Cours 4 Flashcards
Chirurgie de cas complexe : principes généraux
ÉTAPE 1
Étape 1 : Débridement et irrigation ; on veut s’Assurer que la blessure est bien humidifié pour voir ce qui est atteints
Chirurgie de cas complexe : principes généraux
ÉTAPE 2
Étape 2 : Réparation des structures lésées
Vascularisation est la priorité
Stabilité osseuse est la deuxième priorité : Possibilité de raccourcissement pour permettre une réparation des autres structures sans tension
Souvent d’autre chirurgies (réintervention)
En premier, garder le plus de structure et de longueur possible car on veut sauver le membre
Ensuite, autres chirurgie
Thérapie : Principes généraux de l’évaluation (4)
Évaluation par système :
- Os ; est-il stable ?
- Vascularisation ; saignement donc vascularisation est bonne
- Peau ; qualité de la peau
- Tendons
- Nerfs
Évaluation de la vascularisation
Surveiller les signes d’infection
Essayer de prédire les problèmes principaux et planifier le traitement en conséquence ; Se faire une liste de problèmes à anticiper, à surveiller :
o Orthèse ?
o Cicatrice : silicone, vêtement compressif
o Infection : soins de plaie
o Sensibilité
o Douleur fantôme
o Aide technique
Thérapie : Principes généraux de traitement (6)
Pas de recette
Importance de la communication avec le chirurgien
But : regagner la fonction optimale (et non normale)
Problème principal : diminution du mouvement
o Bouger le plus vite possible sans compromettre la vascularisation et l’intégrité de la structure osseuse ; Garder en tête la vascularisation ! Savoir où la zone a été réparé et ne pas mettre de pression à ce niveau avec orthèse ou lorsque l’on manipule la bras
Compenser pour les problèmes au niveau des AVQ / AVD, travail et loisirs à court et à moyen terme
Processus qui est long (souvent plusieurs mois / années)
Immobilisation cas complexe
Vaisseaux sanguin / nerf = immobilisation 3 semaines
Tendons = immobilisation 4 à 6 semaines ; renforcement pas avant 10 semaines
Muscles = immobilisation 4 semaines
Os = immobilisation …
IMMOBILISATION SELON CELUI QUI EST LE PLUS LONG !!
Syndrome du compartiment (ou des loges) avant-bras / Syndrome du samedi soir / Contracture de Volkmann
= Lorsqu’il y a trop de pression interne / externe =
Interne : Augmentation du contenu de l’avant-bras (inflammation, hématome, etc.)
Externe : Diminution de l’espace dans l’avant-bras (plâtre trop serré, écrasement, etc.)
= Diminution importante du flot sanguin à l’avant-bras
= Le muscle se nécrose
IL FAUT : Décompression du nerf médian avec ouverture au niveau palmaire de l’A-B pour laisser de la place au muscle et éviter la nécrose
Syndrome du compartiment (ou des loges) avant-bras (3)
Rare mais sévère
Nécessite une greffe de peau dans environ 60-70% des cas ; On aime moins les greffes car plus d’adhérences qui s’ajoute au adhérences déjà possible dû à l’accident / on aime plus les élastiques bleus maintenant
Taux de complications élevé (32-42%)
o Douleur chronique
o Contracture
o Nécrose musculaire
o Problèmes neurologiques ; Souvent des problèmes de douleur neuropathique ! Commencer rapidement à faire mettre de la glace sur la zone voisine
o Non union (fracture)
Syndrome du compartiment (ou des loges) avant-bras : Dx Symptômes (3)
Histoire de la blessure
Douleur importante, augmentant lors d’étirements passifs
Douleur qui ne diminue pas avec l’élévation
Syndrome du compartiment (ou des loges) avant-bras : Tx
Fasciectomie suivie de la fermeture de la plaie après quelques jours
Syndrome du compartiment (ou des loges) avant-bras : Sévérité
Dépend du temps de compression
Réimplantation VS Revascularisation
Réimplantation : Membre complètement détaché ou seulement attaché au niveau cutané
Revascularisation : Si encore vaisseau / vascularisation membre / segment distal
Contre-indication Réimplantation/ revascularisation
écrasement sévère et avulsion
Première réimplantation bras : année
Première réimplantation bras : 1962
Facteurs influençant les résultats (5)
Type de blessure
Niveau ou segment amputé
Temps d’ischémie généralement admis (ce concept change) = Temps avant que la partie distale (séparée du corps) soit rattaché aux vaisseaux sanguins
Âge :
Cigarette : non fumeur 11.8% plus de chance
Influence Type de blessure sur les résultats
o Coupure franche (plus facile)
o Écrasement – avulsion (plus difficile car il doit y avoir du raccourcissement)
Influence Niveau ou segment amputé sur les résultats
o En ordre de pronostic : paume, doigt, pouce
o Plus le segment est proximal, plus les structures sont grosses et meilleures seront les résultats
o Priorité au pouce
Influence Âge sur les résultats
o Meilleur pronostic si on est jeune
o Trop jeune : moins bon pronostic si vaisseaux sont petits
Réimplantation – Chirurgie : Initialement …
Initialement tout est marqué
Stabilisation osseuse
Réparation tendons (souvent extenseur savant)
Réparation artérielle (ou veineuse en premier)
Réparation veineuse
Réparation des nerfs
Recouvrement de peau
Réimplantation – Chirurgie (2)
Ils tentent d’éviter de tourner le segment donc tout est fait d’un même coté avant de tourner
Pas d’immo, juste un gros pansement initialement – élévation
Réimplantation – Chirurgie : complications
Complications : Thrombose (surtout jours 1-2-3)
Réimplantation – Thérapie 3 principes
Privilégier les extenseurs au dépend des fléchisseurs
Aucune mobilisation avant que la viabilité du membre soit confirmée, souvent après le congé qui est 5-7 jours
Mobilisation protégée pour les premières semaines
Réimplantation – Thérapie : interventions (5)
o Orthèse visant à protéger les réparations vasculaires, nerveuses ainsi que les os –jusqu’à ce que la stabilité osseuse soit établie
o Mobilisations des segments non atteints
o Éducation – perte de sensibilité
o Exercices visant le système nerveux central
o Établir les priorités dépendant des structures lésées : Habituellement : extension du poignet et la flexion des doigts sont prioritaires
Résultats réimplantation (5)
Réimplantation des doigts – Succès 56-90%
En général : environ 50% du mouvement
Environ 60% de taux de chirurgie secondaire
Haut taux de retour au travail si doigt seulement –10% de non retour au travail (Rosberg,2014)
Haut taux d’intolérance au froid
Amputations : buts chirurgie (3)
- Préserver la longueur du doigt
- Favoriser une bonne couverture de peau
- Favoriser une bonne sensibilité
Amputations : buts réadaptation (5)
- Préserver la mobilité des segments non atteints
- Faciliter la réorganisation sensori-motrice
- Désensibiliser le moignon
- Favoriser l’ajustement psychologique
- Évaluer les besoin en prothèse (fonctionnels et cosmétiques)
Types de greffe (2)
Greffe d’épaisseur partielle
Greffe d’épaisseur totale
Greffe OU Lambeau ?
Greffe : N’a pas sa propre vascularisation
Utilisée si le lit vasculaire sur lequel la greffe sera déposée est approprié et si aucune structure n’est exposée (tendon, os)
Une greffe ne survivra pas sur un tissu qui n’a pas un bon lit vasculaire ou sur des tissus nécrotiques, mais bien sur un tissu avec un bon lit vasculaire tel que derme, muscle & fascia.
Lambeau : A sa propre vascularisation
Utilisé s’il y a une perte significative de peau ou de tissus mous dans la région atteinte
Utilisé si la fermeture primaire, ou par seconde intention, peut nuire à la fonction
Greffe d’épaisseur partielle (4)
- Utilisée pour couvrir de grandes surfaces
- Utilisé pour couvrir des régions irrégulières
- La peau peut être prélevée en utilisant un ‘’dermatome’’, elle est ensuite quadrillée pour être agrandit et permettre de couvrir une plus grande surface
- Broches pour maintenir les structures dans une positions optimales pour la guérison ; réduit les rétractions
Greffe d’épaisseur totale (6)
- Couche superficielle et couche de gras
- Pour couvrir une petite surface
- Région à risque de contracture
- Contient une plus grande quantité de collagène
- Peut avoir repousse de poils
- Permet de récupérer une sensibilité de protection
Pansement sur greffe
Il est essentiel que ce pansement élimine la friction
VAC
Bolus (attachent directement la compresse sur la greffe avec des sutures) ; Pour s’assurer que le contact se fasse constamment sur la greffe et les structures dessous
Greffe – réadaptation (4)
La greffe est maintenue en contact direct avec la plaie pendant de 4 à 5 jours. Ce temps est requis pour refaire le lit vasculaire de la peau greffée.
En thérapie, il est essentiel de ne pas causer une ↑ de l’œdème dans la zone greffée et de ne pas causer un mouvement de la greffe sur son lit vasculaire qui occasionnerait une perte de la peau greffée.
Il est possible qu’une articulation soit maintenue en position idéale avec des broches de Kirschner pour éviter le mouvement
Immobilisation complète jusqu’à la confirmation de la survie par le chirurgien
Lambeau libre et pédiculé
Lambeau libre :
Pédicules vasculaires sont divisés. Le lambeau est retiré d’une région et déposé ailleurs.
L’artère et la veine du site donneur sont branchées sur l’artère et la veine du site receveur
Lambeau pédiculé :
Lambeau qui est passé à travers un tunnel dans la peau sans être séparé de ses vaisseaux sanguins
Lambeau – réadaptation (2)
Un lambeau sur une main est considéré, thérapeutiquement parlant, comme une fermeture primaire d’une plaie car le tissu transféré a son propre apport sanguin
Il ne faut absolument pas nuire à la vascularisation ni la bloquer.
Problèmes ÉTHIQUES au niveau de la transplantation (7)
- Effets secondaires des immuno-suppresseurs qui doivent être pris à vie vs condition qui ne cause pas de danger
- Effet psychologique
- Transplantation unilatérale vs bilatérale vs non dominant ?
- Coûts vs bénéfices
- Plusieurs échecs -22% de rejet non controllés
- Prothèses disponibles
- ? Effet sur la fonction
Problème MÉDICAL au niveau de la transplantation
- Amputation éventuelle dû à rejet
La chirurgie de transplantation (5)
10-15 hrs équipe +++ (10-20pers.)
Plusieurs tissus – la peau étant la + à risque de rejet
Cas par cas : Évaluation physique, médicale et psychologique
Un seul cas chez l’enfant en 2015 (il était déjà immunosuprimé)
Cela prend un donneur et un client adéquat (critères sévères)
Résultats – Transplantation (5)
Amélioration significative au DASH (27pts)
Fonction des muscles intrinsèques : 57%
Seuil de détection approprié : 90%
Discrimination : 84%
Réorganisation corticale même chez un sujet ayant été amputé35 ans avant la transplantation
Transplantation (3) VS Prothèse (4)
Transplantation :
- Réadaptation très longue et couteuse
- Meilleure sensation et aspect esthétique
- Risques importants de rejet et pour la santé
Prothèse :
- Difficile pour l’hygiène personnelle
- Rejet de la prothèse dans 1/5 cas
- Pas de feedback sensoriel
- Pas de risque pour la santé
Traumatisme de la main – Problèmes principaux (3)
Douleur
Manque de sensibilité
Intolérance au froid : Cold Intolerance Symptom Severity (CISS) Questionnaire
Prothèses (4)
30% rejettent l’utilisation de la prothèse en raison du manque de fonction et d’input sensoriel
Difficile à certain niveaux d’amputations
Compromis entre dextérité /poids / contrôle
Remboursement pour certains types de prothèses
types de prothèse (3)
Prothèse conventionnelle
Prothèse myoélectrique
Prothèse cosmétique
Enjeux de la pratique en thérapie de la main (5)
o Notions anatomie/kinésiologie/pathologie : essentielles pour ajuster adéquatement la progression de la prise en charge en ergothérapie.
o Processus d’évaluation : Être stratégique!
o Protocoles : La place du raisonnement clinique!
o Douleur : Éviter? Gérer? Ignorer? Distraire? Prévenir? Stratégies de coping?
o Facteurs psychosociaux : Comment les dépister? Comment intervenir?
Enjeux de la pratique en thérapie de la main : tenue de dossier (4)
o Mettre de l’avant la perspective occupationnelle dans nos interventions
o Comment la rendre explicite dans notre tenue de dossier conformément aux exigences de l’OEQ?
o Distinguer nos objectifs d’intervention (rendement occupationnel) et nos cibles d’intervention (capacités physiques, etc.)
o Situer nos objectifs dans le temps.
