cours 3 cirrhose et IH Flashcards
quelle est l’irrigation du foie
- sang désoxygéné qui provient de la veine porte
- sang oxygéné qui provient de l’artère hépatique
- le tout quitte ensemble dans la veine hépatique qui se jette dans la veine cave inférieure
quelle est l’unité fonctionnelle du foie
hépatocyte
comment appelle t on les vaisseaux qui irriguent les hépatocytes
sinusoide hépatique
comment appelle-t-on les vaisseaux qui recueillent la bile
canalicules biliaires
qu’est-ce qui arrive si surplus de cholestérol ou déficit en sels biliaires
cholélithiases
quelles sont les fonctions du foie
gestion flucides métabolisme lipides métabolisme protéines détoxification sang gestion bile entreposage phagocytose activation vit D
quels sont les marqueurs hépatocellulaire de dommage hépatique
ast
alt
quels sont les marqueurs cholestatiques de dommages hépatiques
PAlc
GGT
quels sont les tests de fonction hépatique
INR
albumine
bilirubine
de quoi la bile est-elle constituée
eau sels biliaires cholestérol lécithine pigments ions
quelle est l’utilité des sels biliaires
émulsification des lipides dans la lumière intestinale
qu’est-ce qui caractérise une cirrhose
changement architecture hépatique: fibrose, développement nodules, altération capacités des hépatocites
quelle est la présentation de la cirrhose
ascite varices oesophagiennes gastropathie d'hypertension portale encéphalopathie hépatique syndromes hépato rénal ou hépato pulmonaire
quels sont les sx au début de la cirrhose
fatigue faiblesse perte appétit dlr abdo perte de poids inexpliquée
qu’est-ce qu’une décompensation de la cirrhose
patient qui présente une complication
quelles sont les principales causes de cirrhose
alcool
stéatohépatite non alcoolique
hépatites B et C
comment peut on classifier les cirrhose
stades de fibrose avec score de Metavir
score Chil Pugh
score Meld
à quoi sert le score meld
déterminer ordre priorité pour greffe hépatique
quels sont les 3 éléments de prise en charge de la cirrhose
- prévention progression
- optimisation pharmacotx
- gestion des complications
comment peut on agir sur la prévention de la cirrhose
- renforcement bonnes habitudes de vie
- vaccination hépatites
- cessation tabagique
comment peut on agir sur la prévention de la progression cirrhose
traiter cause sous jacente!!
comment peut on optimiser la thérapie pendant une cirrhose
ains CI!!!!
on peut utiliser opioide, benzo, hypnotique à faible dose, courte durée
réévaluer indication IPP
éviter ou réduire la charge anticholinergique
quelle est la place de l’acetaminophene en cirrhose
1ere ligne de tx analgésique ou antipyrétique
mais on a peu de données sur dose efficace et tolérée en cirrhose
quel est le métabolite toxique de l,acetaminophene
NAPQI
quelle est la principale cause des hémorragies digestives hautes et rupture de varices oesophagiennes
hypertension portale
le risque de développer des varices oesophagienne est corrélé avec …
le degré de cirrhose
quelle est la mortalité associée aux varices oesophagiennes
20-25% à 6 sem post rupture (donc très morbide!!!)
quels sont les tx des varices oesophagiennes
BB non sélectifs et éradication par ligure
quels sont les BB non cardiosélectifs
propranolol
nadolol
carvedilol
quelles sont les particularités du propranolol
multiples indications thérapeutiques
a des intx
quelles sont les particularités du nadolol
susbtrats des pgp mais peu intx
prise die
accumulation en IR
quelles sont les caractéristiques du carvedilol
aussi un antagoniste alpha 1 métabolites partiellement actifs inhibiteurs des pgp indiqué en IC effet hypotenseur
quel est le MA des BB en varices oesophagiennes
réduisent débit cardiaque et congestion slanchnique
quel est l’objectif de tx avec les BB
titre pour 50-60 bpm (sauf pour carvedilol)
dans quels cas est-ce qu’on suspendrait un BB
ascite réfractaire hypoTA IR hémorragie aigue péritonite bactérienne spontanée
quels sont les bénéfices des BB
en primaire: réduction saignements et mortalité associée aux saignements
en secondaire: réduction récidive et mortalité globale
quels sont les e2 des BB
bronchospasme fatigue intolérance effort dysfonction sexuelle trouble sommeil phénomène de raynaud
quel est le tx aigu en hopital d’une varice oesophagienne
shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS)
quelles sont les complications des ectasies vasculaires antrales gastriques (GAVE)
spoliation digestive avec anémie ferriprive
nécessité transfusion
HDH
quels sont les rx qu’on peut utiliser en GAVE
cortico COC acide tranexamique octréotide thalidomide
quelle est la présentation initiale de décompensation la plus fréquente
ascite
quelle est le traitement de 1ere intention de l’ascite
diète restreinte en sel
diurétiques (spironolactone, furosémide)
quel est l’agent de premier choix pour les ascites
spironolactone
quels sont les conseils lors d’ascite
informer le patient de ne pas prendre les tx les jours de maladie (déshydratation et IR)
perte de poids visée de 0,5 kg par jour
conseils sur diète limitée en sel
AINS à éviter, prudence avec IECA, ARA et rx néphrotoxique
qu’est-ce qu’une ascite réfractaire
tx inefficace
intolérance aux tx
ascite récédivant (moins de 4 semaines post ponction)
qu’est-ce qu’une péritonite bactérienne spontanée
infection du liquide intrapéritonéal sans cause réversible par chirurgie évidente
quels sont les signes et sx de PBS
dlr abod diarrhées vomissements hyperthermie leucocytose frissons tachycardie altération bilan hépatique
quelles sont les complications de la PBS
encéphalopathie hépatique
IR
hémorragie digestive
quelles sont les bactéries le plus souvent impliquées en cirrhose
e coli
pneumococques
klep pneumoniae
quels sont les tx atb de la PBS
ceftriaxone IV
cipro IV ou po
x5 à 10 jour
dans quels cas est-ce qu’on pourrait faire une prophylaxie primaire des PBS
contenu en protéine de l’ascite inférieur à 1,5g\L
cirrhose avancée
dysfonction rénale
mais rarement fait en pratique
quelles sont les options pour prophylaxie secondaire de PBS
cipro po
bactrim die
à vie après une PBS!!
ne pas utiliser IPP
on peut cesser pendant autre tx atb
qu’est-ce qu’un syndrome hépatorénal
IR en présence de IH avancée sans étiologie autre mise en évidence
quelles sont les 2 présentations des SHR
type 1: aigu, atteinte multiorganes, prise en charge rapide
type 2: progression insidieuse, associée à ascite réfractaire et prise de diurétique
quelle est la prise en charge du SHR type 1
soins intensifs
vasoconstricteurs puissants, octréotide, albumine, remplacement rénal prn
quelle est la prise en charge du SHR type 2
corriger facteur causal
tx: midodrine, octréotide, albumine
viser une augmentation de la TAM de 15mmHg
QSJ atteinte cérébrale causée par dysfonction hépatique et\ou présence de shunt porto-systémiques. se manifeste par un large spectre de sx neurologiques et psychiatriques, pouvant aller d’atteintes subcliniques au coma
encéphalopathie hépatique
quelle est la présentation d’une EH
altération tests psychométriques
altérations électrophysiologiques
changement personnalité, désinhibition, dysfonction cycle éveil sommeil, altération état de conscience, coma
quel est l’ennemi en EH
ammoniaque
quelle est la première ligne de tx de l’EH
lactulose
quels autres tx pourraient être ajoutés en EH
rifaximine
benzoate sodique
comment peut on titrer le lactulose
selon le nombre de selles par jour
qu’est-ce qu’on peut faire si intolérance au lactulose
rifaximine en monotx +- polyethylene glycol
quelles sont les alternatives de tx en EH
LOLA probiotiques acide aminé ramifiés zinc greffe de selles
quels sont les éléments à retenir pour l’EH
- important de limiter médication hypnotique, anticholinergique, benzo, opioides
- prise optimale du lactulose pour réduire récidive
- encourager apport nutritionnel adéquat
quels sont les risques d’hémostases avec la cirrhose
risque accru de saignement ET de thrombose
quels sont les éléments à retenir pour l’hémostase du cirrhotique
si indication anticoagulation= on DOIT anticoaguler
tests de quantification de l’hémostase ne sont pas validés et estiment mal le niveau d’anticoagulation chez le pt
niveau de plaquettes en haut de 50 à 60 est jugé suffisante
Pourraient être à risque accru de TVP
ne sont pas moins à risque de thrombose
on doit exclure varices oesophagiennes avant d’anticoaguler
HBPM souvent utilisée
apixaban et edoxaban sont de plus en plus étudiés
quels sont les facteurs prédisposants au risque infectieux en cirrhose
dysfonction hépatique dérivations portosystémiques dysbiose intestina;e translocation bactérienne augmentée dysfonction immunitaire et facteurs génétiques transit ralenti
quelles sont les alterations possible de l’absorption
gastropathie hypertensive
augmentation de perméabilité intestinale
retard de vidange gastrique et ralentissement du péristaltisme
donc augmentation Tmax et diminution Cmax
quelles sont les altérations possibles de la distribution
diminution de production de protéines (albumine entre autre) ce qui augmente la fraction libre des rx
augmentation du volume de distribution
quel est l’impact de la cirrhose sur le métabolisme
diminution masse et activité enzymatique
apparition shunt porto systémiques (diminutino flot hépatiques)
varie selon étiologie et stade de la cirrhose
quelles sont les impacts sur l’excrétion
obstruction flot biliaire
diminution d’expression de certains transporteurs
syndrome hépato rénal
quelle réaction du métabolisme est plus affectée par la cirrhose
réaction de phase 1 (les CYP)
