B/ Troubles psychotiques - 1/ Classification et 2/ BDA Flashcards
Dans la nosographie classique,
quels sont les 4 caractéristiques
présents dans les troubles psychotiques ?
1/ Altération globale du fonctionnement psychique
2/ Perte du contact avec la réalité extérieure
3/ Anosognosie : non conscience de certains symptômes (même si sujet peut être conscient de son état pathologique)
4/ Caractère d’étrangeté pour Autrui
Quels syndromes sont perçus comme le paradigme
des troubles psychotiques ?
Les syndromes délirants
qui présentent généralement les 4 caractéristiques typiques
au point que les troubles psychotiques
sont parfois réduits à ceux-ci
Or il peut exister des psychoses “blanches”,
sans délire apparent
» identification des TP aux SD est abusive
Qu’est ce qu’une idée délirante ?
Par définition un symptôme
dont le sujet n’a pas conscience
(> anosognosie)
Puisqu'il s'agit d'une croyance en opposition avec la réalité et à laquelle le sujet attache une conviction absolue (pas de remise en question possible)
En quoi la valeur défensive du délire
fait-elle la force d’une conviction délirante ?
Car l’idée délirante est le produit
des mécanismes de déni
par lequel le sujet écarte des fragments entiers
de la réalité
> > sujet reconstruit une néo-réalité
plus conforme à ses pulsions
et désirs inconscients profonds
Quel mécanisme utilise souvent le sujet dans la reconstruction d’une néo-réalité conforme à ses délires ?
La projection
> ce qui est inacceptable pour le psychisme
est attribué à Autrui
exp : pulsion agressive transformée
en idée de persécution
Quelle angoisse permet au sujet délirant
de générer des mécanismes de défense
assez puissants pour reconstruire la réalité ?
L’angoisse de morcellement
qui menace l’unité profonde du Moi
> Soit fragmentation psychique déjà réalisée en partie
> Soit le sujet réussit à maintenir une unité minimale
autour d’une idée délirante fondamentale,
(mais au prix d’un déni de plus en plus large
de la réalité extérieure)
-> exp : complot contre moi
En quoi consiste la menace de fragmentation
ressentie par le sujet délirant ?
Elle représente le danger de perdre l’unité de son psychisme
Elle génère une angoisse de morcellement
qui peut porter sur :
> le corps : se disloquer, perdre des organes…
> ou la pensée : ne pas reconnaître ses propres idées ou sentiments, perdre son identité
Quel est le mode de relation à l’objet du sujet psychotique ?
Mode de relation fusionnel
> toute différence avec les objets d’investissement préférentiels
tend à être effacée
Car une telle différence = source de tensions
trop importantes
> Autrui n’est pas appréhendé comme tel avec son monde subjectif distinct du Moi
Devant un sujet présentant un trouble psychotique, quelles questions orientent l’évaluation clinique
et la thérapeutique ?
Mode de fonctionnement psychotique est il :
> transitoire (lié à une situation vitale aigüe qui a débordé défenses habituelles, de sorte que sujet a dû recourir à des défenses plus primitives telles que déni et projection)
> ou stable (structure psychotique)
> dans ce cas la fragmentation du psychisme profond est-elle entamée ?
ou le sujet préserve-t-il une unité minimale au prix de l’extension de son délire ?
Quels critères permettent la description sémiologique
des syndromes délirants ?
4 critères de classification :
- Evolution
- Organisation
- Mécanismes
- Thèmes
Comment qualifier l’évolution d’un syndrome délirant ?
Aiguë
> durée inférieure à quelques semaines
> réversible si traité
> expérience intense envahissant la vie psychique
mais n’engageant pas nécessairement ses assises fondamentales
Persistant
> dépassant plusieurs mois
> moins spectaculaire mais indique généralement
une structure psychotique : unité psychique menacée
en profondeur
> pronostic orienté vers psychose persistante (schizophrénie, paranoïa…)
Quels sont les 4 types de délire aigu ?
- Confusion
- Bouffée délirante aiguë
- Mélancolie
- Manie
> font partie des troubles de l’humeur
mais peuvent inclure une composante délirante
Comment qualifier l’organisation d’un syndrome délirant ?
Systématisée :
> forte cohérence interne,
souvent centré sur un thème précis
succès d’une intuition délirante qui réorganise toute la réalité autour d’elle
» maintient unité psychisme au risque d’engagement persistant dans psychose
Non systématisée :
> incohérent, sans idée directrice, hermétique pour autrui
= Tentatives infructueuses de lutte contre menace fragmentation
» s’observe dans les délires aigus (fragmentation temporaire) ou persistants (dissociation schizo)
Quels sont les 5 mécanismes délirants ?
Intuition Interprétation Imagination Illusion Hallucination
Décrire les 2 premiers mécanismes délirants
Intuition =
fausse croyance s’imposant comme une révélation
intuition initiale à l’origine de la formation d’un monde délirant (exp : voisins m’en veulent)
Interprétation =
attribution d’une signification erronée à un fait réel
(exp : voisins bavardent»_space; se moquent)
> nourrissent le monde délirant à partir de l’intuition initiale
Décrire le 3e mécanisme délirant
En quoi se distingue-t-il de l’interprétation ?
Imagination =
construction d’un monde délirant
qui paraît totalement imaginaire à autrui
alors qu’il constitue la réalité pour le sujet
Différent d’interprétation car ne part pas de faits réels
Exp : élevage licornes dans jardin
Décrire les deux derniers mécanismes délirants
Illusion =
Perception déformée d’un objet réel
> pas reconnu comme erreur contrairement aux illusions d’optique
Hallucination =
Perception sans objet, entièrement produite par le psychisme (mais intermédiaires avec illusion existent)
illu et hallu peuvent concerner toutes les modalités sensorielles
On distingue :
- hallu psychosensorielles : source sensation localisée par sujet à l’extérieur de son psychisme
- hallu psychiques : représentations mentales imposées (voix dans la tête…)
En quoi peut on considérer que les hallucinations psychiques n’en sont pas réellement ?
Ne mettent pas en jeu la sensorialité
Il s’agit plutôt de l’autonomisation de zones parasites
dans la mémoire subjective,
reflétant un début de fragmentation psychique
A quel syndrome peut on rattacher les hallucinations psychiques ?
Syndrome d’automatisme mental
décrit par Clérambault en 1908
Trois degrés d’automatisme :
- Sentiment de perte du contrôle de la pensée,
“dévidage automatique”
(formation zone parasite en mémoire) - Sentiment que le psychisme est connu d’autrui
(défense par projection contre le parasitage,
avec intuition persécutive) - Sentiment que le psychisme est imposé par autrui
(hallu psychique : pensées, images, émotions voire actes imposés)
Quels sont les thèmes des syndromes délirants ?
Contenus peuvent être très variés :
persécution, mégalomanie, érotomanie, jalousie, hypochondrie…
Thématique reflète
impulsions déniées ou projetées
ainsi que tentatives de reconstruction de l’unité psychique
(exp : thème érotomaniaque exprime impulsion érotique projetée sur l’objet car narcissiquement insupportable)
Définition de la BDA
Bouffée délirante aiguë
décrite par Magnan en 1866
Survenue brutale d’un syndrome délirant
d’évolution brève,
favorable à court terme si sujet soigné,
et ne relevant pas
d’une causalité organique
ni d’un trouble premier de l’humeur
Equivalent de la BDA dans le DSM 5 ?
Trouble psychotique bref
inférieur à 1 mois
Comment caractériser le psychisme lors d’une BDA ?
BDA liée à fragmentation fonctionnelle aiguë
du psychisme :
Sujet soumis à des tensions particulièrement intenses
relativement à sa structure (ou organisation) psychique profonde
Qu’est ce qui détermine la BDA
d’un point de vue psychopathologique ?
BDA déterminée par interaction entre
événements vitaux E
et vulnérabilité V (structure subjective)
Qu’est ce qui détermine le pronostic à long terme de la BDA ?
Les poids respectifs des facteurs du produit E x V :
(nature des événements et structure psychique sous-jacente)
> plus sujet a connu des événements intenses
dans période précédant éclosion de la BDA,
moins la BDA indique une vulnérabilité structurale importante
(événements justifient que sujet a “disjoncté”)
> sujet qui développe BDA après circonstances
d’allure minime
= sans doute structure fragile, éventuellement psychotique
> risque rechute ultérieure ou décompensation persistante
Pourquoi est il essentiel de soigner une BDA ?
Pour mettre le sujet hors de danger à court terme
Mais aussi à long terme éviter que la BDA perdure
car l’imprégnation délirante par frayage
dans la mémoire subjective
peut aggraver la vulnérabilité structurale
Quelles structures sont particulièrement vulnérables
lors d’une BDA ?
Structure psychotique et organisation limite > risque ultérieur de décompensation plus massive et pérenne type schizophrénie ou trouble bipolaire
Eléments sémiologiques de l’apparition d’une BDA ?
BDA survient classiquement chez sujet jeune (15-35 ans),
parfois très brutalement
Prodromes qq jours avant : insomnie, irritabilité, anxiété, bizarrerie, parfois euphorie (par défense maniaque)
Puis apparition du syndrome délirant
> envahissant tout le champ de conscience
> avec forte charge affective
> désorganisant gravement le comportement
Sémiologie de la BDA :
Quels processus psychiques précèdent souvent le syndrome délirant ?
Un automatisme mental
associé à des idées de référence subdélirantes
= sentiment infondé d’être l’objet de l’intérêt d’autrui
> souvent tonalité persécutive mais pas tjs
Sémiologie de la BDA :
Décrire l’expérience délirante
Elle entraîne une adhésion totale, quasi onirique
Délire non systématisé
Thématique polymorphe
> variations reflètent la pression de l’angoisse de morcellement et les tentatives défensives erratiques
Sémiologie de la BDA :
Pourquoi le sujet ne peut-il se rétablir spontanément ?
Les projections persécutives ou érotomaniaques sont elles mêmes angoissantes > cercle vicieux
Sémiologie de la BDA :
Quels phénomènes sont sous-jacents au délire ?
Dépersonnalisation : altération du sentiment d’identité
Déréalisation : sentiment d’étrangeté du monde
Sémiologie de la BDA :
Jusqu’où la déstructuration peut-elle aller ?
Thèmes délirants de filiation (divine), de transformation corporelle, de désincarnation…
Sémiologie de la BDA :
Comment agissent les divers mécanismes délirants ?
Tous les mécanismes peuvent s’associer :
> intuitions tentent de contrôler l’angoisse
de morcellement
> interprétations s’engrènent sur ces intuitions
de façon erratique et aggravent l’angoisse
> automatisme mental signe souvent l’activité intense
de zones de mémoire parasites
> illusions et hallus psychosensorielles reflètent expérience délirante assez puissante
pour commander les perceptions
Impact de la BDA sur le fonctionnement cognitif ?
FC perturbé en raison de la captation de l’attention
par le délire
Vigilance en principe normale
Impact de la BDA sur le fonctionnement affectif ?
Dynamique émotionnelle bouleversée en corrélation étroite avec le délire : tous les affects peuvent s'observer, de la panique à l'extase, avec haute variabilité dans le temps
Fluctuations thymiques reflètent
contenu des idées délirantes
(et pression de l’angoisse de morcellement et réactions défensives»_space; sous jacentes)
Angoisse tjs massive
avec risque de passage à l’acte auto- ou hétéro-agressif
Quel signe confirme l’urgence de soins dans une BDA ?
Le comportement désorganisé,
d’autant que le retentissement somatique est rapide
en raison de l’incurie (laisser-aller, négligence)
Quelles formes cliniques peut prendre une BDA ?
Elles sont infinies :
- Ralentissement et tristesse > d’allure mélancolique,
- Excitation et euphorie > évoquant la manie,
- Désorganisation comportementale > suggérant une confusion
Diagnostic différentiel BDA
Autres délires aigus :
- Mélancolie > ralentissement et douleur morale + constants
- Manie > excitation et euphorie prédominent + nettement
- Confusion > altération de la vigilance avec désorientation spatiale
Peut-on observer des cas intermédiaires
entre divers syndromes délirants aigus ?
> exp ?
Oui
/!\ entités nosographiques ne sont que
des points de repère conceptuels
qu’on peut aisément associer
sous un angle psychopathologique :
Par exp un patient peut présenter une expérience type
bouffée délirante avec :
- éléments dépressifs liés aux circonstances déclenchantes
- une réaction maniaque par excitation défensive
- un appoint confusionnel dû à une prise de toxiques
Comment évolue une BDA à court terme ?
Par définition évolution favorable à court terme (= environ 1 mois) > surtout si soigné rapidement
Hospitalisation + neuroleptiques
» contrôle intensité du délire
ce qui favorise l’instauration d’une relation thérapeutique de qualité
Réaction dépressive peut s’observer :
pas péjorative en elle-même,
peut indiquer prise de conscience de ses difficultés
par le sujet
Elément essentiel du pronostic de la BDA ?
Possibilité de critique par le sujet
de son expérience délirante
> càd capacité d’élaboration de cette expé (contraire déni)
Expression concrète de cela :
investissement dans psychothérapie au-delà de la période aiguë (+ médication pdt 6 mois au moins)
Evolutions possibles à long terme après une BDA ?
- 40% des cas : épisode unique, pas de pathologie grave derrière
- 35% : d’autres épisodes aigus suivront (épisodes maniaques ou mélancoliques) et s’inscriront dans un trouble bipolaire
- 25% : sujet développera une schizophrénie (psychose persistante non systématisée)
Quels facteurs élèvent le risque de schizophrénie
lors d’une BDA ?
(avant / pendant / après)
Avant :
- circonstances déclenchantes de la BDA sont minimes
- éléments pathologiques antérieurs (exp personnalité schizoïde)
- antécédents familiaux
Pendant :
- délire très hermétique avec retrait affectif important (évoque repli autistique)
- évolution lente dépassant 1 mois avec critique peu élaborée de l’épisode voire absente
Après :
- réinsertion retardée voire impossible (reflet capacités d’adaptation et d’échange)
