C/ Troubles névrotiques Flashcards
Déf générale des troubles névrotiques
selon la noso classique ?
Déf vague et négative par opposition aux troubles psychotiques :
- adaptation à la réalité et sentiment d’identité
sont relativement conservés
> pas d’idées délirantes - sujet a une conscience critique de ses symptômes
= nosognosie»_space; plainte
Les troubles névrotiques sont ils moins graves que les troubles psychotiques ?
Le sujet est il conscient de l’origine de ses symptômes ?
Non, peuvent entraîner souffrance extrême et profondes perturbations de la vie sociale
Plainte du sujet ne signifie pas conscience origine des symptômes, qui sont un compromis inconscient entre angoisse et processus de défense
De quoi les troubles névrotiques sont ils le plus souvent le produit ?
D’une angoisse de culpabilité ou de castration
liée à des conflits entre désirs et interdits
> retour de fantasmes érotiques ou agressifs inconscients sous la forme de symptômes
L’organisation psychique sous jacente aux troubles névrotiques est elle forcément une structure névrotique ?
Exp ?
Non :
il peut s’agit de défenses contre
angoisse de morcellement
préservant d’un effondrement psychotique (au moins provisoirement)
Ou bien défenses au cours d’une dépression
survenant sur un terrain d’organisation limite
Quand parle-t-on le plus souvent de “névrose”
dans la noso classique ?
Est ce la situation la plus fréquente ?
Lorsque symptômes névrotiques
sont associés à une personnalité pathologique
> > mais le plus souvent ils surviennent en dehors de ce terrain : on peut donc les décrire sous forme de syndromes ne préjugeant ni de la structure ni de la personnalité
Lister les types de troubles névrotiques
- syndromes anxio-phobiques
- syndromes obsessionnels-compulsifs
- syndromes hystériques
Qu’est ce que l’angoisse / l’anxiété ?
Comment la distinguer de la peur ?
Angoisse = sentiment de menace non fondé objectivement
Peur = réaction émotionnelle induite par un danger réel et objectif»_space; permet fuite ou affrontement
Anxiété = vigilance douloureuse Angoisse = peur sans objet, hypervigilance douloureuse couplée à des manifestations somatiques (crampes estomac, boule gorge...)
Fixation de l’angoisse selon le type de névrose ?
selon Lévy Soussan, 1994
Névrose d’angoisse =
absence de fixation de l’angoisse,
fond anxieux permanent
Névrose phobique =
angoisse fixée sur objets ou situations précis
Névrose obsessionnelle =
angoisse fixée sur idées absurdes
L’angoisse est elle nécessairement pathologique ?
Non, c’est “l’émotion psychique par excellence”,
qui met en mouvement la psyché
> valeur souvent créatrice
> pathologique seulement si défenses qu’elles suscitent enferment sujet dans la répétition
Place de l’angoisse dans les syndromes anxio-phobiques ?
Quels sont-ils ?
Domine l’ensemble du tableau clinique
- crise d’angoisse et trouble panique
- anxiété généralisée
- phobies
/!\ dans la réalité clinique, syndromes intermédiaires ou associations sont bien plus fréquents que ces tableaux isolés
Crise d’angoisse ou trouble panique
> description générale
Survenue brutale
Dév en qq minutes d’un sentiment de malaise ou de menace intense
échappant à la réassurance :
crainte catastrophe, devenir fou, mourir, perdre contrôle de soi…
Paroxysme atteint rapidement,
crise dure quelques heures maxi
» souvenir pénible, appréhension nouvel épisode
» parfois agoraphobie secondaire
Crise d’angoisse ou trouble panique
> signes somatiques
pâleur, dyspnée, palpitations, vertiges,
céphalées, sueurs, tremblements,
sécheresse de la bouche, nausées, vomissements…
Crise d’angoisse ou trouble panique
> état de conscience du sujet et conséquences ?
Conscience critique que crainte infondée
Mais pas rassuré, au contraire :
cercle vicieux, angoisse d’être angoissé
> > sentiment de dépersonnalisation,
troubles du comportements,
accidents organiques
Dans quel trouble observe-t-on
des crises d’angoisses à répétition
sans facteur déclenchant net ?
Le trouble panique
Anxiété généralisée
> déf générale
> niveau de conscience
Fond d’anxiété permanent
pendant plusieurs mois ou années, voire à vie
Angoisse “flottante”
mais peut se polariser transitoirement sur une situation plus déterminée (exp crainte malheur pour proche)
Conscience de l’absence de danger
n’empêche pas sentiment d’insécurité chronique
Anxiété généralisée
> quels symptômes l’accompagnent fréquemment ?
Difficultés de concentration, irritabilité,
hypervigilance, insomnie
Tension musculaire constante,
somatisations variées
Décompensations dépressives
ou conduites addictives secondaires
sont fréquentes
Quels syndromes sont associés
dans la classique névrose d’angoisse ?
Crises d’angoisse
et anxiété généralisée intercritique
> tous les intermédiaires existent
entre ces 2 syndromes
Déf phobie
et niveau de conscience
Crainte d’être en présence d’un objet
ou une situation déterminés
dénués de dangerosité objective
> angoisse liée à un stimulus extérieur précis
Conscience critique du caractère excessif
de l’appréhension ne permet pas de la surmonter
Que provoque la confrontation
d’un sujet phobique
à la situation redoutée ?
Conséquences de l’anticipation ?
Vocab spécifique ?
Crise d’angoisse
> anticipation de celle-ci entraîne
adoption de conduites d’évitement
qui peuvent s’étendre et devenir invalidantes
On parle de conduites ou objets
contraphobiques pour désigner
ce qui permet réassurance
face à l’objet phobogène
Quels sont les 3 types de phobies
distingués artificiellement ?
(citer sans détailler)
- agoraphobie
- phobies sociales
- phobies simples ou spécifiques
Agoraphobie
> déf de base et population concernée
évolution récente
exp ?
Débute généralement entre 16 et 35 ans
généralement chez femmes
Désignait autrefois crainte espaces publics découverts
Depuis DSM IV et CIM 10 :
crainte de toute situation sans issue
ou sans secours facilement accessible
exp : foules, files d’attente, stades, transports en commun…
Phobies sociales
> déf
> conséquences
> exp ?
Débute généralement entre 15 et 21 ans
Crainte d’être exposé à l’observation d’autrui
de se comporter de façon embarrassante ou humiliante
> > peut avoir retentissement social important
d’autant que phobie souvent liée
à l’activité professionnelle (enseignants, artistes…)
Exp : parler, écrire, toilettes publiques, manger, boire, vomir, rougir, transpirer en public
Demande d’aide souvent tardive
après plusieurs années d’évolution
Phobies simples ou spécifiques
> déf
> exps
Toutes les phobies qui ne sont
ni phobie sociale ni agoraphobie
Liste illimitée : acrophobie (hauteurs), sang, stomatophobie (dentiste), injections, animaux, orage, obscurité, examens…
Les plus fréquentes : animaux, hématophobie, stomatophobie
Dans la nosographie classique,
quand parle-t-on de névrose phobique ?
Personnalité fréquemment associée dans ce cas ?
Quand symptômes phobiques
dominent le tableau
et sont durables
avec retentissement important
Personnalité souvent hystérique ou évitante
marquée par inhibition sociale
malgré désir de relations
Exemples de survenue de symptômes phobiques
hors d’une névrose phobique
(5 types)
- dépression : lié à inhibition globale du sujet
- SZ : phobie focalise angoisse de morcellement,
dite atypique (étrangeté, retrait plus qu’évitement,
pas de critique véritable…) - autres troubles névrotiques : hystérie, névrose obsessionnelle…
- psychopatho “quotidienne” : trace événement traumatique, pression de la vie ordinaire, héritage phylo-génétique, moment clé du dévpt psychique…
- dév normal de l’enfant selon Lévy-Soussan :
phobie du noir (6 mois-2 ans),
gros animaux (3 ans), petits animaux (4 ans)
Quel processus de défense
est impliqué dans les phobies ?
Décrire mécanisme
et donner un exp
Quel sens donner au symptôme phobique ?
+ exp
Défense par déplacement : investissement d'un objet est transféré vers un objet substitutif lié par association mais moins conflictuel (même si suscite crise d'angoisse)
Exp : angoisse castration
déplacée sur représentation des couteaux
Absurdité apparente du symptôme phobique
mais tjs signification dans espace subjectif
» apparent dans bénéfices secondaires évitement ou recours objets contraphobiques
exp : peur du noir > dormir avec parents
» problématique oedipienne, angoisse séparation…
Distinguer bénéfice primaire / bénéfices secondaires
d’un symptôme
Primaire = réduction angoisse
née du conflit intrapsychique
car réalisation symbolique du désir refoulé
Secondaire = avantages conscients
que le sujet retire grâce au symptôme
(compassion, évitement conflits…)
Décrire mécanique défensive de l’obsession
Intrusion dans la conscience d'une idée ou image constituée à partir d'éléments refoulés restés actifs (exp impulsion érotique ou agressive) = retour du refoulé
Comment l’obsession s’articule-t-elle
avec les compulsions ?
Obsession elle même conflictuelle
» sujet peut tenter de l’annuler
via acte ou pensée compulsive
= défense qui ne permet pas élaboration
» cercle vicieux :
nouvelles intrusions obsessionnelles,
nouvelles compulsions…
> > syndrome obsessionnel compulsif
Typique du processus
conflit psychique > défense > répétition pathologique
En principe, à quels types de conflits
sont liées les obsessions ?
Mais ?
Conflits entre fantasmes et interdits
Mais syndrome obs-comp.
n’implique pas forcément structure névrotique
et angoisse de culpabilité ou castration
Survenue en contextes variés
Déf sémiologique obsession
Variétés ?
Représentations intrusives qui assiègent la conscience Pénibles car reconnues comme produit du psychisme par sujet (/= automatisme mental)
3 variétés :
- obsessions idéatives
- obsessions impulsives
- obsessions “phobiques”
Obsessions idéatives
exp ?
Pensées ou images
qui s’imposent à l’esprit
(doutes, idées sacrilèges, images obscènes…)
Obsessions impulsives
exp ?
risque passage à l’acte ?
Crainte perte contrôle de soi
acte obscène ou agressif
(exhibition, agression enfant, se jeter par fenêtre…)
Sujet lutte intensément contre obsession
Pas de risque passage à l’acte
hors kleptomanie, pyromanie, exhibition
selon Lévy Soussan
Obsessions “phobiques”
exp ?
Représentations de certains objets menaçants
> couteaux, verre, microbes…
Différence phobie = seule pensée suscite angoisse,
hors présence objets
Déf compulsions
Retentissement du syndrome obsessionnel-compulsif
Comportements ou actes mentaux
que le sujet se sent contraint d’effectuer
en réponse à une obsession
pour la neutraliser
Syndrome obs-comp
peut être envahissant jusqu’à
retentissement social majeur
> torture mentale pour sujet et entourage
» décompensations dépressives, tentatives de suicide
Forme typique des compulsions
Tâche de contrôle
que le sujet doit réaliser
procédure rigide et de plus en plus complexe
> chaque tentative de contrôle doit être contrôler
» vérifications sans fin
Dimension rituelle des compulsions
3 idées
Rituel =
procédure compulsive stéréotypée
exécutée de façon quasi-magique
(exp lavage mains contre microbes)
Sujet conscient absurdité des compulsions
» lutte anxieuse
mais finit par céder
Contraste frappant entre
tonalité magique des éléments obs-comp
et souci prégnant de rationalité
Quand parle-t-on de névrose obsessionnelle
dans la noso classique ?
Quelle personnalité retrouve-t-on souvent alors ?
Quand le syndrome obs-comp est
- persistant,
- au centre du tableau clinique,
- avec retentissement important dans vie sujet
Personnalité souvent obsessionnelle avec double polarité : - besoin anankastique de contrôle - tendance psychasthénique au doute >> pôles en tension, prédominance de l'un possible
= Terrain propice aux décompensations
par syndrome obs-comp
Dans quels contextes surviennent le plus souvent
les syndromes obs-comp ?
Hors névrose obsessionnelle
- Trouble obsessionnel compulsif transitoire
lié à moment du dév psychique (préado)
ou pression des événements vitaux - Dépressions
- SZ : syndrome obs-comp réputé atypique
(obs ésotérique, rituels étranges, absence de véritable lutte anxieuse ou de critique authentique…) - Autres troubles névrotiques
(syndromes anxio-phobiques…)
Quel processus de défense puissant
reflète la grande fréquence
des syndromes obs-comp
et la variété de leurs contextes de survenue ?
Défense par annulation :
représentation conflictuelle (obsession)
“annulée” par acte mental
ou comportement symboliquement opposé
(compulsion)
> > empêche élaboration conflictuelle
et favorise son retour
Quel mécanisme psychique peut aboutir à une conversion somatique ou psychique ?
(2 défenses possibles)
Elément psychique conflictuel
écarté de la conscience par refoulement ou clivage
mais resté actif ou ravivé par un événement
> > revient se manifester par conversion
Conversion somatique ou psychique
> Comment se résout la tension
suscitée par élément conflictuel ?
Tension suscitée par élément conflictuel
se résout par
> une projection dans une partie du corps
OU
> un basculement dans une partie psychique
ignorée de la CS ordinaire
Quel mécanisme inconscient complexe
est souvent mis en jeu dans
les conversions ?
Mécanisme d’identification inconsciente
> sujet se modèle sur tel ou tel aspect
idéalisé ou dévalorisé d’Autrui
exp paralysie du bras»_space; grand père amputé d’un bras
Quels sont les terrains possibles
de syndromes de conversion / hystériques ?
- Personnalités hystériques > défense préférentielle
Mais contextes variés :
- Terrain névrotique : conflit fantasmes / interdits ou angoisse de culpabilité
- Terrain orga limite : angoisse d’abandon
- Terrain psychotique : protection transitoire contre angoisse de morcellement
Déf conversion somatique
= “conversion” tout court
Symptôme d’allure organique
- sans lésion réelle sous-jacente
- réversible
- lié à un conflit psychique
- et non produit intentionnellement
Tout organe peut être impliqué
Manifs les plus fréquentes
conversions somatiques ?
Ont en général une incidence relationnelle immédiate
- Troubles moteurs :
crise épileptoïde, paralysie, spasme, aphonie, tremblement, perte de connaissance, pseudo-coma. - Troubles sensitifs et sensoriels :
anesthésie, algie, perturbations visuelles ou auditives… - Troubles neurovégétatifs :
vertige, malaise, céphalée, dyspnée, palpitations, symptômes digestifs… - Troubles sexuels variés.
Quels éléments cliniques
évoquent une conversion somatique ?
indices :
- absence de
- allure
- évolution
- attitude
- avantage
- caractère
- signification
- absence de systématisation anatomo-physiologique
(symptôme ressemble aux représentations populaires du trouble plutôt qu’aux réalités médicales) - allure d’imitation d’un malade connu du sujet
- évolution capricieuse
avec sensibilité à suggestion ou émotions - attitude de séduction sur fond d’érotisation de la relation
- bénéfices secondaires (sollicitude)
- caractère spectaculaire contrastant avec “belle indifférence” si symptôme “réussi”
- signification symbolique liée à l’histoire subjective
Quel caractère est inhérent à la conversion somatique ?
Caractère énigmatique
> sagacité du corps médical questionnée pour mieux le séduire
> fréquente errance diagnostique
et variation symptômes selon environnement culturel
Diag différentiel conversion somatique
6
- pathologie organique réelle
(parfois intriquée avec conversion) - pathologie psychosomatique
(présence d’une lésion non intentionnelle liée à un conflit psychique) - trouble factice ou pathomimie
(production intentionnelle d’une lésion
en lien avec un conflit psychique) - hypochondrie
(maladie imaginaire > plainte plutôt que démo du symptôme, mais tous les intermédiaires possibles avec conversion) - dépression
- trouble anxieux…
Déf maladies psychosomatiques
Distinction avec troubles ou syndromes
psychosomatiques ?
A distinguer aussi de ?
Affections clairement définies sur plan médical
avec déterminants psychologiques
intervenant dans leur genèse ou évolution
Distinction troubles ou syndromes
qui sont des manifestations somatiques
sensibles aux phénomènes psychiques
sans recevoir statut de maladie (anxiété > diarrhée etc.)
Se distinguent aussi des maladies
somatiques et mentales
Quelles sont les 3 conditions
pour qu’une affection soit considérée comme psychosomatique ?
1/ appartenance à certains types de maladie :
cardio-vasculaire, dermato, allergique…
(exclure maladies microbiennes ou virales)
2/ facteur déclenchant repérable dans l’anamnèse
> “postulat de causalité”
(perte emploi divorce mariage…)
3/ existence de processus psycho-cognitifs particuliers
> pensée opératoire (Marty), alexithymie (Sifnéos)
(= difficultés à identifier et exprimer ses émotions, absence d’imaginaire, discours factuel, recours préférentiel à l’action)
s’opposant aux processus psychiques
en jeu chez psychotiques ou névrotiques
Déf pathomimie
exp de syndromes ?
Pathologie provoquée volontairement par le patient
> Syndromes de Münchhausen
et de Lasthénie de Ferjol
Syndrome de Münchhausen
> découvreur
généralités
4 signes
1951 Richard Asher
Individus affabulateurs, mythomanes,
font souvent réf à des aventures incroyables
et justifie de la même manière leur symptomatologie
Symptômes peuvent couvrir toute la nosologie
Nécessitent généralement hospi d’urgence
En réalité provoqués par absorption de corps étrangers, médicaments etc
- Expérience des milieux médicaux favorise mimétisme
- Pauvreté investissements sociaux, isolement
» difficultés anamnèse - Anxiété profonde + réactions agressives soudaines
- Inadaptation sociale, instabilité pro pouvant mener à désinsertion
Terrain favorable au syndrome de Münchhausen ?
Personnalité schizoïde
ou psychopathique
syndrome de Münchhausen par procuration
il concerne les sujets (le plus souvent des femmes)
qui induisent une pathologie somatique
chez un enfant, une personne âgée ou un handicapé mental
dont ils sont proches,
afin de bénéficier de l’entourage hospitalier
pour leur propre compte. (Corraze, 1976).
Qu’est ce que le syndrome de Lasthénie de Ferjol ?
isolé par Bernard 1967
appartient au registre des anémies en médecine hémato
Nommé d’après l’héroïne de Barbey d’Aurevilly
Femmes, souvent soignantes zélées,
se provoquent elles mêmes des anémies
par ponctions sanguines
Tableau clinique : - mélancolie - peu d'attention à la douleur physique - modes opératoires variés, avec propension à se piquer à des endroits délicats, à s'exposer à des exams et opérations risquées, dons du sang répétés voire prise d'anticoagulants
Déf hypochondrie
Préoccupation exagérée ou sans fondement
apportée à la santé de soi-même
avec introspection permanente
et analyse des moindres signes fonctionnels
> Nosophobie constante
> conduite de revendication
de surveillance continue ou soins médicaux
Pas d’expression théâtrale, érotisation, belle indifférence ni caractère symbolique du trouble
Sujet utilise volontiers langage médical
Origines possibles hypochondrie ?
terrains
- Névrotique > nosophobie + revendication avec mise en échec corps médical + préoccupation fctnmt corporel
- Psychotique > paranoïa avec sentiment de persécution virulent et sentiment de négligence
» peut être associée à une névrose ou exister isolément - SZique > thèmes possession corporelle
- Thymique > syndrome de Cotard
- Organique > syndrome démentiel avec thématique empoisonnement, persécution
Déf conversion psychique
> troubles correspondent à quoi dans le DSM ?
Syndromes rattachés à l’hystérie
dans la noso classique
se manifestant par
une altération transitoire
des fonctions intégratives
de la mémoire,
de l’identité
ou de la conscience
Dans le DSM = troubles dissociatifs (plus de notion de névrose ou hystérie)
Lister troubles relevant des conversions psychiques
7
- amnésie psychogène
- fugue psychogène
- personnalité multiple
- dépersonnalisation
- états de transes
- états crépusculaires
- états somnanbuliques
> > tous types d’assos ou d’intermédiaires peuvent exister
ainsi que tous degrés d’altération (de la simple rêverie fantasmatique envahissante à la perso multiple sévère ou au pseudo coma)
Amnésie psychogène
Fugue psychogène
Amnésie :
perte transitoire et partielle de la mémoire
dont un compartiment est comme effacé
mais accessible par hypnose ou thérapie
lié généralement à un souvenir traumatique
Fugue :
sujet quitte soudain domicile en adoptant nouvelle ID
passé oublié totalement ou partiellement
> CS switche vers un compartiment psychique en contraste avec vie ordinaire
Personnalité multiple
Dépersonnalisation
PM :
rare en Europe, plusieurs persos avec ID propre
souvent en opposition caricaturale
prennent tout à tour contrôle de la CS
Dépersonnalisation :
Sujet éprouve sentiment angoissant
de clivage de la CS, de détachement,
associé à déréalisation :
sentiment de robotisation d’autrui,
d’artificialité du monde extérieur
Etat de transe
Etat crépusculaire
Etat somnanbulique
Transe : (ou étant 2nd)
Altération transitoire de la CS
analogue état hypnotique
avec diminution réaction stimuli sensoriels
Crépusculaire :
CS obscurcie et centrée sur idée fixe subCSte
avec déperso et déréalisation
Somnanbulique : Sujet joue une scène dramatique en état de sommeil profond = imaginaire ou repro évé trauma vécu \+ amnésie du vécu nocturne au réveil
2 éléments qu’on retrouve dans tous les cas de conversions psychiques
1/ sujet semble fonctionner avec
compartiments psychiques étanches
2/ altération des fonctions intégratives est réversible
> contrairement à spaltung SZique
(càd pas de fragmentation du psychisme mais plus de communication entre différentes parties)
Quand parle-t-on de névroses hystériques
dans la noso classique ?
Lorsque syndromes conversifs
- sont multiples et persistants
- au centre du tableau clinique
- avec retentissement important sur vie du sujet
Terrain fréquent de la névrose hystérique ?
Personnalité hystérique
avec double polarité :
histrionisme + dépendance affective
> histrionisme + passivité facilitant adoption rôle de malade
mythomanie + défaillance image de Soi
facilitent switchs vers compartiments psychiques méconnus de la CS ordinaire
Contextes fréquemment associés
aux syndromes conversifs ?
(5)
En dehors d’une névrose hystérique :
- conversion somatique transitoire
liée à pression événements vitaux
(banal et connu des généralistes) - dépression
- autre trouble névrotique (syndrome anxio-phobique, syndrome psychotraumatique…)
- trouble de la personnalité
psychopathique ou borderline
> conversion relève ici plus souvent d’une angoisse d’abandon
que de culpabilité - SZ : conversion (souvent intriquée avec préocuccupations hypochondriaques)
ou état “dissociatif”
= ligne de défense transitoire contre angoisse de morcellement et dissociation-Spaltung
