Cours 13 : Connectivites Flashcards
Décrire : L’auto-immunité clinique (2)
- est la présence de symptômes ou de signes cliniques originant d’une activation incontrôlée du système immunitaire
- et causant de l’inflammation en présence d’auto-anticorps.
Les facteurs associés à la présence d’auto-anticorps sont quoi? (5)
- sont un âge plus avancé,
- le sexe féminin,
- une histoire familiale de maladie auto-immune,
- une infection récente
- et la prise de certains médicaments.
Vrai ou Faux
La présence d’un auto-anticorps détectable dans une prise de sang équivaut à un diagnostic assuré de maladie auto-immune.
Faux
Il faut donc comprendre que la présence d’un auto-anticorps détectable dans une prise de sang n’équivaut pas à un diagnostic assuré de maladie auto-immune.
Pour attribuer une maladie clinique à la présence d’un auto-anticorps précis, nous devons faire quoi? (2)
- d’abord faire une démonstration de cause à effet que la présence de l’auto-anticorps en question soit associé aux manifestations cliniques.
- Expérimentalement, les scientifiques ont des évidences directes, indirectes ou circonstancielles aidant le clinicien à mieux comprendre ces maladies.
On décrit trois stades dans le développement de l’auto-immunité clinique.
Nommez les. (3)
- (1) la perte de tolérance du système immunitaire aux antigènes nucléaires,
- (2) la production d’auto- anticorps contre ces mêmes antigènes et
- (3) l’apparition de symptômes et signes cliniques.
Chez l’humain, la présence d’auto-anticorps dans le sang peut être détectable et précéder la maladie clinique de ___ à ___ ans.
5-10 ans
Décrire : Les connectivites (3)
- sont un groupe de maladies qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique des tissus conjonctifs.
- Certaines autres appellations sont également utilisées comme « collagénoses », « maladies du collagène » ou « maladies auto‐ immunes ».
- Ce dernier terme est beaucoup trop général puisque plusieurs maladies auto‐ immunes ne sont pas des connectivites.
Nommez les principales entités qui font partie de la classe des connectivites (6)
- le lupus érythémateux disséminé (LED),
- la polymyosite‐dermatomyosite (PM/DM),
- la sclérodermie (Scl),
- le syndrome de Sjögren (SS),
- une entité nommée le « Mixed Connective Tissue Disease » (MCTD)
- ainsi que le syndrome anti-phospholipides.
Distinguer les vasculites des connectivites (3)
- Les vasculites sont plutôt des maladies multi-systémiques qui se caractérisent par l’inflammation des vaisseaux.
- Les différentes vasculites sont classées selon la grosseur des principaux vaisseaux atteints.
- Bien que certaines vasculites ont des arthrites comme manifestation clinique et que certaines connectivites peuvent s’accompagner d’une vasculite (comme la vasculite rhumatoïde de la PAR), nous n’aborderons pas les vasculites dans le cadre du cours sur l’appareil locomoteur.
Il existe des maladies auto-immunes affectant un organe en particulier que nous classifions de quoi? (1)
de maladies auto-immunes ciblées.
Décrire l’atteinte multi-systémique de la connectivite (7)
- les connectivites sont des maladies systémiques avec un impact important sur l’appareil locomoteur car elles sont très souvent associées à de l’arthrite ou une atteinte des muscles.
- elles touchent le tissu conjonctif qui est présent dans une majorité des organes du corps humain, on comprendra qu’elles peuvent entrainer une atteinte multi- systémique;
- chacune d’entre elles a par contre ses organes de prédilection;
- la prévalence est plus importante chez les femmes;
- des altérations du système immunitaire sont responsables de la production d’anticorps;
- même si chaque entité a ses caractéristiques propres, les chevauchements entre deux ou trois maladies sont fréquents.
- Reprenons chacune de ces caractéristiques générales l’une après l’autre.
Décrire l’atteinte multi-systémique du lupus érythémateuxd isséminé (LED) (6)
- Le LED est une maladie auto‐ immune qui peut aussi bien toucher le cerveau (psychose, convulsion),
- la peau (rash malaire, rash discoïde, aphtes),
- les séreuses (épanchement pleural, péricardite),
- les reins (néphrite lupique),
- les articulations (arthrite)
- et les vaisseaux (Raynaud).
Plusieurs maladies auto‐immunes sont le résultat d’un seul anticorps qui n’affecte qu’un organe. Nommez des exemples (3)
- le diabète type 1 (pancréas),
- la maladie de Graves (tyroïde)
- et la maladie d’Addison (surrénales) pour n’en nommer que quelques-unes.
Parmis les articulations, peau, rein, muscles et glandes salivaires, le LED touche quels orgarnes? (3)
- Articulations
- Peau
- Rein
Parmis les articulations, peau, rein, muscles et glandes salivaires, le SCL touche quels orgarnes? (1)
Peau
Parmis les articulations, peau, rein, muscles et glandes salivaires, le PM/DM touche quels orgarnes? (2)
- Peau
- Muscles
Parmis les articulations, peau, rein, muscles et glandes salivaires, le SS touche quels orgarnes? (1)
Glandes salivaires
Parmis les articulations, peau, rein, muscles et glandes salivaires, le MCTD touche quels orgarnes? (3)
- Articulations
- Peau
- Muscles
C’est quoi la proportion H:F pour LED
1:9
C’est quoi la proportion H:F pour PM/DM
1:2
C’est quoi la proportion H:F pour Scl
1:3
C’est quoi la proportion H:F pour SS
1:9
C’est quoi la proportion H:F pour MCTD
1:9
Les manifestations les plus typiques des différentes entités de connectivites peuvent se retrouver mélangées entre elles.
Nommez des exemples (3)
- une myosite,
- un phénomène de Raynaud
- et un rash malaire.
Les manifestations les plus typiques des différentes entités peuvent se retrouver mélangées entre elles, par exemple une myosite, un phénomène de Raynaud et un rash malaire.
Si un tableau clinique prédomine, on nommera la maladie comment? (1)
selon ce tableau avec certaines manifestations autres.
Décrire : Le Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) (3)
- ou connectivite mixte,
- est par contre une entité en soi (et non un syndrome de chevauchement) qui regroupe synovite, myosite, Raynaud et sclérodactylie comme manifestations cliniques,
- ainsi qu’un anticorps qui lui est propre et qu’on peut doser dans le sang : l’anti‐RNP.
Décrire : Altérations immunologiques des connectivites (2)
- Dans chacune des connectivites, on note une synthèse accrue d’immunoglobulines avec la formation d’auto‐anticorps qui ensuite forment des complexes immuns.
- Ceci entraine l’activation du complément. Il y a également des anomalies de l’immunité cellulaire.
Décrire le mode de présentation des connectivites (23)
Les différents symptômes, antécédents ou anomalies à rechercher au questionnaire, à l’examen physique et au dossier d’un patient qu’on soupçonne de connectivites sont multiples.
En voici une liste assez exhaustive :
- fatigue,
- perte de poids,
- arthralgie,
- arthrite,
- phénomène de Raynaud,
- aphtes,
- alopécie,
- rash,
- photosensibilité,
- faiblesse proximale,
- xérostomie,
- xérophtalmie,
- fièvre d’étiologie inconnue,
- péricardite,
- pleurésie,
- convulsion,
- psychose,
- cytopénies,
- hémolyse,
- glomérulonéphrite,
- thromboses,
- fausses couches à répétition
- et antécédents familiaux de connectivite ou d’arthrite.
Décrire l’investigation des connectivites (7)
- débuter par une histoire et un examen physique rigoureux.
- Les bilans sanguins à obtenir sont d’abord des bilans généraux à la recherche de manifestations rénales, hématologiques ou musculaires qui pourraient être ou non symptomatiques.
- Il faudra débuter par une formule sanguine complète (FSC),
- un dosage de la créatinine sérique et de la créatine kinase,
- une mesure de la vitesse de sédimentation
- et une analyse d’urine.
- Si après ce premier dépistage il devient clair que le patient n’a pas de connectivite, l’investigation pourra être cessée.
Nommez des tests sanguins plus poussés seront prescrits pour la connectivite (10)
- tels que le facteur anti‐nucléaire (FAN),
- l’anti‐« double stranded DNA » (anti‐dsDNA),
- l’anti‐ Smith,
- le dosage du complément,
- l’anti‐Scl70,
- l’anti‐centromère,
- l’anti‐Jo1,
- l’anti‐Ro,
- l’anti‐ La
- et les tests à la recherche du syndrome antiphospholipides : les anticardiolipines IgM et IgG, l’anti‐ß2 glycoprotéine1 et la recherche d’anticoagulant lupique.
Décrire : Le phénomène de Raynaud (2)
- se caractérise par un changement de coloration épisodique des extrémités précipité par l’exposition au froid ou à une émotion forte.
- Les doigts sont le plus souvent atteints, mais les orteils, le nez et les oreilles peuvent également présenter un changement de coloration.
Décrire : Physiopathologie du phénomène de Raynaud (6)
- Le phénomène de Raynaud est dû à une hypersensibilité des petits vaisseaux digitaux qui, sous l’influence du froid ou de l’émotion, subissent une vasoconstriction de façon inappropriée.
- Typiquement, le patient rapporte trois phases de changement de coloration: blanc, puis bleu, puis rouge.
- La phase blanche s’explique par l’ischémie secondaire à la vasoconstriction artérielle.
- La phase bleue est secondaire à la cyanose causée par la désaturation de l’hémoglobine qui stagne dans les tissus.
- La phase rouge ou violacée est une hyperhémie réactionnelle de reperfusion quand la vasoconstriction cesse.
- Le diagnostic est clinique à l’histoire ou à l’examen physique et seulement deux couleurs sur trois sont requises.
La classification du Raynaud se fait comment? (2)
- en Raynaud primaire (anciennement maladie de Raynaud)
- ou secondaire (anciennement phénomène de Raynaud).
Différenciez le Raynaud primaire et secondaire (1)
Le Raynaud primaire n’est pas associé à une maladie ou à une autre cause malgré deux ans d’évolution, alors que le Raynaud secondaire l’est.
Décrire la présentation du Raynaud primaire (5)
- Typiquement, la forme primaire (isolée) survient chez des jeunes femmes.
- Le début est souvent autour de la ménarche.
- De façon typique, l’atteinte se présente de façon symétrique et épargne le pouce.
- Également, l’ischémie est moins sévère et n’entraine pas de lésion ischémique.
- Étant donné le désordre de vasoconstriction, le Raynaud primaire peut également s’associer à des spasmes d’autres artères, par exemple au niveau cérébral (migraine), coronaire (angine vasospastique ou Prinzmetal), mésentérique (colite ischémique) ou cutané (livedo reticularis).
Décrire la présentation du Raynaud Secondaire (8)
- Les caractéristiques sont beaucoup moins homogènes.
- Tout dépend de la maladie ou de la cause associée.
- Le sexe est variable selon la cause (les femmes s’il est en association avec une connectivite, les hommes si c’est secondaire à l’utilisation d’un marteau‐piqueur… sans vouloir être sexiste!).
- Le début est plus tardif.
- Typiquement, l’atteinte est asymétrique et caractérisée par des épisodes intenses qui peuvent même entrainer de l’ischémie, des ulcérations et de la nécrose (gangrène) des extrémités.
- À l’examen physique, il sera possible de voir chez les patients avec connectivite des ACVONs ou Anomalies Capillaires Visibles à l’Œil Nu.
- Les ACVONs peuvent aussi être caractérisés plus précisément s’ils sont examinés au microscope, technique nommée capillaroscopie.
- Également, aux bilans sanguins, les patients pourront avoir un facteur anti‐nucléaire ou d’autres auto‐anticorps.
Nommez les étiologies secondaires du phénomène de Raynaud (10)
- Les causes de Raynaud secondaire sont multiples.
- Les connectivites ont déjà été mentionnées.
- Également,
- les atteintes traumatiques et occupationnelles (outils vibrants),
- le syndrome du défilé thoracique,
- la maladie vasculaire athérosclérotique,
- les thromboses ou embolies,
- la maladie de Berger,
- certains médicaments ou toxines avec effet vasoconstrictif (ergot, médicaments pour le TDAH, contraceptifs oraux),
- le syndrome douloureux régional complexe,
- une hyperviscosité sanguine de toute cause (par exemple la cryoglobulinémie,
- la polycythémie vraie
- et la maladie de Waldenström).
Décrire l’investigation du phénomène de Raynaud (3)
- Aucune investigation n’est requise si le questionnaire et l’examen physique (incluant l’examen de la base des ongles) ne révèlent aucune évidence de cause secondaire.
- Par contre, si un Raynaud secondaire est suspecté, il faudra minimalement procéder à un bilan sanguin incluant une formule sanguine complète, une évaluation de la fonction rénale (créatinine) et hépatique, un dosage du facteur rhumatoïde et du complément, ainsi que la recherche d’un facteur antinucléaire. Il faudra également faire une analyse d’urine.
- D’autres investigations pourront être faites selon la cause suspectée.
Décrire le Traitement non pharmacologique du phénomène de Raynaud (3)
- L’une des mesures non pharmacologiques les plus importantes est de cesser la consommation de tabac, qui par ses propriétés, augmente la vasoconstriction des artères.
- Il faudra également utiliser des modalités physiques de réchauffement (des mitaines, des sachets auto-chauffants).
- Certains patients devront même changer d’emploi (manutention dans un entrepôt frigorifique).
Nommez les complications pour le phénomène de Raynaud primaire (1)
Les complications sont très rares chez les Raynaud primaires.
Nommez les complications pour le phénomène de Raynaud secondaire (3)
- la nécrose
- et les ulcérations seront des sites propices à l’infection
- et la guérison sera plus difficile étant donné l’ischémie.
Nommez l’approche pour les complications du phénomène de Raynaud secondaire (3)
- Il faudra utiliser des antibiotiques de façon prolongée et du débridement de plaie.
- Parfois, les prostaglandines intraveineuses peuvent être tentées pour sauver une ou des extrémités.
- S’il y a échec à tout ceci, l’amputation est parfois la seule solution.
Décrire : La sclérodermie (2)
- est une pathologie dont la principale manifestation est un changement dégénératif et fibreux de la peau qui entraine une peau raide et indurée.
- Ces mêmes changements peuvent se produire presque partout dans le corps, notamment dans les membranes synoviales, les artères digitales, l’œsophage, l’intestin et le cœur.
La sclérodermie se classifie comment? (2)
- en sclérodermie localisée
- ou systémique.
Les trois formes de sclérodermie localisées se retrouvent chez les enfants.
Nommez les.
- morphée,
- linéaire
- et en coup de sabre.
Décrire : Sclérodermie localisées (3)
- Ce sont des maladies dermatologiques,
- sans atteinte des organes internes,
- qui ne seront pas discutées ici.
Nommez : Les formes de sclérodermie systémique (3)
- Les deux principales formes de sclérodermie systémique sont
- la forme limitée ou CREST (à ne pas confondre avec localisée)
- et la forme diffuse.
- Des formes plus rares telles que la
- sclérodermie sine sclérodermie,
- la sclérodermie induite par l’environnement,
- les syndromes de chevauchement
- et la pré‐sclérodermie sont également décrites.
- Nous allons nous concentrer sur les deux plus fréquentes.
Décrire : La sclérodermie diffuse (3)
- tient son appellation du fait que l’atteinte cutanée s’étend proximalement aux coudes et aux genoux, contrairement à la forme limitée qui demeure distale aux coudes et aux genoux.
- Dans la forme diffuse, les deux atteintes d’organes internes les plus fréquentes sont la fibrose pulmonaire et la crise rénale sclérodermique.
- L’atteinte cutanée débute parfois par un œdème des extrémités avec démangeaisons avant que l’induration ne s’installe.
Décrire la physiopathologie du sclérodermie (6)
- Comme pour les autres connectivites, il existe une prédisposition génétique à la sclérodermie.
- L’événement déclencheur de la maladie est toutefois encore méconnu.
- Les premiers changements dépendent d’un stress oxydatif, par la présence de radicaux libres, qui entraine des anomalies de l’endothélium et une inflammation péri-vasculaire.
- La persistance du stress oxydatif entraine éventuellement la mort des cellules endothéliales et, via les médiateurs inflammatoires, la prolifération des fibroblastes et des cellules musculaires lisses ayant pour résultat un épaississement de la paroi des vaisseaux.
- Il y a également un contrôle anormal de la vasoconstriction par débalancement entre les médiateurs de vasoconstriction et de vasodilatation.
- L’ischémie des tissus secondaire à ces changements accentue le stress oxydatif ce qui perpétue la réaction inflammatoire avec pour effet une fibrose des tissus (la peau ou les différents organes internes) par synthèse accrue de collagène par les fibroblastes.
Décrire le test du facteur anti-nucléaire FAN
- Cette technique d’immunofluorescence indirecte permet de détecter des auto‐anticorps dirigés contre des protéines nucléaires ou parfois cytoplasmiques, sans toutefois les identifier.
- Selon l’aspect du FAN en immunofluorescence, le technicien pourra décrire s’il est homogène, nucléolaire, moucheté, périnucléaire ou de type anti‐centromère.
- Selon l’aspect du FAN, on pourra suspecter certains anticorps, mais il faudra procéder à des tests plus spécifiques (ENA, anti‐Ro, anti‐La, anti‐RNP, anti‐SCl70,…) pour confirmer la présence spécifique d’un a u t o - anticorps.
- Le technicien pourra également mesurer le titre dilutionnel.
- Ce titre est obtenu en diluant successivement le prélèvement et le titre final est le dernier auquel on peut détecter le FAN.
- Plus le titre est élevé (par exemple 1 :640), plus le FAN est significatif et plus il a de chance d’être associé à une connectivite.
- Voici un tableau résumé des pourcentages de FAN positif selon différentes situations cliniques.
Nommez : Les principaux médicaments utilisés pour LED (5)
- sont l’hydroxychloroquine (un antipaludéen),
- les AINS,
- la prednisone à faible dose (BD) ou à haute dose (HD)
- et les immunosuppresseurs, notamment
- le méthotrexate (MTX),
- l’azathioprine (AZA),
- le cyclophosphamide,
- le mycophénolate mofétil (MMF)
- et le rituximab.
- Voici un tableau synthèse des différents traitements du lupus.
