Cours 7 Psychostimulant Flashcards
TDAH
PRÉVALENCE
• Dans la population générale: prévalence du TDAH chez les enfants: 3% à 4% (de 2% à 10%) *
* Dépend des critères diagnostiques, des méthodes d’évaluation et de la situation géographique
• 2% à 5% chez les adultes
- Premières descriptions cliniques en 1902
- Depuis quelques années, augmentation de cas diagnostiqués et des prescriptions de psychostimulants
Importance d’une évaluation exhaustive TDAH ?
Tant chez les enfants que chez les adultes, beaucoup de symptômes peuvent être interprétés comme des manifestations du TDAH:
- Anxiété
- Manque de concentration (dépression)
- Crises / opposition
- Etc.
Importance d’une évaluation exhaustive et d’un bon diagnostic différentiel…
Importance d’une évaluation exhaustive…
- Questionnaires
- Entrevue avec la personne
- Entrevue avec proches et enseignants
- Évaluation des habitudes de vie et de l’état de santé général
- Évaluation neuropsychologique
TDAH QU’EST-CE QUE C’EST EN FAIT?
Développement de l’enfant→ Condition neurodéveloppementale, le cerveau se développe différemment; Manifestations dès l’enfance
Fonctionnement du cerveau → Difficultés à moduler son attention (sélective / soutenue / mémoire de travail) Difficultés exécutives (inhibition, rigidité, planification, etc.)
Comportement → Niveau d’inattention et / ou d’activité et / ou d’impulsivité supérieur à la moyenne pour l’âge
TDAH SYMPTÔMES ET CIRCUITS
- Attention soutenue / résolution de problèmes
- Attention sélective
- Impulsivité
- Hyperactivité
TDAH
Enfants DSM-5
Symptômes présents avant l’âge de 12 ans
Pas mieux expliqué par autre chose
Présents dans au moins deux environnements (impacts dans le quotidien)
INATTENTION
Au moins six parmi:
- Ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie.
- A du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux Fatigabilité
- Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement
- Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses travaux
- A du mal à organiser ses travaux ou ses activités
- Évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Procrastination
- Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
- Se laisse facilement distraire par des stimuli externes;
- A des oublis fréquents dans la vie quotidienne
ET / OU HYPERACTIVITÉ ET IMPULSIVITÉ Au moins six parmi:
- Remue les mains ou les pieds.
- Se lève en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis
- Court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation).
- A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les loisirs
- Est “sur la brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”
- Souvent, parle trop.
- Laisse échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement
- A du mal à attendre son tour
- Interrompt les autres ou impose sa présence
TDAH
Adultes DSM-5
Symptômes présents avant l’âge de 12 ans
Pas mieux expliqué par autre chose
Présents dans au moins deux environnements (impacts dans le quotidien)
INATTENTION
Au moins cinq parmi:
- Ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie.
- A du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux Fatigabilité
- Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement
- Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses travaux
- A du mal à organiser ses travaux ou ses activités
- Évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Procrastination
- Perd les objets nécessaires à son travail ou à ses activités
- Se laisse facilement distraire par des stimuli externes;
- A des oublis fréquents dans la vie quotidienne
HYPERACTIVITÉ ET IMPULSIVITÉ Au moins cinq parmi:
- Remue les mains ou les pieds.
- Se lève en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis
- Court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation).
- A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les loisirs
- Est “sur la brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”
- Souvent, parle trop.
- Laisse échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement
- A du mal à attendre son tour
- Interrompt les autres ou impose sa présence
TDAH ENFANTS VS TDAH ADULTES
Enfants 6-12 ans / adolescents 13-17 ansAdultes ≥ 18 ansPrévalence: 7-8%Prévalence: 4-5%Diagnostic (DX) parfois facile… mais pas tant que ça!
DX avec défis supplémentaires:
Inexactitude remémoration du début des troubles
Début à l’âge de 7 ans trop strict (DSM IV-R)
Apparition tardive; génétique, co-morbidité et
détérioration
DX par pédiatres, pédopsychiatres, psychologues / neuropsychologues pour enfantsDX par psychiatres adultes, les professionnels de santé médicale / mentale pour adultesHauts niveaux de Dx et de RX: > 50%Faibles niveaux DX et RX: < 20%Stimulants prescrits en 1ère et en 2ième intentionNon-stimulants souvent prescrits en 1ère intention.2 / 3 des stimulants prescrits avant l’âge de 18 ans, la plupart avant l’âge de 13 ans.1 / 3 des stimulants prescrits après l’âge de 18 ans1/ 3 atomoxétine prescrit avant l’âge de 18 ans, la plupart après l’âge de 12 ans.2 / 3 atomoxétine prescrits après l’âge de 18 ans
TDAH: CONSÉQUENCES DANS DIVERS ASPECTS DE LA VIE
Enfance:
Instruction limitée
Relations interpersonnelles difficiles
Faible estime de soi
Adolescence
- Usage de tabac, toxicomanie
- Blessures (impulsivité)
Adultes
- Vie professionnelle difficile
- Problèmes avec la justice
- Accidents de la route
CONNAÎTRE ET COMPRENDRE LES CAUSES MULTIFACTORIELLES POSSIBLES DU TDAH: POURRIEZ-VOUS LES EXPLIQUER À DES PARENTS INQUIETS?
TDAH
FACTEURS DE RISQUES MULTIPLES
CONNAÎTRE ET COMPRENDRE LES CAUSES MULTIFACTORIELLES POSSIBLES DU TDAH: POURRIEZ-VOUS LES EXPLIQUER À DES PARENTS INQUIETS?
TDAH
VOIES GÉNÉTIQUES POSSIBLES
Dans le TDAH, quels sont les NT impliqués?
FAIRE LE LIEN ENTRE LES ALTÉRATIONS NEUROFONCTIONNELLES, NEUROANATOMIQUES ET NEUROCHIMIQUES DU TDAH ET LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES PROPOSÉS ULTÉRIEUREMENT.
• Incompréhension des mécanismes biologiques par lesquels les facteurs génétiques et environnementaux interagissent pour altérer le neurodéveloppement dans le TDAH.
→ Absence (pour le moment) de marqueur biologique du trouble.
• Les modèles animaux et les études de neuroimagerie sur le TDAH suggèrent toutefois des dysfonctions de la neurotransmission:
- *Dopaminergique (+++ surtout),**
- *Noradrénergique (++) et**
- *Sérotoninergique (+ dans une bien moindre mesure)**
TDAH ENFANTS ET ADULTES
RÉSULTATS DE NEUROIMAGERIE
FAIRE LE LIEN ENTRE LES ALTÉRATIONS NEUROFONCTIONNELLES, NEUROANATOMIQUES ET NEUROCHIMIQUES DU TDAH ET LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES PROPOSÉS ULTÉRIEUREMENT.
Études de neuroimagerie fonctionnelle:
• Anomalies dans le fonctionnement de plusieurs réseaux neuronaux en réponse à des tâches cognitives, incluant les zones reliées à l’attention et aux fonctions exécutives, particulièrement le cortex frontal et le gyrus cingulaire.
Études de neuroimagerie structurale:
- Altérations dans les ganglions de la base et les aires limbiques.
- Altérations étendues de la microstructure de la matière blanche;
- Réduction du volume total de la matière grise et des ganglions de la base liée au risque familial (génétique) pour le TDAH.
Quelles sont les zones cérébrales principalement affectés dans le TDAH et cest quoi leurs fonctions?
- DYSFONCTIONNEMENT DU CORTEX PRÉFRONTAL
Cortex préfrontal
- Jugement
- Analyse
- Résolution des problèmes
- Pensée critique
- Réflexion prospective
Aire préfrontale dorsolatérale
- Organisation
- Mémoire de travail
- Attention
Région fronto-orbitale
Maîtrise des impulsions
Socialisation
- DYSFONCTIONNEMENT DU CORTEX CINGULAIRE ANTÉRIEUR (CCA)
Dysfonction du CCA
- Émotions inappropriées
- Processus décisionnel altéré
- Problèmes d’apprentissage
- Intransigeance
Activation
• Soutenir l’attention et passer
à autre chose
- Fluidité des pensées
- Évaluation des options
- Collaboration / adaptation
Quel est le point commun au TDAH
SYMPTÔMES ET CIRCUITS
Dire quel symptômes associé avec quel circuits
Quels sont les fonctions du cortex cingulaire antérieur (ACC)?
- Soutenir l’attention et passer à autres chose
- Fluidité des pensées
- Évaluation des options
- Collaboration/adaptation
Impliquer pour soutenir l’attention et passer à autres chose : Permet de déterminer : Okay, je ne plus besoin de regarder ça, je vais passer à autres chose
Aide à l’organisation de la parole :Lors de dys, conter une histoire et être interrompue par nos propres penser, discours décousue. OU Conter des blagues tellement longue qu’on perd le fil
Lumière jaune : Je met les freins? garde le rythme? accélère
Difficile de faire de grosse décision de vie
Quelles sont les dysfonctions du ACC dans le TDAH?
- Émotions inappropriées
- Processus décisionnel altéré
- Problème d’apprentissage
- Intransigeance
MÉDICATION PSYCHOSTIMULANTE
EFFETS SUR LE CERVEAU DE PATIENTS TDAH
POURRIEZ-VOUS EXPLIQUER À DES PARENTS MÉFIANTS ET INCRÉDULES POURQUOI CELA POURRAIT ÊTRE ADÉQUAT DE MÉDICAMENTER LEUR ENFANT PRÉSENTANT UN TDAH?
Revue de littérature de Spencer et al. J. Clin. Psychiatry 2013; 74(9): 902-917: Concerne les enfants et adultes TDAH
Résultats: La prise de doses orales thérapeutiques de psychostimulants…
… Diminue les altérations structurales et fonctionnelles du cerveau chez les sujets TDAH traités, comparativement aux sujets TDAH non traités:
Augmentation du fonctionnement cortex cingulaire antérieur
Augmentation Striatum (putamen et caudé)
Augmentation ou Diminution du Cortex préfrontal:
Majorité des études = Augmentation
Quelques-unes = pas d’effet
Quelques-unes = Diminution
QUELS SONT LES CIBLES DE TRAITEMENT DU TDAH (VOIR LES 4 PRINCIPAUX SYMPTÔMES)
Symptômes ciblés
- Hyperactivité
- Impulsivité
- Attention soutenue
- Attention sélective
2) CONNAÎTRE LA MANIÈRE DONT ON ÉVALUE LA SÉVÉRITÉ DE CES CIBLES POUR DÉCIDER DU TRAITEMENT OU NON
On évalue l’altérations des relations sociales et au travail chez les patients
On évalue l’altérations de la vie scolaire et des activités parascolaires chez enfants, adolescents et jeunes adultes
Nommez 2 méthylphénidates (Rx TDAH)(GÉNÉRIQUES ET COMMERCIAUX);
- Concerta
- Ritalin
Nommez l’atomoxétine (Rx TDAH) (GÉNÉRIQUES ET COMMERCIAUX);
Strattera
Nommez 2 amphétamine (Rx TDAH) (GÉNÉRIQUES ET COMMERCIAUX);
- Déxédrine
- Vyvanse
Quel est le MA du méthylphénidate? (concerta ritalin et Biphentin)
blocage de la recapture de la DA et NA
- Inhibition de la recapture de la dopamine (i.e. via le DAT)
- Inhibition de la recapture de la noradrénaline (i.e. via le NAT).
Inhibition du transporteur (pompe dans membrane) de la recapture de la DA et de la NA
Normalement, les DAT vont recapturer la DA dans la fente syn. La DA va re-rentrer dans le neurone et va être restocké dans les vésicules
- Les méthylphénidate vont bloquer le DAT/NAT
- DAT/NAT recapture pas DA/NA
- DA/NA reste dans la fente
- DA/NA agit plus longtemps sur les récepteurs
Quels sont les effets secondaire de la Rx pour le TDAH CHEZ LES ADULTES?
- SNC: maux de tête
- GI : Nausée, anorexie
- CV : Augmentation pouls et de pression artérielle
- Anti ACh : vision embrouiller
CONNAÎTRE LES ÉLÉMENTS À ÉVALUER AVANT LA PRESCRIPTION DE LA MÉDICATION; A EXAMEN
PSYCHOSTIMULANTS
Hx médicale complète
Poids, grandeur, * PA, pouls
Examen cardiovasculaire (Auscultation)
Hx familiale ou personnelle de maladie CV
Hx automutilation
Évaluation risque d’abus et de diversion
ATOMOXÉTINE
Hx médicale complète
Poids, grandeur, PA*, pouls
Hx maladie du foie
Hx automutilation
AMPHÉTAMINES THÉRAPEUTIQUES VS AMPHÉTAMINES DANS UN CONTEXTE D’ABUS
Administrées à doses thérapeutiques pour le traitement du TDAH, ou utilisées dans un contexte d’abus, les amphétamines ont d’abord cette action:Inhibiteur compétitif du transporteur de la recapture de la dopamine (DAT) et de la noradrénaline (NAT)
CONTEXTE D’ABUS: AUTRES MÉCANISMES D’ACTION
Dans le cas d’un comportement d’abus de substances, amphétamines prises à hautes doses entraînent ÉGALEMENT les actions suivantes:
- Agissent comme pseudo-substrat des NAT et DAT, se fixant sur le même site du transporteur que les monoamines.
- Suite à son action compétitive avec le transporteur DAT, l’amphétamine est transportée, comme un autostoppeur, dans le terminal présynaptique DA (action qui n’arrive pas avec méthylphénidate et les antidépresseurs).
- Une fois en quantité suffisante (fortes doses – abus), amphétamine devient également un inhibiteur compétitif de la DA et de la NA sur le transporteur vésiculaire (VMAT2).
- Lorsqu’elle atteint l’intérieur des vésicules synaptiques, elle déplace la DA en présence, causant un flux de libération de DA dans le cytoplasme du neurone.
- Accumulation de DA dans le cytoplasme du neurone présynaptique provoque :
→ une inversion de fonctionnement du transporteur de dopamine (DAT)
→qui déverse alors la DA dans la synapse et
→ ouvre les canaux présynaptiques pour une libération supplémentaire de DA dans la synapse.
SANS AMPHÉTAMINES /COCAÏNE
Le DAT fait son travail: il transporte la DA en surplus jusqu’au neurone présynaptique
(1) AVEC AMPHÉTAMINES /COCAÏNE
La drogue se fixe sur le DAT, ce qui laisse plus de DA dans la fente synaptique
(2) AVEC AMPHÉTAMINES /COCAÏNE
Le psychostimulant se fixe au DAT à la place de la DA, ce qui laisse plus de DA dans le cytoplasme du neurone présynaptique
(3) AVEC AMPHÉTAMINES / COCAÏNE
Le psychostimulant va dans les vésicules synaptiques (VMAT2) à la place de la DA.
(4) AVEC AMPHÉTAMINES / COCAÏNE
Le psychostimulant va dans les vésicules synaptiques (VMAT2) à la place de la DA, ce qui provoque une accumulation de DA dans le neurone présyn.
(5) AVEC AMPHÉTAMINES / COCAÏNE
Le psychostimulant va dans les vésicules synaptiques (VMAT2) à la place de la DA, ce qui provoque une explosion de DA dans la fente synaptique
AMPHÉTAMINES USAGE THÉRAPEUTIQUE VERSUS AMPHÉTAMINES EN CONTEXTE D’ABUS
- Réponses différentes aux amphétamines dépendent:
- du dosage,
- de la vitesse d’administration et
- de la voie d’administration.
Usage thérapeutique: Démarrage lent avec un faible degré d’occupation du DAT: cause les actions antidépressives et l’amélioration de l’attention.
- Pour usage thérapeutique, il faut obtenir un niveau de produit stable, obtenu par une hausse lente et régulière du produit.
- Entraîne un niveau de décharge de DA qui sera tonique, régulier et indépendant des niveaux de DA.
Contexte d’abus (fortes doses): Occupation du DAT rapide, saturante et de courte durée d’action
• Cause de l’euphorie et dépendance. Administration pulsatile (avec des pics) entraîne une décharge intermittente de DA qui conduit aux effets de plaisir hautement renforçateurs.
CONNAÎTRE CIRCUIT CÉRÉBRAL SUR LEQUEL CES AGENTS ONT EFFET MAJEUR (EN QUOI CONSISTE CIRCUIT RÉCOMPENSE)
CIRCUIT DOPAMINERGIQUE DE LA RÉCOMPENSE:
IMPULSIVITÉ ET COMPULSION À LA BASE DE LA DÉPENDANCE
Circuits « bottom-up »: du striatum vers cortex préfrontal
1.Striatum ventral (noyau accumbens*) :Naissance de l’impulsivité dans le striatum ventral
Origine d’un système neuronal d’apprentissage de type action- récompense
2. Striatum dorsal (caudé et putamen) : Naissance de la compulsion dans le striatum dorsal
Origine d’un système neuronal de renforcement
Aires préfrontales (circuits « top-down ») vers le striatum
Inhibition de l’impulsivité (Cortex préf. ventro-médian) et de la compulsion (Cortex préf. orbito-frontal) par voies descendantes vers le striatum.
*N. accumbens fait partie de la voie DA mésolimbique: il reçoit des fibres DA de l’aire tegmentale ventrale et projette ensuite vers l’hippocampe.
PRODUITS ADDICTOGÈNES ET CIRCUIT DE LA RÉCOMPENSE
- Tous les produits addictogènes (amphétamines à hautes doses et cocaïne) augmentent la libération de dopamine dans le noyau accumbens ou striatum ventral (donc augmentation de l’impulsivité).
- Le striatum ventral reçoit les fibres DA de l’aire tegmentale ventrale et projette à son tour dans l’hippocampe (résulte augmentation émotions positives: plaisir, récompense)
- Puis l’hippocampe projette au cortex préfrontal ventro-médian.
- Résultat: la voie DA mésolimbique et voie mésocorticale sont surchargées de dopamine.
- Induction de l’addiction: résultat d’une cascade neuroadaptative: à ce stade, les comportements compulsifs interviennent pour retrouver ce plaisir (fibres du striatum dorsal vers le cortex préfrontal orbitofrontal).
- Défaillance des voies «top-down» pour inhiber les comportements addictifs.
AMPHÉTAMINES ET COCAÏNE
Effets MASSIFS sur les catécholamines: DA, NA et 5HT.
Et plus particulièrement, sur le circuit de la récompense= Voie DA mésocorticolimbique
