Crítico Flashcards by Estela Flambó

Doença crítica - característica

Qualquer situação onde há um insulto agudo, que leva a perda transitória de função de um ou mais órgãos.

Doente requer monitorização de sistemas ou mesmo suporte de órgãos

Objetivo de intervenção é uma reparação total ou parcial da função de órgãos, com manutenção de indicadores de qualidade de vida.

Perda de autonomia.

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Manifestações clínicas

Variadas e podem atingir qualquer órgão:

estado de insuficiência,
estado de choque
alt renais e eletrolíticas

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Diferença entre outros doentes

Tempo para pensar é muito menor, tendo de se adaptar a HC e semiologia.

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Princípios de ação em doentes críticos

ABCDE

CHAMU (HC)

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ABCDE

A - airway
B - breading
C - circulation
D - disability
E - exposure

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Avaliação multidisciplinar

Importante e imprescindível no doente crítico

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CHAMU

C - circunstâncias
H - história prévia de co-morbilidade
A - alérgica (fármacos)
M - medicação prévia
U - última refeição (para abordagem da via aérea)

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HC perguntas específicas

Quando começaram as queixas
Evolução
Terapêutica
Avaliação diagnóstica já realizada

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Estado confusional aguda - sinais de alerta

Cetoacidose diabética
Hemiparésia (assimetrias de força muscular)
Sinais de hipoperfusão
Reduzido tempo de progressão
Febre, cefaleias

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Modelar a via aérea (A)

Edema labial e facial - angioedema
Estridor
AEC com Glasgow inf ou igual a 8 - não consegue manter uma via aérea patente

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Sinais de via aérea alterada, sem grande exame neurológico

Ruido inspiratório
Queda da língua
Não tosse

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O que pesquisamos no B

Murmúrio vesicular presenta

Assimetrias respiratórias

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Sinais de hipoperfusão:

pele - tempo de preenchimento capilar - pele marmoreada
AEC
débito urinário (demora mais tempo)

Mottling: maior o sinal, maior a mortalidade

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O que pesquisamos no C

Sinais de hipoperfusão

Garantir que o oxigénio atribuído chega aos órgãos (Pressão arterial de perfusão)

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Mottling

Associado a situações de choque séptico

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Pressão arterial de perfusão - de que é que depende

RVP

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Não se palpam os pulsos é sinal de

Hipoperfusão intensa

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Choque o que é?

Alteração na balança entre transporte de O2 e consumo de O2 que leva a disfunção de órgão de origem cardiorespiratória.

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Avaliar a quantidade de O2 que chega ao coração direito

Saturação venosa central

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De que é que depende a entrega de O2 aos tecidos?

Fluxo sanguíneo - DC
Saturação de O2
Hemoglobina

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Avaliar o DC

Eletrocardiograma

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Causas de choque

Distributivo
Hipovolémico
Cardiogénico
Constitutivo

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Distributivo

sem aum da RVP
aum DC
aum contratilidade
dim do consumo do O2

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Hipovolémico

aum RVP
hipovolémia
DC dim por dim do V

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Cardiogénico

aum RVP dim da contratilidade, com dim do v sistólico, DC dim dim do consumo do O2

Obstrutivo ou constitutivo???

aum RVP obstrução ao retorno venoso - dim volume sistólico DC dim dim do consumo do O2

Três causas de choque distributivo

anafilaxia sepsis (1) choque neurogénico

Dois tipos de hipovolémico

Hemorrágico | Não hemorrágico

Três causas de choque cardiogénico

EAM | Arritmias

Três causas de choque obstrutivo

Pneumotórax HTensivo Tamponamento cardíaco Tromboembolismo pulmonar

É possível distinguir etiologias de choque através da semiologia?

Não - distributivo vs outros: através da pressão de pulso

FC permite distinguir que tipo de choque e porque

Neurogénico pq pode estar bradicardico, no resto é sempre taquicardia

Inicio do choque distributivo, como está a pele

Quente, mas rapidamente fica fria

PeC avaliação - semiologia - outros fatores

``` - semiologia Pele seca Mucosas secas Olhos encuvados Ausência de lágrima ``` - colapso jugular com os mov respiratórios

1ª medida de intervenção da letra C

Admnistrar volume - aum a PeC para aum o DC - em qualquer choque

FC avaliação

Eletrocardiograma Monitorização cardíaca contínua Pulsos

Contratilidade avaliação

Ecocardiograma (muito mais fiável) - distinguir o cardiogénico

D - disability

Neurológico sumário Responder a: - Escala de coma de Glasgow (avaliação ocular, verbal e motora - de 3 a 15) - Avaliação pupilar (Glasgow inferior a 8) -

Miose e punctiforme

``` Intoxicação farmacológica --- Lesão do Tronco cerebral --- Acabarcose (hipercápnia com DPOC) ```

Anisocoria associada a

lesões estruturais do SNC que ocupam espaço

Midríase fixa e prolongada no tempo

Morte cerebral

Quando é que se faz uma avaliação neurológica mais detalhada?

Doentes em choque pós traumatismo para detetar possíveis lesões medulares e presença de para ou tetraplegia

Letra E: o que se pode procurar?

- sinais de consumo de drogas - sinais vasculares - sinais de embolização periférica - sinais de hipocratismo

Sinais púrpura trombocitopénica (vasculite) indicativo de

Quadro séptico ou auto imune

Sinais de embolia periférica indicativo de

Endocardite

Sinais de hipocratismo indicativo de

IResp prévia e doença pulmonar

Após o ABCDE

Revisitar ECDiag HC completa

Como detetar sepsis

QSOFA adaptado - FR > 22 - AEC - PAsist < ou igual a 100

SOFA para que serve

Caracterizar SNC com AEC pelo Glasgow, bilirrubina, creatinina, PAO2, plaquetes

QSOFA

``` Quick Sepsis related Organ Failure Assessment ```

O que é sepsis

Quadro infeccioso presumido ou confirmado com pelo menos uma disfunção orgânica

Abordagem no choque septico

Antibiótico Controlo do foco (cirurgia, remover dispositivos, drenar empiemas/abcessos) Suporte hemodinâmico com fluídos

PVC objetivo na abordagem no choque septico

8 a 12 mmHg

PAM objetivo na abordagem no choque septico

> ou igual 65 mmHg

Diurese objetivo na abordagem no choque septico

> 0,5 ml/kg/h

SvcO2 objetivo na abordagem no choque septico

> a 65% / 70%

Abordagem no choque cardiogénico

Suporte inotrópico Ventilação de Pa + Dupla antiagregação Anticoagulação Antianginosos (morfina) Coronariografia precoce

Consequências de hipotensão arterial

- diminuição da Pa perfusão tecidular - diminuição da entrega de O2 - diminuição da remoção de produtos metabolismo - diminuição da perfusão de área isquémicas - lesão secundária de traumatismo medular

Sinais de choque neorogénico

``` Hipotensão Bradicardia Pele quente ---- Diminuição CO Vasodilatação venoso e arterial Perda de tonus simpático ```

Terapêutica no contexto de choque neurogénico

Manter perfusões adequadas (Noradrenalina) Estabilização da CV

Choque hemorrágico está associado a dois mecanismos fisiopatológicos

Perda do fornecimento de O2 | Alterações da microcirculação

Sinais do choque hemorrágico

Aum DC Vasocontrição Diminuição de SvO2

Triade da morte no contexto de trauma

Hipotermia Coagulopatia Acidose

Abordagem no contexto de choque hemorrágico - 4 fases

Salvage - assegurar a vida e PA Otimização - O2 e DC Estabilização - suporte de órgãos e diminuir complicações Descalar terapeutica de suporte

Abordagem no contexto de choque hemorrágico - período de estabilização

- Golden hour - Identificação lesões fatais ou isquémicas de membros - para abordagem cirúrgica - fibrinolíticos - aquecimento para evitar hipotermia

Exame complementares do diagnóstico do choque hemorrágico

ROTEM para coagulação