Crítico Flashcards
Doença crítica - característica
Qualquer situação onde há um insulto agudo, que leva a perda transitória de função de um ou mais órgãos.
Doente requer monitorização de sistemas ou mesmo suporte de órgãos
Objetivo de intervenção é uma reparação total ou parcial da função de órgãos, com manutenção de indicadores de qualidade de vida.
Perda de autonomia.
Manifestações clínicas
Variadas e podem atingir qualquer órgão:
- estado de insuficiência,
- estado de choque
- alt renais e eletrolíticas
Diferença entre outros doentes
Tempo para pensar é muito menor, tendo de se adaptar a HC e semiologia.
Princípios de ação em doentes críticos
ABCDE
CHAMU (HC)
ABCDE
A - airway B - breading C - circulation D - disability E - exposure
Avaliação multidisciplinar
Importante e imprescindível no doente crítico
CHAMU
C - circunstâncias H - história prévia de co-morbilidade A - alérgica (fármacos) M - medicação prévia U - última refeição (para abordagem da via aérea)
HC perguntas específicas
Quando começaram as queixas
Evolução
Terapêutica
Avaliação diagnóstica já realizada
Estado confusional aguda - sinais de alerta
- Cetoacidose diabética
- Hemiparésia (assimetrias de força muscular)
- Sinais de hipoperfusão
- Reduzido tempo de progressão
- Febre, cefaleias
Modelar a via aérea (A)
Edema labial e facial - angioedema
Estridor
AEC com Glasgow inf ou igual a 8 - não consegue manter uma via aérea patente
Sinais de via aérea alterada, sem grande exame neurológico
Ruido inspiratório
Queda da língua
Não tosse
O que pesquisamos no B
Murmúrio vesicular presenta
Assimetrias respiratórias
Sinais de hipoperfusão:
- pele - tempo de preenchimento capilar - pele marmoreada
- AEC
- débito urinário (demora mais tempo)
Mottling: maior o sinal, maior a mortalidade
O que pesquisamos no C
Sinais de hipoperfusão
Garantir que o oxigénio atribuído chega aos órgãos (Pressão arterial de perfusão)
Mottling
Associado a situações de choque séptico
Pressão arterial de perfusão - de que é que depende
DC
RVP
Não se palpam os pulsos é sinal de
Hipoperfusão intensa
Choque o que é?
Alteração na balança entre transporte de O2 e consumo de O2 que leva a disfunção de órgão de origem cardiorespiratória.
Avaliar a quantidade de O2 que chega ao coração direito
Saturação venosa central
De que é que depende a entrega de O2 aos tecidos?
Fluxo sanguíneo - DC
Saturação de O2
Hemoglobina
Avaliar o DC
Eletrocardiograma
Causas de choque
Distributivo
Hipovolémico
Cardiogénico
Constitutivo
Distributivo
sem aum da RVP
aum DC
aum contratilidade
dim do consumo do O2
Hipovolémico
aum RVP
hipovolémia
DC dim por dim do V
Cardiogénico
aum RVP
dim da contratilidade, com dim do v sistólico,
DC dim
dim do consumo do O2
Obstrutivo
ou constitutivo???
aum RVP
obstrução ao retorno venoso - dim volume sistólico
DC dim
dim do consumo do O2
Três causas de choque distributivo
anafilaxia
sepsis (1)
choque neurogénico
Dois tipos de hipovolémico
Hemorrágico
Não hemorrágico
Três causas de choque cardiogénico
EAM
Arritmias
Três causas de choque obstrutivo
Pneumotórax HTensivo
Tamponamento cardíaco
Tromboembolismo pulmonar
É possível distinguir etiologias de choque através da semiologia?
Não
- distributivo vs outros: através da pressão de pulso
FC permite distinguir que tipo de choque e porque
Neurogénico pq pode estar bradicardico, no resto é sempre taquicardia
Inicio do choque distributivo, como está a pele
Quente, mas rapidamente fica fria
PeC avaliação
- semiologia
- outros fatores
- semiologia Pele seca Mucosas secas Olhos encuvados Ausência de lágrima
- colapso jugular com os mov respiratórios
1ª medida de intervenção da letra C
Admnistrar volume - aum a PeC para aum o DC - em qualquer choque
FC avaliação
Eletrocardiograma
Monitorização cardíaca contínua
Pulsos
Contratilidade avaliação
Ecocardiograma (muito mais fiável) - distinguir o cardiogénico
D - disability
Neurológico sumário
Responder a:
- Escala de coma de Glasgow (avaliação ocular, verbal e motora - de 3 a 15)
- Avaliação pupilar (Glasgow inferior a 8)
-
Miose e punctiforme
Intoxicação farmacológica --- Lesão do Tronco cerebral --- Acabarcose (hipercápnia com DPOC)
Anisocoria associada a
lesões estruturais do SNC que ocupam espaço
Midríase fixa e prolongada no tempo
Morte cerebral
Quando é que se faz uma avaliação neurológica mais detalhada?
Doentes em choque pós traumatismo para detetar possíveis lesões medulares e presença de para ou tetraplegia
Letra E: o que se pode procurar?
- sinais de consumo de drogas
- sinais vasculares
- sinais de embolização periférica
- sinais de hipocratismo
Sinais púrpura trombocitopénica (vasculite) indicativo de
Quadro séptico ou auto imune
Sinais de embolia periférica indicativo de
Endocardite
Sinais de hipocratismo indicativo de
IResp prévia e doença pulmonar
Após o ABCDE
Revisitar
ECDiag
HC completa
Como detetar sepsis
QSOFA adaptado
- FR > 22
- AEC
- PAsist < ou igual a 100
SOFA para que serve
Caracterizar SNC com AEC pelo Glasgow, bilirrubina, creatinina, PAO2, plaquetes
QSOFA
Quick Sepsis related Organ Failure Assessment
O que é sepsis
Quadro infeccioso presumido ou confirmado com pelo menos uma disfunção orgânica
Abordagem no choque septico
Antibiótico
Controlo do foco (cirurgia, remover dispositivos, drenar empiemas/abcessos)
Suporte hemodinâmico com fluídos
PVC objetivo na abordagem no choque septico
8 a 12 mmHg
PAM objetivo na abordagem no choque septico
> ou igual 65 mmHg
Diurese objetivo na abordagem no choque septico
> 0,5 ml/kg/h
SvcO2 objetivo na abordagem no choque septico
> a 65% / 70%
Abordagem no choque cardiogénico
Suporte inotrópico
Ventilação de Pa +
Dupla antiagregação
Anticoagulação
Antianginosos (morfina)
Coronariografia precoce
Consequências de hipotensão arterial
- diminuição da Pa perfusão tecidular
- diminuição da entrega de O2
- diminuição da remoção de produtos metabolismo
- diminuição da perfusão de área isquémicas
- lesão secundária de traumatismo medular
Sinais de choque neorogénico
Hipotensão Bradicardia Pele quente ---- Diminuição CO Vasodilatação venoso e arterial Perda de tonus simpático
Terapêutica no contexto de choque neurogénico
Manter perfusões adequadas
(Noradrenalina)
Estabilização da CV
Choque hemorrágico está associado a dois mecanismos fisiopatológicos
Perda do fornecimento de O2
Alterações da microcirculação
Sinais do choque hemorrágico
Aum DC
Vasocontrição
Diminuição de SvO2
Triade da morte no contexto de trauma
Hipotermia
Coagulopatia
Acidose
Abordagem no contexto de choque hemorrágico - 4 fases
Salvage - assegurar a vida e PA
Otimização - O2 e DC
Estabilização - suporte de órgãos e diminuir complicações
Descalar terapeutica de suporte
Abordagem no contexto de choque hemorrágico - período de estabilização
- Golden hour
- Identificação lesões fatais ou isquémicas de membros - para abordagem cirúrgica
- fibrinolíticos
- aquecimento para evitar hipotermia
Exame complementares do diagnóstico do choque hemorrágico
ROTEM para coagulação
