Cours 6- Évaluation clinique et populations à risque Flashcards
Quels sont les types d’évaluation ?
- Non-diagnostique
o Dépistage, requiert une évaluation complémentaire pour déterminer la nature du problème (physiologie)
o Répond à la question : « Est-ce que le client a un problème d’alimentation/déglutition ? » (réponse oui, non, peut-être, pas une réponse à développement, ne nous permet pas de voir la nature) - Diagnostique
o Permet de définir la nature du problème de déglutition (physiologie) (Permet de comprendre la cause physiologique derrière) - Instrumentale (on veut que cela soit le plus sensible = on ne veut pas échapper de personne qui ont la dysphagie. On veut l’outil le plus sensible possible + Spécifique = on veut être sûr que ce qu’on évalue, évalue la bonne chose)
o VFS et endoscopie (Valeur diagnostique) - Non-instrumentale (on veut que cela soit le plus sensible = on ne veut pas échapper de personne qui ont la dysphagie. On veut l’outil le plus sensible possible + Spécifique = on veut être sûr que ce qu’on évalue, évalue la bonne chose)
o Procédures de dépistage (Valeur non-diagnostique)
o Examen clinique/au chevet (Valeur diagnostiques « limitée ») (On n’est pas vraiment en mesure d’avoir la cause physiologique dans ce cas)
Quelle est la démarche clinique d’évaluation ?
- Étude du dossier (signes et symptômes)
o Historique médical
maladie congénitale (Condition génétique = fente labio-palatine, anomalies cranio-faciale, syndrome), antécédents neurologiques (Question à poser : avez-vous déjà vu un neurologue ?, nous renseigne sur les AVC, le parkinson…), Chirurgie (ou historique chirurgicale, peut avoir des effets secondaires de la chirurgie sur l’alimentation, intubation), troubles métaboliques (Métabolisme trop haut ou trop bas, difficultés dans l’ingestion calorique, demande plus de besoins énergétiques), troubles respiratoires (peut nous renseigner sur les pneumonies d’aspiration par exemple, asthme/désensibilisation, MPOC (personnes qui ont de la difficulté à prendre et exprimer l’air) a un allongement de la phase pharyngée ; dans la période d’apnée (attentions aux contrindications médicales lors des recommandations).), troubles oesophagiens (et reflux gastro-oesophagien, irritation des structures = oedème (difficultés de fermeture glottique, déroutage chronique))
o Statut médical actuel
Médication (= bolus) (Médication qui peut avoir un impact direct sur les habiletés de déglutition (état d’éveil, diminution de la sensibilité pharyngée, déclenchement de la phase pharyngée plus difficile) ou un impact sur la prise en tant que telle du bolus, xérostomie [manque de salive] rend la lubrification du bonus plus difficile), autres suivis
o Drapeaux rouges
Dx associé, intubation prolongée (désensibilisation pharyngée), sécrétions (beaucoup (trop), mauvais contrôle), fièvre/pneumonie (d’aspiration), perte de poids inexpliquée/pas de gains possibles (plus en contexte développemental) - Entrevue initiale (signes et symptômes)
o BUT :
Identifier les individus à haut risque nécessitant une évaluation approfondie (Ressemble à un dépistage)
o (signes et ) Symptômes rapportés :
globus (Irritation, oedème (qui fait la sensation de globus pharyngé)), odynophagie (douleurs à l’alimentation), difficultés à avaler les liquides/solides (lesquels?), étouffements fréquents avec les liquides/solides (lesquels? (Difficulté à avaler ? Est-ce que ça fait mal, est-ce que ça reste pris, est-ce qu’il reste de la nourriture quand vous avaler ? Avec quels types d’aliments ? Liquides ? Solides ? Ça arrive combien de fois par jour/semaine (et non est-ce que ça arrive fréquemment) ? Avoir un proche peut venir aussi être très aidants.)), changement dans les habitudes (les personnes font plein de petits changements pour ne plus s’étouffer ou en lien avec le contexte d’alimentation [ex. : je ne parle plus quand je mange, je ne vais plus au restaurant]).
o Observations comportementales (Signes):
Éveil, cognition, compréhension - MOP (signes et symptômes) = examen des nerfs crâniens (est-ce que les nerfs crâniens sensori-moteurs fonctionnent bien ?) = comme en TNM + la section salivation
o Variables :
Moteur : symétrie, force, vitesse (mouvements), amplitude (mouvements), tonus, coordination, précision, endurance
Sensoriel : toucher et (propriétés physiques et chimiques des aliments = ) température (V, X), goût (VII, IX, X) (= Testé grâce au miroir laryngé = petit tige qu’on plonge dans qqch de chaud/froid + On peut vouloir jouer avec les 3C aussi)
o Structures
Joue (VII), lèvres (VII), mandibule (V), langue (XIII), palais (X), larynx (X), dents
o Salivation (xérostomie [sécheresse au niveau oral], hypersialorrhée [Trop de salive]), praxies, réflexes - Observation de repas (signes et symptômes) = rarement un repas complet
o Quoi observer ?
préparation orale et transport (temps) (pour préparer le bonus, pour faire le transport, regarder aussi la forme du transport lorsque prêt à la déglutition)
Résidus (mur pharyngé postérieur ? palais ? langue ?) /pertes (orales)
Élévation et antériorisation laryngée (Élévation minimale = os hyoïde avance d’un doigt, technique des doigts [pic os hyoïden entre le petit doigt et l’autre, index sous le menton et l’autre on le dépose])
Qualité phonatoire pré/post ? (si la voix sonne mouillée, serait associé à des résidus dans le pharynx. ça ne sert pas à grand chose ! (Pas sensible et pas spécifique). Donc on doit aller en VFS.)
Toux (peut être positif [car dégagement] ou négatif [nous indique un début de fausse route ou la personne ne peut pas se dégager]. On l’évaluer dans tous les cas.)
Coordination respiration/déglutition (On peut demander si la personne reprend la respiration sur une inspiration ou une expiration après déglutition)
Changements respiratoires
o Contexte d’alimentation
Posture, ustensiles, (grosseur) bouchées, environnement (Est-ce qu’il parle, est-il dérangé par la télévision ?)
o Signes de dysphagie orale :
Perte de nourriture par la bouche (perte au niveau antérieure, ou déglutition atypique (profusion linguale))
Étalement du bolus dans la bouche (Plutôt que d’avoir le bonus dans la langue = joue (hypotonie des joues ? Hyposensibilité ? )
Bolus non-homogène (quand vient le temps d’être avaler = peut bloquer au niveau du pharynx)
Poussée linguale antérieure
Temps oral long (Signe de dysphagie oral, mastique)
Pas de mouvements linguaux avec le bolus (mâchonne +++)
Résidus dans le sulcus, sur la langue, sur le palais
Difficulté à transporter le bolus postérieurement (ne sait plus quoi faire lorsque le bonus est prêt)
Fatigue
Régurgitation nasale* (phase orale de transport)
Blocages*
o Signes de dysphagie pharyngée (Certains peuvent aussi être en oral):
Délais dans le déclenchement de la phase pharyngée
Régurgitation nasale
Diminution dans le mouvement laryngé (mécanisme de protection des voies respiratoires ou ouverture laryngée = difficultés)
Blocages*
Aspirations/pénétrations (toux, inconfort, Désaturation O2 (pas sensible), parfois silencieux…)
Résidus pharyngés (uni ou bilat.) = instrumental
Résidus dans les vallécules = instrumental
o Observations : Drapeaux rouges
Plusieurs déglutitions par bouchées/gorgée (Dépend du volume)
Résidus
dérhumage
toux (on aime mieux que le client tousse, mais optimalement, on aimerait mieux qu’il n’ait pas à tousser)
fatigue +
mastication laborieuse
Mouvement laryngé réduit
Sensation d’obstruction dans la gorge
Régurgitations
Vomissements,
Douleur
Difficultés respiratoires,
Difficultés à initier la déglutition /le transport
o Conclusion orthophonique en dysphagie (EXAMEN FINAL)
Dysphagie ou non
Oral et/ou pharyngé (oropharyngée si c’est les deux)
Sévérité (voir ci-bas)
Étiologie potentielle (cause : AVC ? maladie neuodégénérative ? cause indéterminée ? [doit être indiquée])
Principales caractéristqiues (Sx) associées à une atteinte/hypothèse physiologique (Signes et symptômes + physiologique, secondaire à …)
Risque de pneumonie d’aspiration
Alimentation orale sécuritaire ou non (mais on ne se rend pas à dire que le client devrait être alimenté d’une autre façon)
o Sévérité
Léger : phases orale ou pharyngée anormale mais aucun besoin de modification de consistance ou de manœuvres compensatoires. Seul le respect d’un positionnement ou de consignes lors de l’alimentation suffisent.
Modéré : pénétration/aspiration possible mais bien contrôlée par la modification de consistances et/ou la réalisation de manœuvres compensatoires
Sévère : persistance des aspirations malgré la modification de consistances et la réalisation de manœuvres compensatoires = Donc il n’est pas sécuritaire de s’alimenter par la bouche.
o Recommandations et sécurité (Alimentation orale sécuritaire et fonctionnelle ?)
NPO (Nin per os = rien par la bouche [inclue médication]) si : - Temps de transport + pharyngé > 10 secondes (normalement devrait durer 3 secondes)
- > 10% aspiration avec toutes consistances
- Consistances ? Quelles manœuvres ? (Voir cours suivant)
Évaluation instrumentale requise ?
Intervention orthophonique requise ?
Référence ?
o Limites de l’examen clinique :
La majorité des patients qui s’aspirent le font silencieusement
Les professionnels n’identifient pas une aspiration dans 40% des cas même quand ils sont présents lors de l’examen clinique
L’examen clinique n’est pas un prédicteur puissant de l’aspiration tel qu’objectivée à la VFS.
MAIS SURTOUT, ne permet pas de visualiser la physiologie et l’anatomie pharyngée.
Quels sont les indications et contre-indications de l’évaluation instrumentale ?
voir tableau
Nomme les faits concernant la presbyphagie.
-Changement dû à l’âge chez une personne âgée en santé est sans conséquence
* Effet âge vs maladies concomitantes
* Variabilités interindividuelles
-Impacts plus grands de la dysphagie sur la santé
* Vulnérabilité de l’état de santé (impacts qui peuvent être moins grands quand la personne est en santé et vice-versa)
-Pas d’augmentation d’incidence d’aspiration avec le vieillissement
* Mais par incidence d’atteinte neurologique (plus d’atteintes neurologique avec le vieillissement)
-Risque le plus important
* Malnutrition dénutrition (et moins les aspects de fausses routes)
Atteintes au niveau du système immunitaire, cognitif/psychique, prise en charge médicale… DÉCÈS [La dénutrition peut amener plein de choses]
VIEILLISSEMENT ET PHASE ORALE
-Diminution de la capacité orale
* - force, mobilité et endurance
* Diminution des capacités de mastication (Surtout si problèmes au niveau dentaire)
-Diminution de la perception tactile, des changements de viscosité et du goût
* Augmentation de la durée de la phase orale (pour des raisons motrices et sensorielles)
VIEILLISSEMENT ET PHASES PHARYNGÉE ET OESOPHAGIENNE (et qui ne se traduisent pas par des altérations fonctionnelles du système respiratoire)
-Délais plus grand pour déclencher la phase pharyngée
* Peut être un peu plus que 2 secondes… (Pour des raisons sensorielles (mais ce n’est pas un retard dans le déclenchement de la phase pharyngée))
- + de pénétration après 50 ans
* Seuil sensoriel plus élevé pour débuter la fermeture laryngée
-Entrée dans l’œsophage plus difficile
* - mouvements laryngés (ouvre un peu moins/un peu moins longtemps), - flexibilité du SOS (devient plus rigide)
-Diminution du péristaltisme pharyngée et oesophagien
* Augmentation de la durée des phases
Quelles sont les dysphagies neurogènes ?
Toutes les phases peuvent être affectées.
-Atteinte (neuro)motrice
* Tonus, amplitude, force, endurance, vitesse, coordination, précision (comme en parole, car c’est une activité sensorimotrice)
-Atteinte sensorielle
* Récepteurs, nerfs, SNC
-Peut être secondaire à d’autres déficits (Ex.: Patient qui fait un AVC, fait de l’héminégligence. Celle-ci ne cause pas la dysphagie, mais il peut y avoir de la négligence ASSOCIÉE)
-Causes de dysphagie neurogène :
Voir tableau
Parle-moi de l’AVC hémisphérique
-Aigu (0-1 mois), récupération (1-6 mois), chronique (6 mois +)
-50% des post-AVC sont dysphagiques (associé à la sévérité de l’AVC) (Plus l’AVC est sévère, plus la dysphagie est sévère typiquement)
-Phase orale
* Atteintes sensorimotrices = difficultés de préparation et de transport,
* Déclenchement retardé de la phase pharyngée
-Phase pharyngée
* Augmentation du temps de transit
* Réduction de la constriction pharyngée
* Mauvaise ouverture du SOS (élévation laryngée)
* Aspiration
Parle-moi de l’AVC du tronc cérébral ?
- généralement Sx pire que AVC hémisphérique
-Incoordination et faiblesse dans la déglutition (Sx surtout pharyngé) - Déclencheur retardé/absent
- Réduction du mouvement laryngé (ouverture et relaxation du SOS -)
- Moins de contact entre la base de la langue et le mur pharyngé
- Moins de constriction pharyngée
- Réduction des phénomènes de protection des voies respiratoires
- Mauvaise coordination des phases et de la respiration
Parle moi du TCC
- atteintes motrices, sensorielles, cognitives et exécutives
- 60-90% des TCC présentent de la dysphagie dans les phases aigues (Donc au moins dans le premier mois)
-Atteintes posturales
-Sx dysphagie : - Atteintes orales et pharyngées (comme dans L’AVC hémisphérique)
- Comorbidité avec les autres atteintes (impulsivité, inattention, cognition diminuée…) = butinage avec texture mixte
Parle moi du parkinson
-Sx dysphagie (Système moteur) :
* Tremblements oraux, difficultés à initier les mouvements oraux
«rolling/ pompage lingual = Multiples déglutitions (Causé par la bradykinésie, difficultés d’initiation des mouvements)
* Transits oraux/pharyngés allongés
* Déclenchement de la phase pharyngée retardé/absent
* Moins de protection laryngée (constriction, fermeture)
* Moins de péristaltisme pharyngé (= rigidité)
Parle moi de la SLA
(Cause principales de décès : pneumonie d’aspiration (mélangé avec les difficultés au niveau de la force de la toux))
-Dégénérescence des motoneurones I/S
* Forme bulbaire vs spinale
-Faiblesse musculaire (+ spasticité)
-Sx dysphagie :
* Phase orale altérée
o pertes labiales, difficultés de mastication, mauvaise formation du bolus, transport peu efficace, résidus oraux (fermeture du voile difficile)
* Phase pharyngée altérée
o régurgitation nasale, résidus aux vallécules et aux sinus piriformes, aspirations avec faible dégagement (toux)
Parle moi de démence
-Différentes formes
* Détérioration progressive de la cognition
-Symptômes dysphagie (Ne savent plus quoi faire avec les aliments, ne prennent pas les aliments par eux-mêmes (cognitivo-comportemental)) :
* Perte de poids, limitations à l’alimentation, pneumonie
* Dysfonction de la phase orale
o Mouvements ralentis
o Déclenchement retardé de la phase pharyngée
* Difficultés « alimentaires »
o Besoin de plus d’indiçage pour l’alimentation autonome, besoin d’aide avec les ustensiles, agnosie de la nourriture (ne pas reconnaître la nourriture), etc
Parle moi de dystrophie musculaire oropharyngée.
-Maladie génétique avec incidence 20 fois plus élevé au Québec par rapport au reste du monde (Sx initiaux vers 45 ans)
-Signes cliniques
* Ptose palpébrale
* Faiblesse (oral, pharyngée, puis membres)
* Troubles de la parole (similaire à dysarthrie flasque)
* Dysphagie (orale et pharyngée)
Parle moi de cancer tête et cou.
-Impact :
* Changements anatomiques (directes ou secondaires au traitement)
* Changements physiologiques (moins de mouvement, temps plus long)
-Traitement :
* Chirurgie, chimiothérapie
* Radiothérapie (infection, changements salivaires, douleur, dentition, réduction sensorielle, fibrose des tissus (moins de mobilité)
-Types de cancer :
*Voir tableau
