 50 mil plaquetas: Manter apenas AAS
30 a 50 mil plaquetas: observação (plaquetometria diária)
< 30 mil plaquetas: retirar AAS e reiniciar quando voltar a 50 mil
Dengue: anticoagulante e Dengue, o que fazer?
Ponto controverso
Nos pacientes com anticoagulação obrigatória (ex.: prótese valvar mecânica) ➝ há benefício em manter
Conduta depende do número de plaquetas!
Poucos estudos sobre a plaquetometria segura para manter ou suspender anticoagulação (Sri Lanka: suspende varfarina abaixo de 100 mil e reinicia acima de 50 mil)
Dengue: anticoagulante - conduta?
MS:
> 50 mil plaquetas: não precisa internar, INR e plaquetometria diária
30 a 50 mil plaquetas: internar, manter anticoagulação (trocar Varfarina por HNF endovenosa)
< 30 mil plaquetas: internar, suspender anticoagulação
Reverter anticoagulação APENAS se sangramento moderado ou grave
Sangramento grave: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento de SNC
HNF: anticoagulante de ação mais curta e mais fácil de reverter em caso de sangramento
Dengue: anticoagulação com DOAC - conduta?
Não há diretriz específica para manejo de DOACs na dengue
Decisão individualizada: considerar gravidade da plaquetometria e indicação de anticoagulação
MS:
<50 mil plaquetas: trocar DOAC por HNF endovenosa após 24h da última administração de DOAC ou 2x meia vida do DOAC específico
Dengue: meia vida de DOACs?
Dengue: quando internar por plaquetopenia?
↓progressiva da plaquetometria + ↑ hematócrito = bom preditor de gravidade ➝ sem limite específico de contagem de plaquetas para indicar internação
MS:
> 50 mil plaquetas: valor recomendado para alta
< 50 mil plaquetas: indicativo de gravidade - pode necessitar internação (por inferência)
individualizar valores de corte para cada caso
Dengue: quando transfundir plaquetas?
MS:
- sangramento persistente não controlado, após correção dos fatores de coagulação e do choque
- plaquetopenia e INR > 1.5 vezes o valor normal
OPAS 2022: não recomenda transfusão de hemocomponentes na presença de plaquetopenia
Índia: estudo 1349 pessoas, 20% manifestações hemorrágicas de gravidade variável, plaquetometria < 10 mil tiveram hemorragia com risco de vida ➝ valor de corte para transfusão
Singapura: suporte clínico + transfusional x suporte clínico em pacientes < 20 mil plaquetas sem sangramento ➝ transfusão profilática não superior a suporte clínico na prevenção de hemorragia e pode causar eventos adversos
Singapura 2: transfusão de plaquetas não impediu desenvolvimento de hemorragia grave nem reduziu tempo para cessar a hemorragia
Singapura 3: transfusão profilática em pacientes < 20 mil plaquetas ➝ sem diferença significativa na presença de sangramento com repercussão clínica com o grupo controle, sem diferença na mortalidade, grupo intervenção mediana de 1 dia a menos de internação
Dengue: preferir coloide ou cristalóide?
MS:
Dengue grupo D com ↑Hematócrito após reposição volêmica com cristaloide ➝ utilizar expansor plasmático (albumina 0.5 - 1 g/kg)
OPAS:
não há diferença na mortalidade, no risco de choque recorrente ou resistente ao tratamento, ou na sobrecarga de volume
Cristaloide ↓risco de eventos adversos ou alérgicos relacionados a infusão quando comparado a Coloide
Cristaloide recomendado no tratamento inicial da dengue grave (custo inferior)
Crianças:
Um estudo não encontrou benefício (NaCl 0.9% x RL)
Outro estudo encontrou resposta a ressuscitação volêmica + efeitos adversos semelhantes (coloides x RL)
Dengue: valor de hematócrito para considerar sinal de alarme?
MS: corte por sexo e idade
Para pessoas brancas
- Homem adulto: 46 ± 7
- Mulher adulta: 42 ± 6
- > 70 anos: 41 ± 6
Para negros: corte 5% abaixo
Dengue: hidratação no paciente obeso?
Sem recomendações formais do MS ou OPAS
Manejo individualizado considerando sinais clínicos de desidratação ou sobrecarga volêmica e a fase da dengue
atenção ao risco de sobrecarga volêmica
Dengue: fisiopatologia para redução de plaquetas?
Fisiopatologia não esclarecida completamente
Pode estar associado a:
- deficiência genética
- ação de agentes infecciosos
- indução farmacológica
Inibição da proliferação de megacariócitos com consequente redução da produção ou destruição plaquetária
Supressão medular induzida pelo vírus da Dengue - reação cruzada entre anticorpos (antiNS1 e proteínas de superfície com formação de imunocomplexos e ativação do sistema complemento ➝ destruição plaquetária)
