cours 2 MICI Flashcards
quelles sont les 3 phénotypes de la maladie de crohn
- obstructive\sténosante
- pénétrante\fistulante
- inflammatoire
qu’est-ce qu’une fistule
un petit lien entre deux organes qui ne devraient pas être reliés
selon la classification CDAI, qu’est-ce qu’une maladie de crohn modérée à sévère
échec au tx léger à modéré ou sx de fièvre, perte de poids, dlr abdo, no vo intermittents, anémie
selon la classification CDAI, qu’est-ce qu’une maladie de crohn sévère-fulminante
sx qui persistent malgré tx avec cortico ou biologiques en ambulatoires ou pt avec fièvre élevée, vo persistant, obstruction, péritonisme, cachexie, abcès
selon la classification de montréal, qu’est-ce qu’une colite ulcéreuse modérée
4 selles par jour
sx systémiques légers
selon la classification de montréal, qu’est-ce qu’une colite ulcéreuse sévère
6 selles ou plus par jour avec sang fréquence cardiaque en haut de 90 fièvre hémoglobine en bas de 105 taux de sédimentation érythrocytaire en haut de 30mm\h
quels sont les objectifs de tx des MICI
prévenir les complications réduire chirurgies et hospit guérir muqueuse maintenir rémission sans cortico induire rémission soulager sx et améliorer qualité de vie
qu’est-ce qu’on doit avoir pour avoir une rémission complète
rémission clinique ET endoscopique
qu’est-ce que la corticodépendance
rechute lors du sevrage ou dès l’arrêt du stéroide et qui nécessite une réintroduction
qu’est-ce qu’une corticorésistance
absence de réponse à des doses de pred 40-60 mg par jour dans les 30jrs de thérapie orale ou 7-10jrs en IV
qu’est-ce qui devient une option de tx lorsque les patients deviennent réfractaires ou dépendants aux corticos
immunomodulateur
quelles sont les 2 approches possibles des MICI
step up
top down
quelle est la recommandation entre step up et top down
introduction rapide des biologiques et des immunomodulateurs (donc pas nécessairement commencer par ça, mais pas niaiser trop longtemps avant de les débuter)
quels sont les facteurs de mauvasi pronostic pour la maladie de crohn
atteinte rectale ou périanale
atteinte étendue du petit intestin
ulcération profonde
forme sténosantes ou fistulantes précoces
nécessité des stéroides dès le dx
facteurs aggravants: tabagisme, jeune âge au dx, profil génétique ou sérologique
quels sont les facteurs de mauvais pronostics pour la colite
moins bien définis***
rémission de courte durée ou rechutes fréquentes manifestations extra digestives diète faible teneur en fibres jeune âge au dx biomarqueurs faible adhésion au tx
quels sont les immunomodulateurs
azathioprine 6-MP methotrexate cyclosporine tacrolimus mofetil mycophenolate (MMF)
quel est le MA des thiopurines (azathiprine ou 6-MP)
ihibe synthèse des purines ce qui diminue la prolifération cellulaire
inhibe processus immunitaire (LT, LB, macrophages, NK, IL-2, synthèse anticorps)
quel est le délai d’action des thiopurines
3-6 mois
à quelle moment devrait on prendre les thiopurines
hs pour limiter les effets digestifs
quels sont les analyses de labo à faire lors de tx avec thiopurine
métabolite 6-TNG pour efficacité ou toxicité
métabolite 6-MMP pour toxicité hépatique
bilans hépatiques
FSC
quels sont les e2 des thiopurines
no et autres e2 TGI syndrome grippal cytopénie leucopénie infections anomalies bilan hépatique pancréatites augmentation risque cancer et lymphome leucoencéphalopathie multifocale progressive
qu’est-ce qu’on peut suspecter si leucopénie sévère
polymorphisme de la TPMT
v\f je peux donner du 6-MP si patient a eu réaction d’hypersensibilité à l’azathioprine
v
quelles sont les intx des thiopurines
sulfasalazine
5-asa (toxicité hématologique)
glucocorticoides (effets sur leucocytes, augmentation risque infection)
allopurinol et febuxostat (diminuer dose thiopurine de 50 à 75%)
qu’est-ce qu’on fait en pratique au lieu d’attendre le résultat de TPMT avant de débuter le tx
initier à dose plus faible et après réception du résultat on ajuste à pleine dose si tout est ok
quelle est l’utilité clinique des thiopurines
rôle surtout claire dans la MC (vs CU)
moins efficace que anti-tnf pour induire rémission
maintenance si MC modérée à sévère OU dépendant des stéroides
maintenance CU modérée à sévère
inconvénient: délai action
quel est le MA du methotrexate
anti folate
inhibiteur synthèse des purines, ADN, activité mitotique
cela lui confère un effet anti inflammatoire et immunomodulateur
le methotrexate est surtout efficace pour quelle MICI
MC
quel est le delai d’action du methotrexate
début vers 4 semaines mais plein effet plus après 2-3mois
quelle est la dose de methotrexate en MC
commencer par 25mg par semaine x3-4 mois puis 15mg par semaine par la suite
quels sont les avantages de la voie parentérale
elimiter e2 digestifs
compense pour absorption erratique (MC)
qu’est-ce qu’il faut ajouter si j’ai du methotrexate
acide folique (1mg par jour ou 5mg le jour suivant le methotrexate)
quels sont les effets secondaires fréquents du methotrexate
anorexie dyspepsie fatigue malaise céphalées vertiges syndrome post injection ( peur injection )
quels sont les effets graves, mais rares du methotrexate
cytopénie stomatite éruptions prurit diarrhée alopécie pneumopathie interstitielle et hépatotoxicité
est-ce que le methotrexate a un risque teratogène
OUI
femme doit attendre 3-6 mois post tx avant de tomber enceinte
homme min 4 mois
si grossesse: à discuter mais on doit cesser methotrexate et donner des hautes doses d’acide folique
quelles sont les interactions du methotrexate
sulfamidés et azathioprine: risque leucopénie
AINS: augmentation concentrations sériques de MTX
alcool: toxicité hépatique
qu’est-ce qu’on doit faire comme suivi avec le methotrexate
FSC bilan hépatique fonction rénale albumine pneumo (radio)
quelle est l’utilité du methoterxate dans les MICI
alternatives aux thiopurines (surtout si intolérance)
épargneurs de stéroides
peu couteux
en MC: induction rémission et maintien
en CU: données insuffisantes mais on pourrait tenter si intolérance à l’azathioprine
quelle est la place de la cyclosporine en MICI
possibilité d’utiliser en poussées aigues (délai d’action rapide)
mais ne pas utiliser longtemps (moins de 3-6mois)
presque exclusivement en CU sévère quand réfractaires aux corticos
on amorce la thiopurine en même temps et on garde cyclosporine en attendant le début d’action
quels sont les e2 de la cyclosporine
néphrotoxicité
neurotoxicité
HTA
autres…
quels sont les e2 de l’infliximab
réactions aigues (souvent pédiatrie): hypersensibilité. surtout urticaire, dyspnée, hypoTA
réactions retardées
qu’est-ce qu’on fait si réactions aigue à infliximab
ralentir vitesse de perfusion (benadryl, tylenol, cortico, loratadine)
qu’est-ce qu’on fait si réactions retardées
CI à donner infliximab par la suite
à quel moment devrait on faire l’évaluation de la réponse clinique avec les anti TNF
3 mois
quelles sont les intx des agents biologiques
autres agents biologiques: risques infections, cancers
attention cyp450 (à surveiller)
vaccins vivants
augmentation de aPTT (labo)
qu’est-ce qu’on peut faire pour réaction locale post injection avec agent biologique
glace, rotation des sites, anti H1, crème cortico
à quoi doit on faire attention avec les infections et agents biologiques
éviter infections actives au moment de l’administration
attention en présence abcès
surveillance signe et sx
tuberculose et hépatite attention
donner les vaccin AVANT de commencer les tx
quelle est la conclusion pour le lien entre cancer et agents biologiques
risquess semblent moins importants que ce qui est observé avec les thiopurines
mais en clinique cest encore une source inquiétude, surtout si on combine agents biologiques et thiopurines
est-ce que le cancer est une CI aux agents biologiques
oui!!
tout cancer évolutif ou récemment survenu (dans les 5 ans)
évaluer avec oncologue
quel est l’impact des anticorps anti agents biologiques
perte de réponse clinique
réaction hypersensibilité
qu’est-ce qu’on peut faire pour éviter les anticorps anti agents biologiques
administration selon le calendrier recommandé
ajout d’un immunosuppresseur
cahnger pour une autre anti TNF
quelles sont les principales causes de résistance aux traitements anti-TNF
formation anticorps
administration des doses trop espacées
doses trop faibles
état très sévère de la maladie
est-ce qu’on fait les dosages des anti TNF
pourrait être utile mais très cher donc pas utilisé en clinique présentement
quelle est l’utilité clinique dans les MICI
indiqué pour maladie qui n’a pas répondu aux autres rx
on pourrait l’utiliser en top down aussi
combinaison avec immunomodulateur peut être plus efficace et peut retarder\prévenir développement anticorps
quels sont les choix d’agents biologiques
infliximab seul
adalimumab
infliximab + azathioprine
MC avec fistule périanale: infliximab
sinon les 2 derniers choix sont les plus efficaces (adalimumab seul ou infliximab en combinaison)
à quel moment devrait on cesser les anti-tnf
position européenne:
2 ans si rémission clinique et endoscopique et après 4 ans si seulement rémission clinique
si tx combiné, on peut cesser 2 asn post rémission clinique
quels sont les agents modulateurs de la réponse biologiques
vedolizumab
natalizumab
ustekinumab
quelle est l’indication des antibiotiques en MICI
rôle limité en CU
surtout en MC avec fistules ou abcès
quels sont les atb possibles en MICI
metronidazole
cipro
rifaximin
quelles sont les options souvent discutées mais non recommandées en MICI
vit D
low dose of naltrexone
probiotiques
cannabis
qu’est-ce qu’on fait si on a un patient avec colite ulcéreuse modérée a sévère sous cortico
on tente sevrage après 2-3 mois max pour limiter e2
tenter de réintroduier 5-asa ou budésonide
considérer anti-tnf ou immunomodulateur
qu’est-ce qu’on fait pour une colite modérée qui ne répond pas aux thiopurines
vérifier concentrations sériques de 6-TNG
considérer anti-TNF ou tacrolimus
qu’est-ce qu’on fait si colite sévère qui ne répond pas aux anti-tnf
vérifier présence anticorps
si sont bas, on pourrait ajouter un immunomodulateur, augmenter la dose ou rapprocher intervalles
changer pour vedolizumab
quelles sont les options lors d’hospit pour CU
donner cortico IV
si pas possible, donsidérer cyclosporine
donner des traitemetns de supports
si réfractaire aux corticos (après 3 jours): considérer cyclosporine ou infliximab
si ne fonctionne pas: colectomie
quel est le tx de la MC modérée à sévère
cortico pour induire rémission (mais pas en maintient)
thiopurines (en combinaison avec cortico)
MTX
infliximab et adalimumab
quel est le traitement des fistules externes en MC
regarder si abcès
si abcès: chirurgie
si pas de complications: metronidazole ou cipro x3mois puis thiopurines
qu’est-ce qu’on fait si pas de réponse aux thiopurines +abt lors de fistule externe
agent biologique
quel est le lien entre MICI et TEV
globalement le risque est 3x plus élevé
si hospitalisé cest 6x plus
on doit donc donner une thromboprophylaxie si hospit
quels sont les défis pour la grossesse en MICI
risques associés à la médication
cortico, 5-asa et aza sont probablement sécuritaires
anti tnf sont probablement ok
il faut prévoir à l’avance et planifier allaitement aussi
