Cours 2 : Physiopatho Douleurs - AINS + Opioïdes Flashcards
DT: Le tx de la douleur doit être individualisé car la douleur est un phénomène _________
objectif
QSJ: Ce type de douleur répond bien aux analgésiques, AINS, et opioïdes
Aiguë
Combien de temps doit durer une douleur pour être considérée comme chronique?
Plus de 3 à 6 mois
QSJ: Type de douleur dont les pics sont parfois accompagnés de No/Vo
Douleur nociceptive viscérale
QSJ: Type de douleur augmentée par le mouvement, et sensible à la pression
Douleur nociceptive somatique
QSJ: Type de douleur nécessitant souvent une coanalgésie
Douleur neuropathique
VF: Les mécanismes de la douleur ne sont pas encore entièrement connus
VRAI
VF: L’inflammation est toujours une réponse mesurée et adéquate au dommage subi
FAUX
certains situations où réponse inflammatoire exagérée ou soutenue sans aucun bénéfice avec conséquences négatives importantes
Énumère les manifestations cliniques de l’inflammation
- Rougeur
- Enflure
- Chaleur
- Douleur
- Perte de fonction
Quels mécanismes de l’inflammation permettent l’infiltration de leucocytes et de cellules phagocytaires au site de l’inflammation?
Vasodilatation
Augmentation de la perméabilité capillaire
Quelle enzyme joue le rôle principal dans la production de prostaglandines?
COX (2)
Quels sont les 2 types de fibres nerveuses ayant un rôle dans la conduction du message de la douleur?
De quels types sont-elles?
Fibres A delta (conduction rapide) Fibres C (conduction lente)
À quel niveau sont situés les interneurones permettant le passage du message de la douleur au SNC?
Corne dorsale
De quoi dépend le fait qu’un stimulus soit perçu comme douloureux ou non?
De:
- sa nature
- l’état physiologique, émotionnel, cognitif du sujet
- l’expérience du sujet qui reçoit le stimulus
VF: La modulation du signal de la douleur se fait dans les voies ascendantes
FAUX
Énumère les molécules considérées comme des analgésiques «périphériques»
Acétaminophène et AINS
Quelles molécules sont utilisées pour le traitement de la douleur aiguë?
Opioïdes
Analgésiques périphériques
Relaxants musculaires
Quelle est la différence entre l’effet de l’ASA et l’effet des autres AINS sur la COX?
ASA = acétylation irréversible AINS = inhibition compétitive réversible
VF: Une faible dose quotidienne d’ASA a des effets anti-inflammatoires, ce qui en fait une option thérapeutique privilégiée
FAUX
VF: La COX-2 est une enzyme constitutive
FAUX
inductible
Quel est le rôle de la COX-1?
Présente dans tous les tissus et responsable de la synthèse locale et du rôle physiologique des prostaglandines et de ses dérivés (protection gastrique, homéostasie vasculaire, agrégation plaquettaire et fonction rénale)
VF: Un taux basal de COX=2 est en tout temps détectable dans les tissus
FAUX
indétectable dans les conditions physiologiques
VF: La COX-1 contribue à la formation de prostaglandines et a un rôle dominant dans la phase aiguë de l’inflammation
VRAI
Énumère les EI attribuables à l’inhibition de la COX-1
- Inhibition de l’agrégation plaquettaire et allongement du temps de saignement
- Effets sur la muqueuse gastrique
- Effets rénaux (diminution flot sanguin et IR)
Énumère les EI présents avec les inhibiteurs sélectifs de la COX-2
Effets GI (réduits de 50%)
EI rénaux (diminution flot sanguin + IR)
(en théorie - d’EI CV qu’autres AINS)
Quelle caractéristique pharmacocinétique est commune aux AINS, peu importe leur classe?
Un pourcentage de liaison protéique très élevé
VF: La prise d’AINS avec de la nourriture retarde le pic plasmatique
VRAI
Quel est l’inconvénient des comprimés à libération prolongée d’AINS?
Moins grand pic d’action
**Quels sont les avantages et les limites du kétorolac IM ou IV? Quels sont ses désavantages?
Action rapide, analgésique puissant, intéressant pour douleur post-op
Administration ad 5 jrs max (Risque EI GI, rénal, et saignement)
Quelle sont les indications des AINS en tx chronique?
Maladies inflammatoires comme arthrite rhumatoïde, ostéoarthrite et spondylite ankylosante
VF: Les AINS peuvent être utilisés en tx court terme pour les douleurs modérées à sévères associées à l’inflammation
FAUX
légères à modérées
Sauf Toradol en tx court terme de douleur sévère post-op de chi majeure
Quelles formulations d’AINS ne sont pas à prioriser pour un soulagement rapide de la douleur?
Préparation entérosoluble ou à libération prolongée
Quels sont les AINS dont l’utilisation est indiquée et approuvée chez les enfants?
Naproxène et ibuprofène
**Quelles sont les précautions à considérer lors de l’initiation d’un tx aux AINS?
-ATCD MCV (prudence avec coxib, dicofenac, ibuprofène >2400 mg/jour)
-Trouble de coagulation ou utilisation concomitante d’anticoagulants
-Mx inflammatoire intestinale
Personnes âgées (éviter utilisation chronique, combiner avec protection gastrique)
-IC asymptomatique
-ATCD ulcère gastrique ou de saignement GI
-Utilisation d’ASA, ISRS, IRSN ou corticostéroïde
-HTA
-Grossesse/allaitement (favoriser prise PRN, sur qq jours seulement, favoriser ibu/naproxène, éviter chez femmes avec histoire d’infertilité, car prostaglandines sont essentielles à l’implantation de l’embryon)
Quel est l’analgésique de 1re intention en grossesse/allaitement?
Acetaminophène
À quel trimestre les AINS (non coxibs) sont-ils un CI absolue?
3e trimestre (risque de fermeture du canal artériel et d’inertie utérine)
Énumère les CI aux AINS
- Ulcère ou saignement GI actif
- Désordres de coagulation/hémorragique
- Condition érosive ou ulcérative muqueuse GI (ulcère ou saignement GI actif)
- **IR sévère (<30 ml/min)
- IC non contrôlée
- IH sévère
- Grossesse
- Asthme (sévère = absolue, légère = relative)
- Hypersensibilité à un AINS ou à l’ASA (allergie à l’ASA inclue)
Quel AINS semble causer le plus de dermatite de contact photoallergique?
Kétoprofène
VF: Un rash est une uniquement une réaction médiée par IgE
FAUX (médiée ou non médiée par IgE)
DT: Les réactions à apparition ______ sont médiées par IgE
rapide (qq minutes à 1 hre)
Si réaction à un AINS, quelle est la conduite suggérée?
changer pour un inhibiteur COX-2 sélectif (lors de réactions sévères, règle générale)
VF: Mon pt a des ATCD de réaction allergique légères au Septra/Bactrim, ce qui représente une CI absolue au celecoxib
FAUX
Quel EI devrait indiquer un arrêt immédiat du tx aux AINS?
Tinnitus (pourrait mener à une perte d’audition)
**Quelles sont les recommandations lorsqu’un patient est à risque cardiovasculaire avec un AINS?
Considérer les alternatives de tx
Utiliser la plus faible dose possible
Limiter la durée d’utilisation
Quelle est la dose max de diclofénac systémique (voltaren rapide exclu)?
100 mg/jour (mettre la plus petite dose efficace et réduire au minimum la durée de tx)
Quelles est la dose max d’ibuprofène sous ordonnance?
2400 mg/jour
À partir de quelle dose de celecoxib a-t-on un risque accru d’EI graves (troubles cardiaques et AVC)?
> 200mg/jour
Quelles sont les recommandations en termes de tx aux AINS pour ceux ayant un risque d’IC?
(répondre selon les classes NYHA)
- Classe 1-2: AINS non sélectifs ou coxib avec prudence (selon risque GI) + surveiller poids, oedème, orthopnée; si prise warfarine = surveillance RNI
- Classe 3-4 ou FÉ <30% = PAS D’AINS
Quels facteurs de risque mettent un patient dans la catégorie à risque modéré GI?
à risque élevé?
Quelles sont les recommandations selon les risques?
Modéré: 1.>65 ans mais <75 ans 2. ATCD ulcères non compliqués des voies digestives hautes 3. Comorbidité 4.Rx concomitants (clopidogrel, stéroïdes PO, ISRS) 5. + d’1 AINS
Recommandations = AINS non sélectif + gastroprotection (IPP/misoprostol), ou sinon coxib
Élevé: 1. >75 ans 2. ATCD d’ulcère compliqué (hémorragie digestive ou perforation) 3. Prise de warfarine (surveillance RNI)
Recommandation = COXIB + gastroprotection (IPP/misoprostol)
VF: Dans tous les cas où un patient présente un facteur de risque GI, un clinicien devrait instaurer un tx de gastroprotection
FAUX
le nombre de facteurs justifiant l’ajout d’une gastroprotection repose sur le jugement du clinicien
Quelles sont les lignes de tx pour la gastroprotection?
1er choix = IPP
2e option si échec ou CI = Misoprostol
Quels facteurs de risque rénal classent un patient dans la catégorie risque modéré?
risque élevé?
Quelles sont les recommandations selon le niveau de risque et selon les facteurs de risque?
modéré: ClCr = 30-60 ml/min (R: Contrôle de la ClCr à 1 sem et 1 mois), K+ entre 5,0 et 5,5 mmol/L (R: Peser i.d., contrôle K+ à 3-5 jrs), HTA contrôlée (R: vérifier TA régulièrement)
élevé: ClCr < 30 ml/min, K+ >5,5 mmol/L, HTA mal contrôlée –> R: Pas d’AINS
Quelles sont les interactions médicamenteuses présentes avec les AINS?
- **Lithium (éviter, monitoire Cplasm avant tx AINS + périodiquement par la suite)
- Méthotexate (diminue excrétion rénale MTX, toxicité possible)
- Digoxine (augmentation cplasm)
- Antihypertenseurs (monitoring TA nécessaire, surtout si tx > 5 jrs, si IECA/ARA vérifier créat)
- ISRS (augmentation risque saignement GI)
- Phénytoïne (augmentation des concentrations libres de ohénytoïne par déplacement aux protéines plasmatiques)
- Corticostéroïdes (EI GI)
- Inhibiteurs CYP2C9 (fluco/vorico augmentation des concentrations/toxicité pour certains AINS)
- Hypoglycémiants sulfonylurés (augmentation risque hypoglycémie)
- Warfarine et anticoagulants oraux directs (augmentation risque de saignement, évaluer balance risques-bénéfices)
- Diurétiques (risque IRA)
- Alcool (irritation/saignement GI)
- ASA (empêche effet cardioprotecteur par blocage COX-1 –> espacer la prise [AINS 30 min après ASA libération immédiate ou 8 hres après selon FDA], si ibuprofène ou naproxène = ASA libération immédiate seulement, prise AINS occasionnelle seulement)
VF: Les opioïdes peuvent diminuer la conduction des fibres nerveuses nociceptives efférentes au niveau spinal
FAUX
afférentes
DT: Les récepteurs opioïdes sont liés aux ____ ____
protéines G
Par quels mécanismes d’action les opioïdes exercent-ils leur effet?
- Fermeture au niveau des fibres afférentes présynaptiqeus de canaux calciques –> diminution de la libération de neurotransmetteurs (sub P, acétylcholine, NE, glutamate, sérotonine)
- Ouverture de canaux potassiques en post synaptique –> Hyperpolarisation et secondairement inhibition neuronale
Quel récepteur opioïde au SNC a l’effet analgésique principal
Récepteur mu
Énumère les types de récepteurs opioïdes au SNC
Mu, kappa, delta
Quelles sont les principales indications des opioïdes?
Douleurs légères, modérées, sévères (aiguës ou chroniques)
Quel opioïde possède un métabolite actif possiblement toxique?
Mépéridine (métabolite = normépéridine)
Par quel CYP les opioïdes sont-ils principalement transformés?
CYP2D6 (Codéine, Mépéridine, Oxy, Tramadol)
Quelles conditions sont les plus propices à l’accumulation de la normépéridine?
IR/IH ou utilisation chronique
QSJ: Opioïde avec lequel les métabolisateurs ultra-rapides éprouvent davantage d’EI, et avec lequel les métabolisateurs lents éprouvent une absence d’efficacité analgésique
Codéine
QSJ: Processus de biotransformation de la morphine
Glucuronidation
Quelles conditions sont les plus propices à l’accumulation des métabolites de la morphine?
Pas âgés ( >70 ans), IR, déshydratation, augmentation importante des doses, utilisation à long terme
QSJ: Métabolite actif du tramadol
O-desmethyltramadol
VF: Le tramadol est un agoniste de faible affinité des récepteurs mu
VRAI
QSJ: CYP qui fait la biotransformation du tramadol
CYP2D6
Énumère les neurotransmetteurs dont le tramadol inhibe la recapture
Noradrénaline et sérotonine
VF: Le tapentadol inhibe la recapture de la sérotonine uniquement
FAUX
NA uniquement
VF: L’Abstral peut être utilisé chez un patient avec des paroxysmes de douleurs intenses dûs à une douleur inflammatoire
FAUX
VF: Le fentanyl en timbre n’est jamais utilisé pour traiter les douleurs aiguës
VRAI
Quelle est l’indication des timbres de fentanyl?
**Douleur chronique STABLE
Quel est le délai d’action des timbres de fentanyl?
la durée de l’effet réservoir?
Délai d’action: 12 hres
Effet réservoir: 12-25 hres
Énumère les avantages de l’utilisation du timbre de fentanyl
Fréquence q3jrs
Métabolites inactifs ou peu actifs
Avantageux en présence d’IR
Cause moins de constipation (+/-)
Énumère les inconvénients de l’utilisation du timbre de fentanyl
+ d’interx (CYP3A4)
Ajustement de doses
Possibilité de réactions d’hypersensibilité (prurit local)
Augmentation de l’abs lors d’exercice intense, élévation de la T° corporelle
Décollement du timbre transdermique (pourrait nécessiter pansement ou ruban autour du timbre)
VF: Il est toujours recommandé de couper les timbres de fentanyl lors d’administration de fractions de la dose
FAUX - Pas recommandé (mais ça se fait en pratique)
Quels récepteurs opioïdes sont visés par l’action de la buprénorphine?
Agoniste récepteur mu (affinité élevée)
Antagoniste récepteur kappa
Lors d’une rotation d’opioïdes, de combien faut-il diminuer la dose équianalgésique?
25-30% (ou 1/3)
VF: Aucune tolérance ne se développe à la constipation due aux opioïdes
VRAI
QSJ: Cet agent laxatif est à éviter lors de constipation due aux opioïdes
Agents de masse (risque de fécalome)
Quels opioïdes semblent causer le moins de constipation?
Buprénorphine, fentanyl, méthadone, tapentadol, tramadol
Quels sont les antagonistes des récepteurs mu périphériques?
Méthylnatrexone, naloxegol
QSJ: EI causant des contractions musculaires rapides, involontaires et de faible amplitude
Myoclonies
Après combien de temps les symptômes de sevrage aux opioïdes débutent-ils?
Courte action = 6-12hres ad 24 hres (peut durer 3 à 10 jrs)
Longue action = 12-72hres (peut durer 10 à 20 jrs)
En cas d’hyperalgésie aux opioïdes, quelles sont les options de tx qui s’offrent à nous?
Cesser l’opioïde
Réduire la dose
Effectuer une rotation d’opioïde
(Changer pour méthadone ou buprénorphine)
Quel EI peut causer de la dysfonctionnel érectile chez les hommes?
Hypogonadisme secondaire aux opioïdes (inhibent la sécrétion de GnRH –> diminution testostérone)
Quels sont les facteurs de risque pouvant mener à l’apparition d’hypogonadisme secondaire aux opioïdes?
Utilisation de formulations longue action
Dose élevée d’opioïdes
Durée d’utilisation > 30 jrs
Quelles interx présentent le tramadol?
Inhibiteurs du CYP2D6 (diminution d’efficacité analgésique par inhibition de la formation du métabolite actif M1)
ISRS (syndrome sérotoninergique)
Précautions avec les rx diminuant le seuil convulsif
Après l’arrêt de quel type d’agent un suivi étroit est à prévoir avec le fentanyl?
Antirétroviral inhibiteur du 3A4
Quels facteurs sont à prendre en compte lors d’une diminution des doses recommandées?
Âge
Condition médicale du pt (ex. asthme et MPOC pour dépression respiratoire)
IR/IH
Quels opioïdes sont à éviter en IR?
Morphine, hydromorphone (accumulation métabolites)
Codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
QSJ: opioïde dont l’innocuité est mieux établie lors du 1er trimestre de grossesse
Codéine (si inefficace: morphine)
Que doit-on faire en cas d’allergie à un opioïde naturel?
à un opioïde semi-synthétique?
naturel : switch pour synthétique
semi-synthétique: switch pour synthétique
**Oublie pas de réviser les diapos “éléments importants” à partir de la diapo 123
;)
