cours 3-Problèmes ambulatoires Flashcards
Vrai ou faux
La majorité des enfants qui ont des douleurs abdominales récidivantes ont une cause organique
Faux, moins de 10% ont une cause organique
Quel est le % d’enfants souffrant de constipation?
85%
Existe-t-il un lien entre la constipation et l’encoprésie?
Oui, 84% des enfants constipés ont une histoire d’incontinence fécale
Quels sont les mécanismes physiopathologiques de la douleur abdominale fonctionnelle? (4)
- Douleur viscérale originant du côlon ou du grêle
- Dysmotilité intestinale
- Hyperalgésie viscérale suspectée
- Axe cerveau-intestin
-> Le stress et l’anxiété ne sont généralement pas la cause primaire
Quels sont les critères utilisés pour classer et poser un diagnostic de douleur abdominale chronique ou intermittente (DACI)?
Les critères de Rome:
Doivent être rencontrés au moins une fois par semaine pendant au moins 2 mois avant le diagnostic
- Douleurs épisodiques ou continues
- Critères insuffisants pour les autres désordres fonctionnels
- Pas d’évidence de maladies inflammatoires, anatomiques ou néoplasiques qui expliquent les symptômes du patient
Qu’est-ce que le syndrome de douleur abdominale?
- Perte de fonctionnement dans la journée; absentéisme scolaire
- Autres symptômes comme la céphalée, les douleurs aux membres et les troubles du sommeil
Présentation fréquente de la DACI?
- Douleur péri-ombilicale souvent au souper
- Pas de lien avec les repas/activités
- Courte durée
- Variable dans la semaine
- Ne réveille pas l’enfant la nuit
- Pas de fièvre, ni vomissement, ni autres sx associés
- CROISSANCE NORMALE
Vrai ou faux
Une douleur éloignée du site péri-ombilical ne fait pas penser à une pathologie organique
Faux, on doit suspecter une pathologie organique, le cas échéant
Questions à poser en cas de DACI (approche clinique)?
- Hx et e/p
- Circonstances, durée, facteurs déclenchants
- Description, fréquence, intensité
- Horaire, soulagement
- Fonctionnement
Red flags de la DACI (12 lol)
- Douleur persistante aux quadrants supérieurs ou inférieurs
- Douleurs qui réveillent l’enfant la nuit
- Dysphagie
- Vomissements persistants
- Perte de sang intestinale
- Diarrhée nocturne
- Maladie péri-anale (aller voir)
- Histoire familiale de MII
- ARTHRITE
- RETARD PUBERTAIRE
- RETARD DE CROISSANCE
- FIÈVRE INEXPLIQUÉE
Autres indices de pathologie organique en contexte de DACI?
- Pâleur, ictère
- Rougeur aux yeux
- Ulcères buccaux
- Érythème noueux, clubbing
- HSM, masse abdo, douleur abdo localisée à la palpation
- Anus: marisque, fissure, abcès, fistule
- OGE: hernie, stade de Tanner
DDX digestif de la DACI? (9)
- Gastroentérite persistante
- Constipation
- Hépatite
- Hernie
- Intolérance au lactose
- Lithiase biliaire
- Maladie coeliaque
- MII
- Pancréatite chronique
Vrai ou faux
La maladie de Crohn ne se présente pas par des rectorragies
Vrai
DDX gynécologique de DACI? (6)
- Dysménorrhée
- Endométriose
- Infection pelvienne
- Salpingite
- Torsion subaiguë ou chronique des annexes
- Anomalie obstructive du tractus génital
DDX urologique de DACI? (4) tbk ça finit pu
- Hydronéphrose
- Infection urinaire
- Lithiase urinaire
- Prostatite
DDX autre de DACI? (3)
- Anémie falciforme (chez les noirs)
- Douleur pariétale
- Fièvre méditerranéenne
Qu’est-ce qui caractérise le syndrome de l’intestin irritable? (3)
2 des 3 symptômes suivants:
- Altération de la consistance des selles
- Altération de la fréquence des selles
- Soulagement par la défécation
Vrai ou faux
L’intolérance au lactose touche principalement les caucasiens
Faux, elle touche les asiatiques, les juifs et les afro-américains
Vrai ou faux
L’intolérance au lactose se présente par de la constipation
Faux, elle se présente par des selles liquides (avec ballonnement et crampes abdominales)
Vrai ou faux
L’intolérance au lactose n’est pas un dx posé grâce à des investigations
Vrai, par contre le breath test peut aider
Quelle MII est la plus insidieuse?
Crohn, la colite ulcéreuse est plus classique avec les rectorragies
Red flags de MII (4)?
- Retard pubertaire
- Retard de croissance
- Manifestation extra-intestinale
- Maladie périanale
Associer le problème à l’investigation à faire:
- HSM ou localisation à l’HCD
- Diarrhée persistante
- Infection urinaire
- Lithiase
- Anémie/microcytose
- Maladie coeliaque
- HSM ou localisation à l’HCD = transaminases, bilirubine, phosphatase alcaline
- Diarrhée persistante = culture de selles, recherche de parasites
- Infection urinaire = SMU (bactériurie, leucocyturie)
- Lithiase = SMU (hématurie)
- Anémie/microcytose = FSC
- Maladie coeliaque = albumine, anti-transglutaminases, IgA
Quelle est l’indication de procéder à une entéro-IRM ou à une endoscopie?
Suspicion et caractérisation de MII
Vrai ou faux
En cas de DACI, un enfant ne doit pas aller à l’école, de sorte à ce qu’il puisse se reposer adéquatement lors des épisodes de douleur
Faux, un enfant DOIT retourner à l’école pour s’habituer à fonctionner avec la douleur
Prise en charge et traitement de la DACI? (5)
- Confirmer la présence de la douleur
- Évaluer les stresseurs particuliers
- Rassurer en expliquant la physiopathologie de la DACI
- Retour à l’école
- Journal des symptômes avec alimentation
Traitement pharmacologique de:
- Dyspepsie
- Syndrome de l’intestin irritable
- Dyspepsie = antiH2, IPP
- SII = modificateurs de transit, modifier la diète, probiotiques
Vrai ou faux
Une fois que le patient a été informé de la nature de la DACI et qu’il a tous les outils en main, il est préférable de ne plus le voir, de sorte à diminuer l’importance qu’il accorde à sa douleur (et le soulager)
Faux, le suivi est la clé!!
À quel âge survient le pic de constipation?
2-4 ans
Vrai ou faux
Les petits garçons sont plus touchés par la constipation
Vrai
Vrai ou faux
On trouve fréquemment une cause organique à la constipation
Faux -> le plus souvent elle est idiopathique ou fonctionnelle, et elle survient en contexte de diète faible en fibres végétales, en contexte de routine bousculée ou via certains facteurs psychologiques
Critères dx de constipation fonctionnelle chez l’enfant (6)
Doit inclure 2 critères ou plus et ne pas répondre aux critères de SII, au moins une fois par semaine pendant 2 mois:
- 2 défécations ou moins à la toilette par semaine
- Un épisode d’incontinence fécale ou plus par semaine en contexte de propreté acquise
- Hx excessive de rétention de selles
- Hx de selles douloureuses/dures
- Présence d’une masse fécale au rectum
- Hx de selles bloquant la toilette (hahahaha)
Aussi: disparition des symptômes lors du passage de selle (irritabilité, satiété précoce, diminution de l’appétit)
Définition de l’encoprésie
- Plus de 4 ans
- Au moins une selle par mois dans un endroit inapproprié
- Au moins 3 mois consécutifs
Conditions fréquemment associées à l’encoprésie (3)
- Douleur abdominale récidivante
- Énurésie
- Infection urinaire
Vrai ou faux
En contexte d’encoprésie, 95% des patients présentent des troubles du sphincter anal (ce qui est la cause de l’incontinence fécale)
FAUX, l’encoprésie est causée dans 95% des cas par la rétention et un fécalome! Aller chier devient alors douloureux, ce qui diminue le plaisir d’aller chier, donc les enfants se retiennent de ne pas chier et finissent par se chier dessus tbk hahahaha
3 périodes critiques de la constipation
- Introduction des céréales et aliments solides
- Apprentissage à la propreté
- Entrée à l’école (bris de la routine)
Quelle maladie doit-on suspecter si le premier méconium est passé après 48h?
La maladie de Hirschprung
Red flags de la constipation (8)
- Passage du premier méconium > 48h
- Perte de poids/d’appétit
- Constipation hâtive
- Douleur abdominale
- Vomissement, fièvre
- Diarrhée et sang (entérocolite)
- Selles explosives
- Symptômes urinaires ou extra-digestifs
Examen physique de la constipation sans l’examen de l’anus/périnée(5)
- État général et croissance staturo-pondérale
- Thyroïde et téguments
- Abdomen (masse, ballonnement)
- Neuro (ROT)
- Rachis (anomalies sacrées)
À chercher lors de l’examen de la nusse et du périnée en contexte de constipation (5)
- Position de l’anus
- Fissure/marisque
- Toucher rectal (tonus, sténose, quantité/consistance des selles, fécalome, selles explosives, distension de l’ampoule)
Causes organiques de constipation (11)
- Allergie aux protéines de lait de vache
- Anomalies anales
- Anomalies métaboliques (hypoT4, DB, hypercalcémie, hypokaliémie)
- Défaut de la paroi intestinale (gastroschisis, hypotonie)
- FK
- Insuffisance d’apports (H2O, fibres)
- Maladie coeliaque
- Maladie du tissu conjonctif (LED, sclérodermie)
- Médicaments (fer, anti-dépresseurs, anti-HTA, opiacés)
- Maladie neuro-musculaire intestinale (pseudo-obstruction, Hirschprung)
- Médulopathie (myéloméningocèle, compression médullaire, moelle attachée)
Causes non-organiques de constipation (5)
- Déficit d’attention
- Handicap cognitif
- Entraînement difficile, phobie des toilettes, abus sexuels
- Dépression
- Inertie colique, génétique
Vrai ou faux
La radiographie de l’abdomen est habituellement contributoire à l’élaboration du diagnostic en contexte de constipation
Faux, elle n’est pas nécessaire
Quelle est l’investigation à faire si on suspecte une maladie de Hirschprung?
Lavement baryté
Traitement de la constipation
- Explications et éducation
- Vidange de l’ampoule rectale
- Traitement d’entretien
- Modification des habitudes
* * Référence en gastro-entérologie si doute d’une pathologie organique
Techniques de vidange de l’ampoule rectale et avantages/inconvénients de chacune
Voie orale:
- PEG 3350
- Moins invasif, plus de compliance
Voie rectale:
- Lavement huileux, suppositoires de glycérine, bicadosyl
- Plus rapide, mais invasive
- En contexte d’encoprésie avec rétention +++
Décrire le traitement d’entretien de la constipation
- PEG 3350
- Huile minéral (éviter < 1 an)
- Lactulose (gaz, flatulence)
- Stimulants (bicasodyl, sennoside): 2e ligne, peut causer une dépendance
Décrire les habitudes à prendre pour traiter la constipation (un peu fuckall)
- Utiliser le réflexe gastro-colique
- Routine de défécation après un repas
- Renforcement positif
- Positionnement, petit banc pour les pieds
- Encadrement familial
Définir l’énurésie
Enfant continue de se mouiller plus d’une fois par semaine le jour (> 4 ans) et la nuit (> 5 ans)
Décrire les 2 formes d’énurésie
Énurésie nocturne monosymptomatique: pas de symptômes le jour, TENDANCE FAMILIALE (45% si 1 parent, 75% si 2 parents), pas une maladie si primaire (variante du développement)
Énurésie nocturne polysymptomatique: symptômes d’incontinence le jour et autres problèmes d’élimination
Questionnaire mictionnel
- Symptômes de petite capacité vésicale fonctionnelle (fréquence augmentée ex pollakiurie/urgence, nycturie)
- Fréquence normale mais petits volumes car l’enfant boit très peu (quasi-déshydratation), couleur de l’urine, heure à laquelle il boit (pm)
- Recherche de symptômes de cystite, constipation
- Jet urinaire anormal, doit forcer
Que pourrait-on retrouver à l’e/p d’un enfant avec énurésie?
HABITUELLEMENT NORMAL
- Selles palpables au QI gauche
- Malformation du sacrum, lésion cutanée présacrée
- Absence de globe vésical
- OGE (sténose du méat urinaire / synéchies des petites lèvre)
En contexte d’énurésie, on procède habituellement à un SMU/DCA. Qu’est-ce qui pourrait nous orienter vers une pathologie organique et pourquoi?
- Glucose, pourrait nous faire penser à un diabète
- Bactéries, albumine, en contexte d’infection
Investigations plus poussées à faire en contexte d’énurésie (flashcard de gunner)
- Échographie abdominale (vessie épaissie suggère composante neurologique)
- +/- cystographie mictionnelle
- IRM de la colonne lombosacrée (moelle épinière)
- Évaluation uro-dynamique
Causes d’incontinence diurne primaire (3)
- Vessie neurogène (spina bifida, paralysie cérébrale)
- Anomalies congénitales (uretère ectopique chez la fille, valves urétrales postérieures chez le garçon)
- Diabète sucré et insipide
Causes d’incontinence diurne secondaire (7)
- Instabilité vésicale
- Rétention de la miction (souvent en contexte de constipation)
- Infection urinaire
- Constipation
- Synéchies ou fusion des petites lèvres
- Dyssynergie vésico-sphinctérienne
- Incontinence de stress ou du rire
Expliquer le fonctionnement du calendrier mictionnel
3 journées complètes où on évalue 4 colonnes
- Heure (fréquence)
- Volume (capacité fonctionnelle)
- Degré d’urgence
- Incontinence (volume de fuite)
-> Capacité vésicale fonctionnelle est de (âge + 2) x 30 mL, si moins que ça on doit suspecter une cystite, de la constipation, un problème neurologique, une sténose urétrale)
Quelle est la principale conséquence de l’énurésie?
La réduction de l’estime de soi!!
Doit-on traiter à tout coup l’énurésie?
Non, le traitement ou non traitement et la nature du traitement sont guidés par l’intérêt et la motivation de l’ENFANT
Quelles sont les modifications comportementales à adopter pour traiter l’énurésie?
- Bonne hydratation en limitant de boire après le souper
- Mictions régulières (60-90 minutes)
- Corriger la constipation
- Support parental (motivation, patience)
Quel outil peut-on utiliser pour corriger l’énurésie?
L’alarme nocturne; l’enfant doit être motivé, cesser si ne fonctionne pas après 1-2 mois, utiliser avant la médication
Quels médicaments peut-on utiliser pour traiter l’énurésie?
- Desmopressine (1er choix), PO et non intra-nasal
- Imipramine (antidépresseur tricyclique)
- Anticholinergiques pour améliorer la capacité vésicale, en contexte de vessie neurogène
