Cours 8 : Lésions traumatiques du membres supérieur Flashcards
Les entorses impliquent une atteinte ligamentaire partielle ou complète?
Un des deux
On classe les entorses en trois grades.
Nommez
- Grade 1
- Grade 2
- Grande 3
Décrire : Une entorse de grade 1 (2)
- implique un étirement des fibres ligamentaires sans discontinuité.
- On ne retrouve donc pas d’instabilité clinique mais plutôt une douleur lors de la mise en tension du ligament atteint.
Décrire : Une entorse de grade 2 (1)
Une entorse de grade 2 implique un bris partiel dans la continuité des fibres ligamentaires donc une certaine laxité à la mise en tension du ligament atteint.
Décrire : Une entorse de grade 3 (1)
Une entorse de grade 3 implique un bris complet des fibres ligamentaires et une instabilité clinique importante.
Différenciez : Subluxation d’une articulation par rapport à une luxation (6)
- On doit aussi différencier la subluxation d’une articulation par rapport à une luxation lorsque l’on discute des traumatismes au niveau des articulations (figure 2).
- Lorsqu’il persiste une certaine apposition des surfaces cartilagineuses d’une articulation, on parle de subluxation.
- Une incongruence articulaire complète signe plutôt une luxation. Par convention, lorsque l’on décrit le déplacement d’une luxation ou encore d’une fracture, on décrit le déplacement du segment distal par rapport au segment proximal.
- À noter : la présence d’une luxation implique nécessairement la présence d’une entorse de grade 3. À l’inverse, quelqu’un peut s’infliger une entorse de grade 3 sans qu’une luxation soit présente lors de l’évaluation clinique ou radiologique.
- Une subluxation peut être retrouvée dans les entorses de grade 2 ou 3.
- Enfin, une entorse de grade 1 ne crée pas d’instabilité, ainsi on ne retrouvera pas de subluxation ou de luxation associée.
Il est important de connaitre les mécanismes de production des luxations du membre supérieur afin de les traiter adéquatement.
Comment ça? (1)
En effet, les techniques de réduction fermée utilisent généralement un mouvement opposé afin de rétablir la congruence articulaire.
Par rapport au tx, il est primordial de bien évaluer l’intégrité des structures neuro-vasculaires en pré et post-réduction.
Pourquoi?
Effectivement, la proximité de ces structures et le déplacement majeur de certaines luxations mettent en péril l’intégrité des vaisseaux ou des nerfs périphériques.
Décrire : Ceinture scapulaire (2)
- C’est ce qui permet de relier le membre supérieur au tronc.
- Elle est composée de deux os, la clavicule et la scapula, et de 4 articulations : acromio-claviculaire, sterno-claviculaire, gléno- humérale et scapulo-thoracique.
L’articulation acromio-claviculaire relie quoi à quoi?
Elle relie l’extrémité distale de la clavicule à l’acromion (partie de l’omoplate).
La stabilité de l’articulation acromio-claviculaire est maintenue par quoi?
- les ligaments acromio-claviculaires au pourtour de l’articulation mais aussi par les ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde) (Figure 3).
- Les ligaments acromio- claviculaires sont responsables de la stabilité dans le plan antéro-postérieur,
- alors que les ligaments coraco-claviculaires sont les plus importants pour la stabilité verticale.
Nommez les ligaments coraco-claviculaires (2)
trapézoïde et conoïde
L’articulation acromio-claviculaire peut être le siège d’entorses ou de luxations.
Expliquez les mécanismes. (2)
- Le mécanisme de production le plus fréquent est un traumatisme direct au sommet de l’épaule, lors d’une chute par exemple.
- Plus rarement, un mécanisme indirect est en cause : suite à une chute avec la main ipsilatérale qui absorbe le choc (FOOSH – fall on outstreched hand), la force est transmise proximalement jusqu’à l’acromion.
L’articulation acromio-claviculaire peut être le siège d’entorses ou de luxations.
Cliniquement, on retrouve quoi?
- Cliniquement, on retrouve une douleur à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire et, selon la sévérité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à ce niveau.
- La présence d’une douleur à la mise sous tension de l’articulation en demandant au patient de placer la main du côté atteint au niveau de l’épaule controlatérale (mouvement d’adduction) constitue un signe du foulard positif (figure 4).
Les entorses et luxations acromio-claviculaires se divisent en 6 stades, selon leur gravité.
Nommez les. (6)
- Stade 1 : Entorse de grade 1 ou 2 des ligaments acromio-claviculaires (AC), ligaments coraco- claviculaires (CC) normaux, articulation stable et RX normaux.
- Stade 2 : Entorse de grade 3 des ligaments AC, entorse de grade 1 ou 2 des ligaments CC, instabilité horizontale (antéro-postérieure) de l’articulation, RX normaux ou légère subluxation. Stade 3 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, subluxation ou luxation supérieure de l’articulation (jusqu’à 100% de déplacement).
- Stade 4 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation postérieure de l’articulation.
- Stade 5 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation supérieure de l’articulation de plus de 100%.
- Stade 6 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation inférieure de l’articulation
Décrire la radiologie d’une entorse acromio-claviculaire (3)
- Le diagnostic d’une entorse acromio-claviculaire de grade 1 est un diagnostic clinique, la radiographie étant normale.
- La radiographie simple antéro-postérieur avec angulation céphalade de 10 degrés (vue de Zanca, figure 6) permet de diagnostiquer les grades 2 et plus et d’éliminer une fracture de la clavicule distale.
- Les radiographies avec charge sont peu utiles car elles ne modifient pas le traitement et sont source de douleur pour le patient.
C’est quoi le tx des entorses acromio-claviculaires de grade 1 et 2 (3)
- nécessitent un traitement conservateur qui consiste en une immobilisation par écharpe ou attèle thoraco-brachiale de 1 à 3 semaines, une restriction temporaire des activités et une mobilisation progressive de l’épaule par la suite.
- On recommande l’application de glace locale pour les 48 premières heures et la prise d’analgésiques.
- Elles guérissent généralement sans séquelle douloureuse.
Décrire : Le traitement des luxations acromio-claviculaires de grade 3 (4)
- est controversé.
- Le traitement conservateur est généralement adéquat, cependant la déformation en note de piano est permanente.
- La chirurgie corrige la déformation en permettant une guérison des ligaments, mais au prix d’une cicatrice et d’une inactivité plus longue.
- Dans la littérature, il ne semble pas y avoir de différence significative au niveau des séquelles douloureuses et du taux de satisfaction entre les deux traitements.
Décrire : Tx des luxations acromio-claviculaires de grade 4, 5 et 6 (2)
- méritent un traitement chirurgical étant donné leur déplacement important.
- Plusieurs techniques sont disponibles comme l’ostéosynthèse par plaque et vis (figure 7), l’ostéosynthèse par vis ou fils uniquement, ou encore la résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire (procédure de Weaver-Dunn).
L’articulation sterno-claviculaire relie quoi à quoi?
Elle relie la clavicule au sternum (manubrium)
La stabilité de l’articulation sterno-claviculaire dépend de quoi?
Sa stabilité dépend des ligaments sterno- claviculaires (stabilité horizontale) et costo-claviculaires (stabilité verticale) (figure 8).
On retrouve des structures anatomiques vitales postérieurement à l’articulation sterno-claviculaire.
Nommez en (3)
- , particulièrement les troncs brachio-céphaliques
- la trachée
- et l’œsophage
- (figure 9).
Entre les entorses/luxations sterno-claviculaires et les entorses/luxations acromio- claviculaires, lesquelles sont plus rares?
Les entorses/luxations sterno-claviculaires sont plus rares que les entorses/luxations acromio- claviculaires.
Les entorses/luxations sterno-claviculaires surviennent généralement suite à quoi? (1)
un traumatisme indirect au niveau de l’épaule qui transmet la force jusqu’à la sterno-claviculaire (figure 10).
Figure 10 : Mécanismes produisant une luxation sterno-claviculaire. En A : une force de compression appliquée sur l’aspect postérolatéral de l’épaule produit une luxation SC postérieure. En B : une force de compression appliquée sur l’aspect antérieur de l’épaule produit une luxation antérieure.
Rockwood and Green’s Fractures in Adults
Décrire : L’examen physique des entorses/luxations sterno-claviculaires (4)
- L’examen physique localise la douleur au niveau de l’articulation sterno-claviculaire.
- On peut noter une voussure si la luxation est antérieure ou une dépression si elle est postérieure.
- Avec une luxation postérieure, il est important de rechercher des signes de compression des structures postérieures à l’articulation : congestion veineuse du cou ou du membre supérieur, signes d’hypoperfusion du membre supérieur, dyspnée, sensation d’étouffement, difficulté à avaler.
- Si de tels signes sont présents, la réduction de la luxation devient alors urgente à accomplir.
Décrire : La radiologie des entorses/luxations sterno-claviculaires (3)
- Une radiographie simple AP avec angulation céphalique de 40 degrés (vue Serendipity, figure 11) peut aider au diagnostic.
- Par contre, la superposition des structures osseuses (thorax, côtes, vertèbres, etc…) rend parfois son interprétation difficile.
- Une tomodensitométrie axiale (TACO) permet de confirmer le diagnostic.
Les entorses entorses/luxations sterno-claviculaires de grade 1 et 2 se traitent comment? (3)
- par une écharpe pour le confort,
- des analgésiques
- et de la glace localement.
La luxation sterno-claviculaire antérieure (entorse de grade 3) se traitent comment? (2)
- nécessite une réduction fermée si détectée précocement.
- Par contre, l’articulation demeure souvent instable et aucune chirurgie n’est indiquée si la réduction se révèle infructueuse
La luxation postérieure sterno-claviculaire (entorse de grade 3) se traitent comment? (4)
- nécessite une réduction fermée en salle d’opération et l’articulation est généralement stable par la suite.
- On procède de façon urgente en cas de symptômes compressifs.
- La présence du chirurgien vasculaire à proximité du patient lors de la tentative de réduction est essentielle, au cas où un saignement important provenant des troncs brachio-céphaliques surviendrait.
- La chirurgie ouverte est réservée aux cas irréductibles de luxation postérieure.
L’articulation gléno-humérale relie quoi à quoi?
la tête humérale à la glénoïde (partie de l’omoplate).
Nommez l’articulation du corps humain avec le plus grand axe de mouvements.
Articulation gléno-humérale
La stabilité de l’articulation gléno-humérale dépend de quoi? (3)
- dépend des stabilisateurs passifs comme le bourrelet glénoïdien (labrum)
- et les ligaments gléno-huméraux,
- et des stabilisateurs actifs comme la coiffe des rotateurs.
Décrire la fréquence des luxations gléno-humérales
- Elle est fréquemment le siège de luxations (45% de toutes les luxations).
- La luxation gléno-humérale antérieure est de loin la plus fréquente. (98% vs 2% de luxations postérieures).
Décrire : Luxation gléno-humérale antérieure (sx/signes/examen physique) (7)
- C’est la luxation la plus fréquente.
- Elle survient généralement par un mécanisme d’abduction et rotation externe.
- La présentation clinique est classique.
- Le patient soutient son avant-bras avec la main controlatérale et refuse de bouger l’épaule.
- Le premier épisode est très douloureux et la réduction spontanée est inhabituelle.
- On peut palper le comblement de la face antérieure de l’épaule.
- On doit rechercher l’atteinte du nerf axillaire qui se manifeste par une zone d’hypoesthésie à la face latérale de l’épaule et/ou une parésie du deltoïde.
Pour la luxation gléno-humérale antérieure, la série traumatique consiste en trois radiographies. Nommez les
- les mêmes que la série pour les désordres de la coiffe vue dans le cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur : vraie AP (AP de Neer ou AP de Grashier), vraie latérale (latérale de Neer) et vue axillaire (figure 13 et 14).
Pour la luxation gléno-humérale antérieure, la série traumatique consiste en trois radiographies : vraie AP (AP de Neer ou AP de Grashier), vraie latérale (latérale de Neer) et vue axillaire.
Décrivez leur utilisation (2)
- Ces vues respectent le fait que l’articulation gléno-humérale est orientée à 45 degrés dans le plan coronal.
- La série traumatique permet de diagnostiquer la luxation, confirmer son déplacement antérieur en cas de doute, et permet également d’éliminer la présence de fractures associées.
Décrire : La lésion de Hill-Sachs (2)
- Un défaut osseux peut également être observé à la partie postéro-latérale de la tête humérale, causé l’indentation de la tête humérale sur le rebord antérieur de la glénoïde au moment de la luxation.
- On nomme ce défaut la lésion de Hill-Sachs (figure 15).
Une réduction fermée à l’urgence est le traitement habituel des luxations gléno-humérales antérieures.
Décrivez la méthode. (6)
- fait généralement sous narcose.
- Plusieurs techniques de réduction ont été décrites.
- La technique de traction –contre traction demeure simple et efficace (figure 16).
- Une radiographie de contrôle confirme la réduction et doit absolument être faite pour s’assurer de l’absence de fracture associée.
- Une réduction ouverte par un chirurgien orthopédiste est nécessaire si la luxation est irréductible mais ceci demeure très rare.
- Une écharpe ou une attelle thoraco-brachiale est mise en place pour 3 semaines et une référence en physiothérapie est utile pour enseigner un programme de récupération des mouvements et un programme d’exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs, afin d’augmenter la stabilité active de l’épaule.
Décrire la radiologie de :Luxation gléno-humérale postérieure (4)
- La série traumatique, particulièrement la vue axillaire permet de faire le diagnostic.
- Si le moindre doute persiste, une tomodensitométrie est demandée.
- Elle permet de confirmer le diagnostic et de dépister des défauts osseux créés par la luxation (figure 17).
- Comme le diagnostic de luxation postérieure est souvent fait tardivement, il est fréquent de rencontrer de tels défauts osseux significatifs.
Avant de procéder à la réduction pour la luxation du coude, on recommande quelles radiographies?
une radiographie antéro-postérieure et latérale du coude pour évaluer la direction de luxation (pour aider à la réduction) et dépister la présence de fractures associées (figure 18).
C’est quoi le tx de la luxation du coude? (6)
- Débute par une réduction fermée sous narcose à l’urgence.
- La présence de fractures associées n’est pas une C-I à cette manœuvre.
- La réduction se fait par une traction axiale et contre-traction, correction de la translation, poussée sur l’olécrâne et flexion progressive du coude (figure 19).
- Les radiographies du coude post-réduction sont essentielles pour confirmer la réduction et dépister les fractures.
- Si le coude est bien réduit et qu’il n’y a pas de fractures, le coude est ensuite immobilisé avec une écharpe pour 2 semaines AU MAXIMUM.
- Après 14 jours, il est crucial de cesser toute forme d’immobilisation et de débuter la mobilisation passive et active du coude.
- Peut référer le patient en physiothérapie au besoin pour l’aider à récupérer ses mouvements.
Dans la prise en charge d’une luxation du coude, si les radiographies post-réduction démontrent une articulation incongruente (mal réduite) ou la présence de fractures associées (figure 20 et 21), l’opinion de qui est demandée?
d’un orthopédiste est demandée, et une chirurgie est habituellement contemplée pour résoudre ces problèmes.
Nommez les tendons du bicep
biceps est composé de 2 tendons en proximal, et d’un seul tendon en distal qui s’insère sur la tubérosité bicipitale (radius) (figure 22)
C’est quoi l’origine de la rupture du biceps distal?
- L’origine de cette rupture est traumatique, survenant suite à une contraction excentrique (signifie que le muscle se contracte pendant que le tendon s’allonge) exagérée du muscle biceps alors que le coude est à 90° de flexion (figure 23).
- Le mécanisme lésionnel est donc souvent un effort en voulant retenir une charge lourde avec le membre supérieur.
Nommez les signes et symptômes de : Rupture du biceps distal (3)
- Le patient décrit parfois un « pop » audible au moment de la rupture. Il se plaint de douleur dans la région anté-cubitale, accompagnée d’une ecchymose importante à ce niveau.
- Le tendon du biceps n’est plus palpable et on remarque que le ventre musculaire du biceps est plus charnu et se proximalise dans le bras (figure 24).
- On recherche une douleur et une diminution de la force lors de la flexion et de la supination résistées du coude.
Décrire : Subluxation de la tête radiale (3)
- Il s’agit d’un diagnostic spécifique aux jeunes enfants (<5 ans).
- Il survient suite à une traction longitudinale sur le membre supérieur : il y a alors subluxation de la tête radiale et interposition du ligament annulaire dans l’articulation radio-capitellaire (figure 25).
- L’enfant refuse alors de bouger son bras et le tient en position de légère flexion et en pronation.
Décrire l’anatomie du poignet (6)
- Le carpe se compose de 8 petits os aux formes particulières qui bougent en harmonie.
- Ces os sont divisés en deux rangées.
- La première rangée se compose du scaphoïde, du semi-lunaire, du pyramidal et du pisiforme.
- La deuxième rangée se compose du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu.
- Ces os sont reliés entre eux par une multitude de ligaments palmaires et dorsaux (figure 26).
- L’intégrité de ces ligaments est généralement nécessaire pour procurer au poignet une amplitude articulaire normale.
. La rupture des ligaments du poignet suit un ordre précis, tel que décrit par Mayfield.
Énumérez l’ordre (4)
- D’abord, il y aura rupture du ligament scapho-lunaire (stade 1),
- puis capito- lunaire (stade 2),
- luno-triquetral (stade 3)
- et enfin, rarement, radio-lunaire (stade 4).
Par rapport à une luxation du poignet, décrivez: Lésion du petit arc (1)
Lorsque la force lésionnelle passe uniquement par les ligaments, on parle d’une lésion du petit arc (lesser arc injury).
Par rapport à une luxation du poignet, décrivez: Lésion de grand arc (1)
À l’occasion, la force lésionnelle peut passer par les os du carpe et donner lieu à des fractures visibles à la radiographie, ce qu’on appelle une lésion de grand arc (greater arc injury) (figure 27).
Décrire la radiographie de : La luxation du poignet (3)
Des radiographies AP et latérale du poignet sont demandées. On recherche une perte de l’alignement des os du carpe et une superposition anormale de ceux-ci (figure 28 et 29).
