Cours 6 : Lésions traumatiques du membre inférieur

Question 1

Lorsque le patient se présente à l’urgence en béquilles avec un genou fléchi, douloureux, pour lequel il est impossible de faire une mise en charge, nous sommes en présence de quoi? (2)

Answer 1

d’une lésion traumatique fracturaire ou non fracturaire du genou.

Question 2

Mise en situation : Lorsque le patient se présente à l’urgence en béquilles avec un genou fléchi, douloureux, pour lequel il est impossible de faire une mise en charge.

Il sera très important de revoir le mécanisme du traumatisme chez ce patient. Ceci pourra grandement nous aider. La première chose à considérer est alors quoi?

Answer 2

l’incapacité du patient à continuer son activité lorsqu’il y a traumatisme.

Question 3

Le patient qui fait une chute en ski et tout de suite après sa chute se relève ensuite retombe en ressentant son genou mou sous lui-même, ne pouvant continuer de descendre la piste, représente quel genre de traumatisme?

Answer 3

un traumatisme ligamentaire majeur au niveau du genou soit probablement une atteinte du ligament croisé antérieur ou du ligament croisé postérieur.

Question 4

Le patient qui a ressenti une vive douleur lors d’une torsion au niveau du genou en jouant au hockey mais qui a pu continuer à jouer toute la période et a ressenti une douleur à la fin du jeu, présentera probablement quel genre de problème?

Answer 4

un problème méniscal ou une entorse ligamentaire mineure soit une entorse du ligament collatéral interne ou une entorse du ligament collatéral externe.

Question 5

Il y a habituellement trois situations qui font penser à une lésion ligamentaire importante impliquant le ligament croisé antérieur.

Nommez les.

Answer 5

1. Le traumatisme en abduction, valgus et rotation externe
2. Le traumatisme en hyperextension
3. Le traumatisme en hyperflexion avec contraction du quadriceps

Question 6

C’est quoi le mécanisme typique d’une atteinte du ligament croisé postérieur? (1)

Answer 6

est un impact direct à la face antérieure du genou avec celui-ci fléchi à 90 degrés comme lors d’un face à face en voiture (« dash board injury »).

Question 7

Le mécanisme typique d’une entorse du ligament collatéral interne est quoi?

Answer 7

est un traumatisme en valgus

Question 8

Quel est le mécanisme typique pour une entorse du ligament collatéral externe ?

Answer 8

est un traumatisme en varus.

Question 9

Les luxations de la rotule arrivent fréquemment chez qui? (2)

Answer 9

• les adolescents
• ou les jeunes adultes.

Question 10

Il faut se rappeler que les luxations de la rotule arrivent fréquemment chez les adolescents ou les jeunes adultes. Il n’y a la plupart du temps pas de traumatisme majeur.

Souvent, ceci se produit quand? (3)

Answer 10

• à la marche
• ou lors d’une torsion du genou, modéré,
• rarement lors d’une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou.

Question 11

Si, après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de deux à trois fois son volume, ceci nous fera penser à quoi? (2)

Answer 11

• une luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale à la rotule
• ou à une rupture du ligament croisé antérieur.

Question 12

Si, après le traumatisme, il y a un gonflement progressif lors du réveil du patient le lendemain de son traumatisme, gonflement modéré, nous penserons plutôt à quel type de lésion?

Answer 12

une lésion méniscale.

Question 13

Si, lors du traumatisme du patient, il a ressenti une sensation de blocage avec l’impossibilité de bouger son genou semi-fléchi et si, pour débloquer son genou, il devait faire un mouvement de torsion brusque. Nous penserons alors à quel type de lésion?

Answer 13

une lésion méniscale.

Question 14

Lorsque le patient a subi un traumatisme et s’il a entendu un bruit (pop), ceci signifie dans 80% des cas que le patient présente une rupture de quoi? (2)

Answer 14

• ligamentaire du ligament croisé antérieur.
• Ce bruit (pop) représenterait la déchirure qu’a produit le croisé en se brisant.

Question 15

Quel est le diagnostic présomptif de la situation suivante :

Patient qui a subi une torsion en ski avec un valgus et rotation externe, qui a entendu un bruit sourd, qui a une incapacité à retourner à l’activité physique, qui a un gonflement immédiat et qui a un genou fléchi très douloureux lors de l’examen clinique.

Answer 15

Rupture du ligament croisé antérieur avec possibilité d’une entorse aux ligaments collatéraux représentant un traumatisme majeur au niveau du genou.

Question 16

Quel est le diagnostic présomptif de la situation suivante :

Patient qui, lors d’une partie de hockey, a subi une torsion du genou avec une douleur à la face interne, qui a continué à jouer avec une douleur augmentée le soir. Au réveil, le lendemain, il avait un petit épanchement avec boiterie et consultation à l’urgence.

Answer 16

Lésion méniscale interne.

Question 17

Quel est le diagnostic présomptif de la situation suivante :

Patient qui en dansant, a senti son genou se dérober sous lui avec une impression que quelque chose s’est déplacé en latéral, qui a senti le tout se replacer lorsqu’il s’est relevé, gonflement immédiat, boiterie et consultation à l’urgence.

Answer 17

Luxation de la rotule.

Question 18

L’examen physique du genou sera systématique et permettra de faire un tour d’horizon complet afin de porter un diagnostic précis. Tout d’abord, il faut commencer par l’examen de quel genou? Pourquoi?

Answer 18

• du genou opposé pour bien apprécier la laxité physiologique des ligaments lorsque vous ferez l’examen du genou contra-latéral.
• Vous serez à même d’apprécier quelle laxité est normale chez ce patient

Question 19

Décrire : Le signe du flot

Answer 19

sera effectué en évacuant tout le liquide de la face interne vers le cul-de-sac et par la suite, la manoeuvre inverse nous permettra d’observer le retour du liquide à la face interne du genou représentant une petite vague.

Question 20

Décrire : Le signe du glaçon (2)

Answer 20

• témoigne d’un épanchement plus important et se fait en effectuant une pression sur la rotule en appréciant le ballottement de celle-ci.
• Pour cela, il faut aussi, de l’autre main, maintenir une pression au niveau du cul-de-sac afin de permettre d’évacuer le liquide sous la rotule, ce qui permettra d’évaluer le ballottement de façon efficace.

Question 21

Décrire : L’examen de la rotule (inspection) (2)

Answer 21

• avec la palpation de celle-ci, avec un mouvement supérieur, inférieur et médio-latéral pour apprécier s’il y a une douleur locale.
• Ceci sera complété par la manoeuvre d’appréhension

Question 22

Décrire : La manoeuvre d’appréhension (2)

Answer 22

• le genou fléchi à 20 degrés avec une pression à la face interne de la rotule de façon latérale pour ainsi effectuer une force luxante sur la rotule en externe.
• Si le patient a subi une luxation de la rotule, une légère force reproduira une douleur importante et une appréhension au niveau du visage lui rappelant l’épisode subi lors de son traumatisme.

Question 23

Décrire : L’examen ligamentaire du genou (3)

Answer 23

• La première chose à faire est d’observer la compétence du ligament croisé antérieur par le signe de Lachman qui est un tiroir antérieur à 20 degrés de flexion en maintenant d’une main le fémur stable et, avec l’autre main, en effectuant un tiroir antérieur.
• On devrait apprécier la différence de mouvement entre les deux genoux ou une absence d’arrêt dur par cette manoeuvre (Firm End Point).
• La présence de ce signe du Lachman représente à 95% une lésion du ligament croisé antérieur.

Question 24

Comment faire l’appréciation de la compétence du ligament croisé postérieur? (4)

Answer 24

• Vous devrez mettre le genou en légère flexion à 70 degrés et vous devrez effectuer une force postérieure au niveau du tibia afin de déplacer celui-ci vers l’arrière.
• Lors de l’absence du ligament croisé postérieur, vous apercevrez un mouvement anormal avec un recul augmenté par rapport au genou normal.
• Ceci signifiera une lésion du ligament croisé postérieur.
• Celle-ci est beaucoup moins fréquente que la lésion du ligament croisé antérieur avec une prédominance de 6 pour 1 en faveur du ligament croisé antérieur.

Question 25

Décrire : L’examen des ligaments collatéraux interne et externe (2)

Answer 25

• tout d’abord en extension par la manœuvre de valgus et de varus puis en flexion à 30 degrés toujours en répétant la manœuvre de valgus et de varus.
• Il serait important de noter la gravité des blessures mentionnées.

Question 26

Décrire : Entorse grade 1

Answer 26

Pas de mouvement anormal au niveau des ligaments Douleur lors de la mise en tension de ce ligament

Question 27

Décrire : Entorse grade 2

Answer 27

Rupture partielle au niveau du ligament avec mouvement anormal à 30 degrés de flexion mais aucun mouvement anormal en extension

Question 28

Décrire : Entorse grade 3

Answer 28

Entorse complète avec mouvement anormal à 30 degrés de flexion et en extension

Question 29

Décrire : Test de recurvatum (2)

Answer 29

• signifiant une atteinte du complexe postéro-latéral du genou, celui-ci s’effectue avec le genou en extension tout en soulevant la jambe par le pied.
• Une déformation anormale aux dépens du genou en recurvatum avec un léger varus signifiera une probable atteinte du complexe postéro-latéral du genou.

Question 30

Si, lors de l’examen préalable, vous n’avez pas noté de lésion ligamentaire, c’est-à-dire un ligament croisé antérieur, un ligament croisé postérieur, des ligaments collatéraux interne et externe stables, vous pourrez maintenant procéder à l’examen ___

Answer 30

examen méniscal.

Question 31

L’examen des ménisques interne et externe s’effectue à l’aide d’un test que nous appellerons ___

Answer 31

le test 2 pour 1.

Question 32

Comparez le test 2 pour 1 et le test de Mac Murray (3)

Answer 32

• le test 2 pour 1 sera plus utile dans votre clinique que le test de Mac Murray qui est décrit de diverses façons et reproduit de diverses façons.
• Il ne présente qu’une fiabilité de 30% selon les études.
• Le test 2 pour 1 comporte deux tests en un; un test fonctionnel et un test diagnostique.

Question 33

La portion diagnostique du test 2 pour 1 s’effectuera par la mise en compression de quoi? (1)

Answer 33

de la lésion méniscale soupçonnée soit par le test de Appley.

Question 34

Décrire : Portion diagnostique du test 2 pour 1 pour le ménisque INTERNE (3)

Answer 34

• nous mettrons l’index au niveau de l’interligne et nous ferons un varus au niveau du genou avec une rotation interne au niveau du pied afin de relâcher la tension sur les structures ligamentaires internes.
• Nous ferons donc une manoeuvre de flexion de 90 degrés à 135 degrés afin de coincer le ménisque interne.
• S’il y a lésion méniscale, le patient ressentira une douleur et nous lui demanderons de pointer le site de la douleur qui sera, à ce moment-là, au niveau de l’interligne.

Question 35

Décrire : Portion diagnostique du test 2 pour 1 pour le ménisque EXTERNE (2)

Answer 35

• Pour ce qui est du ménisque externe, le test diagnostique s’effectue de la même façon mais inversement, c’est-à-dire en valgus, rotation externe et compression de 90 degrés à 135 degrés.
• S’il y a encore une fois douleur méniscale avec le patient qui pointe le doigt à la zone méniscale, nous serons en présence d’une lésion du ménisque externe.

Question 36

Décrire : Portion fonctionnel du test 2 pour 1 (4)

Answer 36

• nous demanderons au patient de se mettre debout et en position accroupie.
• Lors de cette mise en position accroupie, nous lui demanderons de pointer l’endroit où il a des douleurs, s’il y a lieu.
• Nous aurons un test positif si le patient pointe l’interligne interne lorsque nous soupçonnons une lésion méniscale interne lors du test diagnostique.
• Nous aurons un test fonctionnel positif pour le ménisque externe lorsque le patient pointera l’interligne externe quand nous soupçonnons une lésion méniscale externe. Ceci complétera votre examen physique.

Question 37

L’examen radiologique pour les problèmes traumatiques des tissus mous du genou demandera trois incidences.

Nommez les.

Answer 37

• Une radiographie PA debout à 45 degrés
• Une incidence latérale
• Une incidence infrapatellaire

Question 38

Pour les problèmes traumatiques des tissus mous du MI demandera trois incidences, pourquoi faire : Une radiographie PA debout à 45 (3)

Answer 38

• afin de bien apprécier l’interligne articulaire interne et externe.
• Des études récentes ont bien démontré que l’espace articulaire normal est de 4 mm en médian et de 5 mm en latéral dans cette position.
• Les changements dégénératifs précoces seront notés lors de cet examen radiologique et permettront de poser un diagnostic de chondropathie (arthrose légère) plutôt que de lésion méniscale chez ce type de patient.

Question 39

Pour les problèmes traumatiques des tissus mous du MI demandera trois incidences, pourquoi faire : Une incidence latérale (1)

Answer 39

permettra d’apprécier les ostéophytes au niveau de la rotule et des compartiments interne et externe.

Question 40

Pour les problèmes traumatiques des tissus mous du MI demandera trois incidences, pourquoi faire : Une incidence infrapatellaire (1)

Answer 40

permettra de mieux apprécier s’il y a arthrose au niveau patello-fémoral ou sub-luxation au niveau de la rotule.

Question 41

Après l’histoire, l’examen physique et l’examen radiologique, vous serez en mesure de classifier votre patient dans trois classes.

Nommez les.

Answer 41

• Luxation de la rotule
• Lésion méniscale
• Lésion ligamentaire

Question 42

C’est quoi le tx pour : Luxation de la rotule et que vous êtes devant un genou hémarthrosique (4)

Answer 42

• le traitement recommandé est de faire porter au patient durant trois semaines, une orthèse stabilisatrice de la rotule qui permettra des mouvements progressifs de flexion- extension avec renforcement isométrique au niveau du quadriceps.
• La clef du succès lors de la rééducation d’une luxation de la rotule est un traitement de physiothérapie agressif qui sera centré sur la rééducation musculaire au niveau du quadriceps et surtout au niveau du vaste interne qui s’occupe de la stabilité de la rotule.
• Il y a un risque de récidive de 30% chez les patients mais avec un traitement de physiothérapie approprié, l’évolution est souvent bonne.
• Avant de procéder à une chirurgie pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devrons attendre au moins trois épisodes.

Question 43

Lorsque vous êtes en présence d’une lésion méniscale, votre conduite ultérieure sera déterminée par quoi?

Answer 43

par la validité de votre test 2 pour 1, c’est-à-dire un test fonctionnel et diagnostique.

Question 44

Si votre patient présente une douleur au niveau de l’interligne interne lors du test fonctionnel et du test diagnostique, vous êtes en présence de quoi? Il faudra alors faire quoi? (2)

Answer 44

• d’une lésion méniscale d’importance qui a peu de chances de procéder vers une guérison.
• À ce moment-là, nous recommanderons l’arthroscopie-méniscectomie.

Question 45

Si le patient présente une douleur à l’interligne interne lors de la mise en compression du ménisque lors du test diagnostique et que lors du test fonctionnel, il effectue une position accroupie sans douleur, vous êtes en présence de quoi? Il faudra alors faire quoi? (3)

Answer 45

• le patient présentera donc une lésion méniscale de moindre importance qui pourrait évoluer ers une guérison naturelle.
• Nous recommandons donc à ce moment, au patient, de faire un traitement conservateur avec anti-inflammatoires au besoin et renforcement musculaire au niveau du quadriceps, surtout le vaste interne.
• Si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 2 ou 3 mois suivants, il y aura lieu de consulter pour considérer une arthroscopie.

Question 46

Lorsque votre diagnostic et le test fonctionnel sont négatifs pour une lésion méniscale, vous êtes en présence de quoi? Il faudra faire quoi? (2)

Answer 46

• considérez que votre diagnostic présomptif de lésion méniscale est erroné et ne procédez surtout pas à l’arthroscopie.
• Vous devez faire un nouvel examen pour bien mettre en cause le véritable problème chez ce patient.

Question 47

Le traitement de la lésion ligamentaire du genou dépendra de la gravité des lésions et de la combinaison de vos lésions. Vous aurez à faire face à deux situations.

Nommez les.

Answer 47

• lésion ligamentaire isolée
• lésion ligamentaire combinée

Question 48

C’est quoi le tx d’une lésion isolée du ligament collatéral interne si vous êtes en face d’une entorse grade I ou grade II, c’est-à-dire une entorse mineure? (4)

Answer 48

• un traitement conservateur avec béquilles sans mise en charge durant une semaine avec glace et par la suite, mobilisation progressive avec mise en charge sera effectuée.
• Ces lésions ligamentaires récupèrent complètement en 3 à 4 semaines.
• Il est cependant important d’insister sur le renforcement musculaire au niveau du quadriceps et du vaste interne pour permettre une récupération complète.
• Le retour aux sports s’effectuera lorsqu’il y aura un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée.

Question 49

C’est quoi le tx d’une lésion isolée du ligament collatéral interne si vous êtes en face d’une entorse grade III, c’est-à- dire majeure et complète? (5)

Answer 49

• se traite de façon fonctionnelle, sans chirurgie avec un traitement plus agressif.
• Le patient portera donc une orthèse dynamique au niveau du genou.
• Il procédera tout d’abord avec une immobilisation à 50 degrés de flexion durant 15 jours, sans mise en charge avec par la suite, une augmentation progressive de l’amplitude articulaire au niveau de l’orthèse avec une mise en charge progressive et protection par l’orthèse pour une période de six semaines.
• À la sixième semaine, le patient sera référé en physiothérapie pour compléter l’amplitude articulaire et le renforcement musculaire intensif au niveau du membre blessé.
• La récupération sera complète habituellement entre 8 à 10 semaines avec retour aux sports lorsqu’il y aura un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée.

Question 50

Décrire la guérion du complexe postéro-latéral (ligament collatéral externe) (3)

Answer 50

• est une structure qui guérie de façon beaucoup moins prévisible que le ligament collatéral interne.
• C’est aussi une structure qui est mise en tension lors de chaque pas de marche.
• Sa guérison devra donc être complète.

Question 51

Pour une lésion ligamentaire du complexe postéro-latéral, les entorses mineures grade I se caractérisent à l’examen clinique par quoi? (1)

Answer 51

par une douleur locale avec une absence de laxité

Question 52

Pour une lésion ligamentaire du complexe postéro-latéral, les entorses mineures grade I se traitent comment? (2)

Answer 52

• se traite de façon conservatrice avec béquilles, sans mise en charge durant une semaine,
• par la suite, une mise en charge progressive avec renforcement musculaire.

Question 53

Pour une lésion ligamentaire du complexe postéro-latéral, les entorses plus sévère grades II et III se caractérisent à l’examen clinique par quoi? (1)

Answer 53

par une douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante

Question 54

Pour une lésion ligamentaire du complexe postéro-latéral, les entorses plus sévère grades II et III se traitent comment? (4)

Answer 54

• Elles sont considérées comme étant très difficiles à guérir de façon conservatrice et lorsqu’il y a présence d’une entorse grade II, une réflexion s’impose quant à la pertinence d’une réparation ligamentaire même si cette chirurgie est délicate.
• Si le patient est jeune et sportif, nous favoriserons donc une réparation ligamentaire.
• Si le patient est plus âgé et sédentaire, un traitement conservateur pourra quand même être effectué à l’aide d’une orthèse fonctionnelle avec une immobilisation à 50 degrés de flexion durant 15 jours et par la suite, une mise en charge progressive et une amplitude articulaire progressive.
• À la sixième semaine, l’orthèse sera discontinuée et le retour sera favorisé par une référence en physiothérapie et renforcement musculaire et amplitude articulaire progressive.

Question 55

Pourquoi est-ce que la la rupture isolée complète du ligament croisé postérieur est diagnostiquées de façon moins précoce?

Answer 55

Ces ruptures sont beaucoup moins fréquentes que les lésions du ligament croisé antérieur dans un rapport de 6 pour 1.

Question 56

Décrire l’évolution de : La rupture isolée complète du ligament croisé postérieur

Answer 56

l’évolution à long terme des lésions isolées du ligament croisé postérieur a démontré que dans la majorité des cas (plus de 70%), qu’il y avait une excellente récupération avec un entraînement intensif et un renforcement du quadriceps.

Question 57

C’est quoi le tx de la rupture isolée complète du ligament croisé postérieur (6)

Answer 57

• Lorsque le diagnostic a été porté, le patient doit subir dans les premières semaines, un traitement d’immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant une semaine à quinze jours et par la suite, une amplitude articulaire progressive et une mise en charge progressive.
• Le problème sera axé sur une réadaptation complète du quadriceps.
• Ces patients seront donc traités initialement avec un traitement conservateur axé sur le renforcement musculaire.
• Si par la suite, le patient développait une instabilité lors des sports ou dans la descente des escaliers, un traitement chirurgical sera alors suggéré avec une reconstruction ligamentaire intra- articulaire du ligament croisé postérieur.
• Nous devons cependant noter qu’actuellement, le traitement initial de cette lésion demeure conservateur.
• La chirurgie demeure expérimentale avec des résultats moins prévisibles.

Question 58

Décrire la présentation de la : Rupture isolée du ligament croisé antérieur (5)

Answer 58

• Ces lésions sont beaucoup plus fréquentes.
• Le patient se présente avec un traumatisme entendant un bruit au niveau de son genou. Il a un gonflement immédiat.
• À l’examen clinique, on trouvera un signe de Lachman positif.
• C’est le signe le plus sensible. L’histoire naturelle de ces lésions est très néfaste pour le genou.
• La majorité des patients se présentent un an après l’entorse avec, dans 80% des cas une déchirure méniscale et à long terme, une évolution fréquente vers une instabilité progressive au niveau des sports.

Question 59

Le tx de la Rupture isolée du ligament croisé antérieur dépend de quoi?

Answer 59

dépendra du type de patient qui se présente à nous.

Question 60

C’est quoi le tx de la rupture isolée du ligament croisé antérieur si patient : jeune patient très sportif et qui présente une hyperlaxité ligamentaire physiologique ou une lésion méniscale (2)

Answer 60

• nous devons être très agressifs et nous recommanderons une reconstruction du ligament croisé antérieur par tendon rotulien.
• La chirurgie présente d’excellents résultats et permet de redonner au genou sa stabilité et permettra au patient de poursuivre ses activités sans séquelle permanente.

Question 61

C’est quoi le tx de la rupture isolée du ligament croisé antérieur si patient : patient plus âgé, moins sportif et plus sédentaire (4)

Answer 61

• un traitement conservateur sera appliqué avec, au départ, une immobilisation et une attelle.
• Par la suite, il aura une amplitude articulaire progressive et renforcement musculaire en physiothérapie et orthèse pour le sport.
• Chez ce patient, le traitement sera certainement adéquat.
• S’il développait des problèmes d’instabilité plus tard, nous pourrions toujours procéder à une reconstruction à ce moment- là.

Question 62

Décrire : Entorses combinées

Answer 62

c’est-à-dire rupture d’un des deux ligaments croisés du genou, antérieur ou postérieur, associée à une rupture d’un des deux ligaments périphériques du genou, soit interne ou externe

Question 63

Quel est le tx lorsque le patient se présente avec une entorse combinée au niveau du genou? (4)

Answer 63

• le premier but du traitement en aigu sera de procéder à la guérison du ligament collatéral atteint par un traitement fonctionnel comme dans les entorses de grade III, c’est-à-dire orthèse avec immobilisation du genou et sans mise en charge durant deux semaines.
• Par la suite, il y aura une amplitude articulaire progressive et mise en charge progressive avec port d’une orthèse jusqu’à six semaines. Le traitement arrivera à promouvoir une guérison au niveau du ligament collatéral.
• Par la suite, lorsqu’il y aura cette guérison, l’évaluation définitive du sujet sera faite afin de recommander, s’il y a lieu, une reconstruction au niveau du croisé ou un traitement fonctionnel avec orthèse et physiothérapie.
• Cette approche nous semble être la meilleure actuellement pour permettre une meilleure réadaptation et éviter les complications chirurgicales chez ces patients tout en demeurant conscient que certaines personnes pourraient encore recommander un traitement chirurgical précoce avec réparation de tous les ligaments.

Question 64

Si vous procédez à un diagnostic d’entorse combinée, ceci représente une entorse majeure chez les patients et ils devraient être référés à qui?

Answer 64

en orthopédie immédiatement pour une évaluation et traitement définitif.

Question 65

Comment questionner l’histoire dans la situation clinique suivante :

Le patient se présentera avec une histoire de traumatisme lors d’activités sportives. Le patient rapporte qu’il a subi une inversion forcée au niveau de la cheville avec une brûlure à la face latérale, un gonflement, une incapacité de continuer l’activité sportive et une boiterie. (4)

Answer 65

• lui demander s’il a déjà eu des épisodes auparavant pour classifier cette lésion soit en entorse initiale ou en entorse récidivante au niveau de la cheville.
• S’il a présenté une entorse récidivante, le traitement conservateur sera appliqué mais par la suite, il y aura lieu d’évaluer si le patient devra subir une chirurgie pour restabiliser sa cheville.
• Il sera important de vous rappeler lorsque vous ferez l’histoire que lorsqu’il y a un traumatisme d’entorse au niveau de la cheville, un pourcentage de 10% à 15% des patients présentera comme séquelle, une ostéochondrite disséquante.
• Vous devrez donc retenir cette notion lorsque vous ferez passer une radiographie à ce patient pour s’assurer qu’il n’y a pas d’ostéochondrite disséquante au niveau de l’astragale, consécutive à ce traumatisme.

Question 66

L’examen systématique du ligament collatéral externe de la cheville est répartit en trois faisceaux.

Nommez les.

Answer 66

• le faisceau péronéo-astragalien antérieur
• le faisceau péronéo-astragalien postérieur
• le faisceau péronéo-calcanéen.

Question 67

Décrire : Signe du tiroir (3)

Answer 67

• qui permet de mettre en évidence une laxité présente au niveau de la cheville.
• Le signe du tiroir s’effectue avec une flexion plantaire de la cheville et une légère inversion, le talon et le tibia fixes dans une main et de l’autre main, nous procédons à un mouvement antérieur au niveau de la cheville dans cette position.
• Un mouvement anormal par rapport à l’autre côté signifiera l’atteinte de deux ligaments, c’est-à-dire péronéo- astragalien antérieur et péronéo-calcanéen.

Question 68

Décrire : Entorse de la cheville grade I (5)

Answer 68

• Gonflement modéré au niveau de la malléole externe
• aucune douleur à la palpation de la malléole externe
• douleur à la palpation du ligament péronéo-astragalien antérieur
• aucune douleur au niveau de la palpation du péronéo-calcanéen ainsi que du péronéo-astragalien postérieur.
• Le signe du tiroir est négatif.

Question 69

Décrire : Entorse de la cheville grade II (2)

Answer 69

• Gonflement beaucoup plus important avec douleur exquise au niveau des ligaments péronéo-astragalien et péronéo-calcanéen
• avec par la suite, un signe du tiroir grossièrement positif.

Question 70

Dans l’examen physique d’une lésion traumatique des tissus mous de la cheville, une dernière manoeuvre peut être ajoutée à l’examen clinique afin de bien classifier l’entorse mais celle-ci n’est pas essentielle. Il s’agit d’effectuer quoi?

Answer 70

une manoeuvre d’insertion qui permettra de mettre une tension au niveau des structures latérales de la cheville.

Question 71

Décrire l’examen radiologique pour la lésion traumatique des tissus mous de la cheville (2)

Answer 71

• sera effectué avec une radiographie en AP, latérale et oblique au niveau de la cheville afin d’éliminer les fractures des malléoles interne ou externe et afin de bien observer s’il n’y a pas une fracture ostéochondrale au niveau de l’astragale aux dômes interne et externe.
• Si une fracture était présente, le patient devra être référé en orthopédie pour évaluation et traitement définitif.

Question 72

Comment traiter une entorse de la cheville grade I? (6)

Answer 72

• une entorse de type mineur.
• Un traitement local avec bandage et support, glace, béquilles et mise en charge protégée durant une semaine permettent la résolution de l’entorse.
• Après une semaine, le patient mettra une mise en charge progressive avec une amplitude articulaire progressive au niveau de la cheville.
• Nous suggérons un renforcement des muscles péroniers en faisant une éversion contre résistance répétée.
• Cette entorse récupérera en 3 à 4 semaines.
• Nous recommandons au patient lorsqu’il retourne aux sports, de procéder à un bon échauffement musculaire avant ses activités sportives.

Question 73

Comment traiter une entorse de la cheville grade II? (6)

Answer 73

• L’entorse grade II de la cheville présente un traumatisme plus important avec une légère laxité.
• Nous demandons donc au patient de faire un traitement conservateur plus agressif.
• Nous suggérons un traitement par immobilisation plâtrée durant 15 jours avec par la suite, une chevillère pour la marche à l’extérieur du domicile avec mouvements progressifs et renforcement musculaire progressif des péroniers.
• Le retour aux sports pourra s’effectuer entre 6 et 8 semaines avec orthèse pour protection durant les deux premiers mois du retour aux sports.
• Aucune étude n’a démontré actuellement qu’il était nécessaire de procéder à une chirurgie de réparation chez ces patients sauf pour exception, chez l’athlète de pointe, au niveau national ou international pour permettre à ceux-ci de conserver toute leur agilité.
• Nous suggérons donc le traitement conservateur. Le traitement par botte plâtrée permet au patient de retrouver une fonction adéquate. Il faut se souvenir que le traitement par « taping » nécessite un changement fréquent de ce dernier et donc un retour à tous les deux jours à la clinique externe.

Question 74

L’entorse de la cheville grade III se traite de façon conservateur ou chirurgical? Expliquez (3)

Answer 74

• Le traitement suggéré demeure conservateur.
• Il n’y a pas d’étude scientifique qui a démontré les bénéfices d’une chirurgie chez ces patients.
• Lors de l’exploration chirurgicale, celle-ci a bien démontré la rupture de tous les ligaments au niveau de la face externe de la cheville, mais la guérison malgré la sévérité du traumatisme, s’effectue très bien.

Question 75

Le tx conservateur de l’entorse de la cheville grade III est comment? (4)

Answer 75

• le traitement par botte plâtrée avec talon et mise en charge progressive qui cette fois-ci, sera prolongé d’une semaine supplémentaire, c’est- à-dire 3 semaines.
• Ensuite, la botte plâtrée est enlevée. Le patient porte une chevillère pour marcher à l’extérieur du domicile et il est référé en physiothérapie pour amplitude articulaire progressive, exercices contre résistance des muscles péroniers et exercices de proprioception.
• Le retour aux sports s’effectue entre 6 et 8 semaines avec chevillère de protection pour les deux premiers mois.
• Le traitement peut aussi se faire avec un « taping » tout comme l’entorse de grade II.

Question 76

Le tx par «taping» de l’entorse de la cheville grade III est comment? (3)

Answer 76

• ce traitement sera réservé aux athlètes de pointe car il nécessite un investissement d’énergie et une motivation importante.
• Le patient devra retourner en phystiothérapie à tous les deux jours pour bains contrastes et changements de « taping ».
• Le traitement, lorsqu’il est effectué de cette façon, permet un retour au sport plus rapidement et permet de contrôler l’oedème et l’ankylose de façon plus rapide.