A/ Sémio, psychopatho et démarche clinique Flashcards
01/
Définir brièvement l’approche théorique du cours
présentée en intro
Description des troubles guidée par une logique élémentaire organisant les symptômes,
selon laquelle tout phénomène pathologique
a une fonction dans la vie psychique du sujet
càd une valeur de défense
> > point de vue psychodynamique :
tension»_space; angoisse et conflits
symptômes = reflet défensif
/!\ Niveau de psychopathologie élémentaire
où l’on raisonne en termes d’angoisse et défenses
» compatible avec les principaux cadres conceptuels
02/
Qu’est ce que la démarche clinique ?
- méthode fondamentale en psychopatho
- essentiellement empirique :
> expérience rencontre avec sujet singulier
> via entretien oral ou autres modalités d’échange
> s’autonomise du modèle médical initial par prise en compte de la relation intersubjective clinicien-patient
03/
Citer les deux niveaux d’analyse
à distinguer dans la rencontre clinique
1/ Description sémiologique
2/ Compréhension psychopathologique
> pas distincts dans l’expérience de la rencontre
04/
Description sémiologique :
Définir sémiologie
Etude des signes
qui permettent de reconnaître un état pathologique
= premier niveau d’analyse, essai de description du patient
Repérage symptômes
= point de départ description sémio
Symptômes
= phénomènes permettant d’induire
la présence d’un état pathologique
05/
Description sémiologique :
Distinguer signe et symptôme
Signe =
manifestation d’un état pathologique
telle qu’observée par le clinicien pendant l’entretien
###
Symptôme =
Reflet de cette manifestation
telle que décrite par le patient
> > parfois utilisés indifféremment par psychologues
06/
Description sémiologique :
Qu’est ce qu’un syndrome ?
> exp
Regroupement significatif de symptômes
(symptôme isolé = pas pertinent en psychopatho)
Un même syndrome peut s’observer
dans tableaux cliniques distincts
correspondant à différents diagnostics
Exp :
syndrome délirant persistant
=> schizophrénie, paranoïa etc.
07/
Description sémiologique :
Déf diagnostic
Trouble qui est attribué au patient
> n’a de sens que relativement à
l’ensemble des autres diags possibles
càd
en référence à une nosographie
(classification des troubles)
08/
Description sémiologique :
En quoi consiste la démarche de
diagnostic différentiel ?
> exp
Quand on envisage un diag,
discuter les autres diags possibles
pour mieux les écarter
Exp : dépression / démence chez sujet âgé
09/
Description sémiologique :
Quelle dimension désigne
l’évolution des troubles dans le temps ?
Dimension diachronique
Sujet humain doué de mémoire,
s’inscrit dans une temporalité
> > importance de retracer l’histoire des troubles
via l’anamnèse
qui peut remonter jusqu’à l’enfance
Evolution ultérieure des troubles
peut être prudemment évaluée
par un pronostic
/!\ ne doit pas figer représentation de l’avenir du sujet
10/
Description sémiologique :
Qu’est ce que la dimension synchronique des troubles ?
Fait que les troubles surviennent
dans un contexte familial, social et culturel
à prendre en compte
11/
De quoi dépend la thérapeutique
proposée au patient ?
Thérapeutique (méthode de traitement)
proposée en fonction du diagnostic
> ne dépend pas que de la description sémio
mais aussi de l’analyse psychopatho
voire étiologique (causes des troubles)
+ dépend des orientations théoriques du clinicien
12/
Quel est l’objectif de l’analyse psychopatho ?
Comprendre les processus mentaux
sous-jacents aux symptômes apparents
> symptômes = reflet fonctionnement psychique singulier
(histoire perso + structure personnalité)
Rappel axiome de base :
phénomènes pathos ont une fonction
dans vie psychique du sujet
càd valeur de défense
dans la dynamique de son rapport
à lui-même et au monde
13/
Analyse psychopatho :
Origine et élargissement de la notion de défense
Notion d’abord mise en évidence par Freud :
valeur défensive du trouble
» résistances suscitées par levée des symptômes
(voire rechute)
En dehors de la psyK
on retrouve même idée fondamentale :
la tension d’un système psychique (ou familial)
peut être limitée par des processus
qui déterminent les formes des symptômes
> > cf. notion de coping dans les modèles cognitifs
14/
Analyse psychopatho :
Déf coping
Selon Lazarus et Folkman (1984)
"Efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources d'un individu" (Ionescu)
> > postulés comme conscients
tandis que mécanismes de défense
pensés comme inconscients
15/
Analyse psychopatho :
Paradoxe de la notion de
valeur défensive du symptôme
> exps
Symptôme même pénible ou dommageable
peut avoir une valeur positive
à identifier pour amorcer explication de sa présence
Exps :
- croyance persécution = souffrance mais
menace extérieure»_space; protège d’un effondrement interne
- tentative de suicide face à tension plus insupportable que la mort (angoisse de devenir fou, d’être abandonné…)
16/
Analyse psychopatho :
Comment passe-t-on des mécanismes de défense
aux troubles psychiques ?
(soit du normal au pathologique)
Agression externe»_space; médiatisée par mémoire
» Conflit intrapsychique»_space; Angoisse
» Défenses dont la forme dépend de l’orga psychique
Si défenses sont elles-mêmes
sources de conflit et d’angoisse
> cercle vicieux rigide
» trouble psychique
Défenses ont d’abord un rôle protecteur
sans lequel aucune tension ne serait tenable
= normal
Pathologique = rigidité des défenses
/!\ /!\ /!\
Mécanismes de défense ne sont pas pathologiques en soi > réponses adaptatives ;
Symptome, syndrome, trouble ou pathologie
peuvent avoir une “valeur de défense”
sans constituer des mécanismes de défense en tant que tels
17/
Analyse psychopatho :
Quels éléments doit on apprécier
pour caractériser l’organisation du psychisme ?
1/ types de conflit, d’angoisse et de défense prépondérants
2/ mode de relation aux objets d’investissement
car ils déterminent les sources de tension
18/
Analyse psychopatho :
Selon Bergeret quels sont les 3 types de
structures ou organisation ?
Organisation stable = structure
1/ Structure névrotique
2/ Structure psychotique
3/ Organisation limite (anciennement perverse)
19/
Analyse psychopatho :
Déf structure psychotique
> Problématique fondamentale =
unité de base du sujet (du Moi)
> Mode de relation fusionnel avec l’objet
> Menace de fragmentation
> Angoisse de morcellement
> Conflit entre désirs et réalité
> Indifférenciation entre Moi et autrui est inconsciente
20/
Analyse psychopatho :
Dans la structure psychotique
que provoque l’angoisse de morcellement ?
Elle suscite des mécanismes de défense notamment le déni > sujet écarte de son psychisme un fragment entier de la réalité (il peut s'agir de ses propres pulsions érotiques ou agressives)
21/
Analyse psychopatho :
Déf structure névrotique
> Problématique fondamentale =
culpabilité liée à des conflits
entre désirs et interdits
> Rencontre avec autrui = reconnu comme sujet mais conflits possibles car pulsions érotiques ou agressives se heurtent aux interdits intériorisés
> Mode de relation aux objets =
intersubjectif, génital ou érotisé
22/
Analyse psychopatho :
Dans la structure névrotique, préciser
comment est envisagé Autrui
dans le mode de relation intersubjectif
Autrui est envisagé dans son altérité,
dans son unicité,
ses besoins et désirs sont respectés
> > Sujet est à bonne distance de l’objet
(ni fusion, ni anaclitisme)
> > Sujet n’est pas dans le besoin de l’objet
mais dans le désir (pas nécessairement sexuel)
23/
Analyse psychopatho :
Que suscite l’angoisse de culpabilité (ou de castration)
dans la structure névrotique ?
Mécanismes de défense, en particulier :
Refoulement
> sujet écarte de son psychisme conscient
un fragment heurtant un interdit
= processus plus élaboré que le déni
car possibilité de conflit intériorisé
entre désirs et interdits
représentés symboliquement
24/
Analyse psychopatho :
Préciser distinction déni / refoulement
Déni = mécanisme archaïque
Fragment de la réalité nié avant même d’être traité
pour devenir un matériau psychique à part entière
» retour possible seulement via hallucination
Refoulement = plus mature
Sujet tolère la réalité psychique conflictuelle
remisée dans l’inconscient
Elle pourra donc revenir à la conscience
via thérapie, rêve
ou surgir de façon symptomatique > conversion
25/
Analyse psychopatho :
Pourquoi parle-t-on d’“organisation” limite ?
“Organisation” car oscille entre structures
psychotique et névrotique, les recoupe partiellement
> ne répond pas aux critères d’une structure
(stabilité, cohésion interne et fixité)
26/
Analyse psychopatho :
Déf organisation limite
> Problématique fondamentale =
Valeur du sujet
liée à celle de ses objets d’investissement
> Conflit entre
idéal du Moi (modèle)
& réalité (dont pulsions du ça)
> Menace d’effondrement narcissique
> angoisse d’abandon par objet investi
(crainte déception)
27/
Analyse psychopatho :
Processus de défense type de l’orga limite ?
Clivage de valeurs (ou clivage d’objet chez Bergeret) =
2 attitudes de valeur opposée
coexistent psychiquement
tout en étant maintenues séparées
Objet investi est clivé en bon et mauvais objet
et sujet bascule de l’un à l’autre
» alternance d’extrêmes (notamment humeur)
28/
Analyse psychopatho :
Mode de relation à l’objet dans l’orga limite ?
Relation de dépendance dite anaclitique (“s’appuyer sur”)
Autrui bien différencié du moi
mais n’est pas reconnu dans son désir autonome
= pas pleinement vu comme sujet
Car seulement destiné à combler la faille narcissique
29/
Analyse psychopatho :
Caractériser l’idéal du moi et ses spécificités dans chaque structure ou organisation
Idéal du Moi = ce vers quoi l’on tend
+ ou moins contraignant et réaliste
selon structure / orga
- Structure psychotique = absent
- Structure névrotique = présent et moteur
- Organisation limite = très prescriptif et irréaliste (inatteignable)
30/
Analyse psychopatho :
A quoi sert l’identification de la structuration du psychisme ?
Elle permet une certaine prédictivité
du risque de trouble psychique
et de la forme que le trouble peut prendre
Elle reflète les éléments de base du fonctionnement psychique et est relativement stable >> elle détermine modalités de réaction aux événements et situations de vie
31/
Analyse psychopatho :
Qu’est ce qu’un événement traumatique ?
De quoi dépend son caractère traumatique ?
Evénement débordant les capacités d’élaboration
du sujet
Pas forcément bref,
peut être répété ou durable
Caractère traumatique dépend
> de sa nature intrinsèque
> mais aussi de l’orga de la mémoire subjective
» réaction différente d’un sujet à l’autre
32/
Analyse psychopatho :
Que signifie élaborer un événement
ou une expérience traumatique ?
Conférer un sens à l’expérience,
l’intégrer à son parcours de vie
sur les plans émotionnel et intellectuel
33/
Analyse psychopatho :
Quel terme désigne le fait qu’un événement
interagit avec la structure subjective
au point d’entraîner un trouble psychique ?
La décompensation
34/
Analyse psychopatho :
Que détermine la structure ?
> exp
Un potentiel de décompensation
càd une vulnérabilité
(cf. métaphore bloc cristal Freud)
Exp :
structure psychotique»_space; risque trouble psychotique
en cas d’événement traumatique
35/
Analyse psychopatho :
Certaines organisations psychiques sont-elles plus pathologiques que d’autres ?
Non :
Toute structure psychique
est compatible avec la normalité symptomatique
(absence de trouble patent)
Mais plus la structure est associée à une angoisse profonde,
plus le maintien de la normalité est coûteux défensivement,
plus le risque de décompensation est élevé
36/
Analyse psychopatho :
Quelles précautions implique
l’emploi de la notion de structure ?
Si utilisée de façon trop rigide
> risque d’enfermer le sujet dans une catégorie figée,
lui déniant tout potentiel d’évolution
» terme d’organisation peut être préféré
car plus dynamique
Mais il ne s’agit que de repères conceptuels
et non la base d’une classification absolue
Espace psychique divers et varié
dans ses modalités de fonctionnement
Emploi des termes structure ou organisation
= indique un mode de fonctionnement dominant
37/
Analyse psychopatho :
Un tableau sémiologique donné
est-il propre à une structure ?
exemples ?
Non :
Un même tableau sémio
peut correspondre à des structures différentes
Car décompensation dépend à la fois :
> de la structure psychique
> et des caractéristiques intrinsèques des événements
par exp :
Si événement grave > décompensation peut être grave sans qu’elle reflète une organisation profondément perturbée
Si événements pas graves > sujet avec orga profondément perturbée peut avoir des défenses très élaborées (tant qu’il n’est pas débordé)
38/
Analyse psychopatho :
Peut on déduire une structure à partir d’un diagnostic ?
> exps
Non (et encore moins à partir d’un seul symptôme)
malgré terminologie parfois trompeuse
> “troubles psychotiques” ne correspondent pas
nécessairement à une structure psychotique
Exp : une BDA peut être une brève décompensation
liée à des circonstances particulières
ayant temporairement dépassé
les capacités défensives du sujet
> > ne signifie pas forcément que
l’orga psychique du sujet
est commandée en profondeur par une menace persistante sur l’unité du Moi
> idem troubles types phobies ou obsessions
pas forcément dans le cadre d’une structure névrotique
39/
Analyse psychopatho :
Avec quelle structure / orga un trouble aigu
est-il compatible ?
Avec toute organisation psychique
quelle que soit la gravité apparente du trouble
40/
Analyse psychopatho :
Avec quelle structure / orga
un trouble névrotique ou de l’humeur
persistant
est-il compatible ?
Aussi bien avec
structure névrotique
que structure psychotique
ou organisation limite
> > tous types de structures
41/
Analyse psychopatho :
Quelle structure reflète probablement un trouble psychotique persistant ?
Forte probabilité de structure psychotique
exp schizophrénie ou paranoïa
42/
Analyse psychopatho :
A travers quoi sont essentiellement appréhendés
le fonctionnement psychique du sujet
et l’organisation sous jacente ?
Essentiellement à travers
la relation clinique et ses aléas
au cours d’un suivi prolongé
et non à partir d’une catégorisation sémiologique
43/
Analyse psychopatho :
Qu’est ce que la vulnérabilité
et d’où vient-elle ?
Le potentiel de décompensation face aux événements
que le sujet rencontre
Elle reflète l’histoire traumatique inscrite dans
la mémoire subjective du sujet
44/
Analyse psychopatho :
Plus un sujet a connu de traumatismes antérieurs,
plus il est vulnérable,
plus il risque de connaître de nouveaux traumatismes
> quelle problématique traduit cette “loi” ?
La problématique de la répétition
qui est une des composantes
du caractère “tragique”
de la pathologie mentale (Plagnol)
45/
Analyse psychopatho :
Par quoi est défini le potentiel traumatique
d’un événement E ?
Défini par le rapport entre :
> l’excitation associée à E
et les capacités d’élaboration du sujet
46/
Analyse psychopatho :
Comment un événement E peut il accroître
le risque de nouveaux traumatismes ?
Si capacités d’élaborations sont débordées
» sujet a recours à des défenses
qui sont efficaces pour limiter tension liée à E
mais accroissent le risque de nouveaux traumatismes
car :
1/ E reste source de tension (élaboration étant limitée)
2/ défenses se manifestent parfois
par symptômes > sources de tension eux mêmes
3/ frayage = événements analogues à E tendront
à susciter des défenses analogues
47/
Analyse psychopatho :
Exemple de processus
événement > tension
Processus de déni (fragment de la réalité traumatique écarté du conscient)
> > diminue tension psychique actuelle
MAIS suscite tensions avec réalité :
poids conflictuel propre des symptômes engendrés
(exp. idées délirantes)
+
instauration d’un frayage peut faciliter
de nouveaux processus de déni
48/
Analyse psychopatho :
Un traumatisme est-il forcément
lié à un événement négatif ?
Quelle conséquence positive un événement traumatique peut-il éventuellement avoir ?
Non,
il peut par exp s’agit d’une excitation érotique débordante
De + : Tout événement traumatique peut être source d'une mobilisation du sujet conduisant à l'émergence de capacités défensives plus élaborées
A l’inverse surprotection peut»_space; non-développement des capacités défensives
Temps de crise»_space; décompensation mais aussi maturation
49/
Analyse psychopatho :
Qu’est ce que la résilience ?
(indice : CCRP)
Selon Ionescu et Jordan-Ionescu (2006) :
Résilience représente
1/ CAPACITE à bien se développer au plan psychologique
malgré survenue d’événements déstabilisants,
conditions de vie difficiles,
traumatismes parfois sévères
OU CAPACITE à s’adapter rapidement
au malheur ou à l’adversité,
à récupérer après de telles situations
2/ RESULTAT = absence de troubles mentaux
dans et après des situations pouvant en engendrer
3/ PROCESSUS impliquant
interaction sujet-environnement
et facteurs de protection (indiv, familiaux, environnementaux)
modérateurs du risque et de l’adversité
50/
Nosographies :
Qu’est ce qui distingue les classifications des troubles mentaux
d’autres classifications du vivant comme en botanique par exp ?
Elles ne reponsent pas sur
un principe naturel unique
avec des espèces bien définies
et mutuellement exclusives
> > multiples classifications
liées à des systèmes culturels et orientations théoriques
51/
Nosographies :
Définir et citer les principales nosographies
dites “sémiologiques”
Sémiologiques
> basées sur regroupement de symptômes
observés empiriquement
(par opposition aux classifications psychopatho fondées sur organisation psychique)
- Nosographie “classique”
- DSM
- CIM
52/
Nosographies :
Qu’est ce que la nosographie classique ?
- Issue de la psychiatrie clinique
du début XXe s. - Distingue qq grandes classes de troubles :
psychoses, névroses, troubles de l’humeur, de la personnalité… - C’est une fiction car
de nombreux systèmes ont été proposés
dans l’histoire de la clinique - Mais les grandes classes de troubles restent constantes
» on l’évoque par opposition
aux nosographies plus récentes
utilisant des critères de diagnostic
> > base du présent cours
53/
Nosographies :
Qu’est ce que le DSM ?
- Classification nord-américaine
Dernière version : DSM-V
- Se veut athéorique : ne préjuge pas de l'étiologie du trouble se borne à une description du patient utilisable quelle que soit l'orientation du clinicien (athéorisme contesté car rejet des concepts classiques de psychose et névrose)
- Utilise des critères de diagnostic précis
But : améliorer la fidélité du diag
» utile pour objectifs de recherche,
mais induit une certaine rigidité
inadaptée à l’infinie variété des patients
54/
Nosographies :
Qu’est ce que la CIM ?
- Classif internationale des Maladies de l’OMS
Dernière version : CIM-10 - Proche du DSM
mais critères moins stricts
et moins dépendante de la culture américaine
» plus souple d’emploi
