Cours 3 : Pathologies fréquentes du membres supérieur Flashcards
L’origine d’une douleur peut être de trois sources. Nommez les.
- locale
- régionale
- à distance (référée).
Décrire : Douleur locale et nommez des exemples (2)
- Douleur locale : la douleur est ressentie au site même de la lésion
- Exemple : une douleur au genou secondaire à une déchirure de ménisque
Décrire : Douleur régionale (ou douleur irradiée) et nommez des exemples
- lésion dont la douleur peut être ressentie dans les régions adjacentes par le biais d’une irradiation sensitive superficielle
- Exemple : douleur radiculaire d’une hernie discale, douleur au genou secondaire à de l’arthrose à la hanche
Décrire : Douleur à distance et nommez des exemples
- douleur ressentie à distance du site de la lésion et qui résulte d’une convergence des informations afférentes somatiques et viscérales retournant vers le système central (figure 1)
- Exemple : douleur à l’omoplate secondaire à une cholécystite
La majorité des douleurs musculo-squelettiques sont de quelle origine?
d’origine locale.
Donnez la liste des différentes étiologies possibles (9)
VINDICATE
- V Vasculaire
- I Inflammatoire
- N Néoplasique
- D Dégénératif
- I Infectieux/Idiopathique
- C Congénital
- A Auto-immun/Allergique
- T Traumatique
- E Endocrinien
Nommez des pathologies fréquentes du membre supérieur (6)
- Désordres de la coiffe des rotateurs
- Bursite sous-acromiale
- Tendinite de la coiffe
- Tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
- Déchirure de la coiffe
- Abutement sous-acromial
- Tendinite/Rupture de la longue portion du biceps
- Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs (entité à part)
- Capsulite adhésive de l’épaule
- Épicondylite externe
- Épicondylite interne
Nommez les désordres de la coiffe des rotateurs (5)
- Bursite sous-acromiale
- Tendinite de la coiffe
- Tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
- Déchirure de la coiffe
- Abutement sous-acromial
Nommez la cause la plus fréquente de douleur à l’épaule.
Les désordres de la coiffe
Parmis les désordres dela coiffe des rotateurs, nommez
- la moins sévère
- le plus grave
- la bursite sous-acromiale représente l’atteinte la moins sévère en étant complètement réversible
- à l’autre bout du spectre, la rupture de la coiffe des rotateurs constitue un problème grave qui n’a pas de potentiel de réparation spontanée.
On parle de tendinite de la coiffe des rotateurs quand?
lorsque des signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte.
Décrire : Tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe.
Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes
Quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon, on parle alors de quoi?
de déchirure de la coiffe, qui peut alors être partielle ou complète.
Décrire : Bursite sous-acromiale
il s’agit de l’inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supra- épineux et du sous-épineux.
Les désordres de la coiffe des rotateurs sont abordées ensemble. Pourquoi?
car elles constituent un spectrum dans la présentation d’une maladie dont la pathophysiologie est la même.
Décrire : Coiffe des rotateurs (2)
- est composée de 4 muscles
- dont les tendons se joignent pour s’insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs
L’espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle comment?
l’espace sous-acromial.
La bourse sous-acromiale se retrouve où?
dans l’espace sous-acromial
C’est quoi le rôle de la bourse sous-acromiale?
est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion
Nommez les 4 muscles de la coiffe des rotateurs (4)
- Supra-épineux
- Sous-épineux
- Petit rond
- Sous-scapulaire
Pour le mucle supra-épineux, nommez :
- origine
- insertion
- innervation
- fonction
- origine : scapula, fosse supra-épineuse
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf supra-scapulaire
- fonction : abduction de l’épaule
Pour le mucle Sous-épineux, nommez :
- origine
- insertion
- innervation
- fonction
- origine : scapula, fosse infra-épineuse
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf supra-scapulaire
- fonction : rotation externe de l’épaule
Pour le mucle petit rond, nommez :
- origine
- insertion
- innervation
- fonction
- origine : bord latéral de la scapula
- insertion : humérus, grosse tubérosité
- innervation : nerf axillaire
- fonction : rotation externe de l’épaule en abduction
Pour le mucle sous-scapulaire, nommez :
- origine
- insertion
- innervation
- fonction
- origine : scapula, fosse sous-scapulaire
- insertion : petite tubérosité
- innervation : nerf sous-scapulaire
- fonction : rotation interne de l’épaule
Pour le mucle deltoïde, nommez :
- origine
- insertion
- innervation
- fonction
- origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l’épine de l’omoplate
- insertion : tubérosité deltoïdienne sur l’humérus
- innervation : nerf axillaire
- fonction :
- fibres antérieures
- flexion fibres latérales
- abduction fibres postérieures : extension
Le deltoïde (fibres latérales) et le supra-épineux sont donc des muscles synergiques pour quoi?
pour l’abduction de l’épaule.
Décrire : La pathophysiologie des désordres de la coiffe (2)
- est un sujet controversé qui n’est pas entièrement compris.
- Deux hypothèses coexistent : la théorie extrinsèque et la théorie intrinsèque.
Expliquez la théorie extrinsèque de la pathophysiologie des désordres de la coiffe (5)
- La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale.
- Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion.
- Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous cette arche.
- À long terme, cet abutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite).
- De là viennent les termes «syndrome d’abutement» ou «phénomène de butée» de l’épaule.
Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous l’arche coraco-acromiale.
Neer a classifié le phénomène d’abutement en 3 phases.
Nommez les.
- Bursite aigüe avec oedème sous-acromial
- Tendinose et déchirure partielle : avec l’abutement répété , il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe, ce qui mène à l’abrasion progressive des fibres de la coiffe. La tendinose représente un degré léger d’abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu’il y a une abrasion modérée à sévère
- Déchirure complète
Il existe par ailleurs une variation morphologique de l’acromion dans la population générale qui peut influencer la survenue du syndrome d’abutement. Bigliani a décrit 3 types d’acromion.
Nommez les.
- Type 1 : Plat
- Type 2 : Courbé
- Type 3 : En crochet : dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteur de ce type d’acromion.
Expliquez la théorie intrinsèque de la pathophysiologie des désordres de la coiffe (5)
- La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs.
- En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe (du côté de la tête humérale), avec le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) de la coiffe complètement normal.
- Même constat avec les déchirure de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes.
- Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal.
- La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.
La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.
Expliquez l’influance de l’âge. (2)
- les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à l’âge.
- Effectivement, l’observation de multiples spécimens (cadavres, chirurgies, IRM, échographies) démontre que les déchirures de coiffe sont très rares avant l’âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.
La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.
Expliquez l’influance du compromis vasculaire (3)
- les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation. Tel que mentionné précédemment, Codman, en 1934, a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l’humérus.
- Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique. Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe.
- Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.
Les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas toujours d’un processus dégénératif. Dans de rare cas (proportion inférieure à 10%), ils sont causés par quoi?
un traumatisme.
C’est quoi la présentation clinique de : Les désordres de la coiffe (4)
- Histoire de surutilisation?
- Histoire de trauma?
- Douleur antérolatérale
- Pire la nuit
- Augmentée par FF et/ou ABD
- Arc douloureux 70-120°
Certaines trouvailles à l’examen physique sont communes à tous les désordres de la coiffe. Nommez les. (2)
- l’amplitude articulaire passive demeure normale
- alors que l’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux, en raison de la douleur.
Nommez les signes d’un abutement sous-acromial (3)
- Arc douloureux
- Neer
- Hawkins
(signes d’un abutement sous-acromial)
Décrire : Signe Arc douloureux
l’abduction active entre 70 et 120° provoque de la douleur.
(signes d’un abutement sous-acromial)
Décrire : Signe Neer (3)
- l’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l’élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne (ou pronation).
- On recherche de la douleur.
- http://youtu.be/nq6x7f31tZ0
(signes d’un abutement sous-acromial)
Décrire : Signe Hawkins (3)
- le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°.
- L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras.
- On recherche de la douleur. http://youtu.be/q9P8zDYsERs
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Nommez les (4)
- Inspection
- Mouvements actifs
- Épreuve du bras tombant
- Force musculaire diminuée
- Test de Jobe (supra-épineux)
- Test de l’infra-épineux
- Belly-press test (sous-scapulaire)
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : L’inspection (1)
atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : Mouvements actifs (4)
- recherche de pseudoparalysie.
- La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale.
- Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir incapable de faire de l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula (La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde – coaptation - et le deltoïde devient alors inefficace).
- La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un «je ne sais pas» (figure 8).
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : Épreuve du bras tombant (2)
- le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d’abaisser le membre lentement.
- À 90°, chez le patient porteur d’une déchirure de coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : Test de Jobe (supra-épineux) (5)
- le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale.
- Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
- On recherche de la faiblesse pour diagnostiquer une déchirure de la coiffe des rotateurs.
- La présence de douleur est fréquente lors de ce test et signifie la présence d’un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement une déchirure.
- https://youtu.be/qjHOqydDhxo
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : Test de l’infra-épineux (4)
- le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°.
- Le patient doit résister une pression vers l’intérieur appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
- Ici encore, on recherche de la faiblesse.
- http://youtu.be/xVQy0qPU3Ho
Certains éléments de l’examen physique sont spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs.
Décrire : Belly-press test (sous-scapulaire) (4)
- le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l’abdomen du patient (coude fléchi à 90°).
- Le patient doit empêcher l’examinateur de décoller sa main de son abdomen.
- On recherche de la faiblesse.
- http://youtu.be/CbMNv92JnNk
Nommez les examens paracliniques pour les désordres de la coiffe des rotateurs (2)
- Une radiographie simple devrait toujours être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une douleur à l’épaule.
- La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier)
- une vraie latérale de l’épaule (vue latérale de Neer)
- et une vue axillaire.
- Par rapport à une AP simple de l’épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu.
- Ceci permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie
Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur les radiographies sont les signes de quoi? (1)
d’abutement sous-acromial
Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur les radiographies sont les signes d’abutement sous-acromial.
Nommez les (3)
- forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
- sclérose de l’acromion
- sclérose de la grosse tubérosité
Les signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs sont quoi?
- une réduction de l’espace acromio-humérale inférieure à 1cm
- et une migration supérieure de la tête humérale (figure 13).
Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est comment? (1)
complet.
Nommez les autres examens paracliniques pour les désordres de la coiffe des rotateurs ainsi que leurs utilisations (2)
- L’IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement.
- Par contre, lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée, une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation.
- Elle permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure.
- On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux, signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.
Les désordres de la coiffe des rotateurs se traitent en premier lieu comment? (2)
- de façon conservatrice.
- Même une déchirure de la coiffe se traite initialement avec un traitement conservateur, à une exception près : la déchirure qui survient chez un patient jeune (40ans et moins) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n’est pas secondaire à un processus dégénératif) est une indication chirurgicale.
L’arsenal thérapeutique pour les désordres de la coiffe des rotateurs comprend quoi? (4)
- Acétaminophène
- Anti-inflammatoires
- Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial
- Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
Décrire l’utilisation de la physiothérapie pour les désordres de la coiffe des rotateurs (5)
- Une fois la douleur améliorée, on peut ensuite débuter la physiothérapie.
- La physiothérapie est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d’aggraver la déchirure.
- L’essentiel du traitement consiste à travailler et renforcir la musculature de l’épaule afin d’améliorer la fluidité du mouvement en flexion et en abduction.
- Un passage fluide sous l’arche coraco-acromiale sera bénéfique pour le patient car il sera moins douloureux.
- En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.
S’il y a échec suite à un an de traitement conservateur pour les désordres de la coiffe des rotateurs, qu’est-ce qu’on fait? (3)
- la chirurgie peut être considérée chez certains patients.
Lorsqu’il y a absence de déchirure de la coiffe, on procède à quoi pour un tx chirurgical? (2)
- une arthroscopie de l’épaule avec débridement des tendons de la coiffe et acromioplastie, i.e. rasage de la portion antérolatérale de l’acromion afin d’augmenter l’espace sous- acromial.
- Les résultats de cette procédure sont mitigés.
Dans le cas d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, la persistance d’une douleur et d’une perte de fonction après 6 mois de traitement conservateur, chez un patient actif, peut être une indication de procéder à quoi? (2)
- à une réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte.
- Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la douleur.
Expliquez l’anatomie fonctionnelle pour Tendinite/rupture de la longue portion du biceps (6)
- Le biceps, dans sa partie proximale, est composé de 2 tendons.
- La courte portion s’insère sur la coracoïde et n’est jamais impliquée dans un processus pathologique.
- La longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus pour ensuite tourner et se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde.
- Elle a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux (figure 14).
- Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané.
- Sa fonction : flexion du coude et supination de l’avant-bras.
Expliquez pathophyisologie pour : Tendinite/rupture de la longue portion du biceps (4)
- Elle est la même que celle mentionnée plus haut pour les problèmes de tendinite/tendinose/déchirure des tendons de la coiffe.
- Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause.
- Lors d’une arthroscopie d’épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps.
- Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinite, de tendinose ou encore de rupture.
Décrire la présentation clinique pour : Tendinite/rupture de la longue portion du biceps (1)
Douleur au niveau du sillon bicipital, exacerbée par les mouvements impliquant le biceps, soit la flexion du coude et la supination de l’avant-bras surtout contre résistance.
Nommez les examens physiques pour : Tendinite/rupture de la longue portion du biceps (3)
- déformation de Popeye
- Test de Speed
- Test de Yergason
Décrire : Déformation de Popeye
Dans le cas d’une rupture de la longue portion du biceps, on pourra noter à l’inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral, accompagné d’une apparence plus charnue du muscle (nommée déformation de Popeye – figure 15).
Décrire : Test de Speed (2)
- douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l’élévation antérieure de l’épaule contre résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination.
- http://youtu.be/ChPQON-IQvw
Décrire : Test de Yergason (2)
- douleur au niveau de sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l’avant-bras avec le coude fléchi à 90°.
- http://youtu.be/HOoIqi-6FK8
Nommez les examens paracliniques pour : Tendinite/rupture de la longue portion du biceps. (2)
- IRM prn pour confirmer le diagnostic
- Investigation pour un désordre de la coiffe
- Comme la longue portion du biceps a une relation étroite avec la coiffe, il faut examiner cette dernière consciencieusement afin d’éliminer une déchirure à ce niveau.
C’est quoi le traitement pour : Tendinite/rupture de la longue portion du biceps. (2)
- Conservateur
- Idem désordres de la coiffe
- En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.
Expliquez les conséquences de la rupture de la longue portion du biceps (4)
- puisque la partie proximale du biceps comporte deux tendons, la rupture de la longue portion n’a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion toujours intacte.
- Le patient peut noter la déformation de type Popeye, mais celle-ci n’est pas douloureuse.
- La rupture ne requiert aucun traitement spécifique mis à part le contrôle de la douleur initiale.
- Par contre, deux choses sont importantes à noter :
- pas la confondre avec la rupture du tendon du biceps distal (au coude) = urgence nécessitant possiblement une chirurgie.
- Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs. Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu’il ne faut absolument pas manquer.
Décrire : Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs (1)
Cette pathologie douloureuse est secondaire à la formation de dépôts calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs, de façon prédominante au tendon du sus- épineux
Comment appelle-t-on le calcium présent dans les dépôts de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs?
l’hydroxyapatite
La tendinite calcifiante affecte principalement qui? (3)
- les patients entre 30 et 60 ans (pic entre 30- 40ans)
- les femmes plus souvent que les hommes.
- 2.7 % de la population en général est porteuse d’une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.
Il y a une association entre les troubles ____ et la prévalence de la tendinite calcifiante.
endocriniens (diabète et hypothyroïdisme en particulier)
Expliquez la pathophysiologie de la Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs (2)
- on exclue l’origine dégénérative dans la tendinite calcifiante car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu’elle a la capacité de se résoudre complètement, avec les tendons de la coiffe qui reprennent alors un aspect normal.
- La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff
La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff.
Nommez les stades. (3)
- Stade pré-calcification
- Stade de calcification
- Phase de formation
- Phase de repos
- Phase de résorption
- Stade post-calcification
Décrire : Stade pré-calcification de la tendinite calcifiante (3)
- suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent des chondrocytes).
- Les radiographies sont négatives à ce stade.
- Le patient n’a pas de douleur.
Décrire : Phase de formation (Stade de calcification) de la tendinite calcifiante (3)
- des îlots de calcifications se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large.
- Les radiographies montrent une calcification homogène et bien définie de taille variable.
- Le patient ressent une douleur variable.
Décrire : Phase de repos (Stade de calcification) de la tendinite calcifiante (4)
- une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance.
- Pas de processus cellulaire actif à ce stade.
- La calcification demeure appréciable à la radiographie.
- La douleur ressentie par le patient est minimale.
Décrire : Phase de résorption (Stade de calcification) de la tendinite calcifiante (4)
- Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification.
- Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcification et l’hydroxyapatite se trouve libéré dans l’espace sous-acromial.
- Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient.
- À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber.
Décrire : Stade post-calcification de la tendinite calcifiante (2)
- fibroblastes et tissu de granulation qui recréent progressivement le collagène du tendon jusqu’à un retour complet à la normale.
- La radiographie redevient négative et la douleur diminue progressivement.
C’est quoi la présentation clinique de la tendinite calcifiante (3)
- Douleur parfois exquise
- causée par l’irritation chimique secondaire à la libération d’hydroxyapatite en phase résorptive.
- une des pires douleurs au niveau de l’épaule, et peut être confondue avec un processus infectieux aigu.
- présente au repos ainsi qu’à l’activité.
- Cependant, la douleur plus variable ressentie dans les phases précédentes est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l’espace sous-acromial et créant ainsi de l’abutement.
- Les symptômes ressentis alors par le patient s’apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe (abutement sous-acromial).
C’est quoi les exemples physiques pour la tendinite calcifiante (2)
- Il est similaire à celui des désordres de la coiffe.
- Toutefois, en phase résorptive, la douleur peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite.
C’est quoi les tests paracliniques pour la tendinite calcifiante (2)
- Aucun test de laboratoire n’est nécessaire.
- Les radiographies simples sont utiles pour confirmer la présence des calcifications.
- La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée.
- Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut : homogènes et bien délimitées en phase formative, hétérogènes et floues en phase résorptives).
C’est quoi le tx pour la tendinite calcifiante (2)
- Conservateur
- –dem désordres de la coiffe
- +/- Bris calcaire / lavage
- ECSWT
- Chirurgie si échec d’un an tx conservateur
L’arsenal thérapeutique initial pour le tx de la tendinite calcifiante comprend quoi? (4)
- Acétaminophène
- Anti-inflammatoires
- Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial
- Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
L’arsenal thérapeutique SECONDAIRE pour le tx de la tendinite calcifiante comprend quoi? (2)
En deuxième ligne, des modalités conservatrices existent visant à briser et dissoudre la calcification plus rapidement que son évolution naturelle :
- Bris calcaire +/- lavage
- Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle)
Expliquez : Bris calcaire +/- lavage dans le tx conservateur de deuxième ligne de la tendinite calcifiante (2)
- sous contrôle radiologique (fluoroscopie ou échographie), une aiguille est introduite dans la calcification puis son contenu est aspiré (bris calcaire). On peut ensuite utiliser du normal salin pour irriguer afin d’enlever le maximum d’hydroxyapatite (lavage).
- On termine généralement la procédure par une infiltration de cortisone dans l’espace sous-acromial pour aider la douleur
Décrire : Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle) (2)
- il s’agit d’un appareil qui délivre des impulsions d’énergie sous forme d’ultrasons au niveau du tendon calcifié.
- Ceci facilite la fragmentation de la calcification et entraîne également une augmentation de la vascularisation locale avec afflux de cellules inflammatoires qui aident aussi au processus de résorption.
Finalement, en cas d’échec d’un an de traitement conservateur complet dans le tx tendinite calcifiante, qu’est-ce qu’on fait? (2)
- une chirurgie peut être considérée.
- On procède alors à une arthroscopie de l’épaule et les mesures suivantes peuvent être appliquées, isolément ou en association :
- acromioplastie
- bursectomie
- bris de la calcification à l’aiguille
- ou exérèse complète de la calcification.
Décrire : Capsulite adhésive (3)
- Il s’agit d’une condition où la capsule gléno-humérale se contracte et s’épaissit.
- Il en résulte de la douleur, mais les patients notent surtout une diminution de l’amplitude articulaire de l’épaule.
- La perte des mouvements est une condition sine qua non au diagnostic d’une capsulite.
C’est quoi la prévalence : Capsulite adhésive (4)
- La prévalence de la capsulite adhésive dans la population en générale est de 2%
- se présente typiquement entre 40 et 60 ans
- F > H
- La prévalence augmente cependant à 11% chez les individus souffrant de diabète.
- En fait, un patient avec un diabète de type 1 a 40% de chances de souffrir d’une capsulite à un moment de sa vie.
Nommez les conditions qui augmentent également les chances de faire une capsulite (5)
- diabète
- hyperthyroïdisme
- hypertriglycéridémie
- chirurgie cœur/poumon/sein
- immobilisation prolongée.
Expliquez pathophysiologie de : Capsulite adhésive (1)
Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.
Décrire la présentation clinique : Capsulite adhésive (3)
Il s’agit d’un processus très long. On reconnaît 3 stades cliniques :
- Phase 1 (phase douloureuse)
- Phase 2 (phase adhésive)
- Phase 3 (phase de résolution)
Dans la présentation clinique de la capsulite adhésive, décrire la phase 1 (phase douloureuse) (5)
- la patient décrit une douleur d’apparition progressive, sans qu’aucun facteur précipitant ne puisse être identifié.
- Parfois, le patient rapporte un trauma, mais celui-ci est habituellement mineur et n’explique pas le tableau douloureux.
- La douleur est présente au repos, de façon prédominante la nuit.
- Les amplitudes articulaires demeurent normales.
- Durée : 2-9 mois.
Dans la présentation clinique de la capsulite adhésive, décrire la Phase 2 (phase adhésive) (3)
- les amplitudes articulaires sont diminuées de façon importante dans tous les plans, et ceci limite la fonction du patient.
- La douleur est habituellement diminuée par rapport à la phase 1.
- Durée 3-9 mois.
Dans la présentation clinique de la capsulite adhésive, décrire la Phase 3 (phase de résolution) (2)
- la douleur et les mouvements s’améliorent sur 12 à 24 mois.
- Plusieurs patients vont garder une certaine limitation permanente de leur mouvement, sans que cela ne limite toutefois leur fonction dans les activités quotidiennes.
Qu’est-ce qu’on recherche à l’examen physique de la capsulite adhésive? (2)
- la perte de l’amplitude articulaire, tant passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) qu’active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule).
- La rotation externe est la plus atteinte.
Complétez la phrase et expliquez (3)
On doit absolument avoir une perte des mouvements ___ pour poser un diagnostic de capsulite.
- On doit absolument avoir une perte des mouvements en passif pour poser un diagnostic de capsulite.
- Dans les désordres de la coiffe abordés plus haut, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la douleur, mais les mouvements passifs seront toujours conservés.
- Les autres tests spécifiques à l’épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation et sont donc non- contributoires.
Nommez les tests paracliniques pour la capsulite adhésive (3)
- Glycémie à jeun, TSH et TG si
- Capsulites bilatérales
- Capsulite < 40ans
- Capsulite = dx clinique
- RX pour r/0 OA ou PAR
Le patient qui se présente avec une capsulite adhésive à un âge inférieur à 40 ans ou avec une atteinte simultanée des deux épaules (peu importe l’âge) devrait être investigué pour quoi? (3)
- dépister un diabète (glycémie à jeun)
- de l’hyperthyroïdisme (TSH)
- ou de l’hypertriglycéridémie (TG).
Vrai ou Faux
La capsulite est un diagnostic clinique
Vrai
La capsulite est un diagnostic clinique. Aucune imagerie n’est nécessaire. Par contre, on fait souvent des radiographies simples de l’épaule.
Pourquoi? (2)
- afin d’éliminer les autres causes de limitations des mouvements actifs et passifs tels que l’arthrose et l’arthrite inflammatoire de l’épaule, deux conditions qui mènent à la destruction de l’articulation gléno-humérale.
- Ce processus sera évident sur les radiographies.
C’est quoi le tx de la capsulite adhésive? (3)
- Soulager la douleur
- TylénoL, AINS, infiltration intra-articulaire gléno-humérale ou infiltration sous-acromiale de corticotéroïdes
- Améliorer les mouvements
- Physio, arthrodistension
- Chirurgie : seulement 5% des cas
- sous la forme d’une manipulation de l’épaule sous anesthésie générale ou d’une relâche capsulaire par arthroscopie.
- L’indication : échec d’un an de traitement conservateur.
Décrire : L’arthro-distension
est une autre façon de récupérer les mouvements qui consiste en une injection d’air ou de liquide dans l’articulation gléno-humérale sous contrôle radiologique afin de distendre la capsule articulaire.
Décrire : Épicondylite externe ou tennis elbow (4)
- la cause la plus fréquente de douleur dans la région du coude.
- une blessure de surutilisation que l’on retrouve surtout au niveau du bras dominant.
- 50% des joueurs de tennis réguliers vont la développer un jour ou l’autre.
- Cependant, toute personne impliquée dans une activité répétitive de pro-supination de l’avant-bras ou de flexion/extension du poignet est à risque de développer une épicondylite latérale, pour une atteinte d’environ 2% de la population générale.
Décrire l’anatomie fonctionnelle de : Épicondylite externe ou tennis elbow
L’épicondylite latérale touche la masse musculaire des extenseurs/supinateur s’insérant sur l’épicondyle externe de l’humérus distal.
Expliquez la pathophysiologie : Épicondylite externe ou tennis elbow (4)
- L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe (ECRB).
- 5 à 10mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes.
- C’est ce qui se produit avec la surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion/extension : la vascularisation de l’ECRB est compromise, des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent, une réaction inflammatoire s’installe et mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs/supinateur.
- Il s’agit d’un processus réversible : la réaction inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon.
C’est quoi la présentation clinique : Épicondylite externe ou tennis elbow (3)
- douleur latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateur, 5mm distalement à l’épicondyle.
- au repos de façon légère à modérée, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la douleur avec les activités qui sollicitent les musclent s’insérant sur l’épicondyle.
- Ainsi, les patients se présentent avec de la douleur surtout lors de l’extension du poignet, de la supination de l’avant-bras (ex : utiliser un tournevis, ouvrir une porte) et lors de la préhension forcée d’objets (exemple : tenir une raquette).
C’est quoi l’examen physique : Épicondylite externe ou tennis elbow (3)
- La douleur est maximale à un point situé 5mm distalement à l’épicondyle.
- L’amplitude articulaire du coude demeure normale.
- Les tests provocateurs suivants sont positifs :
- extension résistée du poignet
- extension résistée du majeur
- supination résistée du poignet
- et flexion passive maximale du poignet.
C’est quoi les tests paracliniques : Épicondylite externe ou tennis elbow (2)
- L’épicondylite est un diagnostic clinique.
- À moins d’une présentation atypique, aucune modalité d’imagerie n’est nécessaire.
C’est quoi le tx: Épicondylite externe ou tennis elbow (6)
Conservateur : efficace 95% des cas
- AINS/acétaminophène/glace
- Modification des activités
- Orthèse pour ↓tension sur ECRB : portée distalement à la douleur, dans le but d’enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
- Physio
- Infiltration cortisone
- Injection PRP
Chirurgie si échec d’un an de tx conservateur
Décrire : Infiltration de PRP (plasma riche en plaquette) (3)
- qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.
- Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, et est très coûteux.
- Pour l’instant, il n’a pas de preuve de
Décrire le tx chirurgical de l’Épicondylite externe ou tennis elbow (2)
- L’indication pour procéder à une chirurgie est une douleur qui perdure depuis plus d’un an avec échec d’un traitement conservateur complet.
- On procède alors à un débridement de l’ECRB, dans le but de stimuler une néovascularisation et un processus de réparation du tendon.
Décrire : Épicondylite interne ou golfer elbow (3)
- L’épicondylite interne est similaire à l’épicondylite externe, quoique beaucoup moins fréquente.
- L’origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les deux tendons impliqués dans la pathophysiologie initiale.
- Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l’origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons.
Décrire l’anatomie fonctionnelle de : Épicondylite interne ou golfer elbow (2)
- L’épicondyle médial est l’origine commune des muscles fléchisseurs et pronateur de l’avant-bras (figure 19).
- Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateur a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments.
C’est quoi la présentation clinique : Épicondylite interne ou golfer elbow (2)
- Les patients se présentent avec une douleur interne au coude, 5 mm distalement à l’épitrochlée, augmentée par les activités en valgus.
- Des symptômes d’irritation du nerf ulnaire sont présents dans 20% des cas.
C’est quoi la l’examen physique : Épicondylite interne ou golfer elbow (2)
- Outre la palpation douloureuse à 5mm distalement à l’épitrochlée, l’examen physique montre une douleur avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de l’avant-bras.
- Le test de tinel devrait toujours être fait au niveau du nerf ulnaire pour détecter une neuropathie concomitante.
Nommez les tests paracliniques : Épicondylite interne ou golfer elbow (1)
Il s’agit encore une fois d’un diagnostic clinique : aucune imagerie n’est nécessaire.
C’est quoi le tx : Épicondylite interne ou golfer elbow (2)
- Le traitement conservateur est favorisé et est similaire à celui de l’épicondylite externe.
- La chirurgie de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d’échec du traitement conservateur après un an.
