Cours 9 : Pathologies fréquentes de la main Flashcards
1
Q
Les structures importantes de la main peuvent être divisées en différentes catégories. Nommez les (7)
A
- Os
- Articulations
- Ligaments
- Tendons
- Muscles
- Nerfs
- Vaisseaux sanguins
2
Q
Combien d’os forme le poignet et la main?
A
Un total de 27 os
3
Q
Décrire les os du poignet et la main (6)
A
- Le poignet contient 8 os que l’on appellent les os du carpe.
- La première rangée contient : le scaphoïde, le semi-lunaire (lunate), le pyramidale (triquetrum) et le pisiforme.
- La deuxième rangée contient : le trapèze, le trapézoïde, le grand os (capitate) et l’os crochu (hamate).
- Plus distalement, à la hauteur de la paume de la main, on retrouve les cinq os métacarpiens. Chaque métacarpe est en ligne avec les doigts et le pouce.
- Les doigts sont formés par les phalanges. Un doigt contient trois phalanges(P), une proximal(P1), une moyenne(P2) et une distale(P3).
- Deux phalanges, une proximale et une distale, sont présentes pour former le pouce.
4
Q
Qu’est-ce qui unissent les os du carpe (la rangée distale) avec les métacarpes.?
A
Articulations synoviales
5
Q
Le métacarpe du pouce s’articule avec quel os?
A
l’os trapèze.
6
Q
Le métacarpe du pouce s’articule avec l’os trapèze. L’articulation est en
forme de quoi?
A
de selle
7
Q
Le 2e métacarpe s’articule avec quel os?
A
l’os trapézoïde.
8
Q
Le 3e métacarpe s’articule avec quel os?
A
le grand os.
9
Q
Les 4e et 5e métacarpes s’articulent avec quel os?
A
l’os crochu.
10
Q
Il y a combiend d’articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) par main ?
A
5
11
Q
Décrivez les articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) (5)
A
- Articulation synoviale qui unit le métacarpe à la phalange proximale correspondante.
- La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
- Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 20 degrés d’hyperextension active (45-50 degrés en passif).
- La tête métacarpienne présente un aspect sphérique asymétrique, secondairement la capsule articulaire et les ligaments sont plus lâches en extension et sous tension à 90 degrés de flexion.
- Par conséquent, l’articulation permet, en extension, des mouvements passifs d’adduction, d’abduction et de rotation et peu en flexion complète.
12
Q
Il y a combien d’articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) par main?
A
5
13
Q
Décrire : Articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) (4)
A
- Articulation synoviale qui unit la phalange proximale à la phalange moyenne correspondante.
- La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal.
- Arc de mouvement d’environ 110 degrés de flexion et d’environ 0 degré d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec hyper laxité ligamentaire).
- La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion.
14
Q
Il y a combien d’articulations inter-phalangiennes distales (IPD) par main?
A
4
15
Q
Décrire : Articulations inter-phalangiennes distales (IPD) (4)
A
- Articulation synoviale qui unit la phalange moyenne à la phalange distale correspondante.
- La capsule articulaire est renforcie par les ligaments collatéraux (un radial et l’autre cubital), la plaque palmaire et l’appareil extenseur en dorsal. o
- Arc de mouvement d’environ 90 degrés de flexion et d’environ 0 degré d’extension (hyper extension ad 20-30 degrés chez les personnes avec hyper laxité ligamentaire).
- La stabilité ligamentaire est relativement comparable en extension et en flexion.
16
Q
Décrire : Tendon (4)
A
- Le tendon unit le muscle à l’os et transmet la force de la contraction musculaire à l’os.
- Trois parties : la jonction myotendineuse, le tendon et l’insertion osseuse.
- Il consiste en de multiples faisceaux formés par des fibroblastes et des rangées de fibrilles de collagène dense et linéaire.
- Différents types de tendons dans la main : extenseur, fléchisseur, abducteur et adducteur.
17
Q
Décrire : Tendons
A
18
Q
Décrire : Tendons fléchisseurs (2)
A
- superficiels (quatre, un pour chaque doigt), profonds (quatre, un pour chaque doigt), long fléchisseur du pouce (FPL)
- Ils participent à la flexion du poignet, des doigts et du pouce.
19
Q
Décrire le trajet des tendons fléchisseurs (5)
A
- Les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts passent sous le ligament transverse du carpe, dans le canal carpien.
- Ils se dirigent vers leur doigt respectif dès leur entrée dans la loge centrale.
- À la hauteur de la phalange proximale, chacun des tendons fléchisseurs superficiels des doigts se sépare pour donner passage au tendon fléchisseur profond du même doigt.
- Les deux moitiés du tendon superficiel se fixent sur la base de la phalange moyenne.
- Le tendon des muscles fléchisseurs profonds s’insère sur la phalange distale.
20
Q
Les tendons fléchisseurs peuvent être divisés en cinq zones.
Nommez les. (5)
A
- Zone I : Distal à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
- Zone II : De la poulie A1 à l’insertion du tendon fléchisseur superficiel
- Zone III : Distal au tunnel carpien à la poulie A1
- Zone IV : Inclus le tunnel carpien
- Zone V : Du muscle au début du tunnel carpien
21
Q
Décrire : Tendons extenseurs (2)
A
- long extenseur et court extenseur du pouce, extenseur propre de l’index, extenseurs commun des doigts (quatre), extenseur digiti minimi, entenseur carpi radialis longus et brevis et extenseur carpi ulnaris
- Ils participent à l’extension du poignet, des doigts et du pouce.
22
Q
Les tendons extenseurs peuvent être divisés en 9 zones.
Nommez les.
A
- Zone I : Articulation IPD
- Zone II : Phalange moyenne
- Zone III : Articulation IPP
- Zone IV : Phalange proximale
- Zone V : Articulation MCP
- Zone VI : Métacarpe
- Zone VII : Rétinaculum des extenseurs
- Zone VIII : Portion distale de l’avant-bras
- Zone IX : Portion moyenne et proximale de l’avant-bras
23
Q
Il y a 6 compartiments dans lesquels passent les tendons extenseurs au poignet.
Nommez les.
A
- 1er : tendon abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis
- 2e : tendon extensor carpi radialis longus et brevis
- 3e : tendon extensor pollicis longus
- 4e : tendon extensor indicis et extensor digitorum (4)
- 5e : tendon extensor digiti minimi
- 6e : tendon extersor carpi ulnaris
24
Q
Les muscles intrinsèques de la main sont répartis en combien de loges?
A
4
25
Les muscles intrinsèques de la main sont répartis en 4 loges.
Nommez les.
* Loge thénarienne
* Loge hypothénarienne
* Loge de l’adducteur
* Loge centrale
26
Nommez les muscles intrèsques de la main de la loge THÉNARIENNE et leurs rôles (4)
* m. court abducteur du pouce
* court fléchisseur du pouce
* et opposant du pouce
* Ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du pouce respectivement.
27
Nommez les muscles intrèsques de la main de la loge HYPOTHÉNARIENNE et leurs rôles (4)
* m. abducteur du petit doigt
* court fléchisseur du petit doigt
* opposant du petit doigt
* Ils sont responsables de l’abduction, de la flexion et de l’opposition du petit doigt respectivement.
28
Nommez les muscles intrèsques de la main de la loge de l'ADDUCTEUR et leurs rôles (2)
* m. adducteur du pouce
* Il est responsable de l’adduction du pouce.
29
Nommez les muscles intrèsques de la main de la loge CENTRALE et leurs rôles (3)
* m. lombricaux, et interosseux palmaires et dorsaux
30
31
Nommez les rôles des m.lombricaux de la loge centrale de la main (2)
* Les lombricaux fléchissent les doigts au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes
* et étendent les articulations phalangiennes.
32
Nommez les rôles des m.interosseux dorsaux (au nombre de 4) de la loge centrale de la main (1)
sont responsables de l’abduction (éloignement de l’axe de la main) des doigts.
33
Nommez les rôles des m.interosseux palmaires de la loge centrale de la main (1)
Les interosseux palmaires (entre 2e-3e, 3e-4e, 4e-5e doigts) font l’adduction des doigts.
34
Décrire le trajet du nerf médian (2)
* Il pénètre dans la main via le canal carpien dans sa partie centrale ou légèrement radial.
* Il est la structure la plus superficielle des éléments compris dans le canal carpien.
35
La branche motrice du nerf médian inenrve quoi? (2)
* les trois muscles de la loge thénarienne
* et les 1er et 2e lombricaux.
36
La branche sensitive du nerf médian inenrve quoi? (3)
* la face palmaire des 3 premiers doigts,
* de la moitié radiale du 4e doigt
* et la partie distale de leur face dorsale des mêmes doigts.
37
Décrire le trajet du nerf cubital (En anglais ulnar nerve) et décrire ce qu'il innerve (5)
* Le nerf cubital donne une branche sensitive dorsale 5 cm proximal au poignet. Cette branche continue en sous-cutanée dorsal au poignet et à la main et donne la sensibilité dorsale du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e.
* Il pénètre la main du côté cubital juste au dessus du ligament transverse du carpe, radial au tendon flexor carpi ulnaris et cubital à l’artère cubitale.
* Il pénètre dans l’espace appelé canal de Guyon. C’est l’espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu.
* Plus distal, il donne une branche nerveuse palmaire qui donne la sensibilité palmaire du 5e doigt et la moitié cubitale du 4e doigt.
* La branche profonde du nerf innerve les muscles hypothénariens, le 3e et le 4e lombricaux, le muscle adducteur du pouce et tous les interosseux (palmaire et dorsale).
38
Le nerf radial innerve quel muscle intrinsèque de la main?
Aucun
39
Décrire le trajet du nerf radial (2)
* À la hauteur du coude, le nerf radial donne une branche sensitive, la branche terminale superficielle. Elle circule dans l’avant-bras sous le muscle brachioradialis. À la partie distale de l’avant-bras, la branche immerge en sous-cutanée.
* Elle continue dorsalement en radial jusqu’à la main et donne la sensibilité du dos de la main, de la face dorsale du pouce et de la face dorsale de la partie proximale des 2e et 3e doigts et de la moitié radiale du 4e doigt.
40
Décrire le trajet de l'artère cubital/ulnaire (5)
* L’artère cubitale pénètre dans la main en avant du ligament transverse du carpe, entre l’os pisiforme et le crochet de l’os crochu (appelé canal de Guyon).
* L’artère se divise en deux branches terminales : l’arcade palmaire superficielle et la branche palmaire profonde.
* L’arcade palmaire superficielle, la branche terminale principale, donne naissance aux artères digitales communes palmaires qui s’anastomosent avec les artères métacarpiennes palmaires (branches de l’arcade palmaire profonde).
* Du côté radial, l’arcade palmaire superficielle s’anastomose avec la branche superficielle de l’artère radiale.
* Chaque artère digitale commune palmaire se divise en deux artères digitales propres palmaires
41
Décrire le trajet de l'artère radiale (4)
* Au poignet, l’artère radiale se situe au-dessus du muscle carré pronateur et radial au tendon flexor carpi radialis. On peut la palper facilement à la partie antérieure du poignet du côté radial.
* Elle donne une branche palmaire superficielle qui irrigue les muscles de l’éminence thénarrienne et s’anastomose avec l’arcade palmaire superficielle.
* L’artère radiale quitte le poignet en passant sous les tendons extensor pollicis brevis et abductor pollicis longus pour entrer en dorsale dans la tabatière anatomique.
* L’artère radiale entre dans la main en pénétrant le 1er muscle interosseux dorsal et le muscle adducteur du pouce pour donner l’arcade palmaire profonde.
42
Décrire : Doigt à ressaut (5)
* En anglais : trigger finger
* Pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main
* Raison de consultation très fréquente
* Peut affecter tous les doigts et aussi le pouce
* Peut être acquis (la majorité) ou congénital (plus rare)
43
Les tendons fléchisseurs sont retenus sur les os de la main par quoi?
une série de ligaments appelés poulies.
44
Les tendons fléchisseurs sont retenus sur les os de la main par une série de ligaments appelés poulies.
Décrire ces poulies (5)
* Deux types de poulies : poulies annulaires (A) et poulies cruciformes (C)
* Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C)
* Ces poulies forment un tunnel dans lequel le tendon fléchisseur glisse.
* Les tendons sont recouverts d’une enveloppe, membrane ténosynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.
* L’intégrité des poulies A2 et A4 permet d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur.
45
Décrire la pathophysiologie : Doigt à ressaut (4)
* Normalement, le tendon glisse librement et facilement dans le tunnel formé par les différentes poulies.
* Un épaississement du tendon peut nuire à ce mécanisme.
* L’épaississement peut être secondaire à : idiopathique, micro-trauma répété, infection, maladies systémiques (Diabète, PAR, hypothyroïdie, etc.).
* Le développement d’un nodule dans le tendon cause le blocage dans la poulie A1 et se manifeste cliniquement par des symptômes caractéristiques.
46
C'est quoi la présentation clinique de : Doigt à ressaut (3)
* Symptôme de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension.
* Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète (dans les stades plus avancés).
* Douleur palmaire distale avec plus ou moins irradiation dans le doigt.
47
C'est quoi l'examen physique : Doigt à ressaut (5)
* Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient.
* Douleur à la palpation de la poulie A1.
* Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation MCP.
* Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt.
* Dans les cas tardifs, déformation en flexion fixe.
48
C'est quoi l'investigation : Doigt à ressaut (2)
* Le doigt à ressaut est un diagnostic clinique
* Radiographie rarement nécessaire
49
C'est quoi le tx médical : Doigt à ressaut (5)
* Pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt ressaut.
* La physiothérapie est surtout utile après une infiltration ou la chirurgie pour la récupération des mouvements et de la force.
* L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bon résultat clinique (80 à 90% de succès).
* Infiltration, typiquement, utilise aiguille #25, utilise mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine).
* Les AINS oral ou topique n’ont pas démontré d’efficacité significative.
50
C'est quoi l'indication chirurgicale : Doigt à ressaut (3)
* Échec au traitement conservateur
* Un doigt à ressaut irréductible et fixe
* Un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)
51
C'est quoi la technique chirurgicale : Doigt à ressaut (6)
* Anesthésie générale, régionale ou locale.
* Garrot pneumatique.
* Incision transverse (environ 1 cm) vis-à-vis la poulie A1.
* On incise longitudinalement la poulie A1.
* Attention au tendon sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires.
* Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.
52
Décrire : Ténosynovite des fléchisseurs (TF) (3)
* C’est une atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main.
* Plusieurs étiologies possibles
* La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation
53
Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main de quoi? (1)
d’une gaine synoviale.
54
Décrire : La gaine synoviale des tendons fléchisseurs (3)
* La gaine synoviale est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction.
* La gaine synoviale contient du liquide synovial et contribue aussi à la nutrition du tendon.
* La gaine synoviale est divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies. Le liquide synovial est entre les deux feuillets.
55
Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs.
Décrivez la.
* Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts
* Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e, 3e et 4e doigts.
* Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt.
56
Quels doigts possèdent une gaine synoviale propre?
2e,3e et 4e
57
Les 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre.
Décrivez la. (4)
* Cette gaine synoviale débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective.
* Elles ne sont pas en communication avec la gaine synoviale commune.
* Le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale sont retenus sur les os des doigts par un tunnel formé par une série de ligaments appelés poulies.
* Chaque doigt contient cinq poulies (A) et trois poulies (C).
58
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale.
Décrivez la. (2)
* Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce
* Elle n’est normalement pas en communication avec la gaine synoviale commune.
59
Nommez les étiologies de : Ténosynovite des fléchisseurs (2)
* La TF infectieuse
* La TF inflammatoire
60
Décrire : La TF infectieuse (4)
* Habituellement secondaire à un trauma pénétrant.
* La majorité des infections sont causé par des bactéries de la flore habituelle de la peau (les familles des Staphylococcus et Streptococcus).
* L’organisme le plus fréquent est le Staphylococcus aureus.
* Nombreux autres organismes, voici quelques exemples :
* Pasteurella multocida (fréquent avec morsure de chat)
* Eikenella corrodens (incidence élevé avec morsure humaine)
61
Nommez les étiologies inflammatoire de la TF (5)
* Diabète
* Polyarthrite rhumatoïde
* Syndromes de surutilisation
* Arthrite cristalline
* Lupus érythémateux disséminé, Sarcoïdose, etc.
62
Expliquez la pathophysiologie de la TF infectieuse (6)
* L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur et qui est un espace fermé.
* Il va s’en suivre une réaction inflammatoire normale avec œdème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques.
* Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale.
* Éventuellement, cela conduira vers de l’adhérence du tendon avec la gaine.
* Avec l’œdème et l’accumulation de pus dans un espace fermé comme la gaine synoviale, la pression va augmenter. Cela provoque une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon.
* Ultimement, le tendon peut nécroser et causer une rupture. Ce qui provoque une perte de fonction importante et la contracture du doigt.
63
Expliquez la pathophysiologie de la TF inflammatoire (3)
* Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur.
* Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, dégénérescence du tendon et perte de fonction.
* Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.
64
C'est quoi la présentation clinique de la TF infectieuse (4)
* Histoire de traumatisme pénétrant
* Douleur importante en regard de la gaine atteinte
* Rougeur variable
* Température élevée
65
C'est quoi la présentation clinique de la TF inflammatoire (4)
* Rupture spontanée ou suite à un trauma banal
* Surtout chez les PAR
* Douleur très variable
* Oedème variable
* Présentation peut occasionnellement ressembler à la TF infectieuse
66
C'est quoi l'examen clinique de la la TF infectieuse?
* Les 4 signes de Kanavel
* (1) Doigt en position de légère flexion
* (2) Gonflement fusiforme
* (3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
* (4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt
* Attention les signes cliniques peuvent être atténués chez les patients :
* Prise d’antibiotique récente
* Patient immunosupprimé
* Infections chroniques
67
C'est quoi l'examen clinique de la la TF inflammatoire ? (4)
* Comparable aux signes de Kanaval
* Souvent plus frustre
* Occasionnellement, perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse
* Gonflement et œdème variable
* Douleur à la palpation de la gaine
68
C'es quoi les laboratoires à faire pour TF infectieuse? (4)
* Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle.
* FSC (augmentation des globules blancs)
* Vitesse de sédimentation (VS) (souvent élevé)
* Protéine C-Réactive (élevé)
69
C'es quoi les laboratoires à faire pour TF inflammatoire? (2)
* Culture et analyse du liquide de la bourse est importante.
* Éliminer infection si clinique atypique.
* Recherche de cristaux dans le liquide (pour ténosynovite de type cristalline).
* VS et Protéine C-réactive (résultat variable).
70
Est-ce que la radiographie est utile pour Ténosynovite des fléchisseurs?
Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.
71
72
C'est quoi le tx médical pour TF infectieuse : Si le patient se présente très précocement et son état général le permet? (2)
Si le patient se présente très précocement et son état général le permet :
* Traitement médical rapide et agressif
* Antibiotique intraveineux empirique
* Cefazoline 1-2 g IV q 6-8h
* Clindamycine 600-900 mg IV q 8h (si allergie pénicilline)
73
C'est quoi le tx médical pour TF infectieuse : Si le patient se présente tardivement? (1)
Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
74
C'est quoi le tx médical pour TF infectieuse : En général? (3)
* Garder la main élevée
* Exercices légers et contrôle de l’œdème
* Observation étroite de l’évolution du tableau clinique. Si pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical est nécessaire
75
C'est quoi le tx médical pour TF infectieuse : Pour les patients diabétiques ou immunosupprimés (1)
Traitement médical et drainage chirurgical sans délai
76
C'est quoi le tx médical INITIAL pour TF inflammatoire ? 6)
Le traitement initial est médical
* Repos, immobilisation
* Glace
* AINS
* Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base(ex. : Méthotrexate pour la PAR)
* Si persistance, traitement avec stéroïdes oraux (ex. : Prednisone)
* Si symptômes aigus, injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pour un soulagement plus rapide.
* Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse)
* Contre-indiqué si infection ou doute d’infection
77
C'est quoi le tx médical pour TF inflammatoire : Si, après 3 à 6 mois, le traitement médical est non efficace? (1)
une ténosynovectomie chirurgicale est indiquée.
78
Quand faire un tx chirurgical pour TF inflammatoire? (1)
Un traitement chirurgical est indiqué s’il y a rupture tendineuse.
79
Nommez les indications chirurgicales pour : Ténosynovite des fléchisseurs (4)
* TF infectieuse
* Rupture tendineuse
* Certains cas de TF inflammatoire chronique
* Échec au traitement conservateur chez les TF inflammatoires
80
81
Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuses. La méthode dépend de quoi?
l’ampleur de l’infection. (1)
82
Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuses. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection.
Nommez les approches chirurgicales avec les indications pour les utiliser (3)
* Liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire = Drainage et irrigation via un cathéter.
* Liquide purulent et synovial granulomateuse = Drainage ouvert mini- invasif et irrigation avec un cathéter.
* Nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale = Débridement ouvert extensif ± amputation.
83
Décrire : Ténosynovite de De Quervain (4)
* En 1895, un chirurgien suisse, Fritz de Quervain, décrit 5 cas de cette pathologie.
* Le nom est similaire en anglais
* Moins fréquent que le doigt ressaut
* Cette pathologie affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment
84
Décrire l'anatomie nécessaire pour comprendre : Ténosynovite de De Quervain (4)
* Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs.
* L’enveloppe ténosynovial du 1er compartiment comprend deux tendons (abductor pollicis longus et l’extensor pollicis brevis)
* Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment
* Tout mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale ou radiale du poignet) cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’œdème local.
85
Nommez les étiologies : Ténosynovite de De Quervain (3)
* Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent le pouce et le poignet.
* Traumatisme direct sur le 1er compartiment.
* Maladies inflammatoires (ex. : PAR).
86
C'est quoi la présentation clinique : Ténosynovite de De Quervain (7)
* Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet.
* Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial).
* Gonflement et épaississement à la styloïde radiale.
* Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare).
* Souvent les patients sont des mères qui ont des enfants âgées entre 6 et 12 mois, souvent bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants).
* Ratio femme-homme est élevé à 8 :1.
* Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent.
87
C'est quoi l'examen physique pour : Ténosynovite de De Quervain (6)
* Douleur à la palpation du 1er compartiment
* Gonflement localisé au 1er compartiment secondaire à la synovite
* Le 1er compartiment devient épaissi et donne souvent l’impression d’une petite masse localisée relativement ferme
* Test de Finkelstein
* Évaluer l’articulation carpo-métacarpienne du pouce (pour éliminer d’autre pathologie possible).
* Examen neuro-vasculaire complet du membre supérieur pour éliminer atteinte au nerf radial, médian ou radiculopathie cervicale.
88
Décrire : Test de Finkelstein (3)
* Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main.
* On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale.
* Le test est positif s’il reproduit les symptômes du patient (douleur en dorso-radial du poignet vis-à-vis 1er compartiment).
89
C'est quoi l'investigation pour : Ténosynovite de De Quervain (2)
* Une ténosynovite de De Quervain est un diagnostic clinique.
* Radiographie rarement nécessaire
* Peut être utile pour éliminer d’autres diagnostics.
90
C'est quoi le tx médical pour : Ténosynovite de De Quervain (6)
* Physiothérapie
* Ergothérapie
* Modification activité/travail/tâches répétitives
* Immobilisation
* Attelle/plâtre
* Orthèse de repos (poignet et pouce)
* AINS (oral ou topique)
* L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60 à 85% de succès.)
91
Pour le tx médical de la Ténosynovite de De Quervain, il est possible d'injecter de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment.
Expliquez la méthode (3)
* Infiltration, typiquement, on utilise un mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml d’un anesthésique local.
* Peut être répété une seconde fois avec au minimum d’un mois d’intervalle entre les deux injections.
* Il est important de faire l’injection dans la gaine tendineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés.
92
C'est quoi l'indication chirurgicale pour Ténosynovite de De Quervain? (1)
Échec au traitement conservateur
93
Décrire la technique chirurgicale pour Ténosynovite de De Quervain? (7)
* Anesthésie générale, régionale ou locale
* Garrot pneumatique
* Incision longitudinale (environ 3 cm) vis-à-vis la tuméfaction du 1er compartiment.
* On identifie et protège la branche sensitive du nerf radial.
* On incise longitudinalement la gaine du 1er compartiment sur environ 2 cm
* On inspecte et libère les deux tendons dans la gaine (on sectionne le septum entre les deux si présent).
* Fermeture de la plaie. Pansement. Plâtre non nécessaire.
94
Décrire : Kyste arthrosynovial (5)
* En anglais : Ganglion ou Ganglionic cyst.
* Habituellement simple mais peut être multilobulé.
* Plus fréquent chez les femmes (3 fois plus).
* 70% surviennent entre la 2e et 4e décade.
* 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.
95
Décrire la pathophysiologie : Kyste arthrosynovial (2)
* La théorie la plus commune et acceptée : dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique
* La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux.
96
Décrire la localisation : Kyste arthrosynovial (4)
* Très fréquent au poignet et à la main.
* Moins fréquent au genou, à la cheville et au pied.
* Kyste dorsal au poignet
* 60-70% de tous les kystes du poignet et de la main
* Présent au dessus du ligament scapho-lunaire
* Kyste palmaire au poignet : le plus souvent entre le tendon flexor carpi radialis et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapèzoïde.
97
Décrire la présentation clinique : Kyste arthrosynovial (3)
* Douleur de type mécanique.
* Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée.
* Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital.
98
Décrire l'examen clinique : Kyste arthrosynovial (6)
* Kyste est habituellement ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile.
* À l’occasion, il est douloureux à la palpation.
* Non pulsatile.
* Le kyste peut être plus mobile si implique la gaine tendineuse.
* La transillumination est positive.
* Absence de signe infectieux.
99
Décrire l'investigation : Kyste arthrosynovial (3)
* Radiographie souvent négative.
* Dans certain cas de kystes dorsaux, une dissociation sapho-lunaire peut être découverte.
* Échographie de surface peut être utile mais non nécessaire.
100
C'est quoi le tx médical : Kyste arthrosynovial (3)
* Observation
* Un certain nombre vont se résorber spontanément ou éclater secondaire à un impact.
* Aspiration à l’aiguille
* Taux de succès environ 40%.
* Technique peut être répétée.
* Technique risquée selon la localisation du kyste (ex. près de l’artère radiale).
* Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde
* Controversé selon les auteurs.
* L’ajout de stéroïde n’a pas démontré de différence significative et d’effet secondaire possible (dépigmentation de la peau, atrophie cutanée, etc.).a
101
C'est quoi l'indication chirurgicale : Kyste arthrosynovial (3)
* Échec au traitement conservateur (récidive du kyste).
* Kyste qui provoque limitation de mouvement significative.
* Kyste qui provoque compression nerveuse.
102
Décrire la technique chirurgicale (ouverte) pour : Kyste arthrosynovial (6)
* Anesthésie générale, régionale ou locale.
* Garrot pneumatique.
* Incision longitudinale vis-à-vis la tuméfaction (kyste).
* On excise le kyste complètement jusqu’à sa base en prenant soin des structures avoisinantes.
* Fermeture de la plaie. Pansement. Attelle plâtré environ 7-10 jours (selon le chirurgien).
* Taux de récidive d’environ 4%.
103
Les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf cubital sont où?
au coude et au poignet.
104
Le site de compression le plus fréquent du nerf cubital est où?
En raison de sa position anatomique, le site de compression le plus fréquent du nerf cubital est le coude, plus précisément dans le canal cubital.
105
Au poignet, le site de compression du nerf cubital est où?
habituellement dans le canal de Guyon.
106
Nommez la 2e plus fréquente neuropathie compressive du membre supérieur après celle du nerf médian.
Neuropathie cubitale
107
Nommez les étiologies : Neuropathie cubitale (1)
Dépendant du site de la compression, l’atteinte neurologique peut être purement motrice, uniquement sensitive ou mixte.
108
Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en combien de zones?
3
109
Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en 3 zones. Décrire la Zone 1 (2)
* C’est la zone proximale à la bifurcation du nerf cubital.
* Une compression dans cette zone donne une atteinte combinée (motrice et sensitive).
* Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial.
110
Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en 3 zones. Décrire la Zone 2 (2)
* C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche motrice.
* Une compression dans cette zone donne une atteinte motrice de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital.
* Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosyn.
111
Anatomiquement, on peut diviser le canal de Guyon en 3 zones. Décrire la Zone 3 (2)
* C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche sensitive.
* Une compression dans cette zone donne une atteinte uniquement sensitive de la main innervée par le nerf cubital.
* Cause fréquente pour cette zone : anévrysme ou thrombose de l’artère cubitale.
112
C'est quoi la présentation clinique : Neuropathie cubitale (4)
* La présentation peut varier d’un patient avec une paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main.
* Certains patients vont présenter de la douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l’épaule et/ou au cou.
* Patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte.
* D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main.
113
Décrire l'examen physique : Neuropathie cubitale (8)
* Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude.
* Éliminer un syndrome du défilé thoracique.
* Atrophie musculaire à l’inspection
* Éminence hypothénarrienne
* Cas chronique
* Posture de la main : main en griffe
* Examen moteur
* Examen sensitif
* Test de provocation : Signe de Tinel
* Examen vasculaire de la main
114
Décrire l'examen MOTEUR : Neuropathie cubitale (5)
* Évaluer la force des muscles intrinsèques de la main.
* Une méthode simple est de demander au patient de croiser le majeur au dessus de l’index (Crossed finger test).
* Il n’y a que deux muscles qui peuvent être vérifié avec précision dans la main : l’abducteur du petit doigt et le 1er interosseux dorsal. o
* Signe de froment
* L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique du nerf cubital.
115
Décrire : Signe de froment (2)
* On demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital.
* Le signe de Froment est positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce).
116
Décrire l'examen SENSITIF : Neuropathie cubitale (2)
* Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital.
* Atteinte sensitive plus précoce que l’atteinte motrice.
117
Décrire : Signe de Tinel (3)
* l’examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf cubital en débutant au coude.
* Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital.
* Aussi, le test peut nous aider à localiser sommairement le site de compression.
118
Nommez les Tests diagnostiques : Neuropathie cubitale (3)
* Laboratoire souvent utile pour éliminer certaines maladies systémiques associées.
* Imageries
* Études diagnostiques électro-physiologiques
119
120
Nommez les Laboratoires : Neuropathie cubitale (3)
* Formule sanguine complète (éliminer anémie)
* Bilan thyroïdien (éliminer hypothyroïdie)
* Glycémie à jeun (éliminer diabète)
121
Nommez les imageries : Neuropathie cubitale (3)
* Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur.
* Radiographie pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée (ex. certaine néoplasie pulmonaire peuvent comprimer le plexus brachial et donner une atteinte comparable au nerf cubital).
* Radiographie du coude et du poignet.
122
Décrire les études diagnostiques électro-physiologiques pour : Neuropathie cubitale (2)
* Études de conduction nerveuse et Électromyogramme (EMG) sont indiqués pour confirmer la zone, l’extension et la sévérité de la compression.
* Aussi, ces examens permettent de détecter ou d’éliminer le syndrome de double compression (double crush syndrome).
123
Nommez les indications chirurgicales pour : Neuropathie cubitale (3)
* Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur
* Progression de la faiblesse
* Signe clinique d’atteinte chronique (ex. atrophie musculaire)
124
Décrire le tx médical pour : Neuropathie cubitale (5)
* Surtout utile pour les cas légers et modérés
* Éducation du patient
* Correction de l’ergonomie du poste de travail (dans certain cas)
* AINS
* Orthèse de repos (dans certain cas)
125
Décrire le tx chirurgical pour : Neuropathie cubitale (2)
* Décompression chirurgicale du nerf cubital
* La chirurgie sera modulée selon la cause de la compression (ex. compression secondaire à un kyste arthrosynoviale, l’excision du kyste sera à faire durant le même temps opératoire)
126
Décrire : Maladie de Dupuytren (2)
* C’est une maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie et de pathogénèse imprécise.
* C’est une maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts.
127
Décrire l'incidence/fréquence: Maladie de Dupuytren (3)
* Incidence beaucoup plus importante chez les caucasiens.
* Rare avant l’âge de 40 ans.
* Prédominance chez les hommes, ratio homme-femme qui varie entre 3 :1 à 9 :1.
128
Nommez : Maladies associées au Dupuytren (2)
* Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire)
* Maladie de Peyronie (fibromatose pénienne)
* 10% des patients avec le Dupuytren ont la maladie de Peyronie
129
La Maladie de Dupuytren est reconnue pour être transmise comment?
* génétiquement selon un patron autosomal dominant avec pénétrance variable.
* oSeulement 10% des patients ont une histoire familiale positive
130
Décrire l'anatomie nécessaire pour comprendre la Maladie de Dupuytren (5)
* Dans la main normale, l’aponévrose palmaire débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande appelée : bande prétendineuse
* Distalement, dans la paume de la main, on retrouve aussi les bandes spirales et les ligaments natatoires
* Dans les doigts, on peut distinguer les ligaments de Cleland, les ligaments de Grayson
* Dans la paume distale et dans les doigts, la maladie de Dupuytren affecte typiquement certains fascias superficiels
* Dans la maladie de Dupuytren, on change le nom de bande (tissu normal) pour celui de corde (tissu anormal)
131
Dans la paume distale et dans les doigts, la maladie de Dupuytren affecte typiquement certains fascias superficiels.
Nommez les (5)
* Bande prétendineuse
* Bande spirale
* Enveloppe digitale latérale
* Ligament de Grayson
* Ligament natatoire
132
133
Dans la maladie de Dupuytren, on change le nom de bande (tissu normal) pour celui de corde (tissu anormal). On parlera donc de quelles cordes? (4)
* Corde prétendineuse ou centrale
* Corde spirale
* Corde latérale
* Corde natatoire
134
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde prétendineuse ou centrale est formée par quoi? (1)
par la bande prétendineuse.
135
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde spirale ou centrale est formée par quoi? (4)
* Formée par la bande prétendineuse,
* bande spirale,
* l’enveloppe digitale latérale
* et le ligament de Grayson.
136
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde spirale déplace quoi? (1)
Déplace le paquet neurovasculaire près de la ligne médiane du
doigt.
137
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde latérale est formée par quoi? (1)
Formée par l’enveloppe digitale latérale.
138
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde natatoire est formée par quoi? (1)
Formée par le ligament natatoire.
139
Vrai ou Faux
Dans la maladie de Dupuytren, la Corde natatoire passe superficiel au paquet neurovasculaire du doigt.
Vrai
140
Nommez les étiologies de la maladie Dupuytren (3)
* Le Dupuytren est une maladie fibro-proliférative transmise génétiquement selon un modèle autosomal dominant avec pénétrance variable.
* La manifestation de la maladie est donc dépendante de facteurs génétiques et environnementaux.
* Elle est aussi associée à d’autres maladies : diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).
141
Décrire la présentation clinique de : maladie Dupuytren (5)
* Le patient typique est âgé de 50 ans et plus.
* Habituellement, atteinte bilatérale.
* Les 4e et 5e doigts sont les doigts les plus souvent affectés.
* Le patient présente des nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau.
* Le patient présente des contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts.
142
Décrire l'investigation : Maladie Dupuytren (2)
* Aucun laboratoire spécifique pour le diagnostic de maladie de Dupuytren.
* Aucune radiographie n’est nécessaire pour le diagnostic.
143
C'est quoi le tx médical : Maladie Dupuytren (2)
* Dans le passé, différents traitements ont été testés (ex. orthèse, irradiation, ultrasonographie, vitamine E, etc.).
* Les études cliniques ont montré qu’ils étaient non efficaces.
144
Le but du tx de la Maladie Dupuytren est quoi?
est d’améliorer la fonction, réduire la déformation en flexion, et prévenir la récidive.
145
Le traitement le plus commun pour la Maladie Dupuytren?
est l’excision chirurgicale de la maladie qui affecte le fascia palmaire et digital.
146
La décision chirurgicale de la maladie de Dupuytren dépend de plusieurs facteurs .
Nommez les (4)
* l’âge du patient
* la sévérité de la contracture
* le gain fonctionnel désiré
* et l’atteinte articulaire.
147
En générale, le traitement chirurgical de la maladie de Dupuytren n’est pas nécessaire quand?
si le patient ne présente pas de contracture.
148
Nommez les indications chirurgicales pour la Maladie Dupuytren (3)
* Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés.
* Toute contracture de l’articulation IPP.
* Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren.
149
Il y a -différentes options chirurgicales pour la Maladie Dupuytren.
Nommez les (2)
* Fasciectomie régionale ou limitée
* Fasciectomie extensive ou totale
150
Décrire : La main rhumatoïde (3)
* L’arthrite rhumatoïde est une maladie systémique qui affecte le tissu synovial.
* Cette maladie touche environ 1% de la population.
* Prédominance chez les femmes (ratio femme-homme 2.5:1).
151
La PAR peut atteindre les tendons fléchisseurs ou les tendons extenseurs?
- La PAR peut atteindre les tendons fléchisseurs **et/ou** extenseurs.
152
La synovite anormale de la gaine tendineuse cause chez la personne quoi comme sx? (3)
* de la douleur,
* de la dysfonction
* et éventuellement une rupture tendineuse.
153
Nommez sx/symptomes : Ténosynovite des extenseurs (3)
* Présence de gonflement sur la face dorsale du poignet.
* Douleur variable mais souvent minimale.
* À la palpation, présence de crépitement et d’un effet de boudinage de la gaine tendineuse.
154
C'est quoi le tx médical : Ténosynovite des extenseurs (3)
* Repos, orthèse.
* Injection corticostéroïdes.
* Physiothérapie.
155
C'est quoi le tx chirurgical : Ténosynovite des extenseurs (2)
* Ténosynovectomie est indiquée s’il n’y a pas d’amélioration après
* 4 à 6 mois du traitement médical. § Rupture tendineuse.
156
Décrire les sx/symptômes : Ténosynovite des fléchisseurs (3)
* Le gonflement est plus difficile à évaluer.
* Avec le gonflement des fléchisseurs, certaines personnes vont se présenter avec les symptômes d’un syndrome du tunnel carpien.
* Si échec au traitement conservateur, la chirurgie de relâche du tunnel carpien et ténosynovectomie des fléchisseurs doit être effectuée.
* Les tendons peuvent développer de l’adhérence et éventuellement une rupture et par conséquence une perte de fonction importante.
157
Décrire : Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR (3)
* La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut.
* La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut.
* Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture.
158
Décrire les types de : Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR
* Le type 1 est comparable au doigt à ressaut expliqué précédemment dans ce document.
* Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt selon le type.
159
POur la Ténosynovite des fléchisseurs des doigts dans la PAR, quoi faire si échec au tx conservateur?
la chirurgie d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée.
160
Les deux causes de ruptures tendineuses chez le patient PAR sont quoi? (2)
* L’attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse.
* Prolifération synoviale avec invasion du tendon.
161
Les deux sites les plus fréquents de rupture des tendons extenseurs sont quoi? (2)
* Au cubitus distal.
* Au tubercule de Lister (petit tubercule osseux sur la surface dorsale du radius que le tendon long fléchisseur du pouce contourne).
162
C'est quoi la présentation clinique : Rupture tendon extenseur (3)
* Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt (le signe cardinal).
* Habituellement, non douloureux.
* Survient souvent après une utilisation normale de la main.
163
C'est quoi les tendons les plus souvent atteint de : Rupture tendon extenseur (3)
* Tendon long extenseur du pouce
* Tendon extenseur propre du 5e doigt
* Sa rupture cause un manque d’extension de la MCP du 5e doigt d’environ 30 à 40 degrés. Une perte de mouvement plus importante suggère une atteinte du tendon extenseur commun du 5e doigt associé.
* Tendon extenseur commun des doigts
164
Nommez les indications pour le traitement chirurgical pour : Rupture tendon extenseur (2)
* Déformation significative
* Perte de fonction significative
165
Nommez les types de chirurgies possibles pour : Rupture tendon extenseur (4)
* Réparation bout-à-bout
* Peu souvent réalisable dû à la dégénérescence du tendon et au délai de consultation.
* Greffe tendineuse
* Ténodèse sur un tendon adjacent
* Transfert tendineux
* Les tendons, extenseur propre de l’index et extensor carpi radialis longus, sont souvent utilisés pour effectuer les transferts tendineux.
166
Décrire : La lésion de Vaughn-Jackson (2)
* Perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif.
* La rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna (voir plus bas).
167
Le diagnostic de la Rupture tendon fléchisseur est comment? (1)
Diagnostic relativement évident, avec perte de flexion soudaine d’un doigt.
168
Nommez le tendon fléchisseur le plus fréquent rupturé (1)
Tendon long fléchisseur du pouce
169
170
Une rupture du Tendon long fléchisseur du pouce se présente comment?
Présente une perte de flexion de l’articulation interphalangienne du pouce
171
Les tendons fléchisseurs peuvent rupturer à plusieurs niveaux.
Nommez les endroits
soit :
* au poignet,
* main
* ou doigts.
172
Les tendons fléchisseurs peuvent rupturer à plusieurs niveaux soit : au poignet, main ou doigts.
Qu'est-ce qui est souvent nécessaire pour déterminer le site
de la rupture?
Une exploration chirurgicale
173
Le traitement d’une rupture d’un tendon fléchisseur dépend de quoi?
du degré de perte de fonction du patient.
174
Décrire : Atteinte au poignet dans la PAR (8)
* L’atteinte du poignet est relativement prévisible et suit une progression caractéristique.
* Le côté cubital du poignet est le plus souvent affecté.
* Le syndrome caput ulna
* Atteinte du côté radial du poignet
* Éventuellement, une perte de hauteur du carpe et une destruction osseuse des os du carpe.
* Cliniquement, la main présente une déviation radiale et une position en supination.
* Cette déformation contribue à la dérive cubitale des phalanges sur les métacarpes.
* Via le léger déplacement cubital de la force extrinsèque des tendons fléchisseurs et extenseurs.
* Le poignet a donc une influence significative sur la déformation des doigts.
175
Décrire : Le syndrome caput ulna (5)
* Synovite de l’articulation radio-cubital distale (DRUJ, distal radio-ulna joint) et prolifération synoviale.
* Éventuellement, étirement et atténuation de la capsule et des ligaments.
* Aussi, dommage au cartilage et à l’os de la DRUJ.
* Les ligaments du carpe du côté cubital et le complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC, triangular fibrocartilage complex) deviennent atténués.
* Il va en résulter une subluxation dorsale du cubitus distale, une subluxation palmaire du tendon extensor carpi ulnaris et une supination de la rangée proximale du carpe.
176
La synovite et la prolifération synoviale du côté radial provoquent quoi? (2)
* Atténuation du ligament radioscaphocapitate et entraîne une subluxation rotatoire du scaphoïde
* Translocation cubitale des os du carpe
177
Dans la planification du traitement chirurgical de l'atteinte au poignet dans la PAR , il est prudent de corriger initialement l’atteinte au poignet avant de corriger l’atteinte aux doigts.
Pourquoi?
sinon la déformation aux doigts aura tendance à récidiver.
178
La déformation classique de la MCP associée à la PAR est quoi? (1)
la déviation cubitale (main en « coups de vent »)
179
La déformation classique de la MCP associée à la PAR est la déviation cubitale (main en « coups de vent »)
Cette déformation est le cumul de quelques facteurs.
Nommez les (2)
* La capsule et les ligaments sont étirés par la prolifération synoviale, ce qui diminue la stabilité de l’articulation
* Le changement des forces secondaire à l’atteinte au poignet
180
Nommez la neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée.
Syndrome du tunnel carpien (STC)
181
C'est quoi l'incidence : Syndrome du tunnel carpien (STC)
Incidence environ 1 à 4 cas par 100 000 personnes/année.
182
Le STC est caractérisé par quoi? (3)
* de la douleur
* des paresthésies
* et de la faiblesse dans le territoire du nerf médian.
183
Décrire le tunnel carpien (5)
* un tunnel fibro-osseux.
* est bordé en dorsal par les os du carpe.
* est bordé en palmaire par le ligament transverse du carpe.
* Le ligament se fixe sur les parties saillantes de certains os du carpe soit : le pisiforme, le scaphoïde, l’os crochu et le trapèze.
* a une épaisseur qui varie entre 10 et 13 mm.
* contient 10 structures.
* Neuf tendons fléchisseurs
* Le nerf médian
184
Nommez la structure la plus superficielle du tunnel carpien
nerf médian
185
Le nerf médian pénètre le tunnel carpien où?
dans sa partie centrale ou légèrement radiale.
186
Décrire la pathophysiologie : Syndrome du tunnel carpien (STC) (5)
* Le nerf médian est susceptible d’être comprimé dans le tunnel carpien car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses).
* La pression normale dans le TC est de 2,5 mmHg.
* Si la pression est entre 20 et 30 mmHg, une diminution de la circulation sanguine épineurale et un œdème surviennent.
* Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue.
* Une pression élevée prolongée peut entrainer un bloc nerveux complet.
187
Nommez : Causes possibles d’un STC aigu (4)
* Traumatisme au poignet
* Infection
* Saignement
* Injection sous pression
188
Nommez : Causes possibles d’un STC chronique (4)
* Anatomique
* Systémique (ex. diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale, etc)
* Effort répétitif / origine professionnelle
* Idiopathique
189
Décrire la présentation clinique : Syndrome du tunnel carpien (STC) (8)
* Douleur et engourdissement nocturnes.
* Engourdissement au pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial.
* Hypoesthésie dans le même territoire.
* Sx sont provoqués par des positions prolongées en flexion ou en
* extension.
* Sx aussi provoqués par des activités qui exigent une préhension prolongée (ex. tenir le volant).
* Sx souvent bilatéraux.
* Secouer les mains soulage les symptômes (Flick sign), souvent la nuit.
190
Dans les cas chroniques STC, on peut retrouver quoi comme sx/signes? (3)
* Engourdissement constant.
* Faiblesse en préhension et opposition.
* Perte de dextérité fine (échapper petit objet).
191
Décrire l'examen physique : Syndrome du tunnel carpien (7)
* Examiner la colonne cervicale.
* Éliminer un syndrome du défilé thoracique.
* Atrophie musculaire à l’inspection.
* Éminence thénarrienne
* Cas chronique
* Examen moteur
* Examen sensitif
* Test de provocation
* Examen vasculaire de la main
192
Décrire l'examen MOTEUR : Syndrome du tunnel carpien (1)
Vérifier la force de l’opposition du pouce
193
Décrire l'examen SENSITIF : Syndrome du tunnel carpien (2)
* Discrimination (2 points) : la distance minimum entre deux points qu’un patient peut détecter. Résultat positif (anormal) = Incapacité de discriminer deux points sur une distance de 6 mm et plus
* Diminution de la sensibilité de vibration
194
Décrire le test de provocation pour : Syndrome du tunnel carpien (2)
* Test de Phalen :
* maintenir le poignet en flexion (environ 90 degrés) pendant 60 secondes. Le test est positif (anormal) si engourdissement ou paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian.
* Signe de Tinel :
* l’examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian. Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian.
195
Décrire l'examen vasculaire de la main: Syndrome du tunnel carpien (3)
* Chaleur / Coloration / Refill.
* Palpation artère radiale et cubitale.
* Test d’Allen
196
Décrire : Test d’Allen (8)
* le patient doit ouvrir et fermer sa main à quelques reprises.
* Ensuite, il ferme sa main vigoureusement.
* L’examinateur comprime l’artère radiale et cubitale au poignet.
* Le patient ouvre sa main.
* On relâche la compression sur l’artère radiale.
* On regarde la revascularisation de la main.
* On répète la séquence du début avec l’artère cubitale.
* Il est important de comparer avec le côté opposé.
197
Nommez les tests dx pour : Syndrome du tunnel carpien (3)
* Études diagnostiques électro-physiologiques
* Études de conduction nerveuse
* Électromyogramme (EMG)
* Il est important de se souvenir que le STC est un diagnostic clinique. Les études diagnostiques électro-physiologiques sont interprétées à la lumière du tableau clinique. Ces études ne peuvent être utilisées indépendamment pour porter le diagnostic de STC.
* Radiographie
* Bilan sanguin
198
Par rapport au STC, décrire : Études de conduction nerveuse (4)
* Mesure de la vélocité de conduction et de la latence motrice et sensitive du nerf médian entre les extrémités du poignet.
* On stimule électriquement un nerf à un endroit et on recueille les informations à un point séparé sur le trajet du même nerf.
* Une latence sensitive \> 3.5 milisecondes = anormal.
* Une latence motrice \> 4.5 milisecondes = anormal.
199
Par rapport au STC, décrire : Électromyogramme (EMG) (3)
* Consiste à mettre une aiguille dans un muscle innervé par le nerf étudié et d’enregistrer son activité.
* Pour le STC, c’est le muscle abductor pollicis brevis qui est principalement évalué.
* L’augmentation de l’activité d’insertion, des ondes aiguës, des potentiels de fibrillation et/ou des fasciculations sont des résultats habituellement retrouvés chez un patient avec un STC.
200
Par rapport au STC, c'est quoi la pertinence de la radiographie? (1)
Occasionnellement utilisée pour éliminer d’autres pathologies du poignet
201
202
Par rapport au STC, c'est quoi la pertinence du bilan sanguin? (2)
* Il n’y a pas de test sanguin spécifique pour le STC.
* Cependant, le diabète et l’hypothyroïdie sont des pathologies fréquentes et associées au SCT. Donc, occasionnellement, il est indiqué de faire un test de dépistage pour ces maladies (glycémie à jeun et dosage de la fonction thyroïdienne).
203
C'est quoi le tx médicaux du STC (3)
* Voir les lignes directrices de l’AAOS plus loin.
* Les injections de stéroïdes dans le tunnel carpien ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés. o
* Peuvent être utilisées comme test diagnostique.
* Aussi, les orthèses pour le poignet ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés.
* Immobilisation en position neutre durant la nuit.
* Immobilisation intermittente durant la journée.
204
Nommez lindications chirurgicales : Syndrome du tunnel carpien (2)
* STC aigu
* STC chronique
* Symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian)
* Échec au traitement conservateur
205
Nommez les techniques chirurgicales pour : Syndrome du tunnel carpien (2)
* Relâche du tunnel carpien par technique ouverte.
* Relâche du tunnel carpien par technique endoscopique.
206
Pour le tx chirurgical du Syndrome du tunnel carpien, décrivez : Relâche du tunnel carpien par technique ouverte. (7)
* Sous anesthésie générale, régionale ou locale.
* Utilisation d’un garrot habituellement.
* Incision longitudinale à la base de la paume, en ligne avec le 4e rayon.
* Ouverture de la graisse sous-cutanée longitudinalement.
* On incise le fascia palmaire superficiel.
* On incise le ligament transverse du carpe.
* Attention au tendon et au nerf médian sous-jacent.
* Fermeture de l’incision. Pansement. Plâtre non nécessaire.
207
Pour le tx chirurgical du Syndrome du tunnel carpien, décrivez : Relâche du tunnel carpien par technique endoscopique. (3)
* Peu utilisé au Canada.
* Avantages potentiels.
* Convalescence postopératoire plus courte.
* Incision minimale.
* Désavantages potentiels
* Techniquement plus difficile.
* Demande plus de temps opératoire et plus coûteux.
* Taux de complication plus élevé.
208
C'est quoi le pronostic et résultats : Syndrome du tunnel carpien (2)
* Résolution des symptômes dans \> 90% des cas peu importe la technique.
* La raison principale des mauvais résultats est un diagnostic initial erroné.
209
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 1?
A course of nonoperative treatment is an option in patients diagnosed with carpal tunnel syndrome (CTS). Early surgery is an option when there is clinical evidence of median nerve denervation or the patient elects to proceed directly to surgical treatment. (Grade C, level V)
210
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 2?
We suggest another nonoperative treatment or surgery when the current treatment fails to resolve the symptoms within 2-7 weeks. (Grade B, level I and II)
211
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 3?
We do not have sufficient evidence to provide specific treatment recommendations for carpal tunnel syndrome when found in association with the following conditions: diabetes mellitus, coexistent cervical radiculopathy, hypothyroidism, polyneuropathy, pregnancy, rheumatoid arthritis, and carpal tunnel syndrome in the workplace. (Inconclusive, No evidence found)
212
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 4a?
Local steroid injection or splinting is suggested when treating patients with carpal tunnel syndrome, before considering surgery. (Grade B, level I and II)
213
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 4b?
Oral steroids or ultrasound are options when treating patients with carpal tunnel syndrome. (Grade C, level II)
214
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 4c?
We recommend carpal tunnel release as treatment for carpal tunnel syndrome. (Grade A, level I)
215
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 4d?
Heat therapy is not among the options that should be used to treat patients with carpal tunnel syndrome. (Grade C, level II)
216
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 4e?
The following treatments carry no recommendation for or against their use: activity modifications, acupuncture, cognitive behavioral therapy, cold laser, diuretics, exercise, electric stimulation, fitness, Graston instrument, iontophoresis, laser, stretching, massage therapy, magnet therapy, manipulation, medications (including anticonvulsants, antidepressants, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]), nutritional supplements, phonophoresis, smoking cessation, systemic steroid injection, therapeutic touch, vitamin B6 (pyridoxine), weight reduction, yoga. (Inconclusive, level II and V)
217
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 5?
We recommend surgical treatment of carpal tunnel syndrome by complete division of the flexor retinaculum regardless of the specific surgical technique. (Grade A, level I and II)
218
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 6?
* We suggest that surgeons do not routinely use the following procedures when performing carpal tunnel release: skin nerve preservation (Grade B, level I); epineurotomy (Grade C, level II)
* The following procedures carry no recommendation for or against use: flexor retinaculum lengthening, internal neurolysis, tenosynovectomy, ulnar bursa preservation. (Inconclusive, level II and V)
219
En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 7?
The physician has the option of prescribing preoperative antibiotics for carpal tunnel surgery. (Grade C, level III)
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En 2009, l’AAOS a développé des lignes directrices pour le traitement du syndrome du tunnel carpien.
C'est quoi la recommandaiton 8?
* We suggest that the wrist not be immobilized postoperatively after routine carpal tunnel surgery. (Grade B, level II)
* We make no recommendation for or against the use of postoperative rehabilitation. (Inconclusive, level II)
