CX GENERAL Flashcards
Hombre de 32 años de edad, el cual ingresa al servicio de urgencias tras haber recibido un impacto de bala por arma de fuego en el abdomen, se sospecha la presencia de perforación de víscera hueca. El signo radiológico que se señala en esta imagen se denomina:
signo de Rigler
El signo de Leo Rigler, conocido también como el signo de la “doble pared” (the double-wall sign), corresponde a la visualization de ambas superficies de la pared intestinal, por la presencia de gas en contacto con ellas, tanto en el interior del asa como por fuera de ésta, por presencia de neumoperitoneo. Se describe clásicamente en la radiografía simple de abdomen en decúbito supino, aunque también es posible de observarlo en radiografías de pies, decúbito lateral y tomografía computada (TC).
Mujer de 29 años que ingresa por trauma contuso en abdomen tras un accidente automovilístico. Hace un día, a su llegada a urgencias, presentaba FC 110 lpm, Temp 38.5°C, FR 24 rpm, TA 120/70mmHg, abdomen distendido, doloroso, con equimosis en fosa iliaca derecha, ruidos peristalticos disminuidos, resistencia abdominal y doloroso a la descompresión. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Perforación de víscera hueca
La presencia de aire extraluminal o subdiafragmático en un paciente con enfermedad aguda con dolor abdominal es una mala señal que indica generalmente la perforación de una víscera hueca. En la imagen se observa aire subdiafragmático.
En un paciente en el que se sospecha la presencia de un síndrome compartimental en el tórax que hallazgos esperaríamos encontrar:
aumento de la presiones inspiratorias.
El síndrome compartimental también está presente en quemaduras circunferenciales de tórax y abdomen. Puede ser secundario a una reanimación agresiva que introduce líquido dentro de la cavidad torácica que aumenta el tamaño de los grandes vasos y corazón ocasionando la disminución del área pulmonar con lo que la introducción de aire en este requerirá de un mayor esfuerzo; esto se traducirá como un incremento en las presiones inspiratorias.
En un paciente que sufrió un impacto de alto voltaje de una fuente energética es posible la lesión a tejidos profundos sin la afección a la piel ¿Cuál de los siguientes enunciados es verdadero referente a esto?
La diferente tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales y los profundos.
El cuerpo puede servir como volumen conductor de energía, y el calor generado a causa de una lesión térmica por la resistencia al paso de la electricidad por los tejidos. La diferente tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales y los profundos permiten que existe una piel relativamente normal coexista con una necrosis profunda. Las quemaduras eléctricas frecuentemente son más serias de lo que aparentan en la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial los dedos, son vulnerables a las lesiones. Recuerda que el paso de corriente at través de vasos puede ocasionar trombosis local y lesiones nerviosas.
En un paciente inconsciente que sufre quemaduras del 50% del cuerpo la mayoría de 3er grado ¿Cuál es el manejo inicial de este paciente?
Preguntar al paciente su nombre valorando con su respuesta la permeabilidad de la vía aérea.
Recuerda la A (de vía aérea) siempre es primero. Ante un paciente que se encuentre con lesiones por quemadura la primera prioridad sigue siendo la vía aérea ya que esta se ha relacionada a las principales causas de muerte en los pacientes con trauma y quemaduras; de ahí que lo primordial sea vigilar la vía aérea. Aunque el paciente se encuentre inconsciente es protocolo preguntar el nombre del paciente y con su respuesta valorar la vía aérea (si habla la vía aérea esta permeable).
59) En un paciente que sufrió traumatismo de alta energía y se evidencia la presencia de fractura escapular. ¿Qué debe de buscarse de forma intencional?
Contusión pulmonar y fracturas costales.
Pregunta sencilla. El ATLS especifica las lesiones que se deben buscar cuando existen diferentes tipos de lesiones musculo esqueléticas: Fractura de clavícula, escapula y hombro (o luxación) se asocian a lesiones torácicas mayores como contusión pulmonar o fracturas costales. Fractura desplazada de columna se asocia a lesión de grandes vasos de aorta torácica. Fractura de columna tenemos que pensar en una lesión intra-abdominal. Fracturas/luxación de codo : lesión de la arteria braquial, del nervio mediano, cubital y radial. Fractura del calcáneo esta se asocia a lesiones de la médula espinal, fractura de talón y fractura de platillos tibiales.
Paciente inconsciente encontrado en la vía pública que es traído al hospital. Se observa una clara deformidad de la articulación gleno-humeral derecha. Al realizar la exploración física usted nota la presencia de bloqueo de la articulación en rotación interna. Decide realizar una radiografía de la región afectada. ¿Cuál es el probable mecanismo de lesión en este paciente?
Paso de corriente de alto voltaje y amperaje a través del cuerpo.
En ocasiones en el ENARM es común encontrarse con casos clínico poco desarrollados e imágenes de mala calidad por lo que debes prepararte para cualquier situación que se pudiera presentar.
La luxación posterior del hombro es poco común se presenta en aproximadamente el 2-4% de los pacientes con luxación gleno-humeral.
Típicamente el mecanismo es por tracción de la cabeza humeral hacia posterior en rotación interna mientras el brazo se encuentra abducido.
En adultos es común la asociación a epilepsia.
Electrocución es un mecanismo clásicamente descrito de esta entidad pero poco común. El 50% de las radiografías se verán “normal”, se prefiere una vista axilar para estas, en esta se pueden observar:
- Ausencia de rotación externa (el paciente presenta bloqueo en rotación interna. -Signo de bombilla: fijación de la cabeza humeral que adquiere un aspecto redondeado.
- Señal de la línea de paso: línea vertical densa en la cabeza humeral medial debido a la impactación de la cabeza humeral.
- Pérdida del signo de superposición normal de la media luna, en la cual la fosa glenoidea aparece vacía debido al desplazamiento lateral de la cabeza humeral.
- Signo del borde: ensanchamiento glenohumeral ensanchado> 6 mm.
- Signo de Mouzopoulus: la rotación interna de la cabeza humeral permite que las tuberosidades mayores y menores formen una forma M.
En un paciente que sufre un impacto lateral por una caída desde un segundo piso, que refiere no sentir el borde lateral del pie derecho ¿Qué raíz nerviosa se encontrara afectada?
S1**
El plexo sacro controla la gran mayoría de las funciones de los miembros inferiores por este discurren fibras sensitivas y motoras en este caso nos preguntan sobre el componente sensitivo, para esto recordemos que la sínfisis del púbica se encuentra inervada por T12,
el área medial de la pantorrilla por L4,
el pliegue entre el primer y segundo dedo del pie por L5, el borde lateral del pie por S1,
el área de tuberosidad isquiática S3
y la región perianal por S4 y S5.
Esta clase de preguntas son sobre conocimiento muy puntual no las subestimes porque una sola pregunta puede marcar las diferencia.
Respecto al transporte del paciente politramatizado con sospecha de lesión a columna ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto?
Si no es posible realizar la evaluación del paciente en las primeras 2hrs, se debe retirar al paciente de la tabla espinal y colocar en una superficie blanda.
En ocasiones las respuestas brindadas se encuentran incompletas y esto dificulta más la elección. El ATLS menciona que en un paciente con sospecha de lesión a columna, mientras la columna del paciente se encuentre protegida, la evaluación y la exclusión de una lesión puede diferirse de forma segura hasta llegar a un centro especializado.
Para una correcta inmovilización se debe utilizar la tabla espinal larga únicamente como medio de transporte (es importante para conservar la congruencia de las estructuras anatómicas) y debe hacerse todo lo posible porque el paciente sea valorado por el especialista y asi poder retirar la tabla lo antes posible por el riesgo de formación de ulceras (el paciente no puede esperar todo el tiempo en la tabla espinal). Si no es posible la realización de la evaluación en las primeras 2 horas, se debe retirar al paciente de la tabla (el límite es el tiempo no el lugar al que se llega).
Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos de interés, acude a Urgencias de un hospital por náuseas y dolor persistente en hipocondrio derecho que se ha agudizado en las últimas 24 horas; se acompaña de anorexia con astenia y distermia. Se encuentra con FC 80x`, TA 125/75mmHg 38ªC, dolor a la palpación selectiva en hipocondrio derecho; el resto de la exploración física es normal.
LA Bhc revela leucocitosis 13,000/mm3 con neutrofilia. En este contexto el cirujano solicita un ultrasonido abdominal. Señale la espuesta correcta:
La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundibular.
Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitIs aguda litiásica.
Caso típico de colecistitis aguda litiásica. Se trata de una paciente que acude por dolor de características biliares que asocia a datos de infección e inflamación sistémica (fiebre, leucocitosis con neutrofilia), así como datos de inflamación vesicular (dolor selectivo con signo de Murphy).
El diagnóstico se confirma combinando el signo de Murphy y la litiasis infundibular que se visualiza como imagen ecogénica enforma de teja con sombra acústica posterior, además el diagnóstico se apoyo en otros sígnos como pared vesicular engrosada que mide hasta 5mm (normal <4mm).
Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en hemicinturón, hipertermina, hiperamilasemia marcada, hematócrito de 48% y creatinina sérica de 1.8mg/dL. En la Tc abdominal se evidencía un páncreas con edema disfuso, contorno irregularm inflamación alrededor de la glándula y acumulación de líquido intrapancreátrico. ¿Cuál de las siguientes opciones es cierta en relación al manejo de a paciente?
La reanimación mediante fluidoterapia enérgica y dinámica es básica en el tratamiento.
Pregunta de dificultad media sobre el manejo del cuadro que nos presentan, compatible con pancreatitis aguda. En el momento del diagnóstico, lo más importante que tenemos que tener en cuenta es la fluidoterapia intravenosa intensiva durane las primeras horas del cuzdro para evitar complicaciones posteriores como es el caso de la necrosis pancreática (respuesta 1 correcta).
Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años, consulta por distensión abdominal, acompañada de de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos de contenido gastrico, con deposiciones escasa líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación abdominal, distensión y timpanismo generalizado, sin irritación peritoneal. La peristalsis está incrementada. La Bhc, QS y PFHs son normales. Se realizaron las siguientes radiografías y TC abdominal. ¿cuál es el diagnóstico?
Cáncer de colon
Caso clínico vinculado a imagen de un paciente con síndrome de obstrucción intestinal: dolor y distensión abdominal asociado a una disminución o ausencia de deposiciones y gases, aunque en ocasiones pueden peristir deposiciones líquidas por rebosamiento
Los ruidos peristálticos suelen estar aumentados inicialmente y tener un carácter metálico. En las causas de pesudoobstrucción intestinal (síndrome de Oglivie es la pseudoobstrucción colónica aguda) los ruidos estarán abolidos.
La radiografía de abdomen muestra un colon distendido desde el ángulo esplénico sin dilatación del intestino delgado ya que la obstrucción por bridas suele afectar al intestino delgado.
En la TC se observa dicha dilatación y una zona de cambio de calibre inmediatamente anterior al riñón izquierdo, tipica imagen de estenosis en corazón de manzana, que sugiere se trata de carcinoma colorrectal, que es la cuasa más frecuente de obstrucción de colon.
Hombre de 83 años, habita en casa de retiro en Querétaro, dependiente para actividades básicas de la vida diaria, DM2 y HAS de larga evolución, sin atecedentes quirúrgicos abdominales previos. Traído a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gases y heces. A la exploración destaca abdomien distendido, timpánico, doloroso a la palpación media, sin dato de irritación peritoneal. No se palpan hernias. Bhc, QS sin alteraciones. En una radiografía simple (NO MOSTRADA) se detecta una imegen en abdomen en “grano de café en sigma”. Señale la actitus más apropiada de acuerdo al diagnóstico de sospecha:
Devolvulación digestiva baja por Endoscopia
Pregunta de dificultad muy baja. El caso clínco es carácter´stico de vólvulo de sigma y la imagen en grano de café en la radiografía lo confirma.
Ante estos hallazgos hay que proceder a realizar una devolvulación endoscópica que es el tratamiento de elección de vólvulo de sigma.
Tras múltiples complicaciones en el caso anterior se relizó cirugía abdominal. No se reportan complicaciones durante el transoperatorio. Durante el postoperatorio presenta dolor intenso indicándose la administración de varias dosis de sulfato de morfina. ¿Cuál es la alteración ácido-base esperada en este paciente?
Acidosis respiratoria
Clases farmacológicas son utilizadas en el tratamiento del alivio del dolor:
AINES, Opioides y adyuvantes. De estos los más útiles de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS en el tratamiento del alivio del dolor moderado (opioides débiles) y grave (opioides potentes) son los opioides.
Estos fármacos, análogos de las endorfinas endógenas, activan los receptores mu, kappa y delta presentes en todo el sistema nervioso central en diferente proporción.
De estos la morfina, un opiáceo (alcaloide derivado del opio), se considera el fármaco prototipo de esta familia, su mecanismo de acción es a través de la estimulación de proteínas Gi (que inhiben a la adenilato ciclasa) que causan bloqueo de la entrada de Ca y la fusión de las vesículas neurales a la membrana de la hendidura para su secreción.
Los efectos adversos de esta familia farmacológica suelen depender de la localización de los receptores de forma que si estos bloquean receptores kappa (implicados en la peristalsis) se produce constipación, si bloquean receptores delta (localizados en ganglios espinales del sistema parasimpático) causan retención urinaria y si se bloquean los receptores mu (localizados en el canal ependimario y el centro respiratorio) se produce analgesia y depresión respiratoria.
En este último caso podemos relacionar la inmovilidad del diafragma con una retención de CO2; este producto del metabolismo celular se convertirá a través de la anhidrasa carbónica en ácido carbónico que al aumentar la cantidad de hidrogeniones en el medio extracelular causa (dosis-dependiente) un pH<7.35 con una alta concentraciones de CO2 (pCO2>45) lo que se traduce por gasometría en una acidosis respiratoria.
79 La alteración ácido-base esperada se debe a:
Retención de CO2
Un efecto adverso conocido de los opioides es depresión respiratoria, que puede ser traducida como disminución del movimiento diafragma; que producirá un AUMENTO DE CO2 (al no poder ser exhalado) el cual a través de la anhidrasa carbónica se convertirá en ácido carbónico que aumentará la carga total de hidrogeniones, disminuyendo el pH en el medio extracelular.
