Cours 9 traitement du trouble bipolaire Flashcards
Le trouble bipolaire fait partie de ce qu’on appelle les troubles de l’humeur ou encore les troubles affectifs. On distingue 2 pôles distincts ?
Le trouble bipolaire oscille donc entre les 2 pôles ou 2 extrémités du spectre.
pourquoi est-ce qu’on parle plutôt d’un spectre bipolaire ?
On parle de plus en plus de spectre bipolaire, car beaucoup de patients présentent des troubles de l’humeur mal décrits par les catégories du DSM-5. Par exemple :
- Patients qui présentent des épisodes dépressifs + tempérament hyperthymique : individus qui sont optimistes, productifs et avec un tempérament stable pendant des années jusqu’à un effondrement avec une dépression majeure sévère qui répond mal aux antidépresseurs en monothérapie
- Patients qui présentent une manie/hypomanie lors de la prise d’un antidépresseur : les experts croient que ce sont des patients sur le spectre bipolaire plutôt que de parler d’une manie induite par les substances comme le DSM-5 suggère. Ces patients devraient recevoir un dx de TB possible jusqu’à une manie/hypomanie spontanée.
ÉPISODE MANIAQUE SELON LE DSM-5
A. Période où humeur anormalement expansive, élevée ou irritable et augmentation de l’activité à but dirigé ou énergie. Durée= au moins 1 semaine, présent majeure partie de la journée (ou n’importe quelle durée si hospitalisation nécessaire).
B. Pendant cette période, 3 ou + des symptômes suivants doivent être présents (4 si humeur est seulement irritable)- représentent un chgt notable par rapport comportement habituel :
1. Estime de soi augmentée ou grandiosité.
2. Diminution besoin dormir (se sent reposé après 3
heures sommeil)
3. Plus verbomoteur que d’habitude, pression pour
continuer à parler
4. Fuite d’idées; expérience subjective que les
pensées s’enfuient
5. Distractibilité (rapportée ou observée)
6. Augmentation activité à but dirigé (activité
sociale, sexuelle, travail, école, etc…) ou agitation psychomotrice (activité à but non dirigé)
7. Implication excessive dans activités à haut risque de conséquences néfastes (achats impulsifs, indiscrétions sexuelles, investissements hasardeux, etc).
C. Perturbation de l’humeur suffisamment sévère pour causer altération du fonctionnement social ou occupationnel ou nécessite hospitalisation pour éviter dommage à lui- même/autres ou présence de caractéristiques psychotiques.
D. Épisode non attribuable aux effets physiologiques d’abus de substances ou à une autre condition médicale.
Note: Épisode maniaque peut survenir pendant Rx antidépresseur. Si épisode maniaque persiste à un niveau syndromal au-delà de l’effet physiologique du traitement antidépresseur, alors évidence pour épisode maniaque de type I.
Note: Critères A-D= épisode maniaque. Au moins un épisode maniaque au cours de l’existence est requis pour Dx trouble bipolaire de type I
ÉPISODE HYPOMANIAQUE SELON LE DSM-5
Épisode hypomaniaque (Peut être présent mais pas nécessaire pour Dx trouble bipolaire de type 1):
A et B : mêmes critères que épisode maniaque MAIS DURÉE= au moins 4 jours consécutifs, majorité de la journée.
C. Chgt non équivoque et non-caractéristique de l’individu quand non symptomatique. D. Perturbation de l’humeur ou chgt dans fonctionnement observable par les autres
E. Épisode pas suffisamment sévère pour interférer avec fct social ou occupationnel ou nécessiter hospitalisation.
*Si présence de symptômes psychotiques= épisode maniaque
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE I SELON LE DSM-5
A. Critères pour au moins 1 épisode maniaque
B. Épisode maniaque et/ou dépressif ne sont pas mieux expliqués par un tr schizoaffectif, SZ, tr schizophréniforme, délirant, etc. ou autre trouble psychotique
* Épisode dépressif majeur est fréquent dans le TB-1, mais n’est pas nécessaire pour le dx. Il s’agit des mêmes critères que pour la dépression majeure
Plusieurs caractérisations possibles : avec caractéristiques mixtes, avec caractéristiques psychotiques, avec caractéristiques mélancoliques, etc…
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE II SELON LE DSM-5
Remplir les critères pour un épisode actuel ou passé d’un épisode hypomaniaque ET les critères pour un épisode actuel ou passé d’un épisode dépressif majeur.
*Contrairement au TB I, il est nécessaire d’avoir les 2.
TB sous diagnostiqués ? quoi les risques? et comment on fait pour départager ?
Dans les dernières années, une évolution importante a eu lieu dans la conceptualisation du TB.
• On croit que près de 1⁄2 patient chez qui on portait un dx de dépression majeure souffrait d’une forme de trouble ou d’affection appartenant au spectre bipolaire.
• Les personnes qui ont un TB présentent beaucoup plus souvent des états dépressifs lorsqu’ils sont symptomatiques et reçoivent donc à tort des diagnostics d’EDM.
Pourquoi c’est important ?
• Prise d’antidépresseur chez patient qui a un TB peut favoriser les états mixtes (sx dépressifs+sx maniaques), les cycles rapides, les virages hypo/maniaques et même augmenter la suicidalité chez les jeunes de moins de 25 ans.
Comment départager alors? Quelques questions importantes à se poser…
Les antécédents familiaux (si parent au 1er degré = plus de chances)
Demander aux proches : les patients n’ont pas tendance à signaler des symptômes maniaques, hypomaniaques ou un tempérament hyperthymique
Évaluer l’état mental = dans la dépression bipolaire on retrouve plus fréquemment ↑ temps de sommeil, hyperphagie, anxiété comorbide, ralentissement, labilité émotionnelle et idées suicidaires
S’intéresser à l’évolution pré-traitement : âge de début précoce dans le TB, fréquence élevée de symptômes dépressifs, survenue ET amélioration rapide des symptômes
De quelle manière le patient répond-il aux Rx? Plus d’échecs des antidépresseurs chez TB, rétablissement rapide, présence d’une activation (insomnie, agitation, anxiété) lors de la prise d’antidépresseur
LE TB CHEZ LES FEMMES
Chez les femmes, on observe :
- Polarité encore + dépressive que chez les hommes
- de tentatives de suicide
- de manie mixtes, de cycles rapides
- de dysfonctionnement de la thyroïde
- Sx végétatifs inversés/atypiques en dépression : ↑ appétit et poids, anxiété et trouble alimentaire
- Mais les troubles d’utilisation de substances + fréquents chez les hommes
- Post-partum = période à très haut risque pour un 1er épisode ou récidive (manie, dépression,
mixte, psychotique) et en périménopause aussi
• Les Rx représentent des risques de toxicité fœtale
Est-ce possible de recevoir un dx de TB avant l’âge adulte?
• De plus en plus clair que des manies existent avant la puberté et à l’adolescence et donc cette hypothèse est davantage prise en compte aujourd’hui
Quelles sont les manifestations? Les sx ne sont pas les mêmes que pour les adultes :
Pas d’épisodes distincts
Irritabilité sévère, « orages affectifs » périodiques et manifestations de violence sévère et persistantes
Sx sont davantage chroniques et continus versus épisodiques et aigus
On observe une augmentation du niveau d’hyperactivivité/suractivité sans euphorie toutefois
L’épisode maniaque chez l’enfant/l’adolescent se rapproche de l’état mixte chez l’adulte
Dx différentiel difficile avec troubles de conduites et TDA/H surtout qu’ils présentent une histoire précoce de tr cognitifs évocateurs du TDA/H.
BASES BIOLOGIQUES DU TB-1
Le trouble bipolaire = entre un trouble de l’humeur et un trouble psychotique mais aussi trouble de l’énergie, du sommeil et des processus cognitifs (fonctions exécutives, mémoire de travail et mémoire épisodique)
- Perturbation tôt dans le développement du SNC qui affecterait la matière blanche et diminuerait la connectivité entre les structures préfrontales et limbiques du circuit émotionnel. Donc le TB = résultat de dysfonctions de réseaux cérébraux qui modulent le comportement émotionnel
- Au centre de ces circuits = l’amygdale qui est responsable des réponses de type fuite/défense en contexte menaçant, mais aussi de la perception et régulation des émotions. L’amygdale est atrophiée dans le TB-1.
- Amygdale atrophiée = fonctionnement anormalement suractivé dans le TB-1 (épisode maniaque) en réponse à certains indices affectifs spécifiques
1.Les anomalies fonctionnelles (hyperactivation) notées dans l’amygdale provoquent :
- ↓ de l’activation (fMRI) dans les régions du cxPréf ventral
- Cette sous-activation préfrontale en retour provoque l’échec de la modulation limbique dans le TB-1, ce qui induit manie, dépression et états mixtes.
• Tout ceci induit une hyperactivation des structures sous-corticales des circuits préfronto-striato-pallido-thalamiques (d’où l’agitation dans la manie).
- Hyperactivation de l’amygdale connectée au gyrus cingulaire antérieur(GCA) provoque :
- ↓ activation du GCA au niveau cognitif (TB-1) mais
- ↑ activation du GCA pour les aspects émotionnels du TB-1
le TB = résultat de dysfonctions de réseaux cérébraux qui modulent le comportement émotionnel
Qu’est- ce qui est au centre des circuits dysfonctionnels dans le TB1?
L’amygdale. Elle serait atrophiée dans le TB1
Donc le fonctionnement est anormalement suractivé
En fait, amygdale n’est tout simplement pas capable de détecter les menaces, donc c’est pour ça que dans la manie, les individus vont faire des choses qu’ils ne feraient pas normalement –> Ils ne voient pas les conséquences de leur action
Qu’est-ce qui induit la manie, la dépression et les états mixtes du TBI?
Une sous activation des régions frontales –> ne peuvent plus réguler les modulations limbique
LE SYSTÈME MONOAMINERGIQUE DANS LA MANIE
Est-ce que dans le cas de la manie, le système monoaminergique est :
Excessif?
Déficient?
À l’inverse de la dépression?
On parle plutôt d’un système désaccordé et chaque symptôme serait relié théoriquement avec un traitement inefficace de l’information dans diverses régions cérébrales.
Les circuits seraient dysfonctionnels et ne sont pas « sur la même longueur d’ondes » et fonctionnent donc de manière chaotique. On ne parle donc pas d’activité trop haute ou trop basse.
Rappelons que des patients peuvent présenter des états mixtes et c’est pourquoi il semble plus juste de parler de système désaccordé plutôt que « inverse à la dépression »
Les Rx vont donc tenter de stabiliser la régulation monoaminergique
Nommer 2 lithium ?
Lithium carbonate
Lithium citrate
Quels sont les agents recommandés en 1ère ligne du TB-I ?
→ Lithium
→ Acide valproïque
→ SGA
À l’origine, les thymorégulateurs étaient utilisés pour le traitement de la manie et la prévention de la récurrence
Stabilisent le pôle maniaque du TB
Maintenant, le terme est moins utilisé parce que le lithium, les anticonvulsivants et les antipsychotiques peuvent être utilisés aussi dans le traitement du TB
• On parle donc de Rx orienté manie ou orienté dépression selon la présentation clinique • Les Rx n’exercent pas tous des actions sur toutes les phases!
Action thérapeutique résulterait de l’orchestration réussie de plusieurs changements complexes, survenant à différents niveaux de l’activité neuronale.
Quelles sont les 3 groupes d’hypothèses du mode d’action du lithium?
Groupe 1: altération de l’équilibre entre les activités de différents neurotransmetteurs : glutamate, GABA, catécholamines, ACh ET effets protecteurs
Groupe 1 : actions sur les neurotransmetteurs
a) Modulation glutamatergique
b) Protection du neurone contre les attaques toxiques
c) Effet régulateur sur plusieurs neurotransmetteurs comme DA, Ach et GABA
Groupe 2 : modulation des signaux affectant le cytosquelette à plusieurs niveaux. Actions critiques pour la plasticité neuronale. → affecte la capacité de RÉCEPTION du message
Groupe 3 : ajustement des activités de signalisation qui régulent le système des seconds messagers, les facteurs de transcription et l’expression des gènes → affecte la capacité de TRANSMISSION du message nerveux
Quel est la première hypothèse en ce qui concerne le MA du Lithium (Tx TBI)?
altération de l’équilibre entre les activités de différents neurotransmetteurs : glutamate, GABA, catécholamines, ACh ET effets protecteurs
Groupe 1 = actions sur les neurotransmetteurs
-
Modulation de la transmission glutamatergique
a) Dans un premier temps, ↑ glutamate dans l’espace synaptique
b) Après administration chronique, ↑ et stabilisation de la capacité du transporteur glutamate pour la recapture → DONC, après administration chronique ↑ recapture du glutamate entraîne par conséquence ↓ glutamate dans l’espace synaptique
2. Protection du neurone contre les attaques toxiques dont les problèmes vasculaires et l’excitotoxicité glutamatergique.
3. Effets régulateurs sur plusieurs neurotransmetteurs : ↓ DA, ↑ ACh, ↑ GABA
-
↑ transmission de la 5-HT
a) Augmentation de tryptophane (précurseur de la 5-HT) dans les neurones 5-HT donc ↑ de la production de la 5-HT
b) Augmentation de la libération présynaptique de 5-HT
c) Régulariserait à la hausse le mécanisme des récepteurs 5-HT2A et 5-HT2C suivant un usage chronique → modulation/↑ DA et NA surtout dans le cxPréF et effet anti-inflammatoire
LITHIUM : PHARMACOCINÉTIQUE
Le lithium est excrété dans l’urine → donc traitement/catabolisation et élimination par les reins.
Usage chronique de Li+ fréquemment associé à des dysfonctionnements au niveau des reins, dont une insuffisance rénale chronique.
Quels sont les effets secondaires pour la concentration thérapeutique du lithium? (7 familles) SHGDTCA
Les E2 sont dose-dépendants
Neurologique (SNC): Tremblements fins
Étourdissement Faible
↑ pression intra- crânienne
Hématologie: Leucocytose (bénigne) (↑ des globules blancs)
GI: Digestion difficile
Nausée
Diarrhée (légère)
Gain de poids
Dermatologie: Acné (si tx avec antibiotiques
tétracycliques cause rétention du Li+)
Ulcères péritibiaux
Perte de cheveux
Tératogènes: Maladie de Ebstein (malformation cardiaque)
CV: Oedème
Autres (endocriniens, métaboliques) : Hypothyroïdie (7-9% patients)/goître (hyperthyroïdie)
Excrétion urine (↑)
Polydipsie (soif)
Excrété dans le lait maternel
Quels sont les effets secondaires pour la concentration plus élevée que la concentration thérapeutique mais pas encore toxique du lithium? (7 familles) SHGDTCA
Neurologique (SNC):
Tremblements
Trouble de la coordination (ataxie)
Dysarthrie
↓ Cognition
Sédation
Vertige
GI:
Nausée (25% des patients) et vomissement (5% des patients)
Diarrhée
Quels sont les effets secondaires pour la concentration toxique du lithium? (7 familles) SHGDTCA
Neurologique (SNC):
Altération de la conscience
Fasciculations musculaires
Hyperréflexie
Nystagmus
Convulsions
Coma
CV:
Tr du potassium (↓)
Arythmie cardiaque
Autres (endocriniens, métaboliques):
Dommages rénaux
Diminution de l’urine/anurie
Diabète insipide (↓ sécrétion hormone antidiurétique)
Que veut dire dose dépendant?
Les effets de la Rx ou ses effet secondaires dépendent de la dose de la Rx. Donc plus grande dose = plus d’effet
Quelles sont les indications du lithium?
1. Traitement des épisodes maniaques en phase aigüe et traitement de maintien du trouble bipolaire
Rx des sx hypomaniaques et maniaques (phase aigüe) : succès dans 80% des cas de patients avec TB
2. Prévention et traitement de maintien du TB I : pour prévenir les récidives et/ou la fréquence chez les patients TB avec atcd de manie
On reconnaît aussi une certaine efficacité du Li+ :
Dans la dépression bipolaire
Potentialisation d’un traitement antidépresseur dans la dépression unipolaire
Prévention du suicide dans les troubles de l’humeur
Quelles sont les contre indications du lithium et les avertissements/ précaution de l’utilisation du lithium comme traitement de TB?
- Insuffisance rénale ou néphropathie importante, patients recevant des diurétiques : usage chronique de Li+ peut causer une fibrose interstitielle du rein non spécifique.
- Cardiopathie importante
- Affaiblissement grave
- Déshydration
- Déplétion sodée ou hyponatrémie (↓ sodium dans le sang)
* Si la condition psychiatrique menace la vie du patient et s’il ne répond pas aux autres tx, Li+ peut être considéré mais à des doses inférieures avec extrêmes précautions incluant des ajustements de dosage déterminés à partir des résultats aux tests sanguins journaliers. Hospitalisation obligatoire.
LITHIUM : AVERTISSEMENT/PRÉCAUTION
Thyroïdopathies : le Li+ augmente les taux plasmatiques de la TSH jusqu’à 30% et réponse anormale de la TRH chez environ 50% des patients traités avec Li+
Grossesse (Li+ traverse le placenta) et allaitement (concentrations de 30 à 100% dans le lait maternel). ↑ incidence d’anomalies cardiaques et autres chez bébé. Diabète, hypoglycémie et problèmes thyroïdiens chez la femme enceinte.
Il faut monitorer étroitement la prise de Li+ car la toxicité peut être obtenue près des doses thérapeutiques.
Quelles sont les interactions médicamenteuses du lithium?
- Antipsychotiques (spécialement chlorpromazine et halopéridol) : tous les antipsychotiques peuvent aggraver la toxicité du Li+
- ISRS et IMAO : ↑ risque de syndrome sérotoninergique
- TCA : ↑ neurotoxicité
- Iodures ou iode (rx hyperthyroïdie) : ↑effets hypothyroïdiens de l’un ou l’autre médicament
- Antagonistes du calcium (rx HTA) : ↑ neurotoxicité
- Autres anticonvulsivants : Li+ avec CBZ ou Li+ avec phénytoine : ↑ toxicité SNC
- Diurétiques (thiazides) augmente la concentration Li+
- Diltiazem/Verapamil (bloqueurs de canaux calciques-antiarythmiques) : cause neurotoxicité
- NaCI : augmente l’excrétion de sodium
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase(IAChE): cause toxicité - Alcool : augmente les pointes de concentrations en lithium
…. Etc. Plusieurs autres interactions médicamenteuses (> 15)
POURQUOI UTILISER DES ANTICONVULSIVANTS DANS LE TRAITEMENT DE LA MANIE POUR LE TB-I ?
En fonction de la théorie selon laquelle la manie pouvait créer un phénomène«d’embrasement » favorisant la survenue d’autres épisodes maniaques, un parallèle a été fait avec l’épilepsie.
Épilepsie = chaque crise facilite la suivante.
Embrasement limbique : causé par stimulation répétée, en-dessous de leur seuil, des neurones limbiques qui, avec le temps, vont produire une réponse. Des potentiels d’action subséquents seront générés entraînant des changements comportementaux.
Des essais sur plusieurs anticonvulsivants ont été menés, d’abord avec Carbamazépine. Plusieurs ont démontré leur efficacité à traiter les phases maniaques du TB-I.
CARBAMAZÉPINE (CBZ) NOMS ?
Apo-Carbamazépine
Apo-Carbamazépine CR
Gen-Carabamazépine CR
Novo-Carbamaz
Nu-Carabamazépine
PMS-Carbamazépine CR
Taro-Carbamazépine
Tegretol
Quels sont les MODE D’ACTION de la carbamazépine (CBZ)
Sur 3 niveaux (Shiloh, 2000; Stahl, 2015) :
1. Au niveau limbique :
a) Suppression de l’embrasement limbique via probablement l’inhibition des récepteurs périphériques de benzodiazépines (pBSZ-R ou PBR). PBR= rôle dans la synthèse des stéroïdes, transport cholestérol au niveau cellulaire.
b) Antagonisme de certains récepteurs adrénergiques α2 (autorécepteurs) : cause ↑ libération des catécholamines dans la fente synaptique.
2. Au niveau cortical :
a) Régulation à la hausse des récepteurs β-adrénergiques et A1 pour l’adénosine (rôle : transfert d’énergie intracellulaire) au niveau cérébral
b) Bloque les canaux sodium dans la plupart des régions cérébrales. En interférant avec les canaux voltage-dépendants, CBZ peut majorer les actions inhibitrices du GABA.
3. Au niveau de la cellule gliale
a) CBZ interférerait dans la stéroïdogénèse de la cellule gliale. Cela se ferait par inhibition du transport de cholestérol dans la mitochondrie due à l’action antagoniste de CBZ sur les récepteurs périphériques de benzodiazépines (pBDZ-R ou PBR). PBR = dans les cell. Gliales du SN. Normalement, régule la synthèse des neurostéroïde.
b) Réduction de l’influx de Ca++ dans les cellules gliales.
Quels sont les effets secondaires des CBZ? (NHGDTCA)
1. Neurologie (SNC) :
Ataxie Diplopie (voir double)
Étourdissement
Tolérance aux effets de la drogue
+/- Altération du fonctionnement moteur
+/- Altération de la mémoire
+/- Nystagmus
+/- Tremblements
2. Hématologie :
Anomalies hématologiques : suppression de la moelle osseuse
Agranulocytose (perte granulocytes)
Anémie +/-
Leucoépine +/- (basse de leucocytes)
3. GI :
Hépatite
Hépatotoxicité
Nausée, vomissement
4. Dermato : Urticaire
Dermatite exfoliative
Urticaire (bénin)
Syndrome Steven Johnson (érythème sévère)
5. Tératogènes:
Anomalies crânio-faciales
Délai développemental
Hypoplasie des ongles des doigts
Défaut du tube neural : spina bifida
6. CV :
Bloc cardiaque
AV (entraîne bradycardie)
(Blocage de la conduction de l’influx nerveux entre l’oreillette et le ventricule)
7. Autres :
Hyponatrémie significative et non-significative Altérations des fonctions thyroïdiennes
Quelles sont les indications des CBZ? (3)
Chez les adultes > 18 ans :
- Anticonvulsivant (seul ou en combinaison avec un autre anticonvulsivant)
- Soulagement symptomatique de la névralgie du trijumeau
- Traitement (2e ou 3e ligne) de la manie aigüe et prophylaxie du TB (monothérapie ou conjointement avec le Li+) chez les patients résistants au traitement avec Li+ ou qui ne répondent pas ou ne tolèrent pas les médications anti-manie habituelles.
Quelles sont les contre indications de CBZ
CBZ : INTERACTION MÉDICAMENTEUSES ?
Agents qui peuvent augmenter ou abaisser les taux plasmatiques de CBZ :
Analgésiques, anti-inflammatoires
Androgènes
Antibiotiques
Antidépresseurs (TCA, ISRS)
Antiépileptiques
Antifongiques
Antihistaminiques
Antipsychotiques (loxapine, olanzapine, quetiapine)
Antiviaux (rx VIH)
Acide valproïque (Epival)
Relaxants musculaires
Jus de raisin
ACIDE VALPROÏQUE / VALPROATE / DIVALPROEX LES NOMS
Divalproex de sodium (Epival)
Apo-Valproïc Acid
Depakene
Epiject i.v.; Epival; Epival ER
Gen-V alproïc
Novo-V alproïc
Nu-V alproïc
PMS-Valproïc Acid
PMS-Valproïc Acid EC
ratio-valproïc
Rhoxal-valproïc
Quels sont les 3 MODE D’ACTION possible des acide valproïque (DVP)?
- Comme pour CBZ, mode d’action définitif toujours inconnu et hypothétique.
- Au moins 3 possibilités :
1. Inhiber les canaux sodium voltage-dépendant = ↓ neurotransmission en ↓ libération glutamate
2. Augmentation l’action du GABA
3. Réguler les cascades de transduction du signal nerveux en aval (au niveau post- synaptique)
Un des MA présuposé pour les DVP est que cela augmente les action du GABA. Comment?
Inhibe l’activité des enzymes cataboliques clés du GABA (GABA-T et SSAD) : ces enzymes sont responsables de la dégradation du GABA (après libération dans espace synaptique)
Conséquemment, ↑ concentrations intracellulaires du GABA. Donc, plus grandes quantités de GABA sont libérées dans la fente synaptique.
Lorsqu’activés, les récepteurs GABAA induisent un changement de configuration dans les canaux de chlore adjoints, ce qui rend la membrane cellulaire plus perméable aux ions chlore.
↑ des concentrations de chlore intracellulaire hyperpolarise la membrane neuronale avec une diminution concomitante de l’excitabilité neuronale.
* Ceci réduit possiblement l’action excitatrice du glutamate
DVP : EFFETS SECONDAIRES
Le DVP inhibe quelles types d’enzymes (qui elle dégrade le GABA)?
La SSAD et la GABAT
Quelles sont les indication de DVP?
DVP : INDICATIONS (CPS, 2018)
- Traitement de l’épilepsie (toutes les formes)
- 1ère ligne en monothérapie ou en thérapie combinatoire pour :
Phase aigüe de la manie, spécialement dans les états affectifs mixtes.
* Effets (innocuité + efficience) de l’utilisation à + long terme que 3 semaines n’ont pas été évalués.
DVP : CONTRE-INDICATIONS
- Pas recommandé comme thymorégulateur pour les moins de 18 ans (risque d’hépatotoxicité) ni aux enfants de <2 ans suspectés d’avoir un trouble relié à une mutation du gène POLG (encéphalopathie, ataxie, foie)
- Attention : pour les personnes âgées de > 65 ans en raison de la présence/risque fréquents d’insuffisance hépatique ou rénale
- Maladie ou dysfonction hépatique
- Patients avec troubles mitochondriaux causés par des mutations de l’ADN polymerase Y mitochondirale
- Sensibilité connue à ce Rx ou tout ingrédient de la formulation
- Patients avec troubles du cycle de l’urée
- Porphyrie
- À éviter pendant la grossesse : effets tératogènes possibles
DVP: INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
Nommez 2 traitement de 1e ligne pour la manie EN PHASE AIGÜE DU TB-I SELON LE CANMAT (2005;2013)
Monothérapie :
- Lithium OU
- Divalproex ER OU
- L’un des SGA parmi : olanzapine, risperidone, quétiapine, quétiapine XR, aripiprazole, ziprasidone, asénapine, palipéridone ER
OU thérapie adjonctive combinatoire avec lithium ou DVP + 1 SGA parmi rispéridone, quétiapine, olanzapine, aripiprazole, asénapine
* XR et ER : extended release (libération prolongée)
1ÈRE LIGNE
Monothérapie : Li+, Lamotrigine, Quétiapine, Quétiapine XR
Thérapie combinatoire : Li+ OU DVP + ISRS; Olanzapine + ISRS; Li+ + DVP; Li+ OU DVP + buproprion
POURQUOI LES SGA SONT UTILISÉS DANS LE TRAITEMENT DE 1e LIGNE POUR LA MANIE EN PHASE AIGÜE DU TB-I SELON LE CANMAT (2005;2013)?
Au départ, selon la logique pour traiter les sx psychotiques dans la manie via le blocage D2
MAIS efficaces aussi pour les sx clés non psychotiques de la manie et même la prévention des récidives et de la dépression bipolaire.
Mécanisme sous-jacent aux effets thymorégulateurs? On ne le sait pas vraiment …
Antagonisme D2 : permet de réduire les sx psychotiques de la manie
Agonisme partiel des 5-HT1A : diminution des sx non psychotiques de la manie et des sx dépressifs (pas tous les SGA)
Diminution de l’hyperactivité glutamate via l’antagonisme des 5-HT2A
nommer au moins 2 traitements de 2e ligne DE LA MANIE EN PHASE AIGÜE DU TB-I SELON LE CANMAT
Monothérapie :
- Carbamazépine ou CBZ ER
- ECT (thérapie électro-convulsive)
- Halopéridol (à court terme seulement, car risque de déclencher épisode dépressif)
Thérapie combinatoire :
Li+ et Divalproex
2ÈME LIGNE
Monothérapie : DVP, lurasidone (SGA)
Thérapie combinatoire : Quétiapine + ISRS; modafinil; Li+ OU DVP + lamotrigine; Li+ ou DVP + lurasidone
nommer au moins 2 traitements de 3e ligne DE LA MANIE EN PHASE AIGÜE DU TB-I SELON LE CANMAT
- Monothérapie :
Chlorpromazine
Clozapine
Oxcarbazépine (anticonsulsivant) Tamoxifène
2. Thérapie combinatoire : Li+ OU DVP+halopéridol ; Li+ et CBZ ; Tamoxifène en traitement adjonctif
* Tamoxifène : médicament anti-oestrogénique (rx cancer du sein)
3ÈME LIGNE
Monothérapie : CBZ, OLANZAPINE, ECT Thérapie combinatoire :
Li+ + CBZ
Li+ + pramipexole; Li+ ou DVP + venlafaxine Li+ + IMAO; Li+ ou DVP ou SGA + TCA
Li+ OU DVP OU CBZ + ISRS + lamotrigine ; Quétiapine + Lamotrigine
