A/ Sémio, psychopatho et démarche clinique

Question 1

01/
Définir brièvement l’approche théorique du cours
présentée en intro

Answer 1

Description des troubles guidée par une logique élémentaire organisant les symptômes,

selon laquelle tout phénomène pathologique
a une fonction dans la vie psychique du sujet
càd une valeur de défense

> > point de vue psychodynamique :
tension&raquo_space; angoisse et conflits
symptômes = reflet défensif

/!\ Niveau de psychopathologie élémentaire
où l’on raisonne en termes d’angoisse et défenses
» compatible avec les principaux cadres conceptuels

Question 2

02/

Qu’est ce que la démarche clinique ?

Answer 2

• méthode fondamentale en psychopatho
• essentiellement empirique :
  > expérience rencontre avec sujet singulier
  > via entretien oral ou autres modalités d’échange
  > s’autonomise du modèle médical initial par prise en compte de la relation intersubjective clinicien-patient

Question 3

03/
Citer les deux niveaux d’analyse
à distinguer dans la rencontre clinique

Answer 3

1/ Description sémiologique
2/ Compréhension psychopathologique

> pas distincts dans l’expérience de la rencontre

Question 4

04/
Description sémiologique :

Définir sémiologie

Answer 4

Etude des signes
qui permettent de reconnaître un état pathologique
= premier niveau d’analyse, essai de description du patient

Repérage symptômes
= point de départ description sémio

Symptômes
= phénomènes permettant d’induire
la présence d’un état pathologique

Question 5

05/
Description sémiologique :

Distinguer signe et symptôme

Answer 5

Signe =
manifestation d’un état pathologique
telle qu’observée par le clinicien pendant l’entretien

###

Symptôme =
Reflet de cette manifestation
telle que décrite par le patient

> > parfois utilisés indifféremment par psychologues

Question 6

06/
Description sémiologique :

Qu’est ce qu’un syndrome ?
> exp

Answer 6

Regroupement significatif de symptômes
(symptôme isolé = pas pertinent en psychopatho)

Un même syndrome peut s’observer
dans tableaux cliniques distincts
correspondant à différents diagnostics

Exp :
syndrome délirant persistant
=> schizophrénie, paranoïa etc.

Question 7

07/
Description sémiologique :

Déf diagnostic

Answer 7

Trouble qui est attribué au patient

> n’a de sens que relativement à
l’ensemble des autres diags possibles

càd
en référence à une nosographie
(classification des troubles)

Question 8

08/
Description sémiologique :

En quoi consiste la démarche de
diagnostic différentiel ?
> exp

Answer 8

Quand on envisage un diag,
discuter les autres diags possibles
pour mieux les écarter

Exp : dépression / démence chez sujet âgé

Question 9

09/
Description sémiologique :

Quelle dimension désigne
l’évolution des troubles dans le temps ?

Answer 9

Dimension diachronique

Sujet humain doué de mémoire,
s’inscrit dans une temporalité

> > importance de retracer l’histoire des troubles
via l’anamnèse
qui peut remonter jusqu’à l’enfance

Evolution ultérieure des troubles
peut être prudemment évaluée
par un pronostic
/!\ ne doit pas figer représentation de l’avenir du sujet

Question 10

10/
Description sémiologique :

Qu’est ce que la dimension synchronique des troubles ?

Answer 10

Fait que les troubles surviennent
dans un contexte familial, social et culturel
à prendre en compte

Question 11

11/
De quoi dépend la thérapeutique
proposée au patient ?

Answer 11

Thérapeutique (méthode de traitement)
proposée en fonction du diagnostic

> ne dépend pas que de la description sémio
mais aussi de l’analyse psychopatho
voire étiologique (causes des troubles)

+ dépend des orientations théoriques du clinicien

Question 12

12/

Quel est l’objectif de l’analyse psychopatho ?

Answer 12

Comprendre les processus mentaux
sous-jacents aux symptômes apparents

> symptômes = reflet fonctionnement psychique singulier
(histoire perso + structure personnalité)

Rappel axiome de base :
phénomènes pathos ont une fonction
dans vie psychique du sujet

càd valeur de défense
dans la dynamique de son rapport
à lui-même et au monde

Question 13

13/
Analyse psychopatho :

Origine et élargissement de la notion de défense

Answer 13

Notion d’abord mise en évidence par Freud :
valeur défensive du trouble
» résistances suscitées par levée des symptômes
(voire rechute)

En dehors de la psyK
on retrouve même idée fondamentale :

la tension d’un système psychique (ou familial)
peut être limitée par des processus
qui déterminent les formes des symptômes

> > cf. notion de coping dans les modèles cognitifs

Question 14

14/
Analyse psychopatho :

Déf coping

Answer 14

Selon Lazarus et Folkman (1984)

"Efforts cognitifs et comportementaux
destinés à maîtriser, réduire ou tolérer
les exigences internes ou externes
qui menacent ou dépassent 
les ressources d'un individu" (Ionescu)

> > postulés comme conscients
tandis que mécanismes de défense
pensés comme inconscients

Question 15

15/
Analyse psychopatho :

Paradoxe de la notion de
valeur défensive du symptôme
> exps

Answer 15

Symptôme même pénible ou dommageable
peut avoir une valeur positive
à identifier pour amorcer explication de sa présence

Exps :
- croyance persécution = souffrance mais
menace extérieure&raquo_space; protège d’un effondrement interne
- tentative de suicide face à tension plus insupportable que la mort (angoisse de devenir fou, d’être abandonné…)

Question 16

16/
Analyse psychopatho :

Comment passe-t-on des mécanismes de défense
aux troubles psychiques ?

(soit du normal au pathologique)

Answer 16

Agression externe&raquo_space; médiatisée par mémoire
» Conflit intrapsychique&raquo_space; Angoisse
» Défenses dont la forme dépend de l’orga psychique

Si défenses sont elles-mêmes
sources de conflit et d’angoisse
> cercle vicieux rigide
» trouble psychique

Défenses ont d’abord un rôle protecteur
sans lequel aucune tension ne serait tenable
= normal
Pathologique = rigidité des défenses

/!\ /!\ /!\
Mécanismes de défense ne sont pas pathologiques en soi > réponses adaptatives ;
Symptome, syndrome, trouble ou pathologie
peuvent avoir une “valeur de défense”
sans constituer des mécanismes de défense en tant que tels

Question 17

17/
Analyse psychopatho :

Quels éléments doit on apprécier
pour caractériser l’organisation du psychisme ?

Answer 17

1/ types de conflit, d’angoisse et de défense prépondérants

2/ mode de relation aux objets d’investissement
car ils déterminent les sources de tension

Question 18

18/
Analyse psychopatho :

Selon Bergeret quels sont les 3 types de
structures ou organisation ?

Answer 18

Organisation stable = structure

1/ Structure névrotique
2/ Structure psychotique
3/ Organisation limite (anciennement perverse)

Question 19

19/
Analyse psychopatho :

Déf structure psychotique

Answer 19

> Problématique fondamentale =
unité de base du sujet (du Moi)

> Mode de relation fusionnel avec l’objet
> Menace de fragmentation
> Angoisse de morcellement

> Conflit entre désirs et réalité

> Indifférenciation entre Moi et autrui est inconsciente

Question 20

20/
Analyse psychopatho :

Dans la structure psychotique
que provoque l’angoisse de morcellement ?

Answer 20

Elle suscite des mécanismes de défense
notamment le déni
> sujet écarte de son psychisme 
un fragment entier de la réalité
(il peut s'agir de ses propres pulsions 
érotiques ou agressives)

Question 21

21/
Analyse psychopatho :

Déf structure névrotique

Answer 21

> Problématique fondamentale =
culpabilité liée à des conflits
entre désirs et interdits

> Rencontre avec autrui =
reconnu comme sujet 
mais conflits possibles
car pulsions érotiques ou agressives
se heurtent aux interdits intériorisés

> Mode de relation aux objets =
intersubjectif, génital ou érotisé

Question 22

22/
Analyse psychopatho :

Dans la structure névrotique, préciser
comment est envisagé Autrui
dans le mode de relation intersubjectif

Answer 22

Autrui est envisagé dans son altérité,
dans son unicité,
ses besoins et désirs sont respectés

> > Sujet est à bonne distance de l’objet
(ni fusion, ni anaclitisme)

> > Sujet n’est pas dans le besoin de l’objet
mais dans le désir (pas nécessairement sexuel)

Question 23

23/
Analyse psychopatho :

Que suscite l’angoisse de culpabilité (ou de castration)
dans la structure névrotique ?

Answer 23

Mécanismes de défense, en particulier :
Refoulement

> sujet écarte de son psychisme conscient
un fragment heurtant un interdit

= processus plus élaboré que le déni
car possibilité de conflit intériorisé
entre désirs et interdits
représentés symboliquement

Question 24

24/
Analyse psychopatho :

Préciser distinction déni / refoulement

Answer 24

Déni = mécanisme archaïque
Fragment de la réalité nié avant même d’être traité
pour devenir un matériau psychique à part entière
» retour possible seulement via hallucination

Refoulement = plus mature
Sujet tolère la réalité psychique conflictuelle
remisée dans l’inconscient
Elle pourra donc revenir à la conscience
via thérapie, rêve
ou surgir de façon symptomatique > conversion

Question 25

25/
Analyse psychopatho :

Pourquoi parle-t-on d’“organisation” limite ?

Answer 25

“Organisation” car oscille entre structures
psychotique et névrotique, les recoupe partiellement
> ne répond pas aux critères d’une structure
(stabilité, cohésion interne et fixité)

Question 26

26/
Analyse psychopatho :

Déf organisation limite

Answer 26

> Problématique fondamentale =
Valeur du sujet
liée à celle de ses objets d’investissement

> Conflit entre
idéal du Moi (modèle)
& réalité (dont pulsions du ça)

> Menace d’effondrement narcissique
> angoisse d’abandon par objet investi
(crainte déception)

Question 27

27/
Analyse psychopatho :

Processus de défense type de l’orga limite ?

Answer 27

Clivage de valeurs (ou clivage d’objet chez Bergeret) =
2 attitudes de valeur opposée
coexistent psychiquement
tout en étant maintenues séparées

Objet investi est clivé en bon et mauvais objet
et sujet bascule de l’un à l’autre
» alternance d’extrêmes (notamment humeur)

Question 28

28/
Analyse psychopatho :

Mode de relation à l’objet dans l’orga limite ?

Answer 28

Relation de dépendance dite anaclitique (“s’appuyer sur”)

Autrui bien différencié du moi
mais n’est pas reconnu dans son désir autonome
= pas pleinement vu comme sujet
Car seulement destiné à combler la faille narcissique

Question 29

29/
Analyse psychopatho :

Caractériser l’idéal du moi et ses spécificités dans chaque structure ou organisation

Answer 29

Idéal du Moi = ce vers quoi l’on tend

+ ou moins contraignant et réaliste
selon structure / orga

• Structure psychotique = absent
• Structure névrotique = présent et moteur
• Organisation limite = très prescriptif et irréaliste (inatteignable)

Question 30

30/
Analyse psychopatho :

A quoi sert l’identification de la structuration du psychisme ?

Answer 30

Elle permet une certaine prédictivité
du risque de trouble psychique
et de la forme que le trouble peut prendre

Elle reflète les éléments de base
du fonctionnement psychique
et est relativement stable
>> elle détermine modalités de réaction 
aux événements et situations de vie

Question 31

31/
Analyse psychopatho :

Qu’est ce qu’un événement traumatique ?

De quoi dépend son caractère traumatique ?

Answer 31

Evénement débordant les capacités d’élaboration
du sujet

Pas forcément bref,
peut être répété ou durable

Caractère traumatique dépend
> de sa nature intrinsèque
> mais aussi de l’orga de la mémoire subjective
» réaction différente d’un sujet à l’autre

Question 32

32/
Analyse psychopatho :

Que signifie élaborer un événement
ou une expérience traumatique ?

Answer 32

Conférer un sens à l’expérience,
l’intégrer à son parcours de vie
sur les plans émotionnel et intellectuel

Question 33

33/
Analyse psychopatho :

Quel terme désigne le fait qu’un événement
interagit avec la structure subjective
au point d’entraîner un trouble psychique ?

Answer 33

La décompensation

Question 34

34/
Analyse psychopatho :

Que détermine la structure ?
> exp

Answer 34

Un potentiel de décompensation
càd une vulnérabilité
(cf. métaphore bloc cristal Freud)

Exp :
structure psychotique&raquo_space; risque trouble psychotique
en cas d’événement traumatique

Question 35

35/
Analyse psychopatho :

Certaines organisations psychiques sont-elles plus pathologiques que d’autres ?

Answer 35

Non :
Toute structure psychique
est compatible avec la normalité symptomatique
(absence de trouble patent)

Mais plus la structure est associée à une angoisse profonde,
plus le maintien de la normalité est coûteux défensivement,
plus le risque de décompensation est élevé

Question 36

36/
Analyse psychopatho :

Quelles précautions implique
l’emploi de la notion de structure ?

Answer 36

Si utilisée de façon trop rigide
> risque d’enfermer le sujet dans une catégorie figée,
lui déniant tout potentiel d’évolution
» terme d’organisation peut être préféré
car plus dynamique

Mais il ne s’agit que de repères conceptuels
et non la base d’une classification absolue

Espace psychique divers et varié
dans ses modalités de fonctionnement

Emploi des termes structure ou organisation
= indique un mode de fonctionnement dominant

Question 37

37/
Analyse psychopatho :

Un tableau sémiologique donné
est-il propre à une structure ?

exemples ?

Answer 37

Non :
Un même tableau sémio
peut correspondre à des structures différentes

Car décompensation dépend à la fois :
> de la structure psychique
> et des caractéristiques intrinsèques des événements

par exp :
Si événement grave > décompensation peut être grave sans qu’elle reflète une organisation profondément perturbée
Si événements pas graves > sujet avec orga profondément perturbée peut avoir des défenses très élaborées (tant qu’il n’est pas débordé)

Question 38

38/
Analyse psychopatho :

Peut on déduire une structure à partir d’un diagnostic ?
> exps

Answer 38

Non (et encore moins à partir d’un seul symptôme)
malgré terminologie parfois trompeuse

> “troubles psychotiques” ne correspondent pas
nécessairement à une structure psychotique

Exp : une BDA peut être une brève décompensation
liée à des circonstances particulières
ayant temporairement dépassé
les capacités défensives du sujet

> > ne signifie pas forcément que
l’orga psychique du sujet
est commandée en profondeur par une menace persistante sur l’unité du Moi

> idem troubles types phobies ou obsessions
pas forcément dans le cadre d’une structure névrotique

Question 39

39/
Analyse psychopatho :

Avec quelle structure / orga un trouble aigu
est-il compatible ?

Answer 39

Avec toute organisation psychique

quelle que soit la gravité apparente du trouble

Question 40

40/
Analyse psychopatho :

Avec quelle structure / orga
un trouble névrotique ou de l’humeur
persistant
est-il compatible ?

Answer 40

Aussi bien avec
structure névrotique
que structure psychotique
ou organisation limite

> > tous types de structures

Question 41

41/
Analyse psychopatho :

Quelle structure reflète probablement un trouble psychotique persistant ?

Answer 41

Forte probabilité de structure psychotique

exp schizophrénie ou paranoïa

Question 42

42/
Analyse psychopatho :

A travers quoi sont essentiellement appréhendés
le fonctionnement psychique du sujet
et l’organisation sous jacente ?

Answer 42

Essentiellement à travers
la relation clinique et ses aléas
au cours d’un suivi prolongé

et non à partir d’une catégorisation sémiologique

Question 43

43/
Analyse psychopatho :

Qu’est ce que la vulnérabilité
et d’où vient-elle ?

Answer 43

Le potentiel de décompensation face aux événements
que le sujet rencontre

Elle reflète l’histoire traumatique inscrite dans
la mémoire subjective du sujet

Question 44

44/
Analyse psychopatho :

Plus un sujet a connu de traumatismes antérieurs,
plus il est vulnérable,
plus il risque de connaître de nouveaux traumatismes

> quelle problématique traduit cette “loi” ?

Answer 44

La problématique de la répétition

qui est une des composantes
du caractère “tragique”
de la pathologie mentale (Plagnol)

Question 45

45/
Analyse psychopatho :

Par quoi est défini le potentiel traumatique
d’un événement E ?

Answer 45

Défini par le rapport entre :

> l’excitation associée à E
et les capacités d’élaboration du sujet

Question 46

46/
Analyse psychopatho :

Comment un événement E peut il accroître
le risque de nouveaux traumatismes ?

Answer 46

Si capacités d’élaborations sont débordées
» sujet a recours à des défenses
qui sont efficaces pour limiter tension liée à E
mais accroissent le risque de nouveaux traumatismes

car :
1/ E reste source de tension (élaboration étant limitée)
2/ défenses se manifestent parfois
par symptômes > sources de tension eux mêmes
3/ frayage = événements analogues à E tendront
à susciter des défenses analogues

Question 47

47/
Analyse psychopatho :

Exemple de processus
événement > tension

Answer 47

Processus de déni (fragment de la réalité traumatique écarté du conscient)

> > diminue tension psychique actuelle
MAIS suscite tensions avec réalité :
poids conflictuel propre des symptômes engendrés
(exp. idées délirantes)
+
instauration d’un frayage peut faciliter
de nouveaux processus de déni

Question 48

48/
Analyse psychopatho :

Un traumatisme est-il forcément
lié à un événement négatif ?

Quelle conséquence positive un événement traumatique peut-il éventuellement avoir ?

Answer 48

Non,
il peut par exp s’agit d’une excitation érotique débordante

De + :
Tout événement traumatique
peut être source d'une mobilisation du sujet
conduisant à l'émergence de 
capacités défensives plus élaborées

A l’inverse surprotection peut&raquo_space; non-développement des capacités défensives

Temps de crise&raquo_space; décompensation mais aussi maturation

Question 49

49/
Analyse psychopatho :

Qu’est ce que la résilience ?

(indice : CCRP)

Answer 49

Selon Ionescu et Jordan-Ionescu (2006) :
Résilience représente

1/ CAPACITE à bien se développer au plan psychologique
malgré survenue d’événements déstabilisants,
conditions de vie difficiles,
traumatismes parfois sévères

OU CAPACITE à s’adapter rapidement
au malheur ou à l’adversité,
à récupérer après de telles situations

2/ RESULTAT = absence de troubles mentaux
dans et après des situations pouvant en engendrer

3/ PROCESSUS impliquant
interaction sujet-environnement
et facteurs de protection (indiv, familiaux, environnementaux)
modérateurs du risque et de l’adversité

Question 50

50/
Nosographies :

Qu’est ce qui distingue les classifications des troubles mentaux
d’autres classifications du vivant comme en botanique par exp ?

Answer 50

Elles ne reponsent pas sur
un principe naturel unique
avec des espèces bien définies
et mutuellement exclusives

> > multiples classifications
liées à des systèmes culturels et orientations théoriques

Question 51

51/
Nosographies :

Définir et citer les principales nosographies
dites “sémiologiques”

Answer 51

Sémiologiques
> basées sur regroupement de symptômes
observés empiriquement
(par opposition aux classifications psychopatho fondées sur organisation psychique)

• Nosographie “classique”
• DSM
• CIM

Question 52

52/
Nosographies :

Qu’est ce que la nosographie classique ?

Answer 52

• Issue de la psychiatrie clinique
  du début XXe s.
• Distingue qq grandes classes de troubles :
  psychoses, névroses, troubles de l’humeur, de la personnalité…
• C’est une fiction car
  de nombreux systèmes ont été proposés
  dans l’histoire de la clinique
• Mais les grandes classes de troubles restent constantes
  » on l’évoque par opposition
  aux nosographies plus récentes
  utilisant des critères de diagnostic

> > base du présent cours

Question 53

53/
Nosographies :

Qu’est ce que le DSM ?

Answer 53

• Classification nord-américaine
  Dernière version : DSM-V

- Se veut athéorique :
ne préjuge pas de l'étiologie du trouble
se borne à une description du patient
utilisable quelle que soit l'orientation du clinicien
(athéorisme contesté
car rejet des concepts classiques 
de psychose et névrose)

• Utilise des critères de diagnostic précis
  But : améliorer la fidélité du diag
  » utile pour objectifs de recherche,
  mais induit une certaine rigidité
  inadaptée à l’infinie variété des patients

Question 54

54/
Nosographies :

Qu’est ce que la CIM ?

Answer 54

• Classif internationale des Maladies de l’OMS
  Dernière version : CIM-10
• Proche du DSM
  mais critères moins stricts
  et moins dépendante de la culture américaine
  » plus souple d’emploi