Cours 3 Partie 2 SUBLUXATION / ENTORSE DU POIGNET Flashcards
SUBLUXATION / ENTORSES DU POIGNET (4)
Difficiles à diagnostiquer
Difficiles à traiter
Anatomie complexe
Longue réadaptation
Rappel (3)
Pas de ligaments collatéraux : rôle de ECU et APL pour augmenter la stabilité du poignet
Capsule articulaire dorsale : nombre élevé de récepteurs nerveux : proprioception
= Atteintes du poignet réagissent bien à la proprioception
Ligaments scapho-lunaire et luno-pyramidal sont plus souvent atteints : considérés comme les ligaments extrinsèques les plus importants pour la stabilité des os du carpe
Rôles du TFCC (3)
Stabilisateur principal du DRUJ lors de la pro-supination et de la portion ulnaire os du carpe
Transmission des forces axiales de la section ulnaire os du carpe et absorbe une portion de ces forces
Extension de la surface articulaire du radius et agit comme un hamac pour la portion ulnaire des os du carpe
Causes de déchirures TFCC : mécanisme classique (2)
Tomber en position de pronation, avec le poignet en extension
Lors de torsion forcée de l’avant-bras en tenant un objet
Causes de déchirures TFCC : chez l’athlète
Les sports qui impliquent une combinaison de mouvements de pronation avec une déviation ulnaire du poignet tout en tenant un objet (raquette, bâton golf ou baseball) augmentent le risque de blessure chronique du TFCC
50% des fractures extra-articulaires du radius distal, et 35% des fractures intra-articulaires, peuvent avoir des lésions au niveau de …
TFCC
Étude qui fait la confirmation que les déchirures de la portion centrale du TFCC peuvent être …
DONC …
Confirmation que les déchirures de la portion centrale du TFCC peuvent être asymptomatiques
DONC pas nécessairement ça qui cause le problème
Évaluation entorse / subluxation du poignet (2)
Histoire de la blessure ; Comment était positionnée la main lors de la chute ? Trauma direct ou usure ?
Examen physique :
1. Regarde
2. Palpe
3. Bouge
Instabilités du carpe : histoire (3)
Hx : 70% du diagnostic
Trauma direct ou indirect
Chronique (peut être relié aux activités)
Instabilités du carpe : 3 chose à faire pour évaluer
Regarde : Le poignet semble normal dans la plupart des cas
Palpe
Palpation des os du carpe
Évaluation systématique de radial à ulnaire
Bouge : Manœuvre provocatrice afin d’éliminer les « ite »
Classification (Mayo Clinic) (4)
Dissociative (Scapho-lunaire et luno-triquetale)
Non-dissociative (Mid-Carpienne)
Complexe (combinaison dissociative et non-dissociative)
Adaptive (résulte d’une mal-union du radius ou carpe)
Côté radial poignet : diagnostic différentiel (6)
Fracture scaphoïd
Atteinte ligament scapho-lunaire
Tenosynovite de De Quervain
Rhizathrose (arthrose CMC)
Maladie de Kienbock (nécrose semi-lunaire)
Atteinte nerf radial
Instabilité scapho-lunaire (6)
Entorse du poignet avec rayon-x normal : 19% = Instabilité scapho-lunaire
La plus fréquente des instabilités du poignet
Peut entraîner un affaissement scapho-lunaire
20% Asymptomatique
Statique et dynamique
Gap de plus de 3mm= anormal
Instabilité scapho-lunaire : Hx
Chute sur le poignet en extension (trauma)
Instabilité scapho-lunaire : symptômes (3)
Sensation de faiblesse
Douleur lors de mise en charge sur le poignet
Amplitude articulaire est habituellement complète
Ligament interosseux scapho-lunaire (3)
Stabilisateur principal
Intrinsèque
Au moins 10 ligaments stabilisateurs secondaires extrinsèques
Instabilité scapho-lunaire : TEST
TEST DE WATSON –
*Toujours faire le test des 2 côtés
1. Pouce sur le tubercule du scaphoid
2. Poignet est en déviation ulnaire et en légère extension
3. Poignet est amené en déviation radiale en en légère flexion
Côté ulnaire poignet : diagnostics différentiels (6)
Atteinte ligament luno-triquetral
Atteinte TFCC
Tendinopathie ECU
Syndrome impaction
Changement dégénératif (arthrose DRUJ)
Fracture (os crochu, pisiform, triquetrum, base 5èmeméta, styloïde de l’ulna)
Instabilité luno-triquetrale (3)
Moins fréquente que les instabilités scapho- lunaire ou du TFCC
30% asymptomatique
Peu d’études sur le meilleur traitement
Instabilité luno-triquetrale : Hx
Chute sur le poignet en extension ou flexion
Instabilité luno-triquetrale : Symptômes (6)
Faiblesse
Douleur lors de mise en charge sur le poignet
Amplitude articulaire normale
Sensation du poignet qui “lâche”
Parasthésie au niveau du nerf ulnaire
Click
Instabilité luno-triquetrale : regarder :
Déformation en dos de fourchette dans les cas sévères = Dorsum de la main décalée par rapport à l’A-B
Instabilité luno-triquetrale – TEST DE …
TEST DE REAGAN
/ Test de ballotement
1. Pouce sur le pisiforme et index sur le triquetrum
2. L’autre main stabilise le semi-lunaire
3. Effectuer des mouvements PA et AP dans les directions opposées (test de ballotement)
Instabilité mid-carpienne proximale (4)
Instabilité de la rangé proximale du carpe
Souvent « Clunk » en déviation
Souvent relié à l’hyperlaxité
Orthèse visant à pousser le pisiforme en dorsal (pisiform boost) et réadaptation visant à augmenter la stabilité et la proprioception du poignet
TFCC : Hx (4)
Douleur du côté ulnaire
Diminution de la force de préhension
Œdème du côté cubital
Sensation de clic ressentie aux limites des mouvements de prosupination (surtout en allant tranquillement vers la supination résistée)
TFCC : regarder
Regarder : L’ulna peut être proéminent en dorsal (subluxation en dorsale)
TFCC : évaluations (5)
Œdème (peu en avoir ou non) : en phase aigue, coté ulnaire du poignet (fovea), inflammation au niveau de l’ECU
Amplitude articulaire poignet (flexion/extension/déviations ulnaire et radiale) et pro-sup
Force de préhension (significativement inférieure du coté atteint)
Évaluation fonctionnelle tel que le DASH
Atteintes fonctionnelles
TFCC Palpation
‘’ULNAR FOVEA SIGN’’ (sensible à 95% et spécifique à 87%)
Fovea de la styloïde ulnaire localisée distale à la tête de l’ulna, entre tendons FCU et ECU, et se termine à la base du 5èmeméta
Avant-bras au neutre, palper le TFCC au niveau de la fovea. Pression appliquéesur le côté ulnaire du poignet. Le poignet est déviédu côté ulnaire et bougé de palmaire àdorsal.
Si douloureux = déchirure possible mais cela peut aussi indiquer d’autres déchirures ligamentaires
TFCC – Test de provocation (3)
**Pas un test pour voir l’Atteinte de TD=FCC, mais plutôt un ensemble de test qui reproduise la douleur
- Test de la touche de piano
- ‘’PRESS TEST’’
- Tendon ECU
TFCC : Test de la touche de piano (5)
Test la stabilité DRUJ
Évaluer en pronation
Stabiliser portion distale radius, mobiliser ulna avec des mouvements antéropostérieurs.
Comparer avec coté opposé
Un test positif survient lorsqu’il y a peu de résistance au déplacement palmaire et dorsal de l’ulna.
TFCC : ‘’PRESS TEST’’ (2)
Demander au patient de se relever de sa chaise en s’appuyant sur ses main avec les poignets en extension
Sensible à 100% mais peu spécifique
TFCC : Tedon ECU
Palpation durant les mouvements de pronation et supination afin d’identifier une subluxation
TFCC – Réadaptation : Déchirure périphérique
Périphérie est bien vascularisée
Guérie bien s’il y a un bon contact entre les bordures déchirées
TFCC – Réadaptation : Déchirure centrale
Peuvent devenir asymptomatique avec le traitement conservateur malgré la moins bonne vascularisation
TFCC – Réadaptation :Pour les déchirures traumatiques (4)
Traitement est conservateur
Immobilisation du poignet et DRUJ pour une durée variant entre 6 et 8 semaines. Éviter tous mouvements du poignet et de prosupination.
Immobilisation poignet et coude, tout en permettant flexion/extension coude : Orthèse de type Munster pour 6 à 8 semaines (24/7) et 2 semaines supplémentaires de nuit et pour activités à risque
IMPORTANT : On veut éviter de provoquer la douleur : suite à l’immobilisation on laisse une semaine pour se réapproprié les mouvements et ensuite on prend les mesures
TFCC – Réadaptation : semaine 0-6
Immobilisation poignet et coude
TFCC – Réadaptation : semaine 6
- Débuter mobilisation ACTIVE du poignet avec mouvements de rotation de AB
- Porter orthèse de poignet seulement de jour, lors de déplacements, AVD et tout ce qui implique un élément de force
- Poursuivre port orthèse LONGUE la nuit
TFCC – Réadaptation : semaine 8
Cesser port orthèse de nuit, poursuivre orthèse rigide de poignet de jour au besoin ou bracelet stabilisateur tête ulna tel que ‘’wrist widget’’, bracelet EC3D, ‘’wrist squeeze’’
TFCC – Réadaptation : semaine 10
- Débuter renforcement graduellement et judicieusement ; PAS rentrer dans la douleur
- Pour reprendre les forces de préhension, on doit progresser :
1°position de supination (moins de force/tension sur le TFCC)
2°position neutre
3°pronation(la force sur les structures est maximale)
Attentes (2)
- STABILITÉAVEC MOINDRE DOULEUR au dépends du mouvement. Un poignet qui a une amplitude articulaire complète mais qui est douloureux n’est pas fonctionnel.
- Récupération de 70 à 80% des forces de préhension avec douleur minimum
Attentes post-sevrage de l’orthèse (2)
Débuter par des activités de flexion/extension du poignet plutôt que prosupination.
ÉVITER initialement de forcer avec l’AB en pronation
Les push-ups (4)
Comparaison de transmission des forces au poignet lors de l’exécution de pompes poignet au neutre vs hyperextension
70% du poids corporel est transmis sur les MS, indépendamment du style de pompe
Pompes avec hyperextension poignet et avant-bras en pronation; force est transmise dans ligaments car elle est déplacée dorsalement et latéralement, coté ulnaire. Région plutôt ligamentaire avec TFCC qui n’est pas une structure faite pour absorber ces forces
Pompes avec poignet neutre et avant-bras au neutre; force transmise portion distale du radius et plutôt palmaire. Zone plutôt osseuse
Implication pour patient avec déchirure TFCC (2)
Plus sécuritaire d’ÉVITER les pompes avec hyperextension poignet et avant-bras en pronation
Si on veut introduire ces pompes, le faire lorsque les ligaments sont complètement guéris, graduellement et avec EXTRÊME PRUDENCE donc plus de 1 an
Manœuvres de provocation (4)
Trauma : pauvre spécificité et sensibilité
Aide au diagnostique
Douleur à la palpation est le meilleur indicateur
En présence d’une douleur aigue lors de certains mouvements et/ou œdème persistent : toujours suspecter une instabilité
Traitement : phase aigue (2)
Phase de guérison des tissus mous
Importance de l’immobilisation orthèse circonférentielle (stabilisation +++)
Traitement : chronique (4)
Évaluer si c’est raide ou instable
Raide: travailler l’amplitude et le mouvement
Toujours travailler le patron de mouvement
Exercices de proprioception
Traitement : attention à l’effet de l’orthèse sur (2)
Raideur –peut augmenter la raideur
Instabilité –peut entrainer une diminution de la force
Traitement ECU et FCU (3)
Pronation de la rangé distale du carpe –bénéfique pour les instabilité mid-carpienne
ECU aide à diminuer la tendance à la flexion
Ne pas trip renforcer ECU lors d’une atteinte entre le scaphoïde et le semilunaire, car va venir tirer à ce niveau
Traitement : Dart throwing motion (3)
Mouvement qui sollicite l’articulation mid-carpienne à son maximum
Presque pas de mouvement du semi-lunaire
Surtout dans les cas de scapo-lunaire, car ne vient pas solliciter le semi-lunaire ; d’abord dans le vide puis avec renforcement
Traitement : exercices de stabilisation (4)
Isométrique – lent
Travailler le patron de mouvement
Concentriques et excentriques
Travailler la proprioception
Dart throwing motion (DTM)
1- Extension poignet avec déviation radiale
2- Flexion poignet avec déviation ulnaire
Le mouvement se fait principalement au niveau de l’articulation mid-carpienne alors que la rangée proximal des os du carpe est immobile. Cela permet au scaphoïde et au semi-lunaire de rester en position neutre.
Le mouvement est généré par ECRL, ECRB et FCU.
La majorité des AVQ/AVD se font dans ce plan de mouvements
À retenir – entorses du poignet (4)
Connaître son anatomie
Histoire =70% dudx
REGARDE, PALPE ET BOUGE
Traitement : repos, réadaptation graduelle, renforcement isométrique graduel
