Cours 10 : Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
1
Q
Décrire : La polyarthrite rhumatoïde (PAR) (3)
A
- est une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations.
- Elle se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques.
- Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
2
Q
Décrire l’épidémiologie : Polyarthrite rhumatoïde (4)
A
- La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente.
- Elle atteint environ un pourcent (1%) de la population générale,
- en majorité des femmes,
- dans une proportion de deux à trois femmes pour un homme.
3
Q
Décrire : L’arthrite (2)
A
- est le terme utilisé pour décrire un gonflement articulaire qui est le plus souvent douloureux;
- on peut aussi dire synovite.
4
Q
Décrire : L’arthralgie (1)
A
englobe toutes les douleurs au niveau des articulations.
5
Q
L’arthralgie peut être de quelle origine ? (2)
A
- mécanique, suite à des efforts répétés,
- ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.
6
Q
L’atteinte articulaire sera décrite en fonction de quoi? (4)
A
- du nombre d’articulations touchées.
- Une atteinte monoarticulaire touche une seule articulation,
- une atteinte oligoarticulaire touche entre deux et quatre articulations
- et une atteinte polyarticulaire touche cinq articulations ou plus.
7
Q
Décrire : Atteinte articulaire SYMÉTRIQUE (3)
A
- quand une même articulation ou groupe d’articulation (par exemple les articulations interphalangiennes proximales) sont touché de façon bilatérale.
- Il n’est pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire;
- par exemple, une atteinte de la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches est dite symétrique.
8
Q
La PAR peut se présenter de différentes façons. Nommez les trois modes de présentation typiques (3)
A
- sont la présentation polyarticulaire,
- l’arthrite palindromique
- et la présentation initiale par une atteinte extra-articulaire.
9
Q
Nommez mode de présentation le plus classique du PAR
A
est le mode polyarticulaire symétrique.
10
Q
Décrire la présentation clinique : PAR mode polyarticulaire symétrique (4)
A
- Typiquement, les patients développent des synovites symétriques de façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou encore de façon aiguë, parfois du jour au lendemain.
- Les patients présentent souvent une atteinte de l’état général significative avec fatigue, diminution de l’appétit, perte de poids et fièvre.
- La présence d’un enraidissement matinal d’au moins une heure est également caractéristique.
- Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
11
Q
Décrire la présentation clinique : PAR mode palindrome (ou palindromique) (3)
A
- se caractérise par des épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus,
- d’une durée de quelques heures à quelques jours, entrecoupés d’intervalles asymptomatiques.
- L’évolution sera pour ces patients selon la règle des tiers : un tiers sera autorésolutif, un tiers évoluera en PAR et un tiers en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
12
Q
Décrire la présentation clinique : PAR présentation extra-articulaire qui précède l’atteinte articulaire (3)
A
- tout de même rare représentant moins de cinq pourcent (<5%) des cas.
- Le plus souvent, ce sera par une péricardite ou un épanchement pleural.
- Les autres manifestations extra-articulaires seront revues plus loin.
13
Q
Nommez : Les articulations touchées par la PAR (2)
A
- typiquement
- MCP (métacarpophalangiennes),
- les IPP (interphalangiennes proximales),
- les poignets
- et les MTP (métatarsophalangiennes).
- Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux et les hanches sont aussi fréquemment atteints dans la PAR, mais avec une fréquence moins élevée comparativement aux mains et aux pieds.
14
Q
Il faut retenir que la PAR épargne quelles articulations? (3)
A
- les IPD (interphalangiennes distales),
- le rachis dorso-lombaire
- et les sacro-iliaques.
15
Q
L’atteinte du rachis dans la PAR se limite à quoi?
A
au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas et l’odontoïde).
16
Q
Dans la PAR, en plus des articulations, qu’est-ce qui peuvent être atteintes? (2)
A
les gaines tendineuses et les bourses
17
Q
L’inflammation dans la PAR entraine quoi? (2)
A
- une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
- Éventuellement, les déformations surviennent: subluxations, contractures en flexion, déformation en boutonnière (flexion fixe de l’IPP et hyperextension de l’IPD) et en col de cygne (hyperextension de l’IPP et flexion de l’IPD) et déviation cubitale des doigts.
18
Q
Décrire : Nodules rhumatoïdes (4)
A
- Les nodules rhumatoïdes sont des nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction: proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs.
- Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
- Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables.
- Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
19
Q
En histologie, le nodule rhumatoïde est quoi? Décrivez
A
est un granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
20
Q
Afin de mieux pouvoir étudier la PAR, des critères de classification ont été établis par l’ACR (American College of Rheumatology) en 1987. Ces critères ont été modifiés en 2010 conjointement entre l’ACR et EULAR (European League Against Rheumatism). Il y a maintenant quatre catégories qui permettent de calculer un score.
Nommez les critères de classification 2010 de la PAR
A
21
Q
Comment est-ce que les critères de classification 2010 de la PAR sont utilisés? (3)
A
- Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories.
- Un total de six et plus est nécessaire pour porter le diagnostic de PAR.
- Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti- CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.
22
Q
Dans la même idée, pour la PAR, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification. Pourquoi? (1)
A
puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
23
Q
C’est quoi le ddx du PAR? (5)
A
- Le diagnostic différentiel d’une polyarthrite aiguë (de moins de six semaines) est assez large, couvrant des causes infectieuses, inflammatoires, métaboliques et d’autres causes plus rares.
- Les causes infectieuses peuvent être bactériennes (gonocoque, méningocoque) ou encore dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu (RAA) après une infection à streptocoque ß-hémolytique du groupe A; également les arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires (salmonelle, shigelle, campylobacter, chlamydia).
- Des causes virales sont aussi possibles : hépatite B, rubéole, parvovirus B19 sont les trois plus fréquents, mais aussi adénovirus, coxsackievirus, EBV, CMV, oreillons, rétrovirus.
- Les causes inflammatoires d’un diagnostic différentiel d’une polyarthrite qui s’installe sur une période de quelques semaines incluent la PAR, le LED, les spondyloarthrites (psoriasis) et certaines vasculites comme la polymyalgia rheumatica et les vasculites des petits vaisseaux.
- Les causes métaboliques sont la goutte et la pseudogoutte et les causes plus rares sont l’endocardite bactérienne subaiguë et la sarcoïdose.
24
Q
Les manifestations extra-articulaires de la PAR sont multiples. Nous avons déjà mentionné les nodules rhumatoïdes. Il peut y avoir également des atteintes de quels organes? (6)
A
- l’oeil,
- des poumons,
- du coeur,
- du système nerveux,
- une vasculite rhumatoïde
- et des complications systémiques.
25
Les manifestations extra-articulaires du PAR sont plus fréquentes chez quels patients? (1)
les patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (qu’on dit «séropositifs»), chez qui environ 40% des patients ont des manifestations extra-articulaires.
26
Nommez les atteintes de l'oeil du PAR (5)
* une kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients),
* une sclérite
* ou une épisclérite,
* une scléromalacie perforante,
* une sclérite antérieure ou nodulaire.
27
Nommez les atteintes pulmonaire du PAR (6)
peut également être de plusieurs ordres :
* épanchement pleural (exsudat avec élévation des protéines et baisse du glucose),
* nodules pulmonaires,
* fibrose pulmonaire,
* pneumopathie organisée cryptogénique (COP en anglais, anciennement BOOP),
* hypertension pulmonaire
* et pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan)
28
Nommez les atteintes cardiaques du PAR (3)
* peut être sous forme de péricardite,
* de myocardite
* ou encore de trouble de conduction ou dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde.
29
Nommez les atteintes neurologiques du PAR (4)
* peuvent être par neuropathie de compression,
* neuropathie périphérique,
* mononévrite multiple (dans le cadre d’une vasculite rhumatoïde)
* ou myélopathie par subluxation cervicale (subluxation des niveaux C1-C2).
30
La vasculite rhumatoïde peut se présenter comment? (5)
* par des artérites digitales avec ischémie et ulcération des doigts,
* ulcérations chroniques des membres inférieurs,
* Raynaud,
* le tout souvent accompagnés de symptômes systémiques.
* Rarement, la vasculite peut atteindre les artères mésentériques, coronaires ou rénales.
31
Nommez : Les complications systémiques de la PAR (3)
* à risque d’ostéoporose de façon intrinsèque secondairement à l’inflammation chronique et également secondairement à la prise de corticostéroïdes.
* (rare) secondaire à l’inflammation chronique est le développement d’une amyloïdose secondaire. De nos jours, avec les traitements plus efficaces, cette complication n’est pratiquement plus diagnostiquée.
* Le syndrome de Felty est une triade de PAR, splénomégalie et neutropénie qui est également rares.
32
Décrire : Physiopathologie du PAR (4)
1. Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie n’est pas tout à fait élucidée. Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints. Également, 70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
2. L’agent toxique le mieux défini en PAR est le tabac. Nous savons que les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie. Ils sont également plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic.
3. L’hypothèse retenue est qu’un individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature) voit ses lymphocytes T activés. Ces lymphocytes activés, à leur tour, entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire. Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation.
4. La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os. On nomme cette membrane envahissante le pannus. Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation.
33
Décrire : L’anatomie et l’histologie de la membrane synoviale (4)
* La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir.
* Elle est faite de villosités bordées de synoviocytes de type A et B.
* Elle se compose principalement de tissu conjonctif et adipeux et est très vascularisée.
* Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.
34
Pour le PAR, comme pour les autres maladies inflammatoires, les anomalies non spécifiques liées à l’inflammation seront retrouvées aux bilans sanguins.
Nommez les (5)
* l’anémie inflammatoire,
* la leucocytose,
* la thrombocytose,
* l’élévation de la vitesse de sédimentation
* et la diminution de l’albumine.
35
Décrire : Le facteur rhumatoïde (FR) (7)
* De façon plus spécifique, le facteur rhumatoïde (FR) pourra être détecté dans le sang.
* On dit d’un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique qu’il a une arthrite séropositive.
* Le facteur rhumatoïde est un IgM anti-IgG non spécifique.
* La sensibilité du test n’est que de 70% et la spécificité est de 90 à 95%.
* Jusqu’à 5-10% de la population saine peut avoir un facteur rhumatoïde positif.
* Ceci explique pourquoi le test en lui-même ne peut permettre de poser ou d’exclure le diagnostic.
* Par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde a titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
36
C'est quoi le rôle du facteur rhumatoïde dans la physiopathologie de la PAR? (4)
* Le facteur rhumatoïde a possiblement un rôle à jouer dans la physiopathologie de la PAR.
* Deux hypothèses principales sont retenues.
* Premièrement, le FR pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage et entrainer l’activation du complément.
* Également, les lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène pour ensuite présenter le complexe immun au lymphocyte T et ainsi démarrer la cascade inflammatoire.
37
Tel que mentionné plus haut, le facteur rhumatoïde est non spécifique et peut se retrouver dans plusieurs autres conditions ainsi que chez le patient sain.
Nommez les maladies associées au facteur rhumatoïde (3)
* sont les connectivites (notamment le Sjögren, la polymyosite/dermatomyosite, le lupus érythémateux disséminé et la sclérodermie),
* certaines infections
* et des états inflammatoires chroniques.
38
Depuis quelques années, un nouveau marqueur sérique plus spécifique est disponible en clinique pour le PAR.
Nommez le
* Il s’agit de l’anti-CCP (Citric Citrullinated Peptide).
39
Décrire : L’anti-CCP (Citric Citrullinated Peptide) (2)
* la sensibilité de l’anti- CCP est la même que pour le FR (soit environ 70%), mais l’avantage de ce test vient de sa spécificité à 97%.
* Il ne permettra pas davantage d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
40
Pour le PAR, en plus des tests sanguins, il est possible de faire une _____ si une grosse articulation est atteinte.
En plus des tests sanguins, il est possible de faire une ponction articulaire si une grosse articulation est atteinte.
41
Par rapport au PAR, décrire la ponction articulaire (2)
* Le liquide synovial aura les caractéristiques du liquide inflammatoire, opaque avec une faible viscosité.
* Les globules blancs sont en général entre 5 000 et 50 000, mais pourront parfois être aussi élevés que 75 000 avec plus de 50% de neutrophiles.
42
Décrire la pertinence de la radiologie pour le PAR (2)
* En radiologie, plusieurs changements pourront être notés, notamment le gonflement des tissus mous, la déminéralisation péri-articulaire, les érosions et éventuellement, les pincements articulaires, subluxations et ankylose.
* Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les deuxième et troisième métacarpophalangiennes et la cinquième métatarsophalangienne.
43
Décrire la pertinence de l'IRM pour le PAR (2)
* Plus récemment, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) a commencé à être utilisée, surtout en recherche, afin de détecter des changements radiologiques plus précocement et de traiter les patients plus agressivement et plus rapidement.
* En effet, l’IRM peut montrer les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie et également de l’oedème de la moelle osseuse qui précède même les érosions.
44
Décrire l'évolution du PAR (6)
* La PAR évolue en poussées et rémissions.
* Environ dix pourcent (10%) des patients pourront être mis en rémission pour de bon avec le traitement.
* Entre 15 et 30% vont subir des poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement.
* La majorité des patients toutefois (60 à 75%) auront une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours.
* Les facteurs de mauvais pronostic sont la persistance d’inflammation après une année de traitement, les limitations fonctionnelles, la présence d’un facteur rhumatoïde ou d’un anti-CCP, des érosions précoces en radiologie et la présence de manifestations extra-articulaires incluant les nodules rhumatoïdes.
* Certains autres facteurs sont associés à un mauvais pronostic, notamment le tabagisme, un faible degré de scolarité, un faible niveau socio-économique et la présence de comorbidités.
45
Nommez les classes fonctionnelles du patient avec PAR (4)
* Classe I: capable de faire toutes les activités
* Classe II: limité pour les loisirs
* Classe III: limité au travail et dans les loisirs
* Classe IV: limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels
46
Décrire l'évolution du PAR selon les classes foncitonnelles (3)
* Avec l’évolution de la maladie, environ 40% des patients demeureront dans la classe I,
* 50% dans les classes II et III combinées
* et environ 10% des patients évolueront vers une perte d’autonomie importante (classe IV).
47
Décrire le risque des patients PAR pour les maladies cardiovasculaires et vasculaires athérosclérotiques (3)
* Comme pour les patients lupiques, les patients PAR sont plus à risque de maladies cardiovasculaires et vasculaires athérosclérotiques et il sera important d’adresser ce risque dans la prise en charge globale de ces patients (bilan lipidique, contrôle de la pression artérielle, cessation tabagique...).
* Cette augmentation du risque est entre autres en lien avec la dysfonction endothéliale liée à l’inflammation.
* Une règle simplifiée est de multiplier le risque obtenu avec un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire avec un facteur d’ajustement de 1,5.
48
C'est quoi l'approche clinique pour un patient PAR (6)
* En résumé, l’approche clinique de la PAR consiste tout d’abord à établir le diagnostic à l’aide de l’histoire, de l’examen physique et des bilans sanguins et radiologiques.
* Il faut ensuite évaluer le degré d’activité de la maladie.
* Ceci se fera par différents moyens : à l’histoire, la présence de fatigue et la durée de la raideur matinale signent une maladie plus active; à l’examen physique, le nombre d’articulations douloureuses et gonflées ainsi que la présence de ténosynovites; et aux bilans sanguins, le degré d’élévation des paramètres inflammatoires.
* Certains index peuvent être utiles pour calculer un score d’activité de la maladie (DAS28, SDAI, CDAI, HAQ).
* Il faudra aussi préciser le pronostic en fonction des facteurs de mauvais pronostic énoncés plus haut.
* Grâce à ces évaluations, il sera ensuite possible d’établir le traitement en fonction de l’activité de la maladie et des facteurs de mauvais pronostic.
49
Décrire : Traitement non pharmacologique pour PAR (7)
* Très importante dans la PAR.
* Il est primordial d’éduquer le patient et ses proches quant au diagnostic, de leur fournir des références que ce soit un groupe d’entraide (La Société de l’arthrite) ou encore un site internet (www.arthrite.ca) afin de répondre à leurs questions et de démystifier la PAR.
* Parler des différents traitements, de l’évolution naturelle de la maladie et du pronostic.
* Concernant la prédisposition aux infections ou à la précipitation d’infections latentes, il sera important de dépister les hépatites B et C chroniques (questionnaire de facteurs de risque et sérologies) et d’encourager la vaccination préventive (hépatite A et B, pneumocoque, Influenza).
* En prévision de la possibilité d’utiliser des agents biologiques, il faudra aussi questionner l’exposition à la tuberculose et faire un test cutané (PPD).
* Les modalités physiques de physiothérapie et d’ergothérapie -= Très importantes.
* Important d’encourager le patient à cesser sa consommation tabagique
* puisque cette habitude est liée à un moins bon pronostic et à une moins bonne réponse au traitement.
50
Décrire : Les modalités physiques de physiothérapie et d’ergothérapie pour PAR (3)
* sont également très importantes.
* En effet, les programmes d’exercices en physiothérapie permettent de maintenir la fonction articulaire.
* En ergothérapie, les techniques de simplification du travail, de conservation d’énergie et de protection articulaire peuvent permettre à un patient avec des déformations de garder un bon niveau d’autonomie.
51
Décrire : Traitement pharmacologique pour PAR (3)
* Le traitement pharmacologique repose sur l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens et l’utilisation d’agents de rémission non biologiques et biologiques. Les agents biologiques, maintenant bien établis dans le traitement de la PAR, seront indiqués précocement si un échec aux autres modalités de traitement est observé.
* Voici un tableau résumé de l’approche thérapeutique du patient avec polyarthrite, suivi d’un tableau résumé des cibles des anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens.
* Une nouvelle philosophie de traitement plus précoce et plus agressif s’est installée dans les dernières années afin de tenter de prévenir les atteintes articulaires irréversibles.
52
Nommez les Anti-inflammatoires pour le tx du PAR (2)
* Anti-inflammatoires non stéroïdiens
* Corticostéroïdes
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Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent comment? (3)
* en inhibant la cyclo-oxygénase (COX).
* Cette inhibition entraine l’arrêt de production des prostaglandines. Il existe deux cyclo-oxygénases : la 1 et la 2 que nous nommons COX-1 et COX-2.
* Les AINS traditionnels inhibent les deux enzymes (COX 1 et 2) de façon égale, alors que les AINS de deuxième génération (les «coxibs») inhibent la COX-2 de façon beaucoup plus importante.
54
Décrire : La voie de la COX-1 (2)
* est responsable de la protection de la muqueuse gastrique, de la régulation de l’agrégation plaquettaire et de la résistance vasculaire périphérique.
* Elle est également responsable de la régulation de la distribution sanguine rénale et de l’excrétion sodique. Elle participe au maintien de l’homéostasie.
55
Décrire : La voie de la COX-2 (2)
* La voie de la COX-2 est surtout responsable de la formation de prostaglandines (PGE2 et PGI2) et de thromboxane (TXA2) qui sont des molécules inflammatoires, ainsi que de la régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules.
* C’est une voie médiatrice d’inflammation.
56
La pharmacocinétique des AINS est caractérisée par quoi? (3)
* une absorption rapide,
* un métabolisme hépatique
* et une élimination rénale.
57
La demi-vie des AINS est comment?
Variable
58
Les effets secondaires des AINS de première génération sont très importants à connaître puisqu’ils peuvent être graves et toucher plusieurs systèmes.
Nommez les (9)
* entrainer des érosions peptiques jusqu’à l’ulcère et l’hémorragie digestive;
* de la rétention hydrosodée,
* de l’hypertension artérielle,
* de l’insuffisance rénale aiguë
* et des néphrites interstitielles;
* un risque de thrombose artérielle,
* d’infarctus du myocarde
* et d’accident vasculaire cérébral;
* et une toxicité hépatique.
59
Décrire les complications digestives des AINS (5)
* sont surtout dues à l’effet anti-COX1 sur l’inhibition de la synthèse des prostaglandines.
* Cette inhibition entraine la perte de l’effet des prostaglandines sur l’homéostasie digestive: l’inhibition de la sécrétion acide, la stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus et le maintien de la circulation sanguine.
* Il y a aussi une toxicité directe des AINS sur la muqueuse digestive.
* Jusqu’à 20 à 30% des patients rapportent des symptômes digestifs qui corrèlent peu toutefois avec les trouvailles en gastroscopie.
* On rapporte entre 1 et 3% de complications graves: perforation, hémorragie digestive, décès.
60
Nommez : L patients les plus à risques du complications digestives des AINS (5)
* sont les patients âgés de plus de 65 ans,
* ceux avec antécédent d’ulcère peptique,
* la prise concomitante de corticostéroïdes,
* les patients avec diminution de la classe fonctionnelle secondaire à une maladie chronique (classe III et IV)
* et la présence de multiples comorbidités.
61
Nommez : Facteurs de risque de complications gastro-intestinales associés à la prise d’AINS
\*Le risque de complications gastro-intestinales croît avec l’augmentation du nombre de facteurs de risque
62
Nommez : Les complications rénales des AINS (4)
* sont la rétention hydrosodée,
* l’hypertension artérielle,
* l’insuffisance rénale
* et la défaillance cardiaque secondaire.
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Nommez les patients les plus à risque pour : Les complications rénales des AINS (2)
* ceux avec diminution du volume circulant efficace (cirrhose, insuffisant cardiaque, prise de diurétiques)
* et ceux souffrant de maladies rénales chroniques.
64
Les complications cardiovasculaires des AINS sont surtout dues à quoi? (2)
* au déséquilibre entre la prostaglandine I2 (vasodilatation et inhibition de l’agrégation plaquettaire)
* et la thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation de l’agrégation plaquettaire).
65
Les complications cardiovasculaires des AINS sont surtout dues au déséquilibre entre la prostaglandine I2 (vasodilatation et inhibition de l’agrégation plaquettaire) et la thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation de l’agrégation plaquettaire).
Ceci peut contribuer à la formation de quoi? (1)
de thromboses artérielles
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Nommez les patients à risque pour les complications cardiovasculaires des AINS (2)
* patients connus avec une maladie cardiovasculaire athérosclérotique ou vasculaire périphérique
* et les patients diabétiques.
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Nommez : Le seul AINS de seconde génération («coxib») actuellement sur le marché
est le celecoxib (Celebrex®).
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Comparez l'utilisation d'un coxib vs AINS traditionnel
* Le principal avantage de l’utilisation d’un coxib est sa sécurité gastro-intestinale.
* Comparativement à un AINS traditionnel, il a été démontré qu’un coxib est associé à une diminution significative du risque de complications gastro-intestinales supérieures (ulcus compliqués et non compliqués) et de dyspepsie.
* Toutefois, il n’y a pas de différence entre un coxib et un AINS traditionnel sur les complications rénales et cardiovasculaires. (Figure 6)
69
Les AINS sont souvent utilisés au début ou en cours de traitement de la PAR pourquoi? (2)
* soulager les symptômes articulaires (douleurs associées à l’inflammation).
* Il est important de noter qu’ils n’ont aucun effet sur l’évolution et le processus de la maladie
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Les corticostéroïdes sont indiqués dans le traitement de la PAR quand? (2)
* en début de traitement en attendant l’effet maximal des agents de rémission qui peuvent prendre jusqu’à deux mois avant d’être efficaces.
* Ils sont également indiqués pour le traitement des manifestations extra-articulaires sévères ou chez les patients avec atteinte fonctionnelle importante et une maladie résistante aux autres modalités thérapeutiques.
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Bien qu’ils soient très efficaces, les corticostéroïdes pour PAR sont utilisés avec parcimonie.
Pourquoi? (2)
* car leurs effets secondaires sont nombreux
* C’est pour cette raison que l’utilisation de corticostéroïdes sera pour une durée la plus courte possible et à la plus faible dose efficace.
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Nommez les effets secondaires des corticostéroïdes (15)
* diabète,
* hypertension artérielle,
* ostéoporose,
* cataractes,
* glaucome,
* insuffisance surrénalienne,
* acné,
* atrophie cutanée,
* dépression,
* psychose,
* ulcère peptique,
* myopathie,
* nécrose avasculaire,
* syndrome de retrait
* et prédisposition aux infections
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Les agents de rémission pour le tx du PAR sont utilisé quand?
à débuter au moment du diagnostic, car ils ont tous un délai d’action.
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Nommez les agents de rémission non biologiques les plus utilisés pour le tx PAR (5)
* les antimalariques,
* le méthotrexate,
* le leflunomide
* et la sulfasalazine.
* Les agents de rémission utilisés antérieurement sont les sels d’or, la pénicillamine, l’azathioprine, le cyclophosphamide et la cyclosporine A.
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Nommez : Principaux agents de rémission utilisés pour le traitement de la PAR
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Nommez : Agents de rémission non biologiques (5)
* Antimalariques
* Méthotrexate
* Leflunomide
* Sulfasalazyne
* Sels d’or
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Nommez le traitement de fond le plus utilisé dans la PAR et dans plusieurs autres arthropathies inflammatoire (2)
* Le méthotrexate
* Il est habituellement utilisé d’emblée chez la majorité des patients en l’absence de contre-indications.
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Décrire : Méthotrexate (2)
* C’est un antimétabolite qui, par son activité antifolates, inhibe la synthèse des purines et secondairement, inhibe également la synthèse de l’ADN des leucocytes.
* Il a un délai d’action de quatre à huit semaines.
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Le méthotrexate peut s’administrer comment? (2)
* par la bouche (po) ou en injection sous-cutanée (sc) une fois par semaine.
* La voie sous-cutanée est plus efficace et mieux tolérée (moins d’effets secondaires digestifs) que la voie per os.
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De tous les agents de rémission non biologiques, nommez celui ayant le meilleur rapport efficacité /tolérance. (2)
* le méthotrexate
* Il a aussi le meilleur taux de maintenance dans la PAR
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Nommez les effets secondaires : Méthotrexate (6)
* surtout des symptômes d’intolérance digestive (nausées, vomissements),
* des aphtes ou une stomatite,
* la macrocytose ou les cytopénies,
* les perturbations du bilan hépatique
* et la survenue de fibrose pulmonaire.
* Toutes ces complications sont plus graves en insuffisance rénale, ce pourquoi il faut ajuster la dose chez les insuffisants rénaux.
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Comment gérer les effets secondaires de la méthotrexate (4)
* Plusieurs de ces complications sont évitées en faisant des bilans sanguins chaque quatre à huit semaines chez le patient traité au méthotrexate (formule sanguine complète, créatinine, bilan hépatique).
* Il faut également faire une radiographie pulmonaire avant de commencer le traitement.
* L’acide folique est prescrit de façon concomitante pour diminuer les effets secondaires.
* Les patients traités avec du méthotrexate doivent limiter au minimum leur consommation d’alcool pour éviter les complications hépatiques.
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C'est quoi les précautions de la méthotrexate pour les femmes enceintes? (3)
* Le méthotrexate est tératogène.
* Il faut donc bien conseiller les femmes qui désirent une grossesse et traitées avec ce médicament.
* Il est recommandé de cesser le méthotrexate au moins 3 mois avant le début de la grossesse.
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Décrire : Leflunomide (2)
* C’est un agent immunomodulateur qui agit en inhibant la synthèse des pyrimidines, d’où ses effets antiprolifératif et anti-inflammatoire.
* Pour ce qui est du délai d’action, de l’efficacité, des effets secondaires et du suivi nécessaire, ils sont très semblables au méthotrexate.
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Décrire : Sulfasalazyne (3)
* La sulfasalazine (Salazopyrine®) a un délai d’action de deux à quatre mois.
* Elle est contre-indiquée chez les patients allergiques aux sulfas.
* Elle nécessite un suivi de la formule sanguine une fois par mois au début du traitement
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Décrire : Sels d’or (3)
* Les sels d’or étaient autrefois un traitement très utilisé en PAR. Ils sont administrés en injection intramusculaire.
* Leur perte de popularité est due à la toxicité élevée: glomérulonéphrite membraneuse, protéinurie, rash, cytopénies.
* Quelques patients ayant bien toléré ces médicaments par le passé sont encore traités avec des sels d’or, mais ce traitement n’est plus choisi d’emblée.
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Nommez : Agents de rémission biologiques (3)
* Anti-TNFα
* Autres agents biologiques
* Petites molécules à action biologique
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Décrire : Anti-TNFα (7)
1. Les agents anti-TNFα sont les plus utilisés. Leur utilisation en clinique remonte à 2000.
2. Il en existe un sous forme de récepteurs solubles (etanercept – Enbrel®) et quatre sous forme d’anticorps monoclonaux anti-TNFα (infliximab – Remicade®, adalimumab – Humira®, golimumab – Simponi® et certolizumab pegol – Cimzia®). (Figure 8)
3. Que ce soit le récepteur soluble ou l’anticorps monoclonal, la molécule lie le TNFα et l’empêche ensuite de se fixer à son récepteur cellulaire pour exercer son action.
4. L’administration de ces agents se fait par voie parentérale: quatre en injection sous-cutanée et deux en intraveineux.
5. Un anti-TNFα sera envisagé dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après trois à six mois de traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (par exemple le MTX et le l’hydroxychloroquine).
6. En général, ce traitement est le plus souvent prescrit par un rhumatologue ou un interniste avec un intérêt particulier en PAR.
7. Ils sont aussi utilisés pour le traitement d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
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Nommez les Anti-TNF et leurs indications thérapeutiques
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Nommez les autres agents biologiques (7)
* Il existe également un inhibiteur du récepteur de l’interleukine-1, l’anakinra (Kineret®) et un inhibiteur du récepteur de l’interleukine-6, le tocilizumab (Actemra®) et le sarilumab (Kevzara®).
* Des inhibiteurs des lymphocytes sont également utilisés chez les PAR réfractaires.
* L’inhibiteur des lymphocytes B (anti-CD20) est le rituximab (Rituxan ®) et l’inhibiteur de la costimulation des lymphocytes T est l’abatacept (Orencia ®).
* Les effets secondaires des agents biologiques ne seront pas revus en détails ici, mais il est important de se souvenir qu’ils augmentent la susceptibilité aux infections, et particulièrement à la tuberculose.
* C’est pour cette raison qu’il faut procéder à un test cutané (PPD) avant de débuter le traitement pour dépister une tuberculose latente.
* Il faut également s’assurer que le carnet de vaccination du patient est bien en règle.
* Un doute a été soulevé quant à un risque accru de néoplasies, mais ceci n’est pas démontré à venir jusqu’à maintenant.
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Nommez les bénéfices associés aux agents biologiques (5)
* Rémission clinique
* Prévention des dommages structuraux
* Améliore la qualité de la vie
* Maintien de la fonction
* Diminution de la mortalité et des évènements cardiovasculaires
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Nommez les risques associés aux agents biologiques (4)
* Infections sérieuses bactériennes
* Infections opportunistes (Tuberculose, Herpès Zoster)
* Néoplasies (cancer de la peau)
* Occurrences rares:
* Démyélinisation
* Anomalies hématologiques
* Immunogénicité
* Maladies auto-immunes (lupus)
* Insuffisances cardiaques
* Réactions perfusionnelles
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De nouvelles approches thérapeutiques ont récemment été développées visant d’autres mécanismes pro-inflammatoires.
Nommez le. (1)
les inhibiteurs des Janus kinases (JAK)
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Décrire : Les JAK (2)
* sont des molécules cytosoliques de faible poids moléculaire liées à des récepteurs transmembranaires.
* Une fois une cytokine liée à son récepteur par exemple, le JAK sera activée, ce qui engendrera différentes modifications structurelles de cette JAK pour aboutir finalement à l’activation d’un facteur de transcription appelé STAT (signal transducers and transcription activators) qui lui, activera dans le noyau de la cellule des gènes impliqués dans la perpétuation de l’inflammation chronique.
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Il existe pour l’instant 2 inhibiteurs de JAK.
Nommez les
: le tofacitinib (Xeljanz®) et le baricitinib (olumiant®).
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Décrire le tx par les inhibiteurs de JAK (2)
* Il s’agit d’un traitement par voie oral que le patient doit prendre sur une base quotidienne étant donnée leur courte demi-vie.
* Leur utilisation en clinique est basée sur les mêmes critères que les agents biologiques, soit après un échec à un traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique.
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Décrire : L’efficacité et la toxicité (infectieux bactérienne, tuberculose) des inhibiteurs de JAK (1)
paraît similaire à celle des traitements biologiques
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Décrire le risque d'herpees zoster pour les inhibiteurs de JAK (1)
Le risque d’herpes zoster est cependant plus élevé avec les inhibiteurs de JAK comparativement aux biothérapies.
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Nommez les contre-indications des inhibiteurs de JAK (1)
Il sont contre-indiqué en présence d’une insuffisance rénale modéré à sévère (DFG \< 60 ml/min).
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Nommez les effets secondaires des inhibiteurs de JAK (3)
Les effets secondaires les plus fréquents sont les céphalées, nausées et diarrhées.
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Décrire : Le traitement local d’une articulation (4)
* Le traitement local d’une articulation par infiltration de corticostéroïdes est un traitement adjuvant.
* Il n’est jamais utilisé seul, mais permet de contrôler une ou quelques articulations qui n’auraient pas répondu au traitement de base.
* Il faut toutefois s’assurer que l’articulation qui ne répond pas n’est pas infectée avant d’y injecter des stéroïdes.
* Les ténosynovites peuvent également bien répondre aux infiltrations.
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Nommez la contre-indiction du traitement local d’une articulation par infiltration de corticostéroïdes (1)
est l’infection de la peau ou de l’articulation.
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Résumez, en ce qui concerne l’approche pharmacologique, le traitement initial du PAR (10)
* comprend généralement un AINS,
* de la prednisone en dose décroissante,
* du méthotrexate en dose croissante souvent combiné avec de l’hydroxychloroquine,
* de l’acide folique,
* un biphosphonate,
* des suppléments de calcium et de vitamine D.
* En outre, le patient quittera le bureau avec une prescription de bilans à faire aux 4 semaines.
* La lourdeur du traitement paraît très importante pour la plupart des patients.
* C’est pour cette raison qu’il faut prévoir le temps nécessaire à l’enseignement et pour les réponses aux questions.
* Il faudra également adresser les facteurs de risque de maladie athérosclérotique (tabagisme, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémie).
