Cours 9 - Hémorragies de la délivrance et du post-partum et infections du post-partum Flashcards
Quelle est la définition d’une hémorragie de la délivrance ? (différencier vaginal et césarienne)
> 500 ml dans les 24h suivant l’accouchement vaginal
> 1 L si césarienne
V ou F
L’hémorragie de la délivrance représente la deuxième cause la plus fréquente d’hémorragie obstétricale après le vasa praevia
F
C’est plutôt la première :)
Que représentent les ligatures de Pinard
Les ligatures de Pinard représentent l’action du myomètre se contractant pour clamper les vaisseaux sortant du placenta
Pourquoi une hypotonie utérine lors de la délivrance représente un danger létal pour la patiente ?
Parce que si l’utérus (myomètre) ne se contracte pas, les vaisseaux utérins ne se clampent pas et saignent dans l’utérus. À mesure que le sang s’accumule, l’utérus se distend ce qui dilate encore plus les vaisseaux utérins, augmentant le saignement et ainsi de suite
D’où dans l’utérus le saignement se fera-t-il si le myomètre ne se contracte pas ?
Le saignement se fera à l’aire d’implantation du placenta. (Y’a pas de vaisseaux qui sortent de l’utérus partout, juste où le placenta :))
Outre l’hypotonie utérine, qu’est-ce qui peut empêcher la contraction du myomètre pour clamper les vaisseaux ?
S’il restent du matériel placentaire dans l’utérus, ce dernier ne peut se contracter correctement
Concernant les hémorragies de la délivrance, en ordre de fréquence se trouve l’atonie utérine en première place et la rétention de tissus placentaires en 3e place. Qu’est-ce qui arrive en deuxième ?
Les lacérations du vagin et du col utérin
Donc en ordre d’incidence :
- Atonie utérine (hypotonie du myomètre)
- Lacérations du vagin et du col utérin
- Rétention de tissus placentaires
Lors d’une hémorragie de la délivrance, quelle est l’intensité de l’écoulement sanguin ?
Le flot est modéré. Ce n’est pas le plus gros saignement du monde, mais pas le plus petit non plus……. :)
Deux choses très importante à surveiller pour la survenue d’hémorragies de la délivrance
La tonicité de l’utérus (s’il n’est pas dur, mauvais signe)
Le fond utérin (s’il n’est pas vide, mauvais signe)
Si l’utérus est bien dur (contracté) et qu’une hémorragie est toujours active, quelle est sa cause la plus probable ?
Une lésion du tractus génital
Qu’est-ce qu’on donne en prophylaxie pour s’assurer de la contraction du myomètre ? Quand en donne-t-on ?
On donnera de l’ocytocine dès que le naissant aura un épaule sorti
Si une hémorragie survient pendant la délivrance, qu’est-ce que l’obstétricien peut faire pour l’arrêter sans médication ? (2)
Massage utérin
Compression permanente ou bi-manuelle (une main sur le ventre, l’autre dans le vagin pour comprimer l’utérus)
Avant d’en arriver à la compression bimanuelle ou permanente, on peut utiliser la médication. Quelles options sont disponibles ? (4)
- Perfusion d’ocytociques (40 U dans 1000ml Ringer lactate)
- Injection intra-utérin d’ocytocique (syntocinon, prostaglandines) (pour césarienne)
- Prostaglandines intramusculaires (Carboprost [hemabate], ergonovine)
- Prostaglandines intrarectales (Misoprostol 800 µg)
Dans le traitement d’une hémorragie du post-partum, lequel essaie-t-on en premier entre la compression bi-manuelle et la médication ?
La médication.
La compression bi-manuelle sera exécutée seulement si l’hémorragie persiste MALGRÉ la médication
Dans les cas rares d’hémorragies de la délivrance comme le placenta accreta, increta ou percreta, quel sera le traitement nécessaire ?
Une hystérectomie
L’inversion utérine est une cause rare d’hémorragie de la délivrance. Elle survient surtout à cause de quoi ?
Une mauvaise technique de délivrance par l’obstétricien
Pour parler d’hémorragie POST-PARTUM, le saignement doit survenir quand ?
Entre 24h et 12 semaines après l’accouchement
V ou F
Environ 1 % des femmes qui accouchent vont présenter une hémorragie inquiétante dans les quatre semaines suivant l’accouchement
F
1 % des femmes vont présenter une hémorragie inquiétante dans les DEUX semaines suivant l’accouchement
Une hémorragie du post-partum peut survenir de 3 façons. Lesquelles ?
- Une involution anormale de l’ancienne insertion placentaire
- Rétention d’un fragment placentaire devenu un polype
- Anomalie de coagulation de Von Willebrand (rare)
Pour une hémorragie post-partum non sévère, quelle sera la première chose à faire
Une échographie
À l’échographie de l’hémorragie post-partum, si l’utérus est vide et que la patiente est stable, quelle est la conduite à tenir ?
On donne des ocytociques
À l’échographie de l’hémorragie post-partum, si l’utérus contient des caillots, quelle sera la conduite à tenir ?
On essaiera de les succionner. Si ça ne fonctionne pas, on pratiquera un curetage.
Qu’est-ce qu’on retrouve souvent avec une hémorragie post-partum causée par une rétention de placenta ?
Une infection ! C’est pourquoi, dans ce cas, on accompagnera la succion (ou le curetage) d’antibiotiques
Qu’est-ce qu’une infection puerpérale et par quoi se définit-elle ?
Une infection du tractus génital après l’accouchement. Elle se définit par une fièvre ≥ 38°C pendant les dix premiers jours à l’accouchement excepté les premières 24h
Quelques facteurs prédisposants à l’infection puerpérale existent comme le forceps, la césarienne, les lacérations et la faible résistance maternelle. Il en existe d’autres, trouvez en 2
- La rupture des membranes
- Les examens vaginaux
Qu’est-ce qu’une endométrite et où commence-t-elle ?
Une infection qui commence à l’aire d’insertion et qui s’étend à toute la muqueuse
Quelle conséquence peut être engendrée par une endométrite ?
L’endométrite peut retarder l’involution de l’utérus
Qu’est-ce qu’une métrite ?
Une infection du myomètre
Une métrite survient toujours à la suite d’une autre infection. Laquelle ?
Une endométrite
Une thrombophlébite peut engendrer une infection puerpérale par extension veineuse (y parait). Quelle veine est la première touchée ?
La veine ovarienne
Si une infection puerpérale survient suite à une péritonite, quelle aura été la voie de dissémination ?
Lymphatique
V ou F
Une cellulite pelvienne représente l’infection de tissus pelviens dans le péritoine
F
Le tissu pelvien est RÉTRO-PÉRITONÉAL. (C’est d’ailleurs pourquoi une infection du péritoine ne peut se propager directement au tissus pelviens et doit passer par les lymphatiques)
V ou F
On peut lancer un traitement empirique sur une infection puerpérale puisque ce sont à peu près toujours les mêmes germes
F
On fait toujours un prélèvement avant de commencer.
Quels sont les 3 germes ANAÉROBIES les plus souvent rencontrés en infection puerpérale
- Streptocoques (peptostrep)
- Bactérioïdes
- Clostridium
Parmi les germes aérobies retrouvés dans les infection puerpérales, il y a les streptocoques des groupes A, B et E
V ou F
F
On retrouve les groupes de streptocoques A, B et D
Quel mycoplasme peut-on retrouver dans les infections puerpérales ?
Mycoplasma hominis
Quelles bactéries aérobies peut-on retrouver dans une infection puerpérale outre les streps groupe A, B D ? (4)
E coli
Proteus
Staph doré
Chalmydia trachomatis
V ou F
Une infection puerpérale se propage facilement aux autres organes
F
C’est une infection qui reste locale
Dans une endométrite ou une métrite, quelle est la particularité avec les lochies si le germe est ANAÉROBIE ?
Les lochies puent
V ou F
Dans une endométrite ou une métrite, on retrouvera de la fièvre à partir du 2-3e jour et l’utérus sera sensible à la palpation
V
Dans une endométrite/métrite, la température monte graduellement pour atteindre un pic au 5e jour. Quel est ce pic ?
39°C
Si on a une patiente en post partum qui présente une fièvre persistante et un utérus sensible, dur et fixe, à quelle infection puerpérale doit-on penser ?
Une cellulite pelvienne (aussi appelée paramétrite)
Patiente en post-partum avec une très forte fièvre et frissons ++. Elle semble présenter de la dyspnée et un de ses reins ne fonctionne plus. À quel diagnostic il faut penser ?
À la thrombophlébite pelvienne. (Les atteintes pulmonaires et rénales font suite à d’autres embolies)
Quelles sont les deux associations antibiotiques qu’on donne habituellement aux patientes atteintes d’une endométrite ?
Soit clindamycine-gentamicine
ou gentamicine-métronidazole
S’il y a cellulite pelvienne et abcès, on traite aux antibios et qu’est-ce qu’on fait avec l’abcès ?
On le draine
V ou F
L’hémorragie de la délivrance est une cause fréquence de mortalité maternelle à l’échelle mondiale ?
V
Quels sont les 4 T représentant les étiologies des hémorragies de la délivrance ?
- Tonus utérin trop faible
- Tissus placentaires pas tous évacués
- Trauma
- Thrombine (trouble coagulation notamment Von Willebrand)
Quelle est la cause LA plus fréquente d’hémorragie de la délivrance ?
Une hypotonie utérine (50 % des cas)
Quels sont les facteurs de risque d’une hypotonie utérine à la délivrance ? (4)
- Utérus surdistendu
- Multiparité
- Travail prolongé ou trop rapide
- Infection
Pour arrêter une hémorragie de la délivrance, on peut utiliser de l’hemabate (carboprost) IM. Quelle est la contre-indication principale à son utilisation ?
L’asthme
Pour arrêter une hémorragie de la délivrance, on peut utiliser de l’ergonovine IM. Quelle est la contre-indication principale à son utilisation ?
L’HTA (cause un vasospasme)
Dans une hémorragie de la délivrance, si la médication et les manoeuvres du médecin (compression bi-manuelle et massage utérin) ne fonctionnent pas, que peut-on faire ?
Un ballon intra-utérin qui bloque le saignement. On le laisse pour 24h environ
Laquelle des anomalies placentaires est la plus fréquente entre le placenta accreta, percera et increta ?
C’est l’accreta le plus fréquent (78 %)
Suivi par l’increta (17 %)
et le percera (5 %)
Outre les antibios, comment peut-on traiter une infection du périné ?
Par un bain de siège
Quel est le traitement de la thrombophlébite pelvienne ?
ATB (ampi + genta + clinda) IV
Héparine x 10 jours
