Cukrzyca COMPLETE Flashcards
Insulinooporność - definicja
To stan upośledzonej odpowiedzi biologicznej tkanek na insuline endogenną, egzogenną w zakresie metabolizmu węglowodanów, lipidów, białek i działania mitogennego insuliny
Mechanizmem kompensacyjnym jest hiperinsulinemia ( zwiększone stezenie insuliny)
Nie jest to wydolny mechanizm kompensacyjny
*Powoduje aktywacje szlaku MAPK > zaburzenia procesów różnicowania komórkowego > nowotwory
TYPY
1. Przedreceptorowa - nadmierne wydzielanie hormonów o działaniu antagonistycznym do insuliny (kortyzol, adrenalina, GH, glukagon)
- Receptorowa - upośledzenie autofosforylacji tyrozyny w substracie -1 receptora insulinowego i nasilenie autofosforylacji tyrozyny
- Poreceptorowa - zaburzenie aktywności kinazy 3 fosfatydyloinozytolu, zaburzenie ekspresji genów i syntezy transporterów glukozy
Patomechanizm insulinoopornosci
- Dodatni bilans energetyczny
- Gromadzenie się nadmiaru energi (estry triglicerydów) w adipocytach
- Zwiększenie objętości adipocytów i ucisk
- Niedotlenienie adipocytów > wydzielanie czynnika chemotaktycznego dla monocytów MCP-1
- Napływ monocytów, osiadanie w tk tłuszczowej i zamiana w makrofagi
- Rozwój stanu zapalnego
- Aktywacja szlaku czynnika jądrowego NFkb > sygnał do wydzielania cytokin prozapalnych (TNF alfa i IL6)
- Dysfunkcja tkanki tłuszczowej trzewnej przez stan zapalny > wydzielanie leptyn, bialka wiazacego retinol typu 4, apelina, rezystyna, wisfatyna a zmniejszenie aidponektyny i omentyny
- Zwiekszona aktywnosc liplotiyczna tk trzewnej - wuwalnianie WKT
Insulinoopornosc wątrobowa
- Leptyna hamuje stymulowana przez insuline autofoforylacje tyrozyny w substracie receptora insulinowego IRS1
= wzrost ekspresji karboksykinazy PEP + zmniejszenie eskpresji glukokinazy w hepatocytach
= zmniejszona synteza glukozy w watrobie+ zwiekszenie jej stezenia - Nadmiar WKT i niewydolnosc tk tluszczowej
= gromadzenie lipidow w miesniach i watrobie (NAFLD) - Powstajace w miocytach ceramidy i diacyloglicerole nasilaja insulinoopornosc oraz apoptoze miocytow przez aktywacje szlaku NFKB oraz generowanie wolnych rodnikow
Adipokiny i ich udzial w insulinoopornosci
TNF alfa
RBP-4
Rezystyna
Apelina
Adiponektyna
TNF ALFA
- hamuje lipogeneze przez zmneijszenie aktywnosci lipazy lipoproteinowej
- aktywuje lipolize przez aktywacje lipazy hormonowrazliwej
-uposledza sygnal insuliny
-hamuje poposilkowe wydzielanie insuliny
RBP4
Tkanka tluszczowa - hamuje ekspresje GLUT 4
Miesnie -hamuje sygnal insuliny
Watroba -nasila glukoneogeneze
Rezysytna
Zmniejsza wrazliwosc hepatocytow na dzialanie insuliny i stymulowanie glukoneogenezy
Apelina
Adipokina zwiekszajaca wychwyt glukozy
Adiponektyna
Dziala przeciwzapalne
Hamuje TNF alfa
Zwieksza wrazliwosc miocytow na dzialanie insuliny
Hamuje watrobowa glukoneogeneza
Dziala hepatoprotekcyjnie (zmniejsza stluszczenia i zwloknienia)
Metody mierzenia insulinoopornosci
Metaboliczna klamra euglikemiczna
To złoty standard oceny występowania insulinooporności
Wykorzystywana w badaniach naukowych
- Dozylny wlew insuliny
- Dozylny wlew 20% glukozy
- Pomiar glukozy co 5 min
- Ocena zmian w dawkach glukozy potrzebnych do utrzymania stalego stezenia glukozy
Wskaznik HOMAR-IR
-stosowana w praktyce klinicznej
-obliczenie stezenia insuliny i glukozy w surowicy na czczo
HOMAR = insulina x glukoza / 22,5
=Norma <2,5
Oś inkretynowa
Aktywowana po spozyciu węglowodanow
Wydzielanie przez komórki jelita glukagopodobnego peptydu typu 1 GLP-1 i glukagonozależnego peptydu insulinotropowego GIP
Prowadzi do stymulacji poposiłkowego wzrostu wydzielania insuliny
Rola insuliny w wątrobie i tk tluszczowej i miesniach
Wątroba
-stymuluje glikogenee
-hamuje glikogenolize i glukoneogeneze
-ulatwia powstawanie kwasow tluszczowych, zwieksza VLDL i lipogeneze
Tkanka tluszczowa
-aktywuje lipaze lipoproteinowa co ulatwia hydrolize triglicerydow i nasila lipogeneze
-hamuje aktywnosc lipazy hormonowrazliwej (hamowanie lipolizy)
Miesnie
-stymulacja transportu glukozy do wnetrza komorek > pobudzenie syntezy glikogenu
-promowanie syntezy bialek
-hamuje proteolize
-nasila oksydacje kwasow tluszczowych
Niedobor insuliny - toksyczna hiperglikemia
Niedobór insuliny prowadzi do :
-Zahamowanie glikolizy
-Nadmierna glikogenoliza oraz glukoneogeneza
-Wzmozenie lipolizy i ketogenezy
= HIPERGLIKEMIA > stres oksydacyjny
- Hiperglikemia > nadmiar glukozy reaguje z wolnymi grupami aminowymi bialek > glikacja > zmiana funkcji bialek > zmiany zwyrodnieniowe
- Rozkład glikowanych białek > dalsza modyfikacja bialek > stymulacja wydzialnia cytokin zapalnych > zmiany naczyniowe
- Hiperglikemia > Aktywacja szlaku sorbitolowego > redukcja glukozy do sorbitolu > nadmiar sorbitolu uszkadza kom na drodze osmotycznej
Cukrzyca - definicja, kryteria rozpoznania
To grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią spowodowaną defektem wydzielania lub działania insuliny.
Przewlekła hiperglikemia powoduje uszkodzenie i niewydolność wielu narządów (głownie nerki, oczy, ukl krązenia i nerwowy)
OGTT po 2 h >200mg/dl
KRYTERIA ROZPOZNANIA
1. Przygodna glikemia (1x) >200mg/dl + objawy hiperglikemi
- Przygodna glikemia >200mg/dl + IGF >125mg/dl
- IFG dwa razy >125 mg/dl
- OGTT po 2 h >200mg/dl]
- HBA1c >6,5%
OGTT
To doustny test obciążenia glukozą
Wykonuje się gdy glikemia na czczo IFG wynosi 100-125mg/dl
Przeprowadzenie
*Na czczo, po 8h od posiłku, osoba wypoczęta, po 3 dniach normalnej diety, ustalenie jakie leki przyjmuje pacjent (GKS, diuretki, Bblokery)
1. Rozpuszczenie 75 g glukozy w 250 ml wody
2. Wypicie roztworu w ciagu 5 minut
3. Pobranie krwi po 2h
*nalezy pozostac w spoczynku, nie spozywac nic innego, nie palic papierosow
Wyniki (po 2 h)
Nieprawdiłowa tolerancja glukozy IGT 140-199mg/dl
Cukrzyca >200mg/dl
Stany przedcukrzycowe
IGF - nieprawidłowa glikemia na czczo
Glukoza 100-125mg/dl
IGT - nieprawidłowa tolerancja glukozy
w 120 minucie OGTT - 140-200mg/dl
Klasyfikacja cukrzycy
- Cukrzyca typu 1 - bezwględny niedobór insuliny przez zniszczenie komórek B trzustki. Najczesciej HLA DR3,4
- Cukrzyca typu 2 - insulinooporność + umiarkowany niedobór insuliny. Postępujący przebieg
- LADA - wolno rozwijająca się cukrzyca o podłozu autoimmunologicznym (uznawana za typu 1 u doroslych)
*MODY - występuje w wieku charakterystycznym dla cukrzycy typu I, ale ma cechy kliniczne cukrzycy typu II
Genetycznie upośledzenie wydzielania insuliny wywołane mutacją genów kodujących wydzielanie insuliny
- Inne typy
- Genetyczna dysfunkcja komórek B
- Genetyczna dysfunkcja receptora insuliny
- Choroby tkanki egzokrynnej trzustki (zapalenia, urazy, raki)
-Endorkynopatie (akromegalia, Cushing, glucagnoma, pherochromocytoma, nadczynnosc tarczycy)
- Leki : GKS, HT, tiazydy
- Zakazenia : rozyczka, cytomegalia
- autoimmunologicznie
- Genetyczne zespoly : Down, Kilnefelter, Turner, Pradera Williego, porfiria - Cukrzyca ciezarnych
Cukrzyca typu 1 - patomechanizm, objawy, kto choruje, wyzwalacze
patomechanizm
1. Osoby z uwarunkowaniem genetycznym ( HLA DR3/4/DP/DQb)
2. Zadziałanie czynnika wyzwalającego
3. Zapoczątkowanie reakcji autoimmunologicznej -
4. Naciek limfocytów i makrofagów, uwalnianie cytokin (interferon y, interleukina-2) = stan zapalny > uszkodzenie wysp trzustkowych
5. Pojawienie się przeciwciał ICA (przeciwwyspowe), IAA (przeciwinsulinowe) oraz GAD (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego) / IA-2 (przeciw bialkowej fosfatazie tyrozynowej
6. Zanik wczesnej fazy wydzielania insuliny
7. Gwałtowna utrata zdolnosci wydzielniczej kom B (bezwgledny niedobor insuliny) gdy ulegnie zniszczenu 80-90% km B trzustki
Objawy
Początek - kwasica ketonowa i śpiączka (nagle)
Ogólnie - pragnienie, częstomocz, zmęczenie, utrata masy ciala, zaburzenia widzenia, nudnosci wymioty
Kto choruje
-Dzieci i mlodziez
* w typie LADA (late-onset) moze pojawic sie po 65 roku zycia i byc mylona z typem 2
- Wirusy - Coxsackie B, CMV, retrowirusy, wirus rozyczki, EBV, HAV, wirusy grypy
- Białka pokarmowe - mleka krowie
3) Białka zbóż
Cukrzyca typu 2 - patomechanizm, progresja ze stanow przedcukrzycowych objawy
Mechanizmy
1) Insulinooporność - receptorowa/ poreceptorowa
2) Upośledzenie osi inkretynowej
3. Mala aktywnosc fizyczna - rozwoj otylosci + hamowanie utelniania glukozy, nasilenie produkcji WKT
- Insulinooporność
-Nadmiar WKT uwalnianych przez trzewna tk tłuszczowa >zwiększona oksydacja tłuszczów w mięśniach i wątrobie > lipotoksycznosc > hamowanie glikolizy
-Koniecznosc kompensacyjnego wydzielania insuliny przez kom B
-Stopniowe wyczerpanie rezerw insuliny i załamanie metabolizmu - Upośledzenie osi inkretynowej
-nieprawidłowa dieta uboga w błonnik, bogata w tłuszcze >zmniejszone wydzialenie GLP-1 >Zaburzenia poposiłkowego wydzielania insuliny
**Progresja stanu przedcukrzycowego > cukrzycowego **
-spowodowana zmniejszaniem się kompensacyjnej do insulinoopornosci hiperinsulinemii (wzgledny niedobor insuliny) przez apoptoze komórek beta wysp trzustkowych
Dodatkowo
-wzrost wydzielania glukagonu
-wzrost wątrobowej syntezy glukozy
-zmiany miesni szkieletowych (gromadzenie ceramidow i diacygliceroli i zuzywanie tluszczow jako mateiralu energetycznego)
= narastająca hiperglikemia = apoptoza kom B trzustki
OBJAWY
Objawy cukrzycy typu 2
Cukrzyca LADA
Jest to Cukrzyca typu 1 przebiegająca jak cukrzyca typu 2
Początek zachorowania zwykle po 65 r.ż.
Aby odróżnić ją od cukrzycy II oznaczyć przeciwciała anty-GAD
Ma mniej chwiejny przebieg niz cukrzyca typu 1 dzieki zachowanej rezerwie wydzielniczej kom B trzustki + czesto wspolwystepowanie nadwagi lub otylosci.
Mechanizm
dochodzi do stopniowego niszczenia komórek typu β przez przeciwciała, co powoduje powolną ich destrukcję izmniejszenie przez nie wydzielania insuliny
Kto choruje
, bez nadciśnienia tętniczego, prawidlowa masa ciala lub lekka nadwaga, z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie
Jak stwierdzic
- Obecnosc autoprzeciwcial przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty-GAD
Cukrzyca MODY
Cukrzyca monogenowa
występuje w wieku charakterystycznym dla cukrzycy typu I, ale ma cechy kliniczne cukrzycy typu II
To uwarunkowane genetycznie upośledzenie wydzielania insuliny wywołane mutacją pojedynczych genów kodujących wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki
często się kojarzy z różnymi wadami wrodzonymi - słuchu, układu moczowego, układu nerwowego
Cechy charakterystyczne
- Cukrzyca > 3 pokolenia
- Brak chorob autoimmunologicznych
- Początek powolny (bez kwasicy)
- Pojawia sie w wieku 15-35 lat
-Wystepowanie w wielu pokoleniach rodziny
Powikłania cukrzycy - wymienic
- Śpiączka hipoglikemiczna
- Śpiączka ketonowa
- Śpiączka hipermolalna
- Śpiączka mleczanowa
Przewlekłe
1. Mikroangiopatie (retinopatia, nefropatia)
- Makroangiopatia (zmiany w tętnicach wiencowych, miazdzyca naczyn mozgowych, choroby naczyn obwodoch (stopa cukrzycowa)
- Neuropatia - przewlekla obwodowa, wegetatywna, ostre zapalenia nerwów obwodowych, monoeuropatia, amiotrofia
- Zmiany skórne (zakażenia, ziarniniaki, dermopatie cukrzycowe, nekrobioza tłuszczowata, pęcherze cukrowe, bielactwo)
Śpiączka hipoglikemiczna
Hipoglikemia <54mg/dl [3mmol/l]
Może wystąpić w obu typach cukrzycy
Przyczyny
-przedawkowanie insuliny
-przedawkowanie pochodnych sulfonylomonczika
-nadmierny wysiłek fizyczny z niedostateczna porcja węgli
przebieg
1. Hipoglikemia
2. Objawy neuroglikopenii - głód, bóle głowy, omdlenia, agresja i śpiączka
3 Mechanizm wyrównwacze
- aktywacja ukl adrenergicznego (tachykardia, pocenie, lęk)
- zwiększone uwalnianie adrenaliny i glukagonu (powoduja rozpad glikogenu do glukozy)
Powikłania
-niewielkie zmiany martwicze w mózgu
Śpiączka ketonowa
Przyczyny
-niedobór insuliny przez nagły wzrost zapotrzebowania (zakażenie, zawał, operacja, stres,nagłe przerwanie insulinoterapii, udar,)
-opoznione rozpoznanie cukrzycy typu 1
patomechanizm
1. Niedobor insuliny
2. Utrudnione przenikanie glukozy do komórek
3.. Nadmiar glukozy we krwi > hiperosmolarne osocze= cukromocz i diureza osmotyczna (utrata wody i elektrolitow)
+
1. Niedobor insuliny
2. Lipoliza + zahamowania glikoliza
3. Powstaje z WKT acetyloCoA
4. Synteza ciał ketonowych (kwas acetooctowy, Bhydroksymaslowy, aceton)
5. Rozwoj kwasicy metabolicznej
Objawy śpiączki ketonowe = hiperglikemii+ kwasicy
Objawy hiperglikemii
-nadmierne pragnienie
-suchosc w jamie ustnej
-odwodnienie
-hipokaliemia
-niedocisnienie
-tachykardia
-zaburzenia swiadomosci
Objawy kwasicy
-zapach acetonu z ust
-oddech kussmaula (przyśpieszony i pogłębiony a pote spłycony po wyczerpaniu mięśni)
-bole brzucha
-nudnosci i wymioty
Glukoza 180-1350mg/dl
ph <7,3
Hco2 <15mmol/l
Spiaczka hipermolalna (zespol hiperglikemiczno-hiperosmolarny)
to ostry zespół zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej + przemiany węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej przez nagły niedobór insuliny
Najczęściej u osob z cukrzyca typu 2 z resztkowym wydzielaniem insuliny
*Mimo hiperglikemi brak kwasicy ketonowej przez resztkowe wydzialenie insuliny które hamuje ketogeneze
przyczyny
-duza hiperglikemia (nadmiar slodyczy, zakazenia, zawal, udar, upojenie alkoholowe)
-odwodnienie przez diureze osmotyczna (zla funkcja nerek, stosowanie tiazydowych lekow moczopednych, diuretykow petlowych)
-osoby starsze
Objawy
- Zaburzenia świadomosci > spiaczka
- tachykardia, przyspieszony plytki oddech
-znaczne odwodnienie
Glukoza >900mg/dl
Hco2 >18mmol/l
Hiperosmolalnosc osocza >340mosmol/kg
Śpiączka mleczanowa
Spowodowana zwiększonym wytwarzaniem kwasu mlekowego przez nasilenie beztlenowych przemian glukozy.
Mleczany >7mmol/l (norma do 1,8)
Przyczyny
-Uszkodzenie narządów bogatokomórkowych/hipoksja tkankowa
-Zatrucie etanolem
-duże dawki salicylanow
TYPY
Typ A - beztlenowa, stany niedotlenienia tkankowego (sepsa, wstrząs, niewydolnosc serca, niewydolnosc oddechowa)
Typ B - tlenowa, u chorych na cukrzyce, towarzyszy ciężkim powikłaniom (np kwasicy ketonowej, niewydolnosci watroby, niewlasciwe stosowanie salicylanow)
Objawy
-osłabienie, nudnosci, wymioty, bóle brzucha
-oddech kwasiczy, mroczenie, majaczenie, śpiączka
-odwodnienie i skąpomocz
Mikroangiopatie - powikłanie cukrzycy
Retinopatia - Uszkodzenie włośniczek siatkówki oka przez zwiększony przepływ krwi i hiperglikemie.
Może prowadzic do slepoty
Najwczesniejszy etap to proces zwyrodnieniowy neuronów (wyprzedza zmiany mikronaczyniowe)
Nefropatia
1. hiperflitracja kłębuszkowa(przez hiperglikemie powodujaca wzrost cisnienia) oraz glikacja białek błony podstawnej naczyn wlosowatych klebuszkow
2. pogrubienie naczyn klebuszkow i zwiekszenie przepuszczalnosc dla bialek = zwiekszenie albumin w moczu
3. Szkliwienie kłebuszkow, wloknienie tkanki srodmiązszowej
Stwardnienia klebuszkow nerkowych
Niewydolnosci nerek
Martwica brodawek
Powiklanie cukrzycy - Makroangiopatie
- Zmiany w tetnicach wiencowych - zawal serca, choroba niedokrwienna serca
- Miazdzyca naczyn mozgowych - udary
- Choroby naczyn obwodowych (zespol stopy cukrzycowej) - wynik niewydolnosci naczyniowej +neuropatii + zakazen > zgorzel
- Nadisnienie tetnicze - insulinoopornosc+ hiperinsulinemia (zatrzymuja sod w scianie naczynia, powoduja przerost blony miesniowej, zwiekszone zwrotne wchlanianie sodu w nerkach, pobudzenie ukl wegetatywnego)
Zespol stopy cukrzycwoej
Zakażenie, owrzodzenie i destrukcja tkanek głębokich stopy u osob chorych na cukrzyce oraz występowanie zaburzen neurologicznych+ chorob naczyn obwodowych w konczynach dolnych.
Moze dojść do zapalenia kości, szpiku, martwicy, zniekształceń stopy i zgorzeli
patogeneza
-Neuropatia ruchowa > zaniki miesniowe > znieksztalcenia stopy
-Neuropatia czuciowa > zaburzenia czucia bolu, temp, dotyku > niekontrolowane urazy > owrzodzenia
-Neuropatia tuonomiczna > przetoki tetniczo zylne > uposledzenie utlenowania krwi > owrzodzenia
Powikłania cukrzycy - neuropatie
- Przewlekła neuropatia obwodowa - zaburzenia czucia (dotyku, bólu, temp, czucie głębokie)
- Ostre zapalenie nerwów obwodowych - piekący ból stopy, nasilający w nocy
- Mononeuropatia - izolowane porażenie nerwu czaszkowego lub obwodowego
III/ IV - podwójne widzenie
pośrodkowy - zespol ciesni nadgarstka
strzałkowy - opadanie stopy - Amiotrofia - uszkodzenie nerwów ruchowych obwodowego układu nerwowego = zanik mięśni
- Neuropatia wegetatywna -Powikłanie hiperglikemi powodujące odcinkowa demielinizacje : impotencja, hipotonia ortostatyczna, omdlenia, zaparcia, biegunka, nudnosci, wymioty
Powikłania cukrzycy - zmiany skórne
- Zakażenia bakteryjne i grzybicze
- Kępki żółte
- Ziarniniak pierścieniowy
- Dermopatia cukrzycowa - brązowe, bezbolesne grudki na podudziach
- Cukrzycowa nekrobioza tłuszczowata - łuskowate grudki na przedniej powierzchni konczyn dolnych
- Pęcherze cukrzycowe - na palcach stóp/rąk
- Bielactwo
