Cours 9 traitement du trouble bipolaire Flashcards
Le trouble bipolaire fait partie de ce qu’on appelle les troubles de l’humeur ou encore les troubles affectifs. On distingue 2 pôles distincts ?
Le trouble bipolaire oscille donc entre les 2 pôles ou 2 extrémités du spectre.
pourquoi est-ce qu’on parle plutôt d’un spectre bipolaire ?
On parle de plus en plus de spectre bipolaire, car beaucoup de patients présentent des troubles de l’humeur mal décrits par les catégories du DSM-5. Par exemple :
- Patients qui présentent des épisodes dépressifs + tempérament hyperthymique : individus qui sont optimistes, productifs et avec un tempérament stable pendant des années jusqu’à un effondrement avec une dépression majeure sévère qui répond mal aux antidépresseurs en monothérapie
- Patients qui présentent une manie/hypomanie lors de la prise d’un antidépresseur : les experts croient que ce sont des patients sur le spectre bipolaire plutôt que de parler d’une manie induite par les substances comme le DSM-5 suggère. Ces patients devraient recevoir un dx de TB possible jusqu’à une manie/hypomanie spontanée.
ÉPISODE MANIAQUE SELON LE DSM-5
A. Période où humeur anormalement expansive, élevée ou irritable et augmentation de l’activité à but dirigé ou énergie. Durée= au moins 1 semaine, présent majeure partie de la journée (ou n’importe quelle durée si hospitalisation nécessaire).
B. Pendant cette période, 3 ou + des symptômes suivants doivent être présents (4 si humeur est seulement irritable)- représentent un chgt notable par rapport comportement habituel :
1. Estime de soi augmentée ou grandiosité.
2. Diminution besoin dormir (se sent reposé après 3
heures sommeil)
3. Plus verbomoteur que d’habitude, pression pour
continuer à parler
4. Fuite d’idées; expérience subjective que les
pensées s’enfuient
5. Distractibilité (rapportée ou observée)
6. Augmentation activité à but dirigé (activité
sociale, sexuelle, travail, école, etc…) ou agitation psychomotrice (activité à but non dirigé)
7. Implication excessive dans activités à haut risque de conséquences néfastes (achats impulsifs, indiscrétions sexuelles, investissements hasardeux, etc).
C. Perturbation de l’humeur suffisamment sévère pour causer altération du fonctionnement social ou occupationnel ou nécessite hospitalisation pour éviter dommage à lui- même/autres ou présence de caractéristiques psychotiques.
D. Épisode non attribuable aux effets physiologiques d’abus de substances ou à une autre condition médicale.
Note: Épisode maniaque peut survenir pendant Rx antidépresseur. Si épisode maniaque persiste à un niveau syndromal au-delà de l’effet physiologique du traitement antidépresseur, alors évidence pour épisode maniaque de type I.
Note: Critères A-D= épisode maniaque. Au moins un épisode maniaque au cours de l’existence est requis pour Dx trouble bipolaire de type I
ÉPISODE HYPOMANIAQUE SELON LE DSM-5
Épisode hypomaniaque (Peut être présent mais pas nécessaire pour Dx trouble bipolaire de type 1):
A et B : mêmes critères que épisode maniaque MAIS DURÉE= au moins 4 jours consécutifs, majorité de la journée.
C. Chgt non équivoque et non-caractéristique de l’individu quand non symptomatique. D. Perturbation de l’humeur ou chgt dans fonctionnement observable par les autres
E. Épisode pas suffisamment sévère pour interférer avec fct social ou occupationnel ou nécessiter hospitalisation.
*Si présence de symptômes psychotiques= épisode maniaque
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE I SELON LE DSM-5
A. Critères pour au moins 1 épisode maniaque
B. Épisode maniaque et/ou dépressif ne sont pas mieux expliqués par un tr schizoaffectif, SZ, tr schizophréniforme, délirant, etc. ou autre trouble psychotique
* Épisode dépressif majeur est fréquent dans le TB-1, mais n’est pas nécessaire pour le dx. Il s’agit des mêmes critères que pour la dépression majeure
Plusieurs caractérisations possibles : avec caractéristiques mixtes, avec caractéristiques psychotiques, avec caractéristiques mélancoliques, etc…
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE II SELON LE DSM-5
Remplir les critères pour un épisode actuel ou passé d’un épisode hypomaniaque ET les critères pour un épisode actuel ou passé d’un épisode dépressif majeur.
*Contrairement au TB I, il est nécessaire d’avoir les 2.
TB sous diagnostiqués ? quoi les risques? et comment on fait pour départager ?
Dans les dernières années, une évolution importante a eu lieu dans la conceptualisation du TB.
• On croit que près de 1⁄2 patient chez qui on portait un dx de dépression majeure souffrait d’une forme de trouble ou d’affection appartenant au spectre bipolaire.
• Les personnes qui ont un TB présentent beaucoup plus souvent des états dépressifs lorsqu’ils sont symptomatiques et reçoivent donc à tort des diagnostics d’EDM.
Pourquoi c’est important ?
• Prise d’antidépresseur chez patient qui a un TB peut favoriser les états mixtes (sx dépressifs+sx maniaques), les cycles rapides, les virages hypo/maniaques et même augmenter la suicidalité chez les jeunes de moins de 25 ans.
Comment départager alors? Quelques questions importantes à se poser…
Les antécédents familiaux (si parent au 1er degré = plus de chances)
Demander aux proches : les patients n’ont pas tendance à signaler des symptômes maniaques, hypomaniaques ou un tempérament hyperthymique
Évaluer l’état mental = dans la dépression bipolaire on retrouve plus fréquemment ↑ temps de sommeil, hyperphagie, anxiété comorbide, ralentissement, labilité émotionnelle et idées suicidaires
S’intéresser à l’évolution pré-traitement : âge de début précoce dans le TB, fréquence élevée de symptômes dépressifs, survenue ET amélioration rapide des symptômes
De quelle manière le patient répond-il aux Rx? Plus d’échecs des antidépresseurs chez TB, rétablissement rapide, présence d’une activation (insomnie, agitation, anxiété) lors de la prise d’antidépresseur
LE TB CHEZ LES FEMMES
Chez les femmes, on observe :
- Polarité encore + dépressive que chez les hommes
- de tentatives de suicide
- de manie mixtes, de cycles rapides
- de dysfonctionnement de la thyroïde
- Sx végétatifs inversés/atypiques en dépression : ↑ appétit et poids, anxiété et trouble alimentaire
- Mais les troubles d’utilisation de substances + fréquents chez les hommes
- Post-partum = période à très haut risque pour un 1er épisode ou récidive (manie, dépression,
mixte, psychotique) et en périménopause aussi
• Les Rx représentent des risques de toxicité fœtale
Est-ce possible de recevoir un dx de TB avant l’âge adulte?
• De plus en plus clair que des manies existent avant la puberté et à l’adolescence et donc cette hypothèse est davantage prise en compte aujourd’hui
Quelles sont les manifestations? Les sx ne sont pas les mêmes que pour les adultes :
Pas d’épisodes distincts
Irritabilité sévère, « orages affectifs » périodiques et manifestations de violence sévère et persistantes
Sx sont davantage chroniques et continus versus épisodiques et aigus
On observe une augmentation du niveau d’hyperactivivité/suractivité sans euphorie toutefois
L’épisode maniaque chez l’enfant/l’adolescent se rapproche de l’état mixte chez l’adulte
Dx différentiel difficile avec troubles de conduites et TDA/H surtout qu’ils présentent une histoire précoce de tr cognitifs évocateurs du TDA/H.
BASES BIOLOGIQUES DU TB-1
Le trouble bipolaire = entre un trouble de l’humeur et un trouble psychotique mais aussi trouble de l’énergie, du sommeil et des processus cognitifs (fonctions exécutives, mémoire de travail et mémoire épisodique)
- Perturbation tôt dans le développement du SNC qui affecterait la matière blanche et diminuerait la connectivité entre les structures préfrontales et limbiques du circuit émotionnel. Donc le TB = résultat de dysfonctions de réseaux cérébraux qui modulent le comportement émotionnel
- Au centre de ces circuits = l’amygdale qui est responsable des réponses de type fuite/défense en contexte menaçant, mais aussi de la perception et régulation des émotions. L’amygdale est atrophiée dans le TB-1.
- Amygdale atrophiée = fonctionnement anormalement suractivé dans le TB-1 (épisode maniaque) en réponse à certains indices affectifs spécifiques
1.Les anomalies fonctionnelles (hyperactivation) notées dans l’amygdale provoquent :
- ↓ de l’activation (fMRI) dans les régions du cxPréf ventral
- Cette sous-activation préfrontale en retour provoque l’échec de la modulation limbique dans le TB-1, ce qui induit manie, dépression et états mixtes.
• Tout ceci induit une hyperactivation des structures sous-corticales des circuits préfronto-striato-pallido-thalamiques (d’où l’agitation dans la manie).
- Hyperactivation de l’amygdale connectée au gyrus cingulaire antérieur(GCA) provoque :
- ↓ activation du GCA au niveau cognitif (TB-1) mais
- ↑ activation du GCA pour les aspects émotionnels du TB-1
le TB = résultat de dysfonctions de réseaux cérébraux qui modulent le comportement émotionnel
Qu’est- ce qui est au centre des circuits dysfonctionnels dans le TB1?
L’amygdale. Elle serait atrophiée dans le TB1
Donc le fonctionnement est anormalement suractivé
En fait, amygdale n’est tout simplement pas capable de détecter les menaces, donc c’est pour ça que dans la manie, les individus vont faire des choses qu’ils ne feraient pas normalement –> Ils ne voient pas les conséquences de leur action
Qu’est-ce qui induit la manie, la dépression et les états mixtes du TBI?
Une sous activation des régions frontales –> ne peuvent plus réguler les modulations limbique
LE SYSTÈME MONOAMINERGIQUE DANS LA MANIE
Est-ce que dans le cas de la manie, le système monoaminergique est :
Excessif?
Déficient?
À l’inverse de la dépression?
On parle plutôt d’un système désaccordé et chaque symptôme serait relié théoriquement avec un traitement inefficace de l’information dans diverses régions cérébrales.
Les circuits seraient dysfonctionnels et ne sont pas « sur la même longueur d’ondes » et fonctionnent donc de manière chaotique. On ne parle donc pas d’activité trop haute ou trop basse.
Rappelons que des patients peuvent présenter des états mixtes et c’est pourquoi il semble plus juste de parler de système désaccordé plutôt que « inverse à la dépression »
Les Rx vont donc tenter de stabiliser la régulation monoaminergique
Nommer 2 lithium ?
Lithium carbonate
Lithium citrate
Quels sont les agents recommandés en 1ère ligne du TB-I ?
→ Lithium
→ Acide valproïque
→ SGA
À l’origine, les thymorégulateurs étaient utilisés pour le traitement de la manie et la prévention de la récurrence
Stabilisent le pôle maniaque du TB
Maintenant, le terme est moins utilisé parce que le lithium, les anticonvulsivants et les antipsychotiques peuvent être utilisés aussi dans le traitement du TB
• On parle donc de Rx orienté manie ou orienté dépression selon la présentation clinique • Les Rx n’exercent pas tous des actions sur toutes les phases!
Action thérapeutique résulterait de l’orchestration réussie de plusieurs changements complexes, survenant à différents niveaux de l’activité neuronale.
Quelles sont les 3 groupes d’hypothèses du mode d’action du lithium?
Groupe 1: altération de l’équilibre entre les activités de différents neurotransmetteurs : glutamate, GABA, catécholamines, ACh ET effets protecteurs
Groupe 1 : actions sur les neurotransmetteurs
a) Modulation glutamatergique
b) Protection du neurone contre les attaques toxiques
c) Effet régulateur sur plusieurs neurotransmetteurs comme DA, Ach et GABA
Groupe 2 : modulation des signaux affectant le cytosquelette à plusieurs niveaux. Actions critiques pour la plasticité neuronale. → affecte la capacité de RÉCEPTION du message
Groupe 3 : ajustement des activités de signalisation qui régulent le système des seconds messagers, les facteurs de transcription et l’expression des gènes → affecte la capacité de TRANSMISSION du message nerveux
Quel est la première hypothèse en ce qui concerne le MA du Lithium (Tx TBI)?
altération de l’équilibre entre les activités de différents neurotransmetteurs : glutamate, GABA, catécholamines, ACh ET effets protecteurs
Groupe 1 = actions sur les neurotransmetteurs
-
Modulation de la transmission glutamatergique
a) Dans un premier temps, ↑ glutamate dans l’espace synaptique
b) Après administration chronique, ↑ et stabilisation de la capacité du transporteur glutamate pour la recapture → DONC, après administration chronique ↑ recapture du glutamate entraîne par conséquence ↓ glutamate dans l’espace synaptique
2. Protection du neurone contre les attaques toxiques dont les problèmes vasculaires et l’excitotoxicité glutamatergique.
3. Effets régulateurs sur plusieurs neurotransmetteurs : ↓ DA, ↑ ACh, ↑ GABA
-
↑ transmission de la 5-HT
a) Augmentation de tryptophane (précurseur de la 5-HT) dans les neurones 5-HT donc ↑ de la production de la 5-HT
b) Augmentation de la libération présynaptique de 5-HT
c) Régulariserait à la hausse le mécanisme des récepteurs 5-HT2A et 5-HT2C suivant un usage chronique → modulation/↑ DA et NA surtout dans le cxPréF et effet anti-inflammatoire
Quelles sont les contre indications de CBZ
CBZ : INTERACTION MÉDICAMENTEUSES ?
Agents qui peuvent augmenter ou abaisser les taux plasmatiques de CBZ :
Analgésiques, anti-inflammatoires
Androgènes
Antibiotiques
Antidépresseurs (TCA, ISRS)
Antiépileptiques
Antifongiques
Antihistaminiques
Antipsychotiques (loxapine, olanzapine, quetiapine)
Antiviaux (rx VIH)
Acide valproïque (Epival)
Relaxants musculaires
Jus de raisin
Un des MA présuposé pour les DVP est que cela augmente les action du GABA. Comment?
Inhibe l’activité des enzymes cataboliques clés du GABA (GABA-T et SSAD) : ces enzymes sont responsables de la dégradation du GABA (après libération dans espace synaptique)
Conséquemment, ↑ concentrations intracellulaires du GABA. Donc, plus grandes quantités de GABA sont libérées dans la fente synaptique.
Lorsqu’activés, les récepteurs GABAA induisent un changement de configuration dans les canaux de chlore adjoints, ce qui rend la membrane cellulaire plus perméable aux ions chlore.
↑ des concentrations de chlore intracellulaire hyperpolarise la membrane neuronale avec une diminution concomitante de l’excitabilité neuronale.
* Ceci réduit possiblement l’action excitatrice du glutamate
DVP : EFFETS SECONDAIRES
DVP: INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
