Cours 10 : Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Décrire : La polyarthrite rhumatoïde (PAR) (3)
- est une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations.
- Elle se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques.
- Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
Décrire l’épidémiologie : Polyarthrite rhumatoïde (4)
- La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente.
- Elle atteint environ un pourcent (1%) de la population générale,
- en majorité des femmes,
- dans une proportion de deux à trois femmes pour un homme.
Décrire : L’arthrite (2)
- est le terme utilisé pour décrire un gonflement articulaire qui est le plus souvent douloureux;
- on peut aussi dire synovite.
Décrire : L’arthralgie (1)
englobe toutes les douleurs au niveau des articulations.
L’arthralgie peut être de quelle origine ? (2)
- mécanique, suite à des efforts répétés,
- ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.
L’atteinte articulaire sera décrite en fonction de quoi? (4)
- du nombre d’articulations touchées.
- Une atteinte monoarticulaire touche une seule articulation,
- une atteinte oligoarticulaire touche entre deux et quatre articulations
- et une atteinte polyarticulaire touche cinq articulations ou plus.
Décrire : Atteinte articulaire SYMÉTRIQUE (3)
- quand une même articulation ou groupe d’articulation (par exemple les articulations interphalangiennes proximales) sont touché de façon bilatérale.
- Il n’est pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire;
- par exemple, une atteinte de la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches est dite symétrique.
La PAR peut se présenter de différentes façons. Nommez les trois modes de présentation typiques (3)
- sont la présentation polyarticulaire,
- l’arthrite palindromique
- et la présentation initiale par une atteinte extra-articulaire.
Nommez mode de présentation le plus classique du PAR
est le mode polyarticulaire symétrique.
Décrire la présentation clinique : PAR mode polyarticulaire symétrique (4)
- Typiquement, les patients développent des synovites symétriques de façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou encore de façon aiguë, parfois du jour au lendemain.
- Les patients présentent souvent une atteinte de l’état général significative avec fatigue, diminution de l’appétit, perte de poids et fièvre.
- La présence d’un enraidissement matinal d’au moins une heure est également caractéristique.
- Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
Décrire la présentation clinique : PAR mode palindrome (ou palindromique) (3)
- se caractérise par des épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus,
- d’une durée de quelques heures à quelques jours, entrecoupés d’intervalles asymptomatiques.
- L’évolution sera pour ces patients selon la règle des tiers : un tiers sera autorésolutif, un tiers évoluera en PAR et un tiers en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
Décrire la présentation clinique : PAR présentation extra-articulaire qui précède l’atteinte articulaire (3)
- tout de même rare représentant moins de cinq pourcent (<5%) des cas.
- Le plus souvent, ce sera par une péricardite ou un épanchement pleural.
- Les autres manifestations extra-articulaires seront revues plus loin.
Nommez : Les articulations touchées par la PAR (2)
- typiquement
- MCP (métacarpophalangiennes),
- les IPP (interphalangiennes proximales),
- les poignets
- et les MTP (métatarsophalangiennes).
- Les coudes, les épaules, les chevilles, les genoux et les hanches sont aussi fréquemment atteints dans la PAR, mais avec une fréquence moins élevée comparativement aux mains et aux pieds.
Il faut retenir que la PAR épargne quelles articulations? (3)
- les IPD (interphalangiennes distales),
- le rachis dorso-lombaire
- et les sacro-iliaques.
L’atteinte du rachis dans la PAR se limite à quoi?
au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas et l’odontoïde).
Dans la PAR, en plus des articulations, qu’est-ce qui peuvent être atteintes? (2)
les gaines tendineuses et les bourses
L’inflammation dans la PAR entraine quoi? (2)
- une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
- Éventuellement, les déformations surviennent: subluxations, contractures en flexion, déformation en boutonnière (flexion fixe de l’IPP et hyperextension de l’IPD) et en col de cygne (hyperextension de l’IPP et flexion de l’IPD) et déviation cubitale des doigts.
Décrire : Nodules rhumatoïdes (4)
- Les nodules rhumatoïdes sont des nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction: proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs.
- Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
- Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables.
- Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
En histologie, le nodule rhumatoïde est quoi? Décrivez
est un granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
Afin de mieux pouvoir étudier la PAR, des critères de classification ont été établis par l’ACR (American College of Rheumatology) en 1987. Ces critères ont été modifiés en 2010 conjointement entre l’ACR et EULAR (European League Against Rheumatism). Il y a maintenant quatre catégories qui permettent de calculer un score.
Nommez les critères de classification 2010 de la PAR
Comment est-ce que les critères de classification 2010 de la PAR sont utilisés? (3)
- Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories.
- Un total de six et plus est nécessaire pour porter le diagnostic de PAR.
- Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti- CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.
Dans la même idée, pour la PAR, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification. Pourquoi? (1)
puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
C’est quoi le ddx du PAR? (5)
- Le diagnostic différentiel d’une polyarthrite aiguë (de moins de six semaines) est assez large, couvrant des causes infectieuses, inflammatoires, métaboliques et d’autres causes plus rares.
- Les causes infectieuses peuvent être bactériennes (gonocoque, méningocoque) ou encore dans le cadre d’un rhumatisme articulaire aigu (RAA) après une infection à streptocoque ß-hémolytique du groupe A; également les arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires (salmonelle, shigelle, campylobacter, chlamydia).
- Des causes virales sont aussi possibles : hépatite B, rubéole, parvovirus B19 sont les trois plus fréquents, mais aussi adénovirus, coxsackievirus, EBV, CMV, oreillons, rétrovirus.
- Les causes inflammatoires d’un diagnostic différentiel d’une polyarthrite qui s’installe sur une période de quelques semaines incluent la PAR, le LED, les spondyloarthrites (psoriasis) et certaines vasculites comme la polymyalgia rheumatica et les vasculites des petits vaisseaux.
- Les causes métaboliques sont la goutte et la pseudogoutte et les causes plus rares sont l’endocardite bactérienne subaiguë et la sarcoïdose.
Les manifestations extra-articulaires de la PAR sont multiples. Nous avons déjà mentionné les nodules rhumatoïdes. Il peut y avoir également des atteintes de quels organes? (6)
- l’oeil,
- des poumons,
- du coeur,
- du système nerveux,
- une vasculite rhumatoïde
- et des complications systémiques.
Les manifestations extra-articulaires du PAR sont plus fréquentes chez quels patients? (1)
les patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (qu’on dit «séropositifs»), chez qui environ 40% des patients ont des manifestations extra-articulaires.
Nommez les atteintes de l’oeil du PAR (5)
- une kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients),
- une sclérite
- ou une épisclérite,
- une scléromalacie perforante,
- une sclérite antérieure ou nodulaire.
Nommez les atteintes pulmonaire du PAR (6)
peut également être de plusieurs ordres :
- épanchement pleural (exsudat avec élévation des protéines et baisse du glucose),
- nodules pulmonaires,
- fibrose pulmonaire,
- pneumopathie organisée cryptogénique (COP en anglais, anciennement BOOP),
- hypertension pulmonaire
- et pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan)
Nommez les atteintes cardiaques du PAR (3)
- peut être sous forme de péricardite,
- de myocardite
- ou encore de trouble de conduction ou dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde.
Nommez les atteintes neurologiques du PAR (4)
- peuvent être par neuropathie de compression,
- neuropathie périphérique,
- mononévrite multiple (dans le cadre d’une vasculite rhumatoïde)
- ou myélopathie par subluxation cervicale (subluxation des niveaux C1-C2).
La vasculite rhumatoïde peut se présenter comment? (5)
- par des artérites digitales avec ischémie et ulcération des doigts,
- ulcérations chroniques des membres inférieurs,
- Raynaud,
- le tout souvent accompagnés de symptômes systémiques.
- Rarement, la vasculite peut atteindre les artères mésentériques, coronaires ou rénales.
Nommez : Les complications systémiques de la PAR (3)
- à risque d’ostéoporose de façon intrinsèque secondairement à l’inflammation chronique et également secondairement à la prise de corticostéroïdes.
- (rare) secondaire à l’inflammation chronique est le développement d’une amyloïdose secondaire. De nos jours, avec les traitements plus efficaces, cette complication n’est pratiquement plus diagnostiquée.
- Le syndrome de Felty est une triade de PAR, splénomégalie et neutropénie qui est également rares.
Décrire : Physiopathologie du PAR (4)
- Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie n’est pas tout à fait élucidée. Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints. Également, 70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
- L’agent toxique le mieux défini en PAR est le tabac. Nous savons que les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie. Ils sont également plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic.
- L’hypothèse retenue est qu’un individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature) voit ses lymphocytes T activés. Ces lymphocytes activés, à leur tour, entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire. Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation.
- La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os. On nomme cette membrane envahissante le pannus. Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation.
Décrire : L’anatomie et l’histologie de la membrane synoviale (4)
- La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir.
- Elle est faite de villosités bordées de synoviocytes de type A et B.
- Elle se compose principalement de tissu conjonctif et adipeux et est très vascularisée.
- Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.
Pour le PAR, comme pour les autres maladies inflammatoires, les anomalies non spécifiques liées à l’inflammation seront retrouvées aux bilans sanguins.
Nommez les (5)
- l’anémie inflammatoire,
- la leucocytose,
- la thrombocytose,
- l’élévation de la vitesse de sédimentation
- et la diminution de l’albumine.
Décrire : Le facteur rhumatoïde (FR) (7)
- De façon plus spécifique, le facteur rhumatoïde (FR) pourra être détecté dans le sang.
- On dit d’un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique qu’il a une arthrite séropositive.
- Le facteur rhumatoïde est un IgM anti-IgG non spécifique.
- La sensibilité du test n’est que de 70% et la spécificité est de 90 à 95%.
- Jusqu’à 5-10% de la population saine peut avoir un facteur rhumatoïde positif.
- Ceci explique pourquoi le test en lui-même ne peut permettre de poser ou d’exclure le diagnostic.
- Par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde a titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
C’est quoi le rôle du facteur rhumatoïde dans la physiopathologie de la PAR? (4)
- Le facteur rhumatoïde a possiblement un rôle à jouer dans la physiopathologie de la PAR.
- Deux hypothèses principales sont retenues.
- Premièrement, le FR pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage et entrainer l’activation du complément.
- Également, les lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène pour ensuite présenter le complexe immun au lymphocyte T et ainsi démarrer la cascade inflammatoire.
Tel que mentionné plus haut, le facteur rhumatoïde est non spécifique et peut se retrouver dans plusieurs autres conditions ainsi que chez le patient sain.
Nommez les maladies associées au facteur rhumatoïde (3)
- sont les connectivites (notamment le Sjögren, la polymyosite/dermatomyosite, le lupus érythémateux disséminé et la sclérodermie),
- certaines infections
- et des états inflammatoires chroniques.
Depuis quelques années, un nouveau marqueur sérique plus spécifique est disponible en clinique pour le PAR.
Nommez le
- Il s’agit de l’anti-CCP (Citric Citrullinated Peptide).
Décrire : L’anti-CCP (Citric Citrullinated Peptide) (2)
- la sensibilité de l’anti- CCP est la même que pour le FR (soit environ 70%), mais l’avantage de ce test vient de sa spécificité à 97%.
- Il ne permettra pas davantage d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
Pour le PAR, en plus des tests sanguins, il est possible de faire une _____ si une grosse articulation est atteinte.
En plus des tests sanguins, il est possible de faire une ponction articulaire si une grosse articulation est atteinte.
Par rapport au PAR, décrire la ponction articulaire (2)
- Le liquide synovial aura les caractéristiques du liquide inflammatoire, opaque avec une faible viscosité.
- Les globules blancs sont en général entre 5 000 et 50 000, mais pourront parfois être aussi élevés que 75 000 avec plus de 50% de neutrophiles.
Décrire : La voie de la COX-1 (2)
- est responsable de la protection de la muqueuse gastrique, de la régulation de l’agrégation plaquettaire et de la résistance vasculaire périphérique.
- Elle est également responsable de la régulation de la distribution sanguine rénale et de l’excrétion sodique. Elle participe au maintien de l’homéostasie.
Décrire : La voie de la COX-2 (2)
- La voie de la COX-2 est surtout responsable de la formation de prostaglandines (PGE2 et PGI2) et de thromboxane (TXA2) qui sont des molécules inflammatoires, ainsi que de la régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules.
- C’est une voie médiatrice d’inflammation.
Nommez : Facteurs de risque de complications gastro-intestinales associés à la prise d’AINS
*Le risque de complications gastro-intestinales croît avec l’augmentation du nombre de facteurs de risque
Comparez l’utilisation d’un coxib vs AINS traditionnel
- Le principal avantage de l’utilisation d’un coxib est sa sécurité gastro-intestinale.
- Comparativement à un AINS traditionnel, il a été démontré qu’un coxib est associé à une diminution significative du risque de complications gastro-intestinales supérieures (ulcus compliqués et non compliqués) et de dyspepsie.
- Toutefois, il n’y a pas de différence entre un coxib et un AINS traditionnel sur les complications rénales et cardiovasculaires. (Figure 6)
Nommez : Principaux agents de rémission utilisés pour le traitement de la PAR
Décrire : Anti-TNFα (7)
- Les agents anti-TNFα sont les plus utilisés. Leur utilisation en clinique remonte à 2000.
- Il en existe un sous forme de récepteurs solubles (etanercept – Enbrel®) et quatre sous forme d’anticorps monoclonaux anti-TNFα (infliximab – Remicade®, adalimumab – Humira®, golimumab – Simponi® et certolizumab pegol – Cimzia®). (Figure 8)
- Que ce soit le récepteur soluble ou l’anticorps monoclonal, la molécule lie le TNFα et l’empêche ensuite de se fixer à son récepteur cellulaire pour exercer son action.
- L’administration de ces agents se fait par voie parentérale: quatre en injection sous-cutanée et deux en intraveineux.
- Un anti-TNFα sera envisagé dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après trois à six mois de traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (par exemple le MTX et le l’hydroxychloroquine).
- En général, ce traitement est le plus souvent prescrit par un rhumatologue ou un interniste avec un intérêt particulier en PAR.
- Ils sont aussi utilisés pour le traitement d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
Nommez les Anti-TNF et leurs indications thérapeutiques
