Choroby wątroby COMPLETE Flashcards
Ostra niewydolność wątroby
1. Definicja
2. Postacie
3. przyczyny
4. Objawy
ONW to zespół objawów będący konsekwencją upośledzenia większości funkcji wątroby charakteryzujące się wystąpieniem żółtaczki, osoczowych zaburzeń krzepnięcia INR>1,5 oraz encefalopatii wątrobowej
Postać piorunująca -encefalopatia wątroba rozwija się do 8 tygodnia od pierwszych objawów choroby
Postać opóźniona -encefalopatia pojawia się 8-24 tyg po wystąpieniu żółtaczki
Przyczyny
-leki hepatotoksyczne - paracetamol, fentyoina, statyny, sulfonamidy
-toksyny np grzybów
-autoimmunologiczne zapalenie wątroby
-zakażenia wirusowe np HBV, HAV
-Inne : wstrząsy, niedokrwienia, choroba Wilsona, sepsa, zakrzepica żyły wrotnej, nowotwory wątroby, zespol Reyea, sepsa
OBJAWY
1.Encefalopatia wątrobowa (zaburzenia neurologiczno-psychiczne)
2.Hiperbilirubinemia
3.Skazy krwotoczne (krwawienia z dziąseł, nosa, wybroczyny skórne, krwawienie do czaszki
4.Hipoglikemia (zużycie zapasów glikogenu z wątroby i niewydolnośc glukoneogenezy)
5.Nadcisnienie wrotne
6.Niewydolność sercowo plucna
7.Niewydolnosc nerek (zespol watrobowo nerkowy)
8.Zaburzenia elektrolitowe
9.Bakteryjne i grzybicze zakażenia (ukł moczowy i płuc)
10. Wodobrzusze
11. Napady padaczkowe - uszkodzenie mozgu przez te same czynniki co encefalopatia / zwiekszone cisnienie
Ostra niewydolnosc watroby patomechanizm i powiklania
Ogólna
Upośledzenie czynności metabolicznej i detoksykacyjnej wątroby jest spowodowane masywnym obumieraniem hepatocytów do którego prowadzą 3 rozne mechanizmy:
- Martwica rozpływna przez bezpośrednie uszkodzenie - leki
- Apoptoza (WZW, choroba Wilsona)
- Cytotoksycznosc wirusów (HSV, HBV)
- Reakcja immunologiczna gospodarza (HAV, HBV)
Patogeneza encefalopatii
-Uposledzona detoksykacja krwi przepływającej przez wrotno-systemowe krążenie oboczne
1. dzialanie endogennych neurotoksyn (amoniak idt)
2. powstawanie fałszywych neuroprzekaznikow
3. Zwiekszona gestosc rec dla GABA
Patogeneza Zaburzeń krążenia
-Nie do konca poznana patogeneza - udział NO, cytokin prozapalnych i endotoksyn bakteryjnych
-Obecny zmniejszony opór naczyniowy, hipowolemia, wyrównawczy wzrost rzutu serca
Konsekwencje zaburzeń krazenia
-Zmniejszona perfuzja i niedotlenienie tkanek
-Kwasica mleczanowa
-Niewydolność wielonarządowa
POWIKLANIA
1.Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk mózgu. Prowadzi do wgłobienia pnia mózgu przez obrzęk i zwiększonego cisnienia wewnątrzczaszkowego
Rozwoj:
-obrzęk naczyniowy (zwiekszona przepuszczalnosc bariery krew-mozg)
-cytotoksycznosc amoniaku, glutaminy idt
-dysfunkcja ATPazy sodowo potasowej
2.Krwawienie z przewodu pokarmowego
3.Zespol rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego
Marskość wątroby
1. Definicja
2. rodzaje
3. przyczyny
4. obraz wątroby
Stan w którym w następstwie uszkodzenia miąższu dochodzi do włóknienia i przemiany prawidłowej architektury narządu w nieprawidłowe guzki regeneracyjne oraz przegrody łącznotkankowe.
Zaburza integralność czynnościową wątroby
W konsekwencji
- Redukcja czynnego miąższu -zaburzenia czynności wątroby
-Upośledzenie wymiany substancji odzywczych i metaboltiów krew-wątroba przez kapilaryzacje naczyn zatokowych, wloknienie przestrzeni okolozatokowych i przecieki wrotno-ukladowe
RODZAJE
wg guzków regeneracyjnych
1.Drobnoguzkowa <3mm, alkoholowa choroba wątroby
2.Wielkoguzkowa >3mm, marskosc pomartwicza,spowodowana autoimmunizacyjnym zapaleniem wątroby/wrodzonym niedoborem A1 antytrypsyny
wg aktywności procesu zapalnego
1.Czynna - czynniki odpowiedzialne za marskość nadal istnieją
2.Nieaktywna - procesy zapalne już wygasły (prawidłową aktywność aminotransferaz)
PRZYCZYNY
1. Alkohol
2. Wirusowe zapalenia wątroby B,D,C
3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
4. choroby metaboliczne - hemochromatoza, Wilson, niedobór a1antytrypsyny, mukowiscyodza
5. Choroby dróg żółciowych - niedrożności, zapalenia, stwardnienia
6. Choroby z utrudnieniem odpływu żylnego
7. Leki, toksyny
OBRAZ
Wielkość : zmniejszona/zwiększona/prawidłowa
Płaty : płaty przerośnięte/zanikowe
Konsystencja wzmożona, obecność tkanki włóknistej (blizna łącznotkankowa powstają w miejscu martwicy)
Architektura -zastępowanie beleczkowatego układu hepatocytów guzkami regeneracyjnymi otoczone kolagenem między którymi obserwuje się komórki zapalne i proliferujące przewodziki żółciowe
Patogeneza marskosci watroby +objawy i powiklania
Zaburzenie homeostazy pomiędzy tworzeniem i odkładaniem macierzy pozakomórkowej (fibrogeneza) a jej degradacją i usuwaniem (fibroliza)
- proces fibrogenezy inicjuje czynnik przewlekle uszkadzający hepatocyty( alkohol, toksyna )
- Martwica i uruchomienie rekacji zapalnej
- Proliferujace komórki zapalne, kom Kupffera i płytki krwi uwalniają cytokiny, czynniki wzrostu TGFB, PAF które oddziałują na komórki gwiaździste i ich przemiane w miofibroblasty
4.Komorki gwiaździste> miofibroblasty
- Miofibroblasty > produkcja kolagenu, proteoglikanów, hilauronów (składniki macierzy)
- Zaburzona degradacja składników macierzy > Odkladanie się podsrodblonkowych złogów tkanki łącznej w przestrzeniach Dissego (okolozatokowo)
- Kom gwiaździste produkują TIMP-1 inhibitor metaloproteinaz - hamuje proces degradacji nowo powstałego kolagenu
- Kapilaryzacja zatok > bariery dyfuzyjne > zaburzona wymiana metaboliczna z hepatocytami, utrudniony napływ krwi do zatok > pogłębienie uposledzenia heptaocytow
- Niedotlenienie> obumieranie hepatocyow
OBJAWY
Początkowo
-zmęczenie, dekoncentracja
-utrata masy ciała, brak łaknienia, nudnosci
Ogólne
-Wodobrzusze (zakażenia bakteryjne płynu puchlinowego)
-Żylaki przełyku (krwotoki), odbytnicy
-Gastropatia wrotna (przewlekłą utrata krwi, niedokrwistość z niedoboru żelaza)
-Powiększona śledziona (trombocytopenia)
-Skórne pajączki naczyniowe, zaczerwienienie kłębów dłoni, rumień, zółtaczka
-Zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnej
-Zwiększone ryzyko zespołu DIC
-zaburzone wchłanianie jelitowe lipidów i witamin ADEK (zmniejszenie puli kwasów żółciowych)
-Hiperglikemia
-Encefalopatia wrotna
-Zespół wątrobowo-nerkowy (ostra niewydolność czynnościowa nerek)
-Zespół wątrobowo-płucny (hipoksemia)
-Kardimiopatia wrotna
-rak wątrobowokomórkowy
- SZCZEKLIK Zanik masy miesniowej/ ciało kasztanowego ludzika/ wzdzecia/wymioty/wygładzenie języja/ obrzek ślinianek przyusznych Zanik jąder/ Zanik miesiączki/ Feminizacja/
POWIKŁANIA
OGÓLNIE - Nadciśnienie wrotne a ono prowadzi do :
1. Krwawienie z żylaków przelyku
2. Wodobrzusze - Zakazenia bakteryjne płynu puchlinowego, samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej
3. Zespol watrobowo-nerkowy
4. Pierwotny rak wątroby
5. Zespol watrobowo-plucny
Skale oceniajace marskosc watroby
Child-Pugh
-Skala oceniająca kliniczne zaawansowanie marskości
-Uwzględnia bilirubine, albumie, wodobrzusze, protrombiny, encefalopatie
-Za każdy czynnik 1-3 pkt, łącznie 15
-Klasa A 5-6 pkt, Klasa B 7-9pkt, Klasa C 10-15 pkt
MELD
-Model of end-stage liver disease
-na podstawie bilirubiny, INR, Kreatyniny
-Ocenia szanse przeżycia w perspektywie 3-6 miesięcy
-Ocena pilności przeszczepienia wątroby
Żylaki przełyku
To powikłanie krążenia obocznego w marskości wątroby
Są to odcinkowo poszerzone żyły błony podśluzowej przełyku
- Wypełniają się krwią z okołoprzełykowych naczyn zylnych za pośrednictwem zyl przeszywających miesniowke przelyku
- Okoloprzełykowe - pomost miedzy żyła wrotna a nieparzysta ( u osob z marskoscia jest poszerzona)
-Krew plynie w kierunku doglowowym
Zwiekszone ryzyko krwotoku
-umiejscowienie w klatce (nizsze cisnienie niz atmosfery)
-duze zylaki, czerwone znamiona
-Obfity posiłek
-Wysiłek fizyczny
-Napady kaszlu
-Dożylna podaż duzej obj plynow. osocza, krwi
Leczenie
-leki zmniejszajace doplyw krwi do ukladu wrotnego
-wazopresyna, somatostatyna. Badrenloityki
Nadcisnienie wrotne
Stan w ktorym ciśnienie w zyle wrotnej przekracza wartosci fizjo >2-5mmHg. Spowodowana marskością wątroby
Ciśnienie wrotne - zalezy od Naczyniowego oporu wątrobowego R oraz PF - przepływu krwi w zyle wrotnej
Mechanizm powstania
-Wzrost przeplywu krwi w zyle wrotnej PF - poszerzenie arteoli trzewnych, zwiększony rzut lewej komory serca i zwiększona wolemia
-Wzros oporu wątrobowego R - rozrost tkanki wloknistej , zmniejsza pojemnosc i podatnosc naczyń + ucisk przez guzki regeneracyjne + kom gwiaździste w stanie skurczu
Konsekwencje
-Rozwój wrotno- układowego krążenia obocznego
-Ponad połowa krwi z naczyniowego obszaru trzenwego trafia do krążenia systemowego z pominięciem wątroby
Skutki
-Odbarczenie układu wrotnego
-Żylaki przełyku
-Przenikanie toksyn do krazenia systemowego
-Encefalopatia watrobowa
Zaburzenia krazenia systemowego (zespol hiperkinetyczny) w marskosci
1.Stały rozkurcz tętniczek ukladu trzewnego (NO) > Obnizenie cisnienia centralnego lozyska > pobudza mechanizmy wazopresyjnych i sodoretencyjnych
2.Zwiekszny naplyw krwi do systemu wrotnego poteguje nadcisnienie wrotne + rozwija krazenie hiperkinetyczne (zwiekszona pojemnosc wyrzutowa serca, tachykardia, niskie rozkurczowe cisnienie tetnicze)
Powiklania krazenia hiperkinetycznego
1. Niewydolnosc nerek (zespol watrobowo-nerkowy)
2. Niewydolnosc oddechowa (zespol watrobowo-plucny)
3. Niewydolnosc serca (kardiomiopatia wrotna)
4. Zaburzenia perfuzji mozgu
5. Niedokrwistosc spowodana gastropatią lub kolopatią wrotna
Zespol watrobowo-nerkowy
Ostre uszkodzenie nerek niedokrwienne rozwijające się u chorych z marskością wątroby.
Jest wynikiem zmniejszenia przesączenia kłębuszkowego
patomechanizm
1. Nadcisnienie wrotne
2. Tętnicza wazodylatacja trzewna
3. Spadek obwodowego oporu naczyniowego
4. Spadek objętości krwi tętniczej
5. Spadek cisnienia krwi
6. Pobudzenie ukladu RAA, wazopresyny, współczulnego
7. Zmniejszenie przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej + wzrost nerkowej retencji Na+ I h20
8. Wzrost osocza > wodobrzusze
Przyczyny
- samoistne zapalenie bakteryjne otrzewnej
- intensywne leczenie moczopedne
- upust obj plynu z wodobrzusza
- NLPZ
Wartości kreatyniny
Smiertelne >2,5mg/dl
Lagodne 1,5- 2,5mg/dl
Zespol watrobowo plucny
Niedotlenienie krwi u chorych z nadciśnieniem wrotnym w przebiegu marskości wątroby.
Spowodowane rozszerzeniem naczyn wewnątrzplucnych i zaburzeniem stosunku wentylacji do przepływu płucnego
PATOMECHANIZM
-zaburzenie rownowagi pomiedzy pecherzykowa wentylacja i perfuzja przez poszerzenie kapilar pęcherzykowych i otwieranie mikroprzetok tetniczo-zylnych (NO - wydzielane przez makrofagi plucne) = hipoksemia
-zwiekszona obj wyrzutowa werca > wzrost perufzji pluc > skrocenie kontaktu erytrocyt - pluca = hipoksemia
cechy
-brak tolerancji wysilku fizycznego (sinica, dusznsc, znieksztalcenie dystalnych paliczkow rak)
-Pozbawienie odruchowej reakcji skurczowej naczyn plucnych
-Nasilenie dusznosci i hipoksemii w pozycji spionizowanej a poprawa w siedzącej
Wodobrzusze
Obecnosc wolnego plynu w jamie otrzenwej spowodowane nadcisnieniem wrotnym z marskosci watroby.
- Nadcisnienie wrotne, wrotno systemowy przeciek krwi i wchlanianie endotoksyn jelitowych
- Wzmozona produkcja NO i prostaglandyn (wazodylatacja)
- Rozszerzenie naczyn krazenia trzewnego
- Zmniejszenie oporu naczyniowego + zmniejszenie cisnienia krwi
5.Zwiekszenie pojemnosci minutowowej serca przy srednim cisnieniu (krązenie hiperkinetyczne)
6.Pobudzenie baroreceptorow, RAA, ukl wspolczulnego i wydzielania wazopresyny - Retencja wody i sodu przez nerki
- Wzrost objętości osocza = Przesiakanie osocza poza lozysko naczyn
- Drenowanie osocza do przewodow piersiowych> po przekroczeniu mozliwosci plyn przesiaka z krazenia trzenwego do jamy otrzewnej
- WODOBRZUSZE
-Ma charkater przesiekowy, stezenie bialka w plynie puchlinowym <2,5g/dl
-Czesto pojawia sie samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (zrodlo : jelitowa Gram- flora bakteryjna np ecoli). Spowodowana uszkodzeniem bariery sluzwokowej i rozrostem bakteryjnej flory
Stłuszczenie wątroby
Stluszczenie wątroby drobnokropelkowe i wielkokropelkowe
DEFINICJA
Gromadzenie się tłuszczu w hepatocytach (wakuole lipidowe w ponad 5% hepatocytow)
Rozpoznane histopatologiczne/spektroskopią MRI która pokazuje obecność TG zajmującą >5,6% objętosci wątroby
PRZYCZYNY
Insulinooporność
-toksyny, leki
-alkohol
-stres oksydacyjny
-mutacje genowe
-upośledzonym transportem VLDL z wątroby do krwi
Mechanizm
-zaburzoną równowagą pomiędzy syntezą wolnych kwasów tłuszczowych i ich utlenianiem
-zwiększonym napływem wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby
DROBNOKROPELOWE
Przyczyny
-zahamowanie procesu Beta oksydacji WKT
–Zwiększenie puli WKT w wątrobie i aktywacja procesu ich estryfikacji > niekorzystyny wplyw na wytwarzanie energi i synteze glukozy
Czynniki wyzwalające
-wysokie dawki leków (tetracykliny, kwas walproinowy, NLPZ, aspiryna, amiodaron)
-Zespół Reya u dzieci
-ostre stłuszczenie wątroby u ciężarnych
WIELKOKROPELKOWE
Pojedyncze wakuole tłuszczowe wypełniają całe wnętrze hepatocytow spychając jądra na obwód komórki
Funkcje metaboliczne hepatocytow są zachowane
Przyczyny
-alkohol
-otyłość / szybka redukcja masy ciala
-choroby z endotoksemia np zespół ślepej pętli jelitowej, choroby zapalne jelit
-rozlegle resekcje jelita cienkiego
-lipodystrofie
-całkowite żywienie parenteralne
-stres oksydacyjny przez obecność w wątrobie zjonizowanego żelaza (pierwotna hemochromatoza)
-obecność miedzi (choroba Wilsona)
-HCV genotyp 3
Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby definicja
podzial i rodzaje
objawy
NAFLD
metaboliczne powikłanie otyłości w którym dochodzi do ektopowego gromadzenia lipidów w różnych narządach gdzie wywierają efekty lipototoksyczne.
Najczęstsza przyczyna bezobjawowego wzrostu aktywności aminotransferaz
Współistnienie z
-cukrzycą
-chorobą niedokrwienną serca
-hiperlipidemiami
-obturacyjnym bezdechem sennym
-PCOS
RODZAJE
NAFL niealkoholowe stłuszczenie wątroby - stłuszczenie proste/ z łagodnym zapaleniem zrazikowym bez przyczyn stłuszczenia wtórnego, małe ryzyko progresji do marskosci
NASH stłuszczenie wątroby z przewlekłym i postępującym zapaleniem wątroby, uszkodzeniem hepatocytów, zwyrodnienia balonowate z włóknieniem wątroby.
Nieleczone prowadzi do włóknienia i marskości oraz raka wątrobo komórkowego.
Włóknienie typu druta kolczastego
OBJAWY
Podmiotowe
-Zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie
-dyskomfort prawego górnego kwadrantu brzucha
Przedmiotowe
-Otyłość
-Powiększenie wątroby i śledziony
-Nadciśnienie wrotne
Patogeneza niealkoholowego stłuszczenia wątroby
-
Wisceralna tkanka tłuszczowa i jelitowa flora bakteryjna
-zmiany mikrobiomu jelitowego sprzyjają utracie integralności błony śluzowej i zwiększonej przepuszczalności dla endotoksyn > Prowadzi to do apoptozy i odczynów zapalnych oraz włóknien -
Insulinooporność i zaburzenia regulacji adiponektyny
-Insulinoopornosc > zwiększenie lipolizy w tkankach obwodowych >uwalnianie do żyły wrotnej nadmiaru WKT > estryfikacja WKT do TG w wątrobie > stłuszczenie
-Hamuje produkcje VLDL i usuwanie TG z hepatocytow -
Stres oksydacyjny
-gromadzenie tłuszczu> uszkodzenie mitochondriów > peroksydacja lipidów > aktywacja kom gwiaździstych które stymulują włóknienie przez aldehyd malonowy i 4hydroksynonenal > aktywacja fibrogenezy> powstawanie krzyżowych wiązań> apoptoza> wytwarzanie cytokin zapalnych np TNF alfa> rozwój NASH
Alkoholowe stłuszczenie wątroby
-Definicja
-czynniku uszkadzajace wątrobe przy spozyciu alkoholu
To przewlekłe uszkodzenie wątroby z nagromadzeniem kropli tłuszczu w hepatocytach spowodowane nadużywaniem alkoholu.
Ma charakter wielokroplowy i początkowo dotyczyły hepatocytów strefy środkowej płacika wątrobowego
MECHANIZMY USZKODZENIA
Aldehyd octowy
-główny metabolit alkoholou
-toksyczny, mutagenny, karcynogenny
-hamuje funkcje enzymów, zmniejsza zdolności naprawcze DNA, upośledza komórkowe wykorzystanie tlenu
-prowadzi do niedoboru glutationu i zwiększa syntezę kolagenu
Acetylo-coA
-Powstaje z aldehydu
-powoduje wzrost wytwarzania WKT, TG, związków ketonowych w hepatocytach
-powoduje rozwój kwasicy mleczanowej (prowadzi do hiperurykemi). -zahamowanie glukoneogenezy wątrobowej z tendencja do hipoglikemii
Dług tlenowy
-Hepatocyty części środkowej wątroby zużywają podczas metabolizmu etanolu najwiecej tlenu (bo są tam największe stężenia dehydrogenazy alkoholowej i CYP2E1)
-Deficyt tlenowy może doprowadzić do martwicy tych komórek z wtórnym włóknieniem
Uszkodzenie bariery śluzówkowej jelita
- zwiększa przenikanie do układu żyły wrotnej endotoksyn jelitowych co indukuje wytwarzanie prozapalnych cytokin TNF alfą i IL-1B oraz cząstek adhezyjnych na srodblonku
Zjawiska autoimmunizacyjne
-powstawanie rodników acetoaldehydowych i hydroksyetylowych
Patomechanizm alkoholowego stłuczenia wątroby
1.Zmiany układu redukcyjno oksydacyjnego > rozwój stłuszczenia i występowanie hipoglikemii.
2.Nadmiar zredukowanych sub przez utlenianie alkoholu - powoduje powstawanie WKT i hamuje Boksydacje
WKT ulegają estryfikacji do TG które są gormadzone w hepatocytach jako krople tłuszczu
Odgrywa w tym role Uszkodzenie mitochondriów i gromadzenie VLDL
3.Wolne rodniki - powstają podczas utleniania alkoholu uszkadzają struktury wewnątrzkomórkowe, lipidy DNA mitochodnirum
4.peroksydacja lipidów - przez przewlekle przyjmowanie alkoholu > uszkodzenie komórek, stymulacja włóknienia oraz zmniejszenie puli substancji o działaniu przeciwutleniającym np witA, E, glutation
Alkoholowe zapalenie wątroby
Zmiany martwiczo zapalne wątroby wywołane przewlekłym nadużywaniem alkoholu
Może pojawić się w dowolnym okresie choroby alkoholowej nakładając się na istniejąca marskość wątroby.
Najczęściej rozwija się podczas intensyfikacji spożycia alkoholu lub przy spożywaniu diety niskokalorycznej
OBJAWY
-anoreksja
-osłabienie
-nasilona żółtaczka
-wodobrzusze
-encefalopatia wątrobowa
-powiększenie i tkliwości wątroby
Histo-pato
-martwica ogniskowa
-zwyrodnienia balonowate hepatocytów
-nacieki zapalne złożone z granulocytów obojetnochlonnych
-podwyższone stężenie IL-8 i kwasu arachidonowego które są mediatorami rekrutacji i chemotaksji wątrobowej granulocytów. Ich stężenie koreluje z aktywnością procesu zapalnego
Przyczyny przewlekłych zapaleń wątroby u dorosłych (4)
- Wirusowe : HBV, HCV, HDV
2.Autoimmunizacyjne
-autoimmunizacyjne zapalenie wątroby
-pierwotne zapalenia dróg żółciowych
-pierwotne stwardniające zapalenie dróg zolciowych
-stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od IgG4
3.Metaboliczne
-stłuszczenie wątroby
-wrodzona hemochromatoza
-choroba Wilsona
-niedobór A1 antytrypsyny
4.Toksyczne
-Alkohol
-Leki
-Toksyny środowiskowe
