B/ Troubles psychotiques - 3/ Schizophrénies et 4/ DPS

Question 1

Déf générale des schizophrénies

selon la nosographie classique

Answer 1

Psychoses persistantes non systématisées

Selon la description initiale de Bleuler en 1911
elles se composent de deux syndromes fondamentaux :
- dissociation (Spaltung)
- repli autistique

Question 2

En quoi la dissociation schizophrénique
est elle à la fois un processus et un syndrome ?

et quelles sont ses conséquences
sur ce qui constitue l’individu ?

Answer 2

Perte de l’unité de base de la personne :
Rupture des processus unissant le psychisme
au niveau intra-psychique

Conséquences :
pensées, affects et comportements (ce qui constitue l’individu)
ne sont plus liés entre eux
de façon harmonieuse
» grande incohérence, forte ambivalence :
comportements en contradiction avec les pensées auxquelles ne correspondent pas les affects appropriés

Question 3

Qu’est ce que l’“autisme” dans le cadre des schizophrénies ?

Avec quoi ne faut il pas le confondre ?

Answer 3

Repli sur le monde intérieur
» perte du contact vital avec la réalité externe
et rupture de la communication avec autrui

/!\ ne pas confondre avec l’autisme de Kanner, trouble neurodéveloppemental faisant partie des TSA dans le DSM 5

Question 4

Qu’est ce qui conduit à s’interroger sur l’unité des schizophrénies ?

En quoi peut-on dire que ce débat est largement artificiel ?

Answer 4

Diag attribué à des sujets d’allures très différentes :
> fortes variations évolutives
> facteurs étiologiques très hétérogènes

Or :
Bleuler concevait déjà les schizophrénies comme 
un groupe de troubles variés
avec en commun la dynamique engendrée
par dissociation + repli autistique

> > Symptômes sont dits “accessoires”
manifestent les tentatives de réorganisation psychique

Question 5

En quoi la conception des schizophrénies de Bleuler conserve-t-elle sa pertinence, du point de vue de la psychopathologie élémentaire ?

(donner définition des schizophrénies avec les deux syndromes de Bleuler articulés par la menace de morcellement)

Answer 5

Schizophrénies apparaissent comme
fragmentations persistantes du psychisme
sur fond de structure psychotique
> défenses n’ont pas réussi à protéger complètement de la menace de morcellement

> > Morcellement en partie réalisé
provoque dissociation

Menace de morcellement (ou de son aggravation)
suscite repli autistique
= défense puissante
> coupure relationnelle tente de pallier
tensions extrêmes suscitées par
échec de l’aspiration fusionnelle

Question 6

Quel cercle vicieux est induit par

dissociation et autisme ?

Answer 6

1/ psychisme fragmenté&raquo_space; réduit tension immédiate
mais très vulnérable à de nouvelles circonstances traumatiques

2/ autisme supprime échange avec autrui et réalité extérieure&raquo_space; appauvrissement interne
» favorise aussi vulnérabilité
» risque de nouvelles fragmentations

Question 7

De quoi résultent le délire et les symptômes “accessoires” ?

Answer 7

Des forces de fragmentation

et des tentatives défensives

Question 8

En quoi les schizophrénies sont à la fois une et multiples ?

Answer 8

Unité :
syndrome de fragmentation persistante du psychisme
> n’est qu’une voie évolutive finale

Multiplicité :
infinité de formes cliniques
multitude de facteurs étiologiques

Question 9

Sémiologie classique de la SZ
(après plusieurs années d’évolution)
> caractéristiques générales

Answer 9

Dissociation et autisme se manifestent
à tous niveaux de fonctionnement :

• pensée : relâchement des associations
• contenu de la pensée en partie impénétrable
• délire paranoïde et hermétique
• ambivalence massive
• relation marquée par mélange
  désir fusionnel et agressivité
• émoussement apparent des affects
• comportement : bizarrerie, désorganisation des conduites, manif impulsives brutales (risque acte auto-, plus rarement hétéro-agressif)

Question 10

Sémiologie classique de la SZ

> caractéristiques de la pensée ?

Answer 10

Dissociation exprimée par :
relâchement des associations
>> discours diffluent
avec parfois barrages 
(ruptures brutales)
ou fading 
(ralentissement intermittent de la parole)

Repli autistique provoque :
Contenu pensée en partie impénétrable
> impression de non prise en compte de l’interlocuteur
> rationalisme morbide

Question 11

Sémiologie classique de la SZ

> qu’est ce que le rationalisme morbide ?

Answer 11

Trace possible d’une tentative de restauration d’unité

Raisonnement détaché du réel,
pseudo-scientifique ou pseudo-philosophique

Ne pas confondre avec la rationalisation (en lien avec réalité, sensée et pas spécialement scientifique)

Question 12

Sémiologie classique de la SZ

> forme générale du délire ?

Answer 12

Délire exprime tentatives maintien unité psychique

Délire 1/ paranoïde :
pas cohérent à cause de pression dissociative

et 2/ hermétique :
impénétrable, incompréhensible

Question 13

Sémiologie classique de la SZ
> thèmes et mécanismes du délire ?

qu’expriment tjs les thèmes ?
mécanisme le plus fréquent ?
mécanisme rare mais propre à ce type de trouble ?

Answer 13

Thèmes variés
exprime toujours dépersonnalisation profonde
(filiation, transfo corporelle…)
> reflet perte unité du Moi

Tous mécanismes présents
> grande fréquence automatisme mental
> parfois hallus cénesthésiques

Question 14

Sémiologie classique de la SZ

> quelles dimensions sont frappées d’ambivalence ?

Answer 14

Affects :
Ambivalence massive reflète fragmentation
> impulsions contradictoires et simultanées

Relations :
mélange désir fusionnel et agressivité
s'exprimant souvent par
idées érotomaniaques et persécutives
causé par déni défensif

Question 15

Sémiologie classique de la SZ

> impact sur les affects ?

Answer 15

Émoussement apparent des affects
suscité par repli autistique

> impression distance, froideur

Défenses se heurtent à réalité
» décharges émotionnelles
démasquant brutalement angoisse extrême

Possibilité de discordance affects/pensée

Question 16

Sémiologie classique de la SZ

> impact sur le comportement ?

Answer 16

Pression de fragmentation, préoccupations délirantes
» provoquent bizarreries, maniérisme,
désorganisation des conduites

Manifestations du repli autistique :
apragmatisme, retrait social,
négativisme, voire mutisme,
stéréotypies, clinophilie

Possibilité de manif impulsives brutales
(si défenses autistiques débordées)
» risque passage à l’acte auto-,
plus rarement hétéro-agressif

Question 17

Sémiologie classique de la SZ

> déf paranoïde

Answer 17

S’oppose à paranoïaque

Délire ni structuré ni systématisé
> trop forte pression dissociative

(alors qu’au début de la maladie délire = tentative d’unification mais échec aggrave dissociation)

Question 18

Formes de début de la SZ

> de quoi la symptomatologie est elle fonction ?

Answer 18

de la pression dissociative

et des stabilisations temporaires
permises par :

les défenses
et les premières mesures thérapeutiques

> > infinité de formes de début

Question 19

Formes de début de la SZ

> 3 grands types distingués ?

Answer 19

• formes à début aigu
• à début insidieux
• pseudo-névrotiques

Question 20

Formes de début de la SZ

> début aigu ?

Answer 20

Reflète une déstructuration rapide :
bouffée délirante
ou trouble de l’humeur atypique

Question 21

Formes de début de la SZ

> début insidieux ?

Answer 21

s’étend sur des mois et des années
avec souvent des symptômes
retrouvés dans d’autres pathos

> expression de défenses qui contrôlent
temporairement l’angoisse de morcellement

(avant que leur échec face à la pression n’entraîne recours au déni et projection)

Question 22

Formes de début de la SZ

> pseudo-névrotiques ?

Answer 22

Symptômes hystériques, phobiques ou obsessionnels
focalisant l’angoisse
et souvent atypiques (absence de critique)

• Plaintes hypocondriaques, conversions, dysmorphophobies (signe du miroir)
  > polarisent l’angoisse sur intégrité corporelle
  et sans ouverture relationnelle (contrairement aux pathos névrotiques)
• Troubles du comportement : conduites addictives étranges, passages à l’acte, fléchissement de l’activité (retrait social)

Question 23

Formes de début de la SZ

> distinguer le rôle des conduites addictives ?

Answer 23

Dans les SZ
> Dépendance à l’objet addictif colmate
temporairement la menace de morcellement

Alors que classiquement
> elles sont en lien avec une organisation limite
et viennent colmater une angoisse d’abandon

Question 24

Formes évolutives de la SZ

> évolution théorique selon la logique dissociative ?

Answer 24

Début marqué par :
- symptômes paranoïdes
Intuitions délirantes >> unificatrices
>> espace psychique encore peu fragmenté
- tandis que repli autistique reste fonctionnel

Stade très avancé :
- toute excitation devient traumatisante
sur fond de fragmentation multiple
>> intuitions délirantes inefficaces
- autisme devient abrasif
- séquelles irréversibles

Question 25

Formes évolutives de la SZ

> de quoi est fonction la rapidité du processus ?

Answer 25

De l’intensité de la pression dissociative
> reflétée par la présence d’un automatisme mental
avec hallucinations psychiques

Activité délirante intense
comporte risque d’aggravation brutale
de la fragmentation
par déstructuration aiguë

Question 26

Formes évolutives de la SZ

> évolution fréquente par le passé ?

Answer 26

Formes à symptômes négatifs

• catatoniques
  (désorganisation psychomotrice)
• ou hébéphréniques
  (appauvrissement émotionnel
  d’aspect déficitaire)

Question 27

Formes évolutives de la SZ
> évolution avec PEC psychiatrique adaptée ?
> 2 formes prépondérantes ?

Answer 27

Activité parasite
et épisodes de déstructuration
généralement contrôlés par antipsychotiques

Et prise en charge psychothérapeutique
permet fréquemment stabilisation

2 formes prépondérantes :

• paranoïdes
• résiduelles

Question 28

Formes évolutives de la SZ

> formes paranoïdes ?

Answer 28

Marquée par symptômes positifs

> délire et hallus

Question 29

Formes évolutives de la SZ

> formes résiduelles ?

Answer 29

plus de production délirante intense
mais forte vulnérabilité subsiste

avec dépendance aux soins
parfois organisée sur un mode ritualisé
pseudo-obsessionnel

Question 30

Evolution schématique classique de la SZ

Answer 30

D’abord phases paranoïdes
alternant avec périodes plus stables sous traitement

Rechutes souvent après interruption prise en charge
> PEC souvent difficile à accepter initialement (déni)

Réhospitalisations, suivi thérapeutique mieux toléré
» permet passage à forme résiduelle

Renoncement à la guérison
d’une fragmentation persistante
peut faciliter un meilleur équilibre vital

Question 31

Comment envisage-t-on depuis peu l’évolution des SZ ?

Answer 31

On reconnaît désormais la possibilité
d’une complète guérison chez certains sujets

3 directions possibles, cf Lévy Soussan 1994 :
> 20-25% guérison totale sans aucun signe apparent
> 20-25% forme grave invalidante, nécessitant hospi ou assistance permanente
> 50% évolution intermédiaire avec accès récurrents, périodes d’amélioration, atteinte variable des domaines affectifs, sociaux et pro

Certains auteurs considèrent qu’une évolution positive permet de douter du diag initial de SZ
(ce serait en fait un “syndrome purement fonctionnel”)

Question 32

Quelles précautions prendre

avant de poser un diag de SZ ?

Answer 32

Attendre longtemps après le début des troubles
> au moins 18 mois / 6 mois dans le DSM

Chez adultes jeune et a fortiori chez l’ado :
Nombreux autres troubles doivent être écartés avant
même avec symptomatologie bruyante :
dépression, personnalité limite, accès maniaque, prise de toxiques…

De + PEC actuelle et potentialités psychiques de cette période permettent souvent spectaculaires rétablissement

Question 33

Qu’est ce qu’un délire persistant systématisé ?

Quelles sont ses conséquences sur le fonctionnement psychique du sujet ?

Answer 33

Délire cohérent,
s’accorde avec affectivité et comportement
» construction délirante préserve l’unité psychique de base du sujet menacé de fragmentation

Conséquences :
» tout événement traumatique
assimilé en fonction d’une intuition fondamentale
» sujet n’a pas besoin de recourir aux défenses autistiques (monde intérieur absorbe dynamiquement toute la réalité)

Question 34

Quel est le fonctionnement sous jacent à un DPS ?

Answer 34

De type psychotique
associant angoisse de morcellement, déni
et mode de relation fusionnel

Tension trop forte avec réalité peut provoquer
moment de déstructuration aiguë
» formes intermédiaires avec les SZ sont fréquentes

Question 35

Quels sont les types de délires persistants systématisés ?

De quoi faut il les distinguer ?

Answer 35

• délires interprétatifs (type paranoïaque)
• délires imaginatifs (type paraphrénique)
• psychoses hallucinatoires chroniques

/!\ multitude de formes mixtes possibles
> catégories = points de repères conceptuels

A distinguer de :
- certaines PHC pas vraiment chroniques
- réactions paranoïaques liées à
dépression, isolement social ou prise de toxiques
» transitoires, pas de structure psychotique

Question 36

Sémiologie des paranoïas

> tableau global

Answer 36

1/ Survenue après 35 ans
Délires persistants les plus systématisés
> carapace absorbant toute source de tension
» déni des conflits, projection à l’extérieur des impulsions narcissiquement inadmissibles

2/ En principe pas d’automatisme mental ni hallucinations
(tout élément perturbant est unifié dans le monde délirant,
avant constitution zones parasites ou envahissement perception)

3/ Relation thérapeutique difficile
> thérapeute peut être intégré au système comme élément persécuteur

4/ Phases dépressives
peuvent indiquer mobilisation carapace (?)
mais parfois insupportables narcissiquement
» déstructuration aiguë / passage à l’acte

Question 37

Sémiologie des paranoïas

> forme de début

Answer 37

INTUITION + INTERPRETATION

Intuition initiale (idée de persécution)
= agit comme révélation
(parfois après doutes)

Puis événements potentiellement traumatiques
sont interprétés selon l’intuition

Question 38

Sémiologie des paranoïas

> 2 sous types

Answer 38

(tous les intermédiaires entre les 2 sont possibles)

> paranoïas en secteur ou passionnelles
1 idée prévalente à l’intuition initiale est investie passionnément
> exaltation potentiellement dangereuse
> MAIS reste de la vie social préservé

> délires en réseau
aucun secteur de la vie préservé
thématique généralement persécutive (complot)
toutes situations, sensations, événements, interprétés sans hasard possible = “folie raisonnante”

Question 39

Sémiologie des paranoïas

> en secteur : exemples de syndromes selon thème de l’idée prévalente

Answer 39

Différent syndromes sont distingués
selon le thème de l’idée prévalente :

jalousie, érotomanie,
hypocondrie,
revendication (idéalistes passionnés, inventeurs méconnus, quérulents procéduriers)…

La quérulence est une tendance morbide à chercher des querelles, à revendiquer des droits imaginaires.

Question 40

Sémiologie des délires imaginatifs / paraphréniques
> tableau général
> mécanisme principal ?

Answer 40

Relativement rares, débutant entre 30 et 45 ans

Fragmentation psychique partielle entre :
- un secteur délirant conservant unité interne
(à distinguer de la dissociation SZique)
- et un secteur qui reste adapté à la réalité

Mécanisme principal = IMAGINATION
Intuitions initiales&raquo_space; construction monde imaginaire luxuriant qui constitue réalité pour le sujet (thématique souvent fantastique)

Question 41

Sémiologie des délires imaginatifs / paraphréniques
> rôle du secteur délirant ?
> évolution possible ?

Answer 41

Assure maintien unité psychique
en équilibrant les tensions suscitées par réalité
» sujet peut ne jamais rencontrer circuits de soin
et rester fonctionnel professionnellement

Délire peut être bien contenu
notamment via des collectifs (asso amis des martiens)

Mais fragmentation déjà entamée
» évolution possible vers dissociation SZique
lors de circonstances trop traumatiques
pour être écopées par imagination

Question 42

Sémiologie des délires imaginatifs / paraphréniques
> quelles sont les formes de paraphrénie
distinguées par Kraepelin ?

Answer 42

2 formes selon degré de systématisation du délire :

> paraphrénie confabulante
bien systématisée, faiblement hallucinatoire
thèmes puissance mégalo, richesse, filiation royale

> paraphrénie fantastique
peu ou pas systématisée
hallus auditives, corporelles 
voire automatisme mental
thèmes fantastiques, mythologiques, SF

Question 43

Sémiologie des PHC

> tableau général

Answer 43

1/ Surviennent généralement chez femmes 30-40 ans
et/ ou sujets isolés socialement (personnes âgées)

2/ Souffrance isolement
» défense par déni et projection :
Sujet s’estime victime de l’intrusion d’Autrui

3/ Thématique dominante de persécution

4/ Manifs : 
> Hallus psychosensorielles
(auditives, olfactives, cénesthésiques)
prouvant "action à distance" d'Autrui
> Automatisme mental 
(zones parasites même si structure profonde pas atteinte)

Question 44

Sémiologie des PHC

> qu’est ce qu’une hallu cénesthésique ?

Answer 44

Concerne la sensibilité
proprio- et intéroceptive

> insectes sous la peau, pénétration anale ou vaginale (fréquent), étirement des organes…

Question 45

Sémiologie des PHC

> pronostic

Answer 45

Evolution souvent favorable
si soins pas trop tardifs
et contrairement aux délires paranoïaques
car :

1/ prise en charge rompt isolement

2/ antipsychotiques efficaces pour réduire hallus
> indique que le “chronique” était en fait fonctionnel,
sans infiltration grave de la mémoire subjective

Question 46

Quelles manifs délirantes
bien que persistant plusieurs mois
ne relèvent pas d’une structure psychotique ?

Answer 46

• certaines PHC
• réactions persécutives à l’isolement social
  (notamment chez sujets transplantés culturellement, thématique d’humiliation, cf Kretschmer)
• certaines psychoses déclenchées par prise de toxiques

Question 47

Distinguer paranoïa / réactions paranoïaques

Answer 47

Paranoïa =
psychose chronique
sur fond de structure psychotique
et souvent personnalité pré-morbide paranoïaque

Réactions paranoïaques (dont PHC selon auteurs) =
transitoires, raisons variées dont troubles neuro (trauma crânien…)
sur fond de structures et personnalités
de différents types

Question 48

A quoi correspondent la plupart des troubles délirants décrits dans DSM 5 et CIM 10 dans la nosographie classique ?

Answer 48

A de simples réactions paranoïaques
puisque critère temporel de diag =
> 1 mois (DMS 5)
> 3 mois (CIM 10)

Question 49

Comment évaluer le risque de structure psychotique

lors de recours à des défenses psychotiques ?

Answer 49

En appréciant les poids respectifs
des circonstances
et de la personnalité

Question 50

Comment évaluer le risque de paranoïa
lors d’une réaction paranoïaque ?

Quelle est la ou les structures sous jacentes possibles ?

Answer 50

Par le diag de la personnalité
en postulant continuité entre personnalité paranoïaque
et paranoïa

> > si personnalité paranoïaque
= risque majeur

Dans ce cas structure probablement psychotique
mais peut aussi être une organisation limite
> structure et personnalité sont en principe indépendantes