Cours 11 : Arthrites inflammatoires et spondylarthropathies Flashcards

Question 1

Q

Décrire : Les spondylarthrites (2)

Answer

A

sont un groupe de maladies articulaires qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses.
Les enthèses sont les sites d’insertion des ligaments, des tendons et des capsules articulaires sur l’os.

Question 2

Q

Nommez les 4 entités principales de la famille des spondylarthrites (4)

Answer

A

la spondylite ankylosante,
l’arthrite psoriasique,
l’arthrite réactive
et l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin.

Question 3

Q

Les spondylarthrites sont regroupées dans une même catégorie d’arthrite pourquoi?

Answer

A

parce qu’elles ont des caractéristiques communes.

Question 4

Q

Nommez les caractéristiques communes des spondylarthrites (7)

Answer

A

Typiquement, ce sont des atteintes articulaires de quelques articulations périphériques (oligoarthrite), touchant davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs et de façon asymétrique.
Les articulations sacro- iliaques sont souvent touchées, bien que parfois de façon asymptomatique.
Certaines manifestations extra-articulaires sont fréquentes comme l’uvéite.
Également, les patients n’ont pas de facteur rhumatoïde, de nodules rhumatoïdes ou d’autres manifestations articulaires typiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Étant donné la composante héréditaire, plusieurs patients ont des ATCD familiaux de spondylite ankylosante, de psoriasis, d’uvéite, d’arthrite réactive ou de maladie inflammatoire de l’intestin.
Cette composante génétique se traduit même par l’association avec le gène HLA-B27.
Le pourcentage de présence de ce gène est variable selon l’entité, mais toujours plus prévalent dans cette population que dans la population générale.

Question 5

Q

Décrire : La sacro-iliite (6)

Answer

A

La sacro-iliite est l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque.
Ce diagnostic entre dans le diagnostic différentiel de la douleur lombaire. Il est donc important de savoir reconnaître ses caractéristiques.
Unilatérale ou bilatérale.
Présente habituellement par une douleur à caractère inflammatoire au niveau des fesses, alternant d’un côté à l’autre et soulagée ou améliorée par l’exercice physique.
S’accompagne généralement d’enraidissement matinal.
Le début en est le plus souvent insidieux et avant l’âge de 45 ans et doit durer depuis plus de trois mois pour être significatif.

Question 6

Q

Nommez : Indices diagnostiques pour les spondylarthrites

Question 7

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Âge début

Question 8

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : H:F

Question 9

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Vitesse présentation

Question 10

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Présence de Sacro-iliite /spondylite

Question 11

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Symétrie sacroiliite

Question 12

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Arthrite périphérique

Question 13

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Distribution

Question 14

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : HLA-B27

Question 15

Q

Comparez les quatre spondylarthrites selon : Uvéite

Question 16

Q

Vrai ou Faux

Il est important de souligner qu’environ 80% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27.

Answer

A

Faux

Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27.

Question 17

Q

Le test HLA-B27 devrait être demandé quand pour les spondylarthrites (2)

Answer

A

Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27.
Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondylarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic.

Question 18

Q

L’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité spondylarthrites. Expliquez. (2)

Answer

A

en effet, la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite réactive et l’arthrite psoriasique,
alors que l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et à la spondylite ankylosante.

Question 19

Q

Décrire : La spondylite ankylosante (SA) (3)

Answer

A

est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques.
La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.
Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients.

Question 20

Q

C’est quoi la présentation clinique de la spondylite ankylosante (6)

Answer

A

typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire.
Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire.
la douleur inflammatoire se présente habituellement chez le jeune adulte de façon insidieuse
alors que la douleur mécanique peut se présenter à tout âge et de façon aiguë ou chronique.
La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire.
Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.

Question 21

Q

Quoi retrouve à l’examen physique pour la spondylite ankylosante ?(4)

Answer

A

il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques.
Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire.
Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.
L’atteinte extra-articulaire typique de la spondylite ankylosante est l’uvéite antérieure dans 25-30% des cas.

Question 22

Q

Nommez les Caractéristiques d’une douleur rachidienne d’origine inflammatoire (5)

Answer

A

Critères ASAS pour une douleur inflammatoire au dos

Âge au début < 40 ans
Début insidieux
Amélioration avec l’exercice
Pas d’amélioration avec le repos
Douleur la nuit (amélioration avec le lever)

Douleur inflammatoire si présence de 4 des 5 critères

Sensibilité: 79,6%
Spécificité: 72,4%

Question 23

Q

Comparez une douleur rachidienne d’origine inflammatoire et mécanique selon ces critères

Question 24

Q

Nommez : Critères ASAS 2009 SPA axiale chez les patients avec rachialgies > 3 mois dont l’âge du diagnostic est < 45 ans

Answer

A

Ces critères sont applicables chez des patients souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes.

Question 25

Q

Expliquez la physiopathologie : SPONDYLITE ANKYLOSANTE

Answer

A

La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre.
Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré).
Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes.
Éventuellement, l’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».

Question 26

Q

Ddifférencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose. (2)

Answer

A

Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux,
alors que dans les spondylarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux.

Question 27

Q

Plusieurs techniques d’examen particulières sont à connaître pour bien évaluer une douleur lombaire inflammatoire chronique.

Nommez les principales (6)

Answer

A

la mesure de la flèche occipitale,
la mesure de l’expansion thoracique,
la distance doigt-sol,
le test de Schober,
l’absence de lordose inversée
et la manoeuvre de FABER.

Question 28

Q

Décrire : La flèche occipitale (3)

Answer

A

est une technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale.
Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher:
la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur.

Question 29

Q

La mesure de l’expansion thoracique se fait comment? (2)

Answer

A

avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal.
La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm et l’expansion est considérée anormale en deçà de cette valeur.

Question 30

Q

La distance doigt-sol se mesure comment? (1)

Answer

A

tout simplement en faisant pencher le patient le plus possible vers l’avant, puis la mesure est prise entre l’extrémité du majeur et le sol.

Question 31

Q

Décrire : Le test de Schober (7)

Answer

A

est un test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire.
Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut.
Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires.
Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.
Un test de Schober modifié peut également être fait.
La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points.
Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.

Question 32

Q

L’absence de lordose inversée signe quoi? (2)

Answer

A

signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire.
Elle est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.

Question 33

Q

Décrire : La manoeuvre de FABER (3)

Answer

A

et un acronyme qui signifie Flexion, Abduction, Rotation externe.
Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée.
La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).

Question 34

Q

Vrai ou Faux

L’approche thérapeutique des spondylarthrites est similaire pour les quatre principales entités de cette famille de maladies.

Question 35

Q

Question 36

Q

Décrire le traitement non pharmacologique des spondylarthrites (5)

Answer

A

très importante
En effet, l’enseignement au patient des symptômes, de l’évolution naturelle de la maladie, des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial.
Également, l’implication d’un physiothérapeute pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire et l’implication d’un ergothérapeute pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux.
Il est important que les patients demeurent actifs et la natation est un excellent sport à leur conseiller.
Étant donné la prévalence génétique, il peut être intéressant également de dépister les cas familiaux.

Question 37

Q

L’approche thérapeutique des spondylarthrites sera différente en fonction de quoi?

Answer

A

de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.

Question 38

Q

Dans les spondylarthrites, si l’atteinte rachidienne prédomine au niveau cliniqu, c’est quoi le tx pharmacologique? (3)

Answer

A

la première médication utilisée est la classe des AINS.
Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition.
Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins quatre (4) semaines de traitement à bonne dose, des agents de rémission biologiques (anti-TNF, anti-IL17) sont le traitement de choix chez les patients qui ont une atteinte axiale.

Question 39

Q

Dans les spondylarthrites, si l’atteinte périphérique prédomine, c’est quoi le tx pharmacologique? (3)

Answer

A

les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires.
Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques.
En général, un agent biologique sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques.

Question 40

Q

Expliquez les principes généraux du traitement des spondyloarthrites (schéma)

Question 41

Q

Le pronostic de la spondylite ankylosante est comment? (2)

Answer

A

est en général bon tant sur le plan du contrôle des symptômes que du maintien de la fonction articulaire.
Certaines complications rares peuvent altérer ce pronostic, telles que l’uvéite, l’aortite et l’atteinte valvulaire cardiaque.

Question 42

Q

Décrire l’épidémiologie : Arthrite psoriasique (2)

Answer

A

Vingt à quarante pourcent des personnes atteintes de psoriasis développent une atteinte articulaire, et ce, sans corrélation avec la sévérité du psoriasis.
Ceci signifie qu’un patient avec une atteinte cutanée sévère n’a pas plus de chance de développer une arthrite secondaire qu’un patient avec une atteinte cutanée légère.

Question 43

Q

L’arthrite psoriasique se divise en cinq principales catégories entre lesquelles il existe un certain chevauchement.

Nommez les catégories.

Answer

A

Arthrite des interphalangiennes distales (IPD) des mains et des pieds
Arthrite mutilante
Polyarthrite symétrique (pseudo PAR)
Oligoarthrite asymétrique
Spondylite avec ou sans atteinte périphérique

Question 44

Q

Nommez la présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique

Answer

A

L’oligoarthrite asymétrique (70%).

Question 45

Q

Avec le temps si l’oligoarthrite asymétrique n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers quoi?

Answer

A

vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique

Question 46

Q

Décrire : L’arthrite des IPD des mains et des pieds (2)

Answer

A

comme son nom l’indique, atteint les IPD des mains et des pieds.
Elle s’associe fréquemment à une atteinte des ongles sous forme de pitting, de sillons transverses, de leuconychies ou d’onycholyse.

Question 47

Q

La forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR atteint souvent les mêmes articulations que quoi? (1)

Answer

A

la PAR et de façon symétrique.

Question 48

Q

La forme polyarticulaire symétrique ou pseudo PAR atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique. Les façons de différencier les deux maladies sont quoi? (4)

Answer

A

sont d’abord l’absence de nodules rhumatoïdes,
l’absence de facteur rhumatoïde
et l’absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR.
Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR.

Question 49

Q

L’arthrite psoriasique mutilante se caractérise par quoi?

Answer

A

des déformations importantes des doigts que l’on nomme doigts en lorgnette.

Question 50

Q

Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite psoriasique (excluant le psoriasis) se manifestent où? (3)

Answer

A

au niveau des yeux.
Jusqu’à 20% des patients auront une atteinte oculaire de type conjonctivite, épisclérite ou kératoconjonctivite sèche.
L’uvéite est rarement associée à l’arthrite psoriasique

Question 51

Q

C’est quoi le tx : Arthrite psoriasique (2)

Answer

A

L’approche non pharmacologique est la même que pour la spondylite ankylosante.
L’approche pharmacologique est très semblable également à la spondylite ankylosante :
- AINS si atteinte axiale,
- un agent de rémission non biologique si atteinte articulaire périphérique (méthotrexate, sufasalazyne ou léflunomide)
- et un agent biologique (anti- TNF, anti-IL17, ustékinumab, abatacept) si les échecs aux AINS ou aux agents non biologiques.

Question 52

Q

Décrire : L’arthrite réactive (1)

Answer

A

est une arthrite survenant à la suite d’une infection.

Question 53

Q

L’arthrite réactive est une arthrite survenant à la suite d’une infection. Nommez les infections incriminées habituellement (2)

Answer

A

sont le plus souvent des infections de la sphère génito-urinaire (comme la chlamydia secondaire au Chlamydia trachomatis)
ou de la sphère gastro-intestinale (comme les diarrhées hémorragiques).

Question 54

Q

(Arthrite réactive) Nommez les germes les plus fréquemment impliqués dans les diarrhées hémorragiques (4)

Answer

A

sont le Campylobacter,
Shigella,
Salmonella
et Yersinia.

Question 55

Q

Décrire physiopathologie : Arthrite réactive (2)

Answer

A

Le fait que l’arthrite soit déclenchée par un épisode infectieux, ainsi que la forte prévalence du HLA-B27 entraîne une recherche très active pour découvrir le lien entre l’agent infectieux et l’antigène B27.
Ce lien n’est pas encore établi.

Question 56

Q

Décrire la clinique : Arthrite réactive (5)

Answer

A

Classiquement, les symptômes articulaires débutent entre deux et six semaines après l’épisode infectieux.
L’atteinte est le plus souvent oligoarticulaire et asymétrique et touche davantage les membres inférieurs que dans l’arthrite psoriasique.
Il peut également y avoir des dactylites et une atteinte du rachis.
Les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes sont l’urétrite et la conjonctivite.
Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la kératodermie blennorhagique qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la balanite circinée qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral.

Question 57

Q

C’est quoi le tx : Arthrite réactive (3)

Answer

A

Le traitement de l’infection sous-jacente doit être fait si indiqué (par exemple une chlamydia), mais le plus souvent, l’infection digestive sera résolue au moment des symptômes articulaires.
Le traitement de l’arthrite se fait par des AINS et des infiltrations locales de stéroïdes.
Rarement, certains cas d’arthrite seront récidivants et il faudra envisager l’utilisation d’un agent de rémission.

Question 58

Q

C’est quoi l’évolution : Arthrite réactive (3)

Answer

A

La majorité des arthrites réactives se résolvent avec le traitement pour ne jamais récidiver.
Par contre, l’épisode peut durer jusqu’à trois à six mois.
Certains rares patients développeront une forme chronique avec des crises récidivantes.

Question 59

Q

Décrire l’épidémiologie : Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin (1)

Answer

A

15 à 20% des patients avec une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) vont présenter une ou des arthrites dans le décours de la maladie.

Question 60

Q

L’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin se présente sous quelles formes?

Answer

A

est périphérique sous forme d’une monoarthrite ou oligoarthrite asymétrique avec ou sans atteinte des sacro- iliaques et du rachis.

Question 61

Q

L’atteinte périphérique de l’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin touche plus souvent quoi? (3)

Answer

A

les genoux
et les chevilles
et est non érosive (c’est-à-dire qu’il n’y a pas d’érosion visible à la radiographie contrairement à la PAR).

Question 62

Q

L’atteinte périphérique de l’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin est associée à quoi? (2)

Answer

A

est associée à l’activité de la MII en général
et la prévalence du HLA-B27 est la même que dans la population générale.

Question 63

Q

L’atteinte du rachis et des sacro-iliaques de l’arthrite qui s’associe aux maladies inflammatoires de l’intestin est associée à quoi? (3)

Answer

A

on note une forte association avec le HLA-B27 (35- 75%),
mais une absence de lien avec l’activité de la MII.
La sacro-iliite sera aussi souvent asymptomatique.

Question 64

Q

La monoarthrite aiguë peut avoir différentes causes

Nommez les (4)

Answer

A

Elle peut être secondaire à la déposition de cristaux,
elle peut être traumatique
ou inflammatoire,
mais elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.

Answer 51

A

car les conséquences peuvent être très graves, d’abord pour l’articulation du patient, mais également pour sa vie si l’infection est sévère.

Answer 52

A

la ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial

Answer 53

A

Goutte
Pseudogoutte
Maladie par déposition de cristaux d’hydroxyapatite

Answer 54

A

La goutte est une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus.
Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium.

Answer 55

A

La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine).
Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
La prévalence est d’environ sept hommes pour une femme atteinte.
Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.

Answer 56

A

Comme l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète type 2, on note une composante d’hérédité notable pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases.

Answer 57

A

La déposition de cristaux d’acide urique peut se présenter de plusieurs façons selon le tissu dans lequel il se dépose ou selon la durée de l’évolution lors du diagnostic.

Les quatre (4) modes de présentation sont

une poussée d’arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire),
une arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire),
la formation de tophi
ou de lithiases urinaires.

Les deux premières formes sont appelées « goutte ou arthrite goutteuse », la troisième est la goutte tophacée et la quatrième présentation est une lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium tout simplement, qui doit nous faire chercher l’hyperuricémie, la goutte ou les tophi.

Answer 58

A

l’hyperuricémie.

Answer 59

A

Faux

Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.

Answer 60

A

une augmentation de la synthèse de l’acide urique,
par une diminution de son excrétion
ou encore par une combinaison de ces deux mécanismes.

Answer 61

A

Les causes de synthèse augmentée peuvent être congénitales ou acquises.
Les causes congénitales sont rares, par déficit enzymatique, par exemple le déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X).
Les causes acquises sont beaucoup plus fréquentes soit de nature nutritionnelle ou hématopoïétique, soit secondaire à un renouvellement cellulaire accéléré ou à un médicament.

Answer 62

A

En effet, l’acide urique est filtré à 100% initialement,
puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%.
L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50%
et donc seulement 5-10% est excrété dans l’urine.

Answer 63

A

L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine.
Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène.
Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN, mais ils sont également dégradés en acide urique tel que démontré dans la cascade enzymatique qui suit.

Answer 64

A

est l’enzyme qui dégrade l’acide urique en allantoïne qui est facile à excréter.
Présente chez plusieurs animaux, cette enzyme n’existe pas chez l’humain.
De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement.
De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.

Answer 65

A

En guise de résumé, en présence d’une hyperuricémie, la combinaison d’une faible solubilité de l’acide urique, de l’absence d’uricase et d’une température plus froide dans les articulations entraine une propension à la déposition tissulaire.
Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles.
En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense.

Answer 66

A

d’un facteur précipitant

Answer 67

A

un traumatisme,
une chirurgie,
une consommation abondante d’alcool (surtout la bière),
le jeûne
ou inversement un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées),
ou encore certains médicaments.

Answer 68

A

sont principalement la viande,
la volaille,
les fruits de mer,
les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau)
et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.

Answer 69

A

La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire.
Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et plus rarement polyarticulaire.
Quand elle est oligoarticulaire, elle affecte habituellement des articulations contiguës.
Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.

Answer 70

A

La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
- 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie.
Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint.
En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
À l’examen physique, l’articulation touchée apparaît rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente.
Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.

Answer 71

A

Même si l’articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP,
d’autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique : le tarse, les chevilles, les genoux et beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs.
Également, les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées.
Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique).

Answer 72

A

La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions.

Answer 73

A

sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés. Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.

Answer 74

A

Les sites les plus fréquents (à examiner spécifiquement) sont la première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses et l’hélix (de l’oreille).
En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.

Answer 75

A

Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte.
Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.

Answer 76

A

La précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules).
- Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
- Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.
La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle- même.
- Cette entité était jadis bien reconnue, puis mise en doute dans les années 90. Actuellement, il y a un retour à un certain degré de popularité.
En effet, en insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus modeste, car on observe une diminution de l’activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l’excrétion intestinale d’acide urique.
Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.

Answer 77

A

la goutte survient souvent chez des patients avec
- un syndrome métabolique
- et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS).
Il sera donc important dans l’évaluation du patient avec goutte de dépister ces conditions si elles ne sont pas déjà diagnostiquées.

Answer 78

A

questionner les douleurs articulaires actuelles,à
questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé,
les antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase,
les antécédents associés au syndrome métabolique,
la consommation d’alcool,
la prise de médicaments
et rechercher à l’examen physique les articulations atteintes et la présence de tophi.

Answer 79

A

Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles.
En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique.

Answer 80

A

le traitement de la crise aiguë
et par la suite le traitement de l’hyperuricémie pour prévenir les récidives.

Answer 81

A

Le traitement de choix pour une crise de goutte est la prescription d’anti-inflammatoires.
L’autre traitement employé en aigu est la colchicine.

Answer 82

A

l’inflammation et la douleur.

Answer 83

A

es patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte.

Answer 84

A

Les AINS sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte.
Dans ces conditions, si la crise est monoarticulaire et que l’articulation peut être infiltrée avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix.
Si la crise est oligo ou polyarticulaire ou que l’articulation ne peut être infiltrée, le traitement privilégié sera dans ces

Answer 85

A

médicament avec une action anti-inflammatoire via par plusieurs mécanismes.
agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles.
Parmi les autres mécanismes d’action, la colchicine influence également le chimiotactisme et diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2.
Malheureusement, on note une absence de réponse chez environ 25% des patients, surtout si elle est commencer plus de 24 heures après le début des symptômes.
Elle a aussi plusieurs effets secondaires, particulièrement digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.

Answer 86

A

1) > 2 crises de goutte par année,
2) dépôts tophacés
et 3) la néphrolithiase.

Answer 87

A

les agents uricosuriques qui augmentent l’excrétion d’acide urique
et les inhibiteurs de la xanthine oxydase qui diminuent la production d’acide urique.

Answer 88

A

sont le probenecid et le sulfinpyrazone, mais ne sont que très peu utilisés en clinique.

Answer 89

A

l’allopurinol (Zyloprim®) et le febuxostat (Uloric®).

Answer 90

A

Il est important de comprendre que l’amorce d’un tx avec un inhibiteur de xanthine oxydase entraine une diminution du taux sérique d’acide urique, ce qui favorise ensuite la dissolution des tophi intra-articulaires et la libération de cristaux qui à leur tour vont pouvoir paradoxalement précipiter une crise de goutte.
Ceci peut perdurer pendant quelques mois après l’amorce du traitement.
C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes.
Il est aussi recommandé de poursuivre la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles.
Par contre, il ne faut pas cesser les inhibiteurs de la xanthine oxydase lorsque le patient présente une crise pour éviter les fluctuations du niveau sérique d’acide urique.

Answer 91

A

En pratique, l’allopurinol est le premier médicament utilisé.

Answer 92

A

La dose doit être ajustée en fonction de la clairance de la créatinine du patient
et doit être progressivement augmentée pour viser une diminution du taux sérique d’acide urique <360 μmol/L.

Answer 93

A

d’abord par intolérance digestive,
mais aussi par des rash et réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères.

Answer 94

A

Jusqu’à récemment, une impasse thérapeutique existait pour les patients qui ne pouvaient tolérer l’allopurinol.
Un nouvel inhibiteur a été développé et approuvé récemment pour le traitement de la goutte et est utilisé surtout dans les cas d’intolérance ou inefficacité à l’allopurinol: le febuxostat.

Answer 95

A

Il n’est pas nécessaire d’ajuster la dose du febuxostat en présence d’une insuffisance rénale modérée (stade 3).

Answer 96

A

Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool.
Nous savons maintenant que la bière est le principal alcool à incriminer, beaucoup moins les spiritueux et possiblement pas du tout le vin.
L’effet de la diète basse en purines est mitigé, mais nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles).
Un autre facteur de risque important est la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).

Answer 97

A

En général, l’hyperuricémie asymptomatique ne nécessite pas de traitement sauf dans certaines situations rares tel qu’une chimiothérapie pour une masse tumorale importante.
Effectivement, plus de 90% des patients avec hyperuricémie vont demeurer asymptomatiques.

Answer 98

A

La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte.
Les principales différences entre les deux entités sont d’abord le cristal impliqué, l’épidémiologie, les articulations touchées et le traitement.
Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.

Answer 99

A

La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes.

Answer 100

A

I Héréditaire
II Sporadique
III Associée à des maladies métaboliques
IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical

Answer 101

A

Il existe quelques causes de pseudogoutte qu’il sera important de rechercher chez le patient atteint, car plusieurs de ces maladies sont traitables.
Ces pathologies sont regroupées sous le nom des 5H : Hyperparathyroïdie, Hémochromatose, Hypothyroïdie, Hypomagnésémie et Hypophosphatasie.

Answer 102

A

La physiopathologie est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux.
Les cristaux sont libérés dans l’articulation (en provenance du cartilage ou des ménisques), puis sont phagocytés par les neutrophiles, ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage de substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire.

Answer 103

A

la « pseudo » goutte, la forme chronique et la chondrocalcinose.

Answer 104

A

La « pseudo » goutte, comme sont nom l’indique est une présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë,
mais qui touche surtout les genoux,
puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes.

Answer 105

A

La forme chronique, se présente comme une arthrite chronique progressive qui peut mimer une PAR.
La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique.
Les patients présentent typiquement des douleurs chroniques sur lesquelles se superposent des paroxysmes de douleur (crises).
Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs matinales.
Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.

Answer 106

A

la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux.
Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes.

Answer 107

A

Pour ce faire, il faut doser le
- calcium,
- la ferritine
- et le pourcentage de saturation de la transferrine,
- la phosphatase alcaline,
- le magnésium
- et la TSH.
- La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose.

Answer 108

A

Comme pour la goutte, la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire.
Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium.
Ils peuvent facilement être manqués.
Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.

Answer 109

A

Les radiographies seront utiles, à la recherche de chondrocalcinose qui se présente par des opacités punctiformes ou linéaires au niveau des cartilages.
Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe.
Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale.
Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique.
En effet, les IPD pourront être touchées (et non dans la PAR) et les modifications sont des changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).

Answer 110

A

idéalement par infiltration de stéroïdes intra- articulaires.
Lorsque c’est impossible, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou corticostéroïdes si les AINS sont contre-indiqués, sont une autre modalité de choix.
La colchicine est également utilisée dans la phase aiguë et pourra être donnée en prophylaxie des récidives si le patient fait plus de trois crises par année.
Le méthotrexate est parfois utilisé dans les formes chroniques.

Answer 111

A

beaucoup plus rare. Les cristaux impliqués sont des cristaux d’hydroxyapatite.
La manifestation clinique la plus fréquente est une crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique.
Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee.
Malheureusement, le diagnostic est très difficile à poser puisque les cristaux ne peuvent être vus qu’en microscopie électronique.

Answer 112

A

Le palindromique ou l’arthrite palindromique est un type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures).

Answer 113

A

Un épisode survient soudainement sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d’avertissement.
Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées.
Les symptômes sont la douleur, l’enflure, la raideur et la rougeur articulations.
Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie.Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.
L’intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois.

Answer 114

A

La cause sous-jacente de l’arthrite palindromique n’est pas connue.
Certaines personnes atteintes vont développer éventuellement une maladie rhumatismale chronique, la plus courante étant la polyarthrite rhumatoïde (PR).
Les personnes positivent pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP sont les plus susceptibles de développer une PR.
D’autres patients peuvent évoluer vers un lupus et/ou d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
Environ un tiers de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.

Answer 115

A

est ajustée en fonction de la sévérité et de la fréquence des crises.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour traiter les épisodes aigus.
Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) peuvent être une option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires.
L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et à réduire le risque de progression vers la PR.

Answer 116

A

Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection.
Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.

Answer 117

A

dépend de la provenance de l’agent infectieux.
Ce dernier peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang.
Il peut aussi se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant) ou encore il peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique.
L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.

Answer 118

A

Les facteurs mettant le patient à risque sont principalement l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV).
Ces derniers sont soumis à des bactériémies fréquentes conséquemment aux techniques peu stériles de dilution et d’injection de la drogue.

Answer 119

A

ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR),
la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou),
un trauma
ou une manipulation articulaire récente.

Answer 120

A

se présente le plus souvent avec une atteinte de l’état général, de la fièvre et des frissons.
En général, il se plaindra d’une douleur articulaire.
Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).
Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV.

Answer 121

A

soit par le germe impliqué (N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis peuvent donner une atteinte polyarticulaire, les mycobactéries et mycoses peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes),
par des sites articulaires touchés peu fréquemment (sterno-claviculaire, sacro-iliaque)
ou encore à cause de la maladie articulaire sous-jacente ou des conditions propres au patient (immunosupprimé, enfant, patient comateux).

Answer 122

A

si une articulation n’évolue pas comme les autres
ou est douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations.

Answer 123

A

Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogènes
Streptococcus pneumoniae
Staphylococci coagulase négative
Haemophilus influenzae
Escherichia coli

Le Staph. aureus est le pathogène le plus fréquemment rencontré, responsable de 37% à 56% des cas d’arthrite septique.

Answer 124

A

à beaucoup diminué au cours des dernières années.

Answer 125

A

par une monoarthrite à culture positive
ou comme un syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée.

Answer 126

A

les ténosynovites seront fréquentes
ainsi que des lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques) qu’il faut chercher à l’examen physique.

Answer 127

A

Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.

Answer 128

A

Les arthrites virales
Les mycoses et mycobactéries (rarement)
Les maladies causées par des spirochètes (bactéries en forme de spirale), comme la maladie de Lyme ou la syphilis

Answer 129

A

se présentent presque toujours de façon polyarticulaire.
Les plus fréquentes sont l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés.

Answer 130

A

des causes rares d’arthrite.
Ils se présentent surtout avec une atteinte d’une seule articulation et une évolution chronique et indolente : la tuberculose en est un exemple.
Le diagnostic est particulièrement difficile à porter puisqu’une biopsie de la membrane est le plus souvent nécessaire pour identifier le germe.

Answer 131

A

Chez le patient avec arthrite septique, les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas.
Il est important de penser à rechercher les sites d’infection à distance et de les cultiver.
- Par exemple, si on suspecte une pneumonie à pneumocoque qui aurait essaimé à l’articulation par bactériémie, il faut penser à faire des cultures des expectorations et la recherche de l’antigène urinaire du pneumocoque.
La ponction articulaire est bien entendu requise.
La coloration de GRAM sera positive dans 40 à 70% des cas et la culture dans 95% des cas ce qui en fait l’examen le plus «payant» à faire en termes de valeur diagnostique.
Comme mentionné précédemment, dans certains cas il faudra procéder à une biopsie synoviale avec examen histologique et culture pour établir le diagnostic d’une arthrite causée par une mycobactérie ou une mycose.

Answer 132

A

opaque, voir purulent
et présentera un décompte cellulaire de plus de 50 000 globules blancs.

Answer 133

A

Les deux grandes composantes du traitement de l’arthrite septique sont le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie.
Sans entrer dans les détails, étant donné la faible irrigation sanguine des articulations, le traitement devra être administré pour une durée prolongée (deux à six semaines) et de façon intraveineuse pour toute la durée du traitement.
Quant au drainage, s’il est possible et facile, il doit être effectué chaque jour jusqu’à ce que le liquide prélevé soit stérile.
En pratique, si l’articulation est drainée de façon chirurgicale, un drain est souvent laissé en place.
En plus de permettre de contrôler l’efficacité du traitement, le soulagement est immédiat par diminution de la pression intra-articulaire.

Answer 134

A

le site articulaire (la hanche),
un échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage radiologique),
un échec au traitement après une semaine de traitement médical
ou la présence d’une prothèse articulaire.

Answer 135

A

Plusieurs facteurs influencent le pronostic articulaire d’une arthrite septique : l’agressivité de l’agent impliqué (par exemple le staph. aureus qui est très agressif) et la rapidité à établir le diagnostic et à instaurer le traitement.
Plus le traitement est rapide, moins l’infection aura eu le temps d’occasionner des dommages articulaires permanents qui peuvent être handicapants pour le patient.

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Cours 11 : Arthrites inflammatoires et spondylarthropathies Flashcards

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