D/ Troubles thymiques Flashcards
Qu’est ce que la thymie ?
ou humeur
se définit comme tonalité affective de base
reflétant accord global du sujet et du monde
> tel qu’on peut le projeter sur un axe
allant de la douleur la + intense
à la joie la + profonde
Qu’est ce qui définit la classe des troubles thymiques ?
Trouble psychique se manifestant
par une perturbation de l’humeur
et survenant isolément :
syndrome dépressif, maniaque ou mixte
Mais perturbation de l’humeur peut être associée à n’importe quel type de trouble mental ou organique
Qu’est ce qui caractérise un syndrome dépressif
douleur morale
+ ralentissement psycho-moteur
avec inhibition psychique sous-jacente
Selon Lévy-Soussan
En quoi l’inhibition
du syndrome dépressif
est elle un symptôme
et non pas un mécanisme de défense ?
Décrire formes possibles de l’inhibition
C’est le syndrome dépressif
qui a une valeur défensive
en limitant le potentiel d’événements traumatiques
notamment grâce à l’inhibition
En tant que symptôme, inhibition peut être : - à la fois psychique et mentale (blocage intellectuel, trouble attention ou mémoire) - mais aussi sociale, physique (gaucherie, maladresse) - de la parole (mutisme, trouble élocution, bégaiement) - de la volonté (incapacité à décider)
Dans la dépression
en quoi la relative protection immédiate
assurée par l’inhibition
constitue un piège sans issue ?
inhibition partielle permet repos psychique
mais syndrome comparable à un puits :
tentative d’en sortir
» ranime l’angoisse
> > se retourne douloureusement contre le sujet
qui rechute
et se ralentit à nouveau défensivement
Quels sont les 3 groupes de symptômes
de la dépression ?
- douleur morale
- ralentissement psycho-moteur
- signes non spécifiques fréquents
Caractéristiques de la douleur morale
dans la dépression
expression directe humeur dépressive :
- tristesse durable peu sensible au réconfort
- associée à perte estime de soi (incapacité, échec, culpabilité)
- anhédonie (impossibilité plaisir)
- pessimisme
- idées noires pouvant être envahissantes
jusqu’à nécessiter hospitalisation
Caractéristiques ralentissement psycho-moteur
dans la dépression
Parfois seul présent
- visage figé, voix monocorde
- asthénie (grande lassitude, fatigue)
- apragmatisme (difficultés actes quotidiens)
- aboulie (absence de désir)
- repli social
- bradypsychie (ralentissement pensée)
avec troubles mémoire et appauvrissement idéique
Quels sont les signes non spécifiques
souvent observés dans la dépression ?
de quoi sont ils fonction ?
Fonction de l’équilibre entre souffrance psychique et défenses
- angoisse tjs présente
mais peut être masquée par ralentissement - anorexie classique
parfois hyperphagie avec obésité - insomnie liée à douleur morale
mais ralentissement peut entraîner hypersomnie - diminution libido
sauf défenses maniaques
Qu’est ce qui justifie qu’on rattache des tableaux cliniques forts variés à la dépression ?
- Soit on retrouve souffrance psychique
de même type que douleur morale - Soit symptômes semblent être une défense
contre une telle souffrance
> mode particulier d’inhibition ou autre type de déf.
Lister formes de dépression les plus souvent rencontrées
- formes somatiques
- formes comportementales
- formes cognitives
- formes addictives
- formes névrotiques
- formes psychotiques ou mélancolies
Formes somatiques de la dépression
= “dépression masquée”
bien connue des médecins généralistes
céphalées, douleurs dorsales, troubles digestifs
Formes comportementales de la dépression
Fréquente chez ados :
fugues,
attitudes ordaliques (mise en danger),
conduites anti-sociales…
Formes cognitives de la dépression
Classique chez personnes âgées
> inhibition intellectuelle peut
passer à tort pour une démence
mais responsable aussi de
nombreux échecs scolaires
chez les plus jeunes
Formes addictives de la dépression
Plupart des conduites addictives
(alcoolisme anorexie boulimie toxicomanie…)
reflètent défense contre menace dépressive
> > au point qu’on peut parfois parler
“d’équivalents dépressifs”
Formes névrotiques de la dépression
Nbre de symptômes obsessionnels,
phobiques ou hystériques
constituent une protection contre
souffrance dépressive
Formes psychotiques de la dépression
ou mélancolies
Mélancolie typique ?
Syndrome délirant aigu au premier plan du tableau
Mélancolie typique =
reconnaissable car
intensité extrême
douleur morale et ralentissement
Syndrome délirant congruent à l’humeur :
idées de faute impardonnable,
de catastrophe, de ruine,
de châtiment…
Idées délirantes parfois plus trompeuses :
thématique persécutive, mystique ou hypocondriaque
Syndrome de Cotard
Délire de négation des organes,
voire du corps entier,
ou même de totalité monde extérieur
avec parfois idées d’énormité
(taille gigantesque, organes monstrueux…)
et idées de possession, de persécution justifiée, de damnation associées à idées d'immortalité en alternance avec conviction d'être déjà mort
Dans certaines mélancolies
que suscite l’angoisse ?
(et qui s’oppose à une composante classique de la dépression)
Une agitation intense au lieu d’un ralentissement
> agitation stérile
qui traduit l’angoisse de la personne
par exp :
marquée par gesticulation importante,
déambulation constante
Peut durer longtemps
et épuiser la personne
Qu’est ce qu’une dépression primaire ?
Rangée dans ?
Quels types ?
Quand le syndrome dépressif ne dépend pas
d’un trouble psychique ou organique
plus fondamental
» alors rangée dans troubles thymiques
2 types :
dépressions psychogènes
et endogènes
Dépressions psychogènes
aussi appelées ?
2 types ?
= “névrotico-réactionnelles”
Résultent d’une combinaison variable
de facteurs déclenchants
et de facteurs liés à personnalité vulnérable
1/ Dép réactionnelle =
caractère traumatisant de l’événement évident
(deuil, divorce, licenciement…)
2/ Dép névrotique =
Poids facteurs personnalité important
Valeur traumatique de l’événement conférée par le sujet
> peut concerner évé en apparence “heureux”
Mécanisme sous jacent à la dépression névrotique ?
Caractère névrotique lié au fait que
l’événement traumatique
en résonance avec
une problématique inconsciente,
refoulée,
a réactivé le conflit
et entraîné la décompensation dépressive
Dépressions endogènes
Pas d’événement déclenchant notable
ni personnalité problématique
Forme à part entière car :
- Forme mélancolique caractéristique
- ATCD familiaux dépressifs ou maniaques fréquents
- Antidépresseurs efficaces
A quoi rattache-t-on les dép endogènes
dans la noso classique ?
A la PMD
> dép endogène = épisode mélancolique de la PMD
Trouble au long cours caractérisé par survenue d'épisodes tantôt maniaques, tantôt mélancoliques, avec guérison en principe complète entre les accès (périodicité des épisodes très variable)
PMD
> que justifie la gravité des csq des épisodes Ma ou Mé ?
> poids des facteurs génétiques ?
> justifie prévention par médicaments thymorégulateurs
(souvent difficiles à accepter initialement par sujet)
> trouble psy pour lequel génétique souvent évoquée
(dans certaines formes familiales)
mais violence des épisodes peut également être reflet de mécanismes de défense puissants
type clivage contre angoisse d’abandon
pouvant aller jusqu’à processus psychotiques
de déni contre angoisse morcellement
PMD
> orga psychique fréquente ?
> qu’en conclure au sujet de la fréquence des ATCD familiaux ?
Organisation limite
voire structure psychotique
même si personnalité paraît “ordinaire”
ATCD n’implique pas forcément hérédité
> poids psychique transgénérationnel de ceux ci
qu’études génétiques ne peuvent prendre en compte
Sous quelles formes observe-t-on généralement la PMD ?
- Cas particuliers d’oscillations maniaco-dép de faible fréquence mais particulièrement intenses
- Infinité de variations bipolaires plus mineures
PMD dans le DSM 5 ?
Ne retient plus la notion de PMD
Distingue plusieurs types de troubles bipolaires
selon sévérité des antécédents maniaques
outre la cyclothymie
caractérisée par
alternance d’épisodes hypomanes
et de phases subdépressives
Durée d’un épisode dépressif ?
Varie selon caractère réactionnel ou endogène
Durée médiane environ 3 mois
selon études sur population générale
Üstün et Kessler, 2002
Quel diagnostic pose-t-on parfois
lorsque dépression persiste des années ?
(3 termes)
signes ?
Névrose dépressive / dysthymie
= Trouble dépressif persistant (DSM 5)
- symptomatologie persistante ou intermittente d’au moins 2 ans
- intensité subsyndromique (en dessous d’accès dép majeur)
- absence virage maniaque ou hypomaniaque
Quand parle-t-on de dépression secondaire ?
Lorsque syndrome dép survient sur fond : d'un autre trouble psychique > dépression associée ou d'un trouble organique > dép somatogène
Raisons qui mènent à des phases dépressives associés à d’autres pathos mentales ?
Phases dép peuvent concerner toute patho mentale
pour différentes raisons souvent intriquées :
- symptômes protègent insuffisamment de la menace dép,
- vécu douloureux des troubles,
- amélioration symptomatique privant sujet de ses défenses
Exp de situations de décompensations dépressives
liées à d’autres troubles psychiques ?
Indices : 1/ névrose 2/ fond d'orga limite 3/ troubles psychotiques 4/ troubles psychotiques 5/ addictions 6/ manie
1/ Pression des circonstances entraînant l’aggravation d’une névrose obsessionnelle ou phobique
2/ Evénements débordant les défenses habituelles par clivage chez certaines personnalités limites ou psychopathiques sur fond d’organisation limite, constamment menacées par la dépression en raison d’une angoisse d’abandon (ou de “perte d’objet”).
3/ Périodes précédant l’éclosion d’un délire dans les troubles psychotiques (l’inhibition dépressive protège temporairement contre l’angoisse de morcellement.)
4/ Phases de prise de conscience des troubles et/ou de sédation du délire dans les troubles psychotiques.
5/ Périodes post-sevrage dans les troubles addictifs (alcoolismes, toxicoma- nies, boulimies…).
6/ Phases d’“atterrissage” dans la réalité après un état maniaque.
Raisons qui peuvent déclencher dépression
somatogène ?
- mécanismes biologiques de certaines pathos somatiques (cancer, sida, hypothyroïdie…)
- réactions psy à la maladie
- effets secondaires de certains traitements (corticoïdes)
Limites de la catégorisation des syndromes dépressifs
A quoi doit s’attacher le clinicien ?
Seulement des points de repères :
> dép peut être à la fois cause et csq d’un autre trouble psychique (exp alcoolisme)
ou bien comporter éléments psychogènes (primaires et/ou secondaires) et éléments somatogènes
> tous les intermédiaires existent entre pathos thymiques et autres types de troubles (exp trouble schizo-affectif ou SZ dysthymique càd associée à des troubles de l’humeur)
>> clinicien doit s'attacher à analyser les différentes composantes en jeu dans un syndrome dép, en fonction de sa valeur psychodynamique pour le sujet
Quels sont les rapports entre
syndrome maniaque et
syndrome dépressif ?
Synd maniaque vu comme
opposé du synd dépressif car excitation
mais en fait c’est généralement une défense
contre une menace dépressive
(excitation permet de fuir dépression)
Quels éléments cliniques suggèrent
qu’état maniaque
= défense contre menace dépressive ?
Exp ?
Circonstances conflictuelles ou traumatiques (exp manie de deuil), amorce dépressive, versatilité de l'humeur, virage dépressif post-maniaque
Tableau clinique d’un état maniaque typique
composantes générales
Prodrome bref (insomnie, irritabilité)
Puis:
1/ Euphorie
2/ Excitation psychomotrice
Tableau clinique d’un état maniaque typique
1/ Euphorie
> optimisme débordant, sentiment d’omnipotence, exaltation, ludisme (sujet entre dans relation de jeu, fait des blagues…), surestimation de soi, mégalomanie
> mais brusques phases agressives ou dépressives (versatilité) démasquent ce qui le menace
Tableau clinique d’un état maniaque typique
2/ Excitation psychomotrice
> présentation extravagante, rires, hyperactivité stérile (projets multiples, dépenses risquées)
désinhibition (familiarité intrusive, propositions érotiques déplacées)
tachypsychie (accélération du cours de la pensée)
logorrhée (incontinence verbale)
associations superficielles, coqs à l’âne, jeux de mots
insomnie sans fatigue
Le sujet maniaque a-t-il conscience de son trouble?
Non, déni de toute difficulté
Après épisode peut même se trouver nostalgique
d’un état où tout semblait possible
> surtout si personnalité marquée par doute narcissique
> virage dépressif post-maniaque fréquent (spontané ou lié à un traitement inadapté): lutte a échoué
Quand dit on que le syndrome prend une allure délirante?
Exp de formes atypiques?
Quand sujet n’a plus aucune distance
vis à vis des thèmes mégalomaniaques
Formes atypiques:
> avec thèmes mystiques ou érotomaniaques voire de persécution
> tous intermédiaires possibles avec BDA
Quelle forme mineure de syndrome maniaque est fréquente?
L’hypomanie: sujet excité mais conserve son adaptation au monde
Signes de l’accès hypomaniaque
selon Lévy Soussan
- excitation intellectuelle marquée par
créativité, originalité, initiatives audacieuses
mais non déraisonnables, répartie… - hyperactivité mal contrôlée
avec décisions hâtives, inconsidérées
(déménagement, divorce, voyage…) - trouble du caractère:
impatience, intolérance,
irritabilité, agressivité, autoritarisme…
Comment peut évoluer un état hypomaniaque?
Vers un état maniaque franc
(symptômes bien marqués)
ou un état dépressif
Déf syndrome mixte
> exp ?
> différence avec PMD ?
Coexistence ou alternance rapide
de composantes maniaques
et de composantes dépressives
> exp : excitation psychique
associée à idées sombres
> dans PMD phases mélancoliques ou maniaques
durent bcp plus longtemps
(de +sieurs semaines à +sieurs mois
avec ou sans traitement)
A quoi peut être généralement lié
un épisode maniaque
ou un épisode mixte franc ?
- soit une PMD
> expé clinique montre que sujet a de fortes chances de présenter épisodes analogues ou mélancoliques plus tard - soit des facteurs somatiques
> prise de toxiques, effets médicamenteux, perturbations induites par certaines maladies (hyperthyroïdie, tumeurs frontales)
> si prise de toxique, terrain d’orga limite fréquent
Que faut il soigneusement évaluer
devant un épisode maniaque
ou un épisode mixte franc ?
pourquoi ?
Le poids des facteurs somatiques
car si poids mineur
probabilité de terrain maniaco dép élevée
» thymorégulateurs indiqués
A quels terrains l’hypomanie peut être associée ?
A tout type de terrain
comme la dépression
contre laquelle elle constitue le plus souvent une défense
Comparaison dépression / manie
selon Lévy-Soussan
> humeur
(6/6)
Dépression
> dépressive, pessimisme, douleur morale,
émoussement affectif, inhibition, culpabilité
Manie
> exaltée, hyperhédonie, euphorie,
hypersyntonie, expansivité, mégalomanie
Comparaison dépression / manie
selon Lévy-Soussan
> cognition
(3/3)
Dépression
> bradypsychie, monoidéïsme,
pauvreté de la pensée
Manie
> tachypsychie, fuite des idées,
richesse associative
Comparaison dépression / manie
selon Lévy-Soussan
> motricité
(3/3)
Dépression
> ralentissement, stupeur, fatigue
Manie
> excitation, agitation, infatigabilité
Comparaison dépression / manie
selon Lévy-Soussan
> somatique
(2/2)
Dépression
> perte du désir sexuel, anorexie
Manie
> hypersexualité, hyperphagie
