B/ Troubles psychotiques - 1/ Classification et 2/ BDA

Question 1

Dans la nosographie classique,
quels sont les 4 caractéristiques
présents dans les troubles psychotiques ?

Answer 1

1/ Altération globale du fonctionnement psychique

2/ Perte du contact avec la réalité extérieure

3/ Anosognosie : non conscience de certains symptômes (même si sujet peut être conscient de son état pathologique)

4/ Caractère d’étrangeté pour Autrui

Question 2

Quels syndromes sont perçus comme le paradigme

des troubles psychotiques ?

Answer 2

Les syndromes délirants
qui présentent généralement les 4 caractéristiques typiques

au point que les troubles psychotiques
sont parfois réduits à ceux-ci

Or il peut exister des psychoses “blanches”,
sans délire apparent
» identification des TP aux SD est abusive

Question 3

Qu’est ce qu’une idée délirante ?

Answer 3

Par définition un symptôme
dont le sujet n’a pas conscience
(> anosognosie)

Puisqu'il s'agit d'une croyance en opposition
avec la réalité
et à laquelle le sujet attache 
une conviction absolue
(pas de remise en question possible)

Question 4

En quoi la valeur défensive du délire

fait-elle la force d’une conviction délirante ?

Answer 4

Car l’idée délirante est le produit
des mécanismes de déni
par lequel le sujet écarte des fragments entiers
de la réalité

> > sujet reconstruit une néo-réalité
plus conforme à ses pulsions
et désirs inconscients profonds

Question 5

Quel mécanisme utilise souvent le sujet dans la reconstruction d’une néo-réalité conforme à ses délires ?

Answer 5

La projection
> ce qui est inacceptable pour le psychisme
est attribué à Autrui

exp : pulsion agressive transformée
en idée de persécution

Question 6

Quelle angoisse permet au sujet délirant
de générer des mécanismes de défense
assez puissants pour reconstruire la réalité ?

Answer 6

L’angoisse de morcellement
qui menace l’unité profonde du Moi

> Soit fragmentation psychique déjà réalisée en partie

> Soit le sujet réussit à maintenir une unité minimale
autour d’une idée délirante fondamentale,
(mais au prix d’un déni de plus en plus large
de la réalité extérieure)
-> exp : complot contre moi

Question 7

En quoi consiste la menace de fragmentation

ressentie par le sujet délirant ?

Answer 7

Elle représente le danger de perdre l’unité de son psychisme

Elle génère une angoisse de morcellement
qui peut porter sur :
> le corps : se disloquer, perdre des organes…
> ou la pensée : ne pas reconnaître ses propres idées ou sentiments, perdre son identité

Question 8

Quel est le mode de relation à l’objet du sujet psychotique ?

Answer 8

Mode de relation fusionnel
> toute différence avec les objets d’investissement préférentiels
tend à être effacée
Car une telle différence = source de tensions
trop importantes

> Autrui n’est pas appréhendé comme tel avec son monde subjectif distinct du Moi

Question 9

Devant un sujet présentant un trouble psychotique, quelles questions orientent l’évaluation clinique
et la thérapeutique ?

Answer 9

Mode de fonctionnement psychotique est il :

> transitoire (lié à une situation vitale aigüe qui a débordé défenses habituelles, de sorte que sujet a dû recourir à des défenses plus primitives telles que déni et projection)

> ou stable (structure psychotique)
> dans ce cas la fragmentation du psychisme profond est-elle entamée ?
ou le sujet préserve-t-il une unité minimale au prix de l’extension de son délire ?

Question 10

Quels critères permettent la description sémiologique

des syndromes délirants ?

Answer 10

4 critères de classification :

• Evolution
• Organisation
• Mécanismes
• Thèmes

Question 11

Comment qualifier l’évolution d’un syndrome délirant ?

Answer 11

Aiguë
> durée inférieure à quelques semaines
> réversible si traité
> expérience intense envahissant la vie psychique
mais n’engageant pas nécessairement ses assises fondamentales

Persistant
> dépassant plusieurs mois
> moins spectaculaire mais indique généralement
une structure psychotique : unité psychique menacée
en profondeur
> pronostic orienté vers psychose persistante (schizophrénie, paranoïa…)

Question 12

Quels sont les 4 types de délire aigu ?

Answer 12

• Confusion
• Bouffée délirante aiguë
• Mélancolie
• Manie
  > font partie des troubles de l’humeur
  mais peuvent inclure une composante délirante

Question 13

Comment qualifier l’organisation d’un syndrome délirant ?

Answer 13

Systématisée :
> forte cohérence interne,
souvent centré sur un thème précis
succès d’une intuition délirante qui réorganise toute la réalité autour d’elle
» maintient unité psychisme au risque d’engagement persistant dans psychose

Non systématisée :
> incohérent, sans idée directrice, hermétique pour autrui
= Tentatives infructueuses de lutte contre menace fragmentation
» s’observe dans les délires aigus (fragmentation temporaire) ou persistants (dissociation schizo)

Question 14

Quels sont les 5 mécanismes délirants ?

Answer 14

Intuition
Interprétation
Imagination
Illusion
Hallucination

Question 15

Décrire les 2 premiers mécanismes délirants

Answer 15

Intuition =
fausse croyance s’imposant comme une révélation
intuition initiale à l’origine de la formation d’un monde délirant (exp : voisins m’en veulent)

Interprétation =
attribution d’une signification erronée à un fait réel
(exp : voisins bavardent&raquo_space; se moquent)
> nourrissent le monde délirant à partir de l’intuition initiale

Question 16

Décrire le 3e mécanisme délirant

En quoi se distingue-t-il de l’interprétation ?

Answer 16

Imagination =
construction d’un monde délirant
qui paraît totalement imaginaire à autrui
alors qu’il constitue la réalité pour le sujet

Différent d’interprétation car ne part pas de faits réels

Exp : élevage licornes dans jardin

Question 17

Décrire les deux derniers mécanismes délirants

Answer 17

Illusion =
Perception déformée d’un objet réel
> pas reconnu comme erreur contrairement aux illusions d’optique

Hallucination =
Perception sans objet, entièrement produite par le psychisme (mais intermédiaires avec illusion existent)

illu et hallu peuvent concerner toutes les modalités sensorielles

On distingue :

• hallu psychosensorielles : source sensation localisée par sujet à l’extérieur de son psychisme
• hallu psychiques : représentations mentales imposées (voix dans la tête…)

Question 18

En quoi peut on considérer que les hallucinations psychiques n’en sont pas réellement ?

Answer 18

Ne mettent pas en jeu la sensorialité
Il s’agit plutôt de l’autonomisation de zones parasites
dans la mémoire subjective,
reflétant un début de fragmentation psychique

Question 19

A quel syndrome peut on rattacher les hallucinations psychiques ?

Answer 19

Syndrome d’automatisme mental
décrit par Clérambault en 1908

Trois degrés d’automatisme :

• Sentiment de perte du contrôle de la pensée,
  “dévidage automatique”
  (formation zone parasite en mémoire)
• Sentiment que le psychisme est connu d’autrui
  (défense par projection contre le parasitage,
  avec intuition persécutive)
• Sentiment que le psychisme est imposé par autrui
  (hallu psychique : pensées, images, émotions voire actes imposés)

Question 20

Quels sont les thèmes des syndromes délirants ?

Answer 20

Contenus peuvent être très variés :
persécution, mégalomanie, érotomanie, jalousie, hypochondrie…

Thématique reflète
impulsions déniées ou projetées
ainsi que tentatives de reconstruction de l’unité psychique
(exp : thème érotomaniaque exprime impulsion érotique projetée sur l’objet car narcissiquement insupportable)

Question 21

Définition de la BDA

Answer 21

Bouffée délirante aiguë
décrite par Magnan en 1866

Survenue brutale d’un syndrome délirant
d’évolution brève,
favorable à court terme si sujet soigné,

et ne relevant pas
d’une causalité organique
ni d’un trouble premier de l’humeur

Question 22

Equivalent de la BDA dans le DSM 5 ?

Answer 22

Trouble psychotique bref

inférieur à 1 mois

Question 23

Comment caractériser le psychisme lors d’une BDA ?

Answer 23

BDA liée à fragmentation fonctionnelle aiguë
du psychisme :

Sujet soumis à des tensions particulièrement intenses
relativement à sa structure (ou organisation) psychique profonde

Question 24

Qu’est ce qui détermine la BDA

d’un point de vue psychopathologique ?

Answer 24

BDA déterminée par interaction entre
événements vitaux E
et vulnérabilité V (structure subjective)

Question 25

Qu’est ce qui détermine le pronostic à long terme de la BDA ?

Answer 25

Les poids respectifs des facteurs du produit E x V :
(nature des événements et structure psychique sous-jacente)

> plus sujet a connu des événements intenses
dans période précédant éclosion de la BDA,
moins la BDA indique une vulnérabilité structurale importante
(événements justifient que sujet a “disjoncté”)

> sujet qui développe BDA après circonstances
d’allure minime
= sans doute structure fragile, éventuellement psychotique
> risque rechute ultérieure ou décompensation persistante

Question 26

Pourquoi est il essentiel de soigner une BDA ?

Answer 26

Pour mettre le sujet hors de danger à court terme

Mais aussi à long terme éviter que la BDA perdure
car l’imprégnation délirante par frayage
dans la mémoire subjective
peut aggraver la vulnérabilité structurale

Question 27

Quelles structures sont particulièrement vulnérables

lors d’une BDA ?

Answer 27

Structure psychotique et organisation limite
> risque ultérieur de décompensation 
plus massive et pérenne 
type schizophrénie 
ou trouble bipolaire

Question 28

Eléments sémiologiques de l’apparition d’une BDA ?

Answer 28

BDA survient classiquement chez sujet jeune (15-35 ans),
parfois très brutalement

Prodromes qq jours avant : insomnie, irritabilité, anxiété, bizarrerie, parfois euphorie (par défense maniaque)

Puis apparition du syndrome délirant
> envahissant tout le champ de conscience
> avec forte charge affective
> désorganisant gravement le comportement

Question 29

Sémiologie de la BDA :

Quels processus psychiques précèdent souvent le syndrome délirant ?

Answer 29

Un automatisme mental

associé à des idées de référence subdélirantes
= sentiment infondé d’être l’objet de l’intérêt d’autrui
> souvent tonalité persécutive mais pas tjs

Question 30

Sémiologie de la BDA :

Décrire l’expérience délirante

Answer 30

Elle entraîne une adhésion totale, quasi onirique

Délire non systématisé

Thématique polymorphe
> variations reflètent la pression de l’angoisse de morcellement et les tentatives défensives erratiques

Question 31

Sémiologie de la BDA :

Pourquoi le sujet ne peut-il se rétablir spontanément ?

Answer 31

Les projections persécutives ou érotomaniaques sont elles mêmes angoissantes > cercle vicieux

Question 32

Sémiologie de la BDA :

Quels phénomènes sont sous-jacents au délire ?

Answer 32

Dépersonnalisation : altération du sentiment d’identité

Déréalisation : sentiment d’étrangeté du monde

Question 33

Sémiologie de la BDA :

Jusqu’où la déstructuration peut-elle aller ?

Answer 33

Thèmes délirants de filiation (divine), de transformation corporelle, de désincarnation…

Question 34

Sémiologie de la BDA :

Comment agissent les divers mécanismes délirants ?

Answer 34

Tous les mécanismes peuvent s’associer :

> intuitions tentent de contrôler l’angoisse
de morcellement

> interprétations s’engrènent sur ces intuitions
de façon erratique et aggravent l’angoisse

> automatisme mental signe souvent l’activité intense
de zones de mémoire parasites

> illusions et hallus psychosensorielles reflètent expérience délirante assez puissante
pour commander les perceptions

Question 35

Impact de la BDA sur le fonctionnement cognitif ?

Answer 35

FC perturbé en raison de la captation de l’attention
par le délire
Vigilance en principe normale

Question 36

Impact de la BDA sur le fonctionnement affectif ?

Answer 36

Dynamique émotionnelle bouleversée
en corrélation étroite avec le délire :
tous les affects peuvent s'observer,
de la panique à l'extase,
avec haute variabilité dans le temps

Fluctuations thymiques reflètent
contenu des idées délirantes
(et pression de l’angoisse de morcellement et réactions défensives&raquo_space; sous jacentes)

Angoisse tjs massive
avec risque de passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif

Question 37

Quel signe confirme l’urgence de soins dans une BDA ?

Answer 37

Le comportement désorganisé,
d’autant que le retentissement somatique est rapide
en raison de l’incurie (laisser-aller, négligence)

Question 38

Quelles formes cliniques peut prendre une BDA ?

Answer 38

Elles sont infinies :

• Ralentissement et tristesse > d’allure mélancolique,
• Excitation et euphorie > évoquant la manie,
• Désorganisation comportementale > suggérant une confusion

Question 39

Diagnostic différentiel BDA

Answer 39

Autres délires aigus :

• Mélancolie > ralentissement et douleur morale + constants
• Manie > excitation et euphorie prédominent + nettement
• Confusion > altération de la vigilance avec désorientation spatiale

Question 40

Peut-on observer des cas intermédiaires
entre divers syndromes délirants aigus ?

> exp ?

Answer 40

Oui

/!\ entités nosographiques ne sont que
des points de repère conceptuels
qu’on peut aisément associer
sous un angle psychopathologique :

Par exp un patient peut présenter une expérience type
bouffée délirante avec :
- éléments dépressifs liés aux circonstances déclenchantes
- une réaction maniaque par excitation défensive
- un appoint confusionnel dû à une prise de toxiques

Question 41

Comment évolue une BDA à court terme ?

Answer 41

Par définition évolution favorable à court terme (= environ 1 mois) > surtout si soigné rapidement

Hospitalisation + neuroleptiques
» contrôle intensité du délire
ce qui favorise l’instauration d’une relation thérapeutique de qualité

Réaction dépressive peut s’observer :
pas péjorative en elle-même,
peut indiquer prise de conscience de ses difficultés
par le sujet

Question 42

Elément essentiel du pronostic de la BDA ?

Answer 42

Possibilité de critique par le sujet
de son expérience délirante
> càd capacité d’élaboration de cette expé (contraire déni)

Expression concrète de cela :
investissement dans psychothérapie au-delà de la période aiguë (+ médication pdt 6 mois au moins)

Question 43

Evolutions possibles à long terme après une BDA ?

Answer 43

• 40% des cas : épisode unique, pas de pathologie grave derrière
• 35% : d’autres épisodes aigus suivront (épisodes maniaques ou mélancoliques) et s’inscriront dans un trouble bipolaire
• 25% : sujet développera une schizophrénie (psychose persistante non systématisée)

Question 44

Quels facteurs élèvent le risque de schizophrénie
lors d’une BDA ?

(avant / pendant / après)

Answer 44

Avant :

• circonstances déclenchantes de la BDA sont minimes
• éléments pathologiques antérieurs (exp personnalité schizoïde)
• antécédents familiaux

Pendant :

• délire très hermétique avec retrait affectif important (évoque repli autistique)
• évolution lente dépassant 1 mois avec critique peu élaborée de l’épisode voire absente

Après :
- réinsertion retardée voire impossible (reflet capacités d’adaptation et d’échange)