Cours #4 - Médicaments affectant la coagulation Flashcards
Quels sont les récepteurs qu’on peut retrouver à la surface des plaquettes? (4)
Les récepteurs pour:
- Prostaglandines (thromboxane)
- Adénosine diphosphate (ADP)
- Glycoprotéine IIb/IIIa
- Sérotonine (5 HT)
Quel est le rôle principal des antiplaquettaires?
Les antiplaquettaires inhibent l’aggrégation plaquettaire
Vrai ou faux ?
Dans la majorité des cas, les antiplaquettaires doivent être cessés pour une intervention dentaire.
Faux !
Dans la majorité des cas, les antiplaquettaires n’ont pas besoin d’être cessés pour une intervention dentaire.
Vrai ou faux ?
Un antiplaquettaire peut avoir une influence sur les médicaments anticoagulants et vice-versa.
Faux !
Les antiplaquettaires ont aucune influence sur les médicaments anticoagulants et vice-versa
Quels est le nom commercial de l’acide acétylsalicylique?
Aspirine
Qu’est-ce qu’un AINS?
Anti-inflammatoire non stéroïdiens
Vrai ou faux ?
L’aspirine fait partie de la classe des AINS.
Vrai !
Quel est le mécanisme d’action de l’aspirine? (en gros sans trop décrire)
Inhibition de la COX:
Enzyme nécessaire à la synthèse de la thromboxane A2 à partir de l’acide arachidonique.
Donc, inhibition de la synthèse thromboxane A2 (molécule impliquée dans la coagulation)
Vrai ou faux ?
Les plaquettes ne peuvent pas biosynthétiser de protéines.
Vrai !
Cela inclue la COX
Vrai ou faux ?
La thromboxane est une molécule impliquée dans la coagulation. Elle est présente dans les plaquettes
Vrai !
Vrai ou faux ?
L’AAS inhibe de façon réversible la COX.
Faux !
L’AAS inhibe de façon irréversible la COX.
Si on inhibe la COX, que va-t-il se produire au niveau du temps de saignement?
Prolongation du temps de saignement
Vrai ou faux ?
Lorsqu’on utilise de l’aspirine, les paquettes sont inhibées pour la durée de leur vie.
Vrai !
Pour environ 8 à 11 jours
Complète les phrases suivantes en lien avec les paramètres pharmacocinétiques de l’aspirine :
- Liaison aux ???
-Durée d’action ???-???h
(effet Anti-inflammatoire)
- Substrat mineur du CYP ???
- Liaison aux protéines
-Durée d’action 4-6h
(effet Anti-inflammatoire)
- Substrat mineur du CYP 2C9
Quelles sont les précautions à prendre lorsqu’on prend de l’aspirine? (2)
- Pédiatrie Syndrome de Reye: * Associé à infection virale * Encéphalopathie * Potentiellement mortel
- Prise d’AINS
Diminuerait l’effet antiplaquettaire par compétition
Quels sont les 2 effets indésirables de l’aspirine?
- Saignements (mais protection cardiovasculaire)
- Ulcération gastrique
Quelle est l’utilisation clinique de l’aspirine et sa dose normale?
Prévention secondaire de l’infarctus
80mg PO DIE
Vrai ou faux ?
Les doses plus élevées d’aspirine ont des propriétés antiinflammatoires
Vrai !
Attention aux mêmes effets indésirables
Vrai ou faux ?
Concernant l’aspirine, généralement, pour une extraction, on a pas
besoin de l’arrêter
Vrai !
S’il faut arrêter l’aspirine avant une intervention, on l’arrête ??? jours avant l’intervention.
Si besoin, on arrête 7 jours avant l’intervention (laisse le temps au corps de refaire de nouvelle plaquette qui ne seront pas inhibées par l’aspirine)
Quels sont les différents médicaments inhibiteurs de récepteurs ADP dans ce cours? (4)
- Clopidogrel, Plavix MD
- Ticlopidine, Ticlid MD
- Prasugrel, Effient MD
- Ticagrelor, Brilinta MD
Le Clopidogrel, Plavix MD et le Ticagrelor, Brilinta MD sont les plus utilisés
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de récepteurs ADP?
- Adénosine diphosphate (ADP) est un puissant inducteur de l’aggrégation plaquettaire
- Sécrété par les plaquettes
- Les inhibiteurs du récepteur de l’ADP bloquent le récepteur P2Y 12 de manière irréversible
Où sont métabolisés les inhibiteurs de récepteurs ADP?
Métabolisé au foie
Activation par CYP 2C19
Vrai ou faux?
Concernant l’élimination des inhibiteurs de récepteurs ADP:
- Ticlopidine a une t1/2 plus courte
- Ticagrelor doit se donner BID
Faux !
- Ticagrelor a une t1/2 plus courte
- Ticlopidine doit se donner BID
Quels sont les effets indésirables des inhibiteurs de récepteurs ADP? (3)
- Saignements
- Thrombocytopénie
(Surtout ticlopidine) - Diarrhée
(20% des patients avec ticlopidine)
Quelle interaction médicamenteuse il peut y avoir avec les inhibiteurs de récepteurs ADP? (1)
Interaction avec les Inhibiteurs de la Pompe à Protons:
- Inhibiteurs du 2C19
- Diminution de l’effet du clopidogrel
Vrai ou faux ?
L’arrêt des inhibiteurs de récepteurs ADP est généralement non nécessaire avant une intervention chirurgicale dentaire. Par contre, si on doit l’arrêter, on doit le faire 3 à 7 jours avant l’intervention.
Vrai !
Quels sont les médicaments vues en cours dans la catégories des inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa? (5)
- Abciximab, Reopro MD
- Eptifibatide, Integrilin MD
- Tirofiban, Aggrastat MD
- Lamifiban
- Lotrafiban
Vrai ou faux ?
Les inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa sont les plus puissants.
Vrai !
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa?
Ils agissent sur l’étape presque finale de l’aggrégation plaquettaire
Vrai ou faux ?
On utilise les inhibiteurs des récepteurs GPIIb/IIIa lors de syndrome coronarien aigu (aka angine ou infarctus)
Vrai !
Dans la famille des anticoagulants, les agents directs agissent sur quoi?
Agents directs: agissent directement sur la cascade de coagulation
Dans la famille des anticoagulants, les agents indirects agissent sur quoi?
Agents indirects: interfèrent avec synthèse des protéines de la coagulation
Vrai ou faux ?
Dans la familles des anticoagulants, il y a aussi des inhibiteurs des plaquettes
Vrai !
Quel est le nom commercial de la Warfarine?
Coumadin
Vrai ou faux ?
Le Coumadin est un agent direct
Faux !
C’est un agent indirect
Quel est le mécanisme d’action du Coumadin ? (2)
- Inhibe vitamine K époxyde réductase:
Enzyme essentielle à la synthèse des facteurs de coagulation (II (thrombine), VII, IX, X) - Inhibe les protéine C et protéine S:
Anticoagulants endogènes
Quelles sont les utilisations cliniques du Coumadin? (4)
- Thrombose veineuse profonde
- Embolie pulmonaire
- Fibrillation auriculaire
- Valves mécaniques
Quelle est la biodisponibilité (F) du Coumadin?
100%
Vrai ou faux ?
Pour sa distribution, la coumadin se lie fortement à l’albumine (99%)
Vrai !
Métabolisme du coumadin
Énantiomère R (faible): 1A2, 2C19, 3A4
Énantiomère S (fort): 2C9
(je pense pas apprendre so)
Nope
Quelle est la demi-vie du Coumadin?
- t1/2 = 36 heures
- Aucune élimination rénale
Quels sont les effets indésirables du Coumadin? (4)
- Saignements
- Thrombose:
- Inhibition protéine C et S
- En début de traitement
- Couvrir avec HBPM
- Alopécie
- Rash
(Changer pour acenocoumarol Sintrom MD)
Quelles sont les contre-indications et précautions du coumadin? (1)
- Grossesse:
- Malformations congénitales (formation anormale de l’os)
- Désordre hémorragique pour le fœtus
Quel est l’antidote du Coumadin?
Vitamine K
- Phytonadione , vitamine K1
- PO, SC, IM, IV
- 1-10mg
Comment monitore-t-on l’effet thérapeutique du Coumadin?
Quelle est la valeur cible?
normale et si valves mécaniques
RNI ou INR (International normalised ratio)
- C’est le temps de prothrombine
- INR = temps nécessaire pour coagulation divisé par temps du contrôle
- Une dose affecte l’INR environ 2 à 3 jours plus tard
- Cible : entre 2 et 3
- Valves mécaniques: entre 2,5 et 3,5
Qu’est-ce qui peut expliquer un INR sous-thérapeutique (< 2) ? (3)
- Oublis
- Vitamine K
(Dans l’alimentation: légumes verts) - Interactions
(Avec un inducteur Carbamazépine , rifampicine)
Qu’est-ce qui peut expliquer un INR supra-thérapeutique (>3) ? (3)
- Alcool
- Maladie
(Rhume/Gastro) - Interactions
(Avec inhibiteurs)
Quelles sont les différentes interactions possibles avec la vitamine K ? (7)
- ↓ absorption vitamine K
(Huile minérale) - ↑ absorption vitamine K
(Contraceptifs oraux) - ↓ synthèse vitamine K
(Antibiotiques) - Compétition pour liaison albumine (AINS/Phénytoine)
- Induction enzymatique (Rifampicine/Carbamazépine /Phénobarbital)
- Inhibition enzymatique
(Amiodarone, Metronidazole, TMP-SMX, Ciprofloxacine) - ↑ risque saignement (bloque les 2 voies de l’hémostase)
(AAS, Clopidogrel, AINS, ISRS)
Quel est le mode d’administration de la posologie du Coumadin?
- 0,5-20mg/jour
Ajusté de façon hebdomadaire
Vrai ou faux ?
Les effets indésirables dépendent de l’INR et non de la dose
Vrai !
Que faut-il faire si on doit faire une intervention dentaire à risque de saignement et que notre patient prend du coumadin? (4)
- Faire INR le jour même, annuler si > 3
- Renverser l’effet avec de la vitamine K
- Cesser 4-5 jours avant l’intervention (Les patients les plus à risque devront être protégés par une HBPM)
- Gargarisme acide tranexamique
Quel est le mécanisme d’action de l’héparine non-fractionnée?
L’héparine se lie à l’antithrombine III (ATIII):
L’ATIII est un anticoagulant endogène= Elle sert à limiter la coagulation pour empêcher la formation de caillots.
- Augmentation activité ATIII:
- 1000 fois plus rapide
- Inactivation facteurs IXa , Xa et XIIa
- Liaison à la thrombine (IIa)
- Empêche conversion prothrombine en thrombine
- Empêche activation facteurs V, VIII et XIII
Quels sont les effets pharmacologiques de l’héparine non-fractionnée? (2)
- Anticoagulation
- TCa augmenté (voie intrinsèque)
Vrai ou faux ?
L’héparine non-fractionnée est rapidement hydrolysée dans le système GI.
Vrai!
Où est-ce que l’héparine non-fractionnée est éliminée?
Quelle est sa demi-vie?
Au foie
- t1/2 courte = 1-5h
Bas de l’intervalle: IV
Haut de l’intervalle: SC
Quels sont les effets indésirables de l’héparine non-factionnée ? (4)
- Saignements (Plus de risque pour Femme âgée et Insuffisant rénal) -Thrombocytopénie: * HIT (heparin-induced thrombocytopenia) - Perte des cheveux - Ostéoporose
Quels sont les types de HIT (heparin induced thrombocytopenia)?
Parmi ces deux types, lequel peut être fatal et pourquoi?
Quel est le traitement?
- Type I: non immun
- Type II: immun
Type II:
- Fatal dans 30%
- Formation d’anticorps qui activent les plaquettes = Thrombose
- Traitement: cesser l’héparine, administrer un inhibiteur direct de la thrombine ou un inhibiteur du facteur Xa
Quelles sont les manières de monitorer l’héparine non-fractionnée ? (3)
- TCA
(Temps de céphaline activée) - Plaquettes
- Anti Xa possible aussi
Quelle est la valeur normale de TCA?
On vise combien pour un patient traité sous héparine non-fractionnée?
- Normale entre 25 et 39 secondes
- On vise 1,5 à 2,5 fois la normale
Quels sont les modes d’administration et posologie de l’héparine non-fractionnée? (2)
En traitement?
En prophylaxie?
- En traitement:
Perfusion IV continue
(Selon TCA)
En prophylaxie
5000 unités SC BID-TID
Quel est l’antidote à l’héparine non-fractionnée?
Quel est son mode d’action?
Se lie à l’héparine pour former un complexe qui ne lie plus l’ATIII (Molécule chargée positivement qui se lie à l’héparine chargée négativement.)
Vrai ou faux ?
Il faut donner 10mg de protamine pour 100 unités d’héparine non-fractionnée
Faux !
Il faut donner 1mg de protamine pour 100 unités d’héparine non-fractionnée
Vrai ou faux ?
La protamine est administrée IV
Vrai !
Vrai ou faux?
La demi-vie de la protamine est plus longue que l’Héparine?
Faux !
Plus courte
Que faire si nous avons une intervention dentaire avec risque de saignement avec un patient sous héparine si:
- L’héparine est en perfusion ? Reprise?
- Si l’Héparine est donnée en prophylaxie?
- S’il a une urgence?
- En perfusion continue:
- Arrêter 1 à 6 heures avant la procédure
- Reprise 1 heure après l’intervention
- Héparine en prophylaxie:
Arrêt généralement non nécessaire - Urgence:
Protamine
Quels sont les agents disponibles de l’héparine à bas poids moléculaire (HBPM ou héparine fractionnée)? (4)
- Daltéparine, Fragmin MD
- Enoxaparine, Lovenox MD
- Nadroparine, Fraxiparine MD
- Tinzaparine, Innohep MD
Quel est le mécanisme d’action de l’HBPM?
Augmente activité ATIII
Inhibition facteur Xa
Vrai ou faux ?
L’HBPM a un effet sur la thrombine.
Faux !
Pas d’effet sur thrombine
Pas d’effet sur facteur V, VIII, XII, XIII
Vrai ou faux ?
L’HBPM est aussi efficace que l’Héparine non-fractionnée.
Vrai !
Vrai ou faux ?
L’HBPM a une meilleure biodisponibilité sous-cutanée
Vrai !
Quelle est la fréquence d’administration de l’HBPM?
DIE ou BID
Quelles sont les utilisations cliniques de l’HBPM?
TVP (trombose veineuse profonde) et EP (embolie pulmonaire)
Prévention et traitement
Vrai ou faux ?
L’HBPM est absorbée PO
Faux !
Vrai ou faux ?
L’HBPM est donnée IM
Faux !
SC
Vrai ou faux ?
La demi-vie de HBPM est plus longue que l’héparine non-fractionnée
Vrai !
C’est pourquoi on peut seulement la donner une à deux fois par jour
Comment on monitore l’effet de l’HBPM? Pour qui devrait-on faire un monitoring de l’HBPM?
Héparinémie Anti Xa
- 4 heures après la dose
- BID: 0,5 1 unités/ mL
- ID: 1,5 unités/ mL
Considérer mesure pour:
- Enfants
- Insuffisance rénale
- Grossesse
- Obésité
Quels sont les modes d’administration et la posologie de l’HBPM pour une prophylaxie ou pour un traitement?
Prophylaxie
- Enoxaparine 30mg SC BID
- Daltéparine 5000 unités SC DIE
Traitement - Enoxaparine 1mg/kg SC BID - Daltéparine 200 unités/kg SC DIE (Les doses dépassant 18 000 unités doivent être divisées en deux prise)
Quel est l’antidote à l’HBPM?
Protamine
Vrai ou faux ?
La protamine neutralise partiellement l’HBPM .
Vrai !
Vrai ou faux ?
On arrête l’HBPM 6 heures avant l’intervention
Faux !
On arrête 12 heures avant l’intervention
Quels sont les inhibiteurs du facteur Xa? (voie orale et parentérale)
- Voie orale
- Apixaban, Eliquis MD
- Rivaroxaban, Xarelto MD
- Edoxaban, Lixiana MD
- Voie parentérale
- Fondaparinux Arixtra MD
Quels sont les inhibiteurs directs de la thrombine? (voie parentérale et voie orale)
- Voie parentérale
- Hirudine
(Vient de Hirudo medicinalis) - Lepirudine, Refludan MD
- Bivalirudine, Angiomax MD
- Argatroban
Voie orale
* Dabigatran (Pradaxa MD)
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs du facteurs Xa? (3)
- Inhibition du facteur Xa
- Direct, compétitif
- Empêche la conversion de prothrombine en thrombine
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs direct de la thrombine?
- Se lie directement au site actif de la thrombine
- Empêche son effet
Quelles sont les indications cliniques des anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine) per os? (3)
- Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients présentant de la fibrillation auriculaire non valvulaire
- Prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant subi une arthroplastie élective de la hanche ou du genou
- Traitement de la thrombose veineuse profonde ou de l’embolie pulmonaire
Quelles sont les indications cliniques des anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine) SC? (1)
Remplacement des HBPM pour les patients ayant un ATCD de HIT
Vrai ou faux ?
Les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine) ont une demi-vie courte
Vrai !
Si on compare avec la warfarine
Vrai ou faux ?
Tous les AOD sont des substrats du CYP 3A4
Vrai !
Quels sont les effets indésirables des anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine) ? (3)
- Saignements
- Surtout gastro intestinaux
- Insuffisants rénaux plus à risque
- Âge > 75 ans est un facteur de risque
- Nausées
- Augmentation enzymes hépatiques
Quels sont les diverses interactions médicamenteuses possibles avec les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine)? (3)
- Augmentation du risque de saignements (AINS/AAS/Antiplaquettaires) - Augmentation effet du dabigatran (Azoles/Amiodarone/Clarithromycine/erythromycine/Inhibiteurs 3A4) - Diminution de l’effet (Inducteurs 3A4)
Vrai ou faux ?
Il n’y a pas de monitoring spécifique pour les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine)
Vrai !
- Pas de monitoring spécifique
- Doses fixes
Quels sont les antidotes pour les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine) et dans quel situation on va les donner? (3)
- Pour saignement menaçant la vie
- Dabigatran seulement:
Idarucizumab, Praxbind MD - Antagoniste des inhibiteurs facteur Xa
Andexanet - Tous les AOD
- Complexe concentré de prothrombine (Beriplex MD)
- Ciraparantag
Vrai ou faux ?
Pour des risques de saignements très faibles, il n’est pas nécessaire d’arrêter les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine)
Vrai !
Bof d’apprendrait pas tout ce qui est marqué en lien avec la gestion de l’intervention pour les anticoagulants oraux directs (Inhibiteurs facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine)
Fuck off
Quels sont les agents disponibles qui font partie des fibrinolytiques ? (5)
- Steptokinase
- Urokinase
- Alteplase (t-PA)( Activase MD, Cathflo MD
- Reteplase, Retavase MD
- Tenecteplase, TNKase MD
Quels est le mécanisme d’action des médicaments fibrinolytiques?
Fibrinolyse:
- Formation de plasmine à partir de plasminogène
- Enzyme qui lyse le thrombus
Quelles sont les utilisations cliniques des médicaments fibrinolytiques? (4)
- Infarctus aigu
- Embolie pulmonaire
- ACV embolique
- TVP (Trombose veineuse profonde)
47% succès si donné dans la première heure
Quel est le mécanisme d’action de la desmopressine?
- Analogue de l’ADH
(Hormone anti diurétique) - Augmentation de l’activité du facteur VIII
La desmopressine est éliminée par ???
Les reins
Quels sont les différents modes d’administration de la desmopressine et leur posologie? (3)
- IV:
- Pour hémophilie ou maladie de von Willbrand
- 0,3mg/kg en perfusion de 15 à 30 minutes
- Intranasal:
- Pour hémophilie ou maladie de von Willbrand
- 150mcg dans 1 narine (< 50kg) ou 2 narines (> 50kg)
- Oral:
Pour énurésie nocturne
Quels sont les effets indésirables de la desmopressine? (3)
- Maux de tête
- Rhinite
(Probablement dû au mode d’administration) - Hyponatrémie, convulsions, anaphylaxie
(rare)
Quels sont les agents disponibles de la famille des anti-fibrinolytiques? (3)
- Analogues de la lysine
- Acide aminocaproique, Amicar MD
- Acide tranexamique, Cyklokapron MD
Quels est le mécanisme d’action des anti-fibrinolytiques? (3)
- Empêche la liaison du plasminogène à la fibrine
(Prévient la dégradation du caillot de fibrine) - Inhibe activation plasminogène
- Acide tranexamique 5-10x plus puissant
Quels sont les effets indésirables des anti-fibrinolytiques? (4)
- Thrombose
- Nausées, vomissements, maux de tête
- Bradycardie, hypotension
- Problèmes musculaires, rhabdomyolyse
Quelle est la posologie et le mode d’administration des anti-fibrinolytique? (2)
Acide aminocaproique
Acide tranexamique
- Acide aminocaproique
- 50-75mg/kg q6h x 7-10 jours PO ou IV (max 6g)
- Plus souvent utilisé topique 5mL QID
- Acide tranexamique
- 10mg/kg IV TID QID x 2-8 jours
- Mieux en gargarisme 10mL (durant 2 minutes) QID x 7 jours
- 1 dose avant la procédure
- PO: dose variable selon la référence
La recette de gargarisme au Cyklokapron je m’en caliss
Sorry not sorry
Quel est le nom commercial de la thrombine topique?
Thrombostat MD
Quel est le mécanisme d’action de la thrombine topique?
Convertit fibrinogène (soluble) en fibrine (insoluble) (Formation d’un caillot)
Quels sont les effets indésirables de la thrombine topique ? (2)
- Thrombose:
Ne pas injecter IV - Réactions d’hypersensibilité:
Formation d’anticorps (protéine bovine)
Quels est le mode d’administration et la posologie de la thrombine topique?
- Appliqué directement sur le saignement
- En solution, éponge ou poudre sèche
Quel est le nom commercial de l’aprotinine?
Trasylol MD
Quel est le mécanisme d’action de l’aprotinine?
- Inhibe l’action de la plasmine: Prévient la dégradation du caillot de fibrine
Vrai ou faux ?
L’aprotinine a une bonne absorption lorsqu’elle est prise PO.
Faux !
- Pas d’absorption PO: Inactivé dans le tractus gastro-intestinal
Quels sont les effets indésirables de l’aprotinine? (4)
- Bronchospasme
- Hypotension
- Arythmies
- Hypersensibilité
