Cours 12 : Sommeil (partie 2)

Question 1

Facteurs développementaux qui contribuent à la fragmentation du sommeil

Answer 1

Avant 6 mois : coliques, gaz et reflux ; poussées de croissance
0 à 5 ans : fréquence élevée des virus et autres troubles de santé (réconfort et visites à l’hôpital)
6 à 24 mois : poussées dentaires (inconfort et pleurs) ; calendrier de vaccination (douloureux ; symptômes atténués de la maladie)
9-10 mois : anxiété de séparation (enjeux développementaux) surtout au coucher
18-24 mois : période d’opposition/refus (autonomie) ; transition dans le « vrai »lit
2 à 4 ans : entrainement à la propreté
3 à 5 ans : distinction difficile imaginaire / cauchemar / réalité (présence parentale pour être rassuré)

Question 2

Endormissement et enjeux liés au développement

Answer 2

Anxiété de séparation
Autonomie
Gestion de la peur
- Régulation circadienne régulière mais peaks à cause du développement cognitif

Question 3

Rythmies nocturnes

Answer 3

Mouvements répétitifs (se bercer, se rouler ou se frapper la tête) observés au moment de la transition de l’éveil au sommeil
Parasomnies si plus intenses
Pas pathologique : manifestation de l’anxiété au niveau du coucher
Parent doit apporter une sécurité environnementale

Question 4

Routine stable

Answer 4

Qualité de la routine qui précède l’heure du coucher
- Constante et prévisible (conditionnement pour plus tard dans la vie)
- Composée d’activités calmes (moment privilégié avec le parent)
- Environnement sonore et visuel propice au sommeil
Fonction de la routine
- Elle prépare l’enfant au coucher
- Elle répond à ses besoins affectifs (enfant s’ouvre au parent, parle de sa journée, spécifique à l’enfant si fratrie)
L’enfant devrait être mis au lit lorsqu’il est somnolent mais éveillé (recommandation mais pas pertinente - pas dans les bras du parent, sinon va essayer de retourner dans les bras du parent pour s’endormir - pas aller dans les marges)

Question 5

Troubles liés à l’endormissement

Answer 5

Diagnostiqué sur la base de la plainte parentale
- Difficulté à initier le sommeil
- Éveils nocturnes fréquents
Rappel : Tous les bébés se réveillent la nuit, mais ils se distinguent selon leur capacité à se rendormir sans signaler leur éveil au parent
Ce qui qualifie les troubles liés à l’endormissement est donc la capacité à s’endormir seul
- au moment du coucher
- lors des éveils nocturnes (conditions présentes pour que l’enfant puisse se rendormir seul - ex. : plusieurs suces dans le lit)

Question 6

Origine des troubles d’endormissement

Answer 6

Pour qu’un enfant soit capable de se rendormir seul, il ne doit pas détenir d’association avec l’endormissement qu’il ne soit pas capable de reproduire par lui-même
Les troubles d’endormissement auraient ainsi pour origine les conduites parentales dans les premiers mois de vie: la présence des parents jusqu’à l’endormissement interfèrerait avec la capacité à apprendre à s’endormir seul
Pour quelle raison un parent serait présent jusqu’à l’endormissement de l’enfant ?
1. Motivations immatures
2. Réponse sensible aux besoins de l’enfant
3. Allaitement (contradiction entre ce qui permet à l’enfant de faire ses nuits et d’avoir la capacité à s’endormir seul)

Question 7

Motivations immatures

Answer 7

Difficulté à se séparer de son enfant
Surprotection (pour s’apaiser lui-même - peur de la mort subite du nourrisson)
Angoisses personnelles
Présence de l’enfant dans le lit conjugal (peut servir les besoins du parent par rapport à la vie sexuelle)
Détresse parentale / parentification

Question 8

2. Réponse sensible aux besoins de l’enfant

Answer 8

L’approche interactionniste suggère un rôle concomitant des caractéristiques du bébé et du parent pour expliquer l’émergence des troubles : Une réponse parentale sensible aux enfants qui manifestent plus intensément leurs besoins occasionne les comportements parentaux qui renforcent les difficultés d’endormissement
1. Besoins intenses 2. Présence parentale accrue à l’endormissement 3. Réclame le parent pour s’endormir
Cercle vicieux

Question 9

3. Allaitement

Answer 9

L’allaitement est une option à favoriser lorsque la mère le désire
- Santé du bébé
- Relation mère-enfant
- Sécurité affective
- Prévention de la mort subite du nourrisson
Les bébés allaités ont une moindre qualité de sommeil
- Digestion plus rapide du lait
- Le bébé s’endort souvent à la fin de la tété (présence parentale à l’endormissement)

Question 10

Interventions comportementales

Answer 10

L’objectif est d’enseigner au bébé à s’endormir seul (auto-apaisement) en dissociant graduellement l’endormissement de la présence parentale
La méthode 5-10-15 (Ferber method), aussi appelée méthode d’extinction des pleurs, est la plus connue
- Briser l’association entre les pleurs et le réconfort des parents en ignorant les pleurs du bébé pendant une durée qui augmente progressivement
- L’enfant apprend que ses pleurs ne lui apportent qu’un coup d’œil rapide de ses parents et cesse éventuellement de pleurer
La méthode est relativement rapide et efficace mais peut nécessiter quelques répétitions, surtout après des changements importants
1 à 2 semaines : dépend de la capacité du parent à le faire (répété si changements importants dans l’environnement)

Question 11

Mise en application de la méthode

Answer 11

Mettre bébé au alors qu’il est somnolent mais encore éveillé
1. Si bébé pleure, attendre 5 minutes à l’extérieur de la chambre avant de retourner le voir
- Consoler le bébé sans lui parler ni le prendre dans ses bras (le recoucher doucement, lui caresser le dos)
- Quitter la chambre quand l’enfant est calmé
2. Si bébé pleure, attendre 10 minutes avant de retourner le voir
3. Si bébé pleure encore, attendre 15 minutes
4. Si bébé pleure encore, continuer à aller le voir à toutes les 15 minutes
Répétez la méthode tous les soirs jusqu’à ce que les pleurs cessent
Note : Il est maintenant recommandé de procéder de la même façon mais avec des délais plus courts (Ex: 2-3-6)
Après 6 mois, pile dans l’anxiété de séparation

Question 12

La routine de la chaise: une méthode pour les enfants un peu plus grands

Answer 12

Cette méthode vise à enseigner aux bébés entre 18 mois et 2 ans à se séparer graduellement de la présence parentale à l’heure du coucher
Description de la méthode
1. Le parent s’assoit sur une chaise collée au lit/à la bassinnette de l’enfant et demeure à ses côtés pendant qu’il s’endort
2. Le lendemain, le parent éloigne la chaise de quelques cm. La chaise restera dans cette position toute la nuit et représente l’endroit où le parent va demeurer à chaque fois que l’enfant le réclame
3. Chaque jour, on éloigne la chaise de quelques cm supplémentaires
Conseils pour favoriser le succès de la méthode
- Utiliser un objet de transition
- Donnez des consignes à l’enfant pour qu’il apprenne à se consoler avec l’objet transitionnel

Question 13

Mécanisme sous-jacent aux méthodes comportementales

Answer 13

Le succès de ces méthodes repose sur l’application stricte des concepts découlant de la théorie du conditionnement opérant (renforcement et extinction) aux pleurs des bébés pendant la nuit
Il faut cesser le renforcement positif (réponse aux pleurs) pour obtenir l’extinction du comportement
Contradiction avec la théorie de l’attachement (briser l’attente que quelqu’un va venir répondre à son besoin) - mère suffisamment bonne

Question 14

Principales critiques des méthodes comportementales

Answer 14

En opposition avec les principes de la théorie de l’attachement (présuppose que l’enfant peut faire la distinction entre les comportements de ses parents le jour et la nuit)
Parle-t-on d’auto-appaisement ou de désinvestissement ? Capable de se réguler soi-même
Le résultat est la diminution des comportements d’alerte et pas forcement une diminution des éveils nocturnes

Question 15

La question qui oppose les camps
Est-il favorable de laisser pleurer bébé ?

Answer 15

Pour :
- Présence parentale peut interférer avec capacité à s’endormir
- Fatigue extrême chez le parent
- Efficacité des méthodes comportementales
- QdV des autres membres de la famille
- Pas d’effets nuisibles directs démontrés (inverse pas démontrer non plus)
Contre :
- Court terme: délais de réponse aux pleurs génère anxiété
- Long terme: Impossible de connaître l’effet sur la relation d’attachement
- Sommeil du bébé tend à s’améliorer avec le temps même lorsqu’on ne le laisse pas pleurer
Ce qui prime est le sentiment de cohérence entre les convictions du parent et ses comportements.

Question 16

Effet sur la relation l’attachement

Answer 16

Les données empiriques n’établissent pas de lien entre les méthodes comportementales et une moindre qualité d’attachement
Il faut toutefois souligner qu’il est impossible d’isoler l’impact de ces méthodes sur la relation parent enfant :
Qui sont les parents qui ignorent les pleurs de leur enfant au coucher ?
- Des parents sensibles qui veulent renforcer la capacité d’auto-appaisement de l’enfant (rôle des cognitions parentales)
- Des parents négligents qui ignorent les appels de leur enfant
Qui sont les enfants qui appellent leurs parents lors des éveils nocturnes ?
- Enfants de style d’attachement sécures se démarqueraient par une fréquence d’appel plus élevée que les enfants insécures à un an (confiance que les parents vont venir les rassurer)
- Le style d’attachement insécurisant de type évitant se démarque par une plus faible fréquence des appels

Question 17

Approche centrée sur les besoins de l’enfant

Answer 17

Privilégier
- Préparation au sommeil (routine et environnement propices )
- Instaurer les changements de façon graduelle (ex: biberon -> eau plutôt que lait) - couper le lait (éléments affectifs)
- Sensibilité maternelle (favorise la sécurité affective)
MAIS ces méthodes entraînent des résultats optimaux seulement après l’âge de 18-24 mois
- Les parents sont fatigués depuis plusieurs mois
- Les enfants dorment moins depuis plusieurs mois
Quelle recommandation du clinicien pour le parent ?
- Demande d’évaluer la situation globale
- Doit tenir compte du désir des parents

Question 18

Évaluer la situation globale du parent

Answer 18

Croyances et désirs des parents
Situation familiale (couple, fratrie)
Santé physique et mentale
Disponibilité affective et cognitive du parent
Présence d’autres facteurs de risque
- Donner des outils en congruence avec les convictions de la personne et de sa situation

Question 19

Perspective écologique du trouble d’endormissement

Answer 19

a notion d’autonomie est largement valorisée dès un plus jeune âge dans les sociétés occidentales (critères de l’évaluation parentale - société qui valorise l’autonomie)
- Avoir sa propre chambre
- S’endormir sans la présence parentale
L’autonomie, d’un point de vue développemental
- Théorie de l’attachement de Bowlby
- Théorie psychosociale de Erikson
- Perspective évolutionniste (ne fait pas de sens, d’être un bébé seul dans le noir)
Il est donc possible d’adopter deux points de vue sur les problèmes d’endormissement des enfants
1. Incapacité d’un enfant à se rendormir seul alors qu’il devrait être capable de le faire
2. Incapacité normale d’un enfant à se rendormir seul

Question 20

Pratiques dans les sociétés non-occidentales

Answer 20

Valorisation du portage et du co-dodo (dort avec la mère, permet l'allaitement) 
Avantages
- réponse rapide aux besoins du bébé
- maintien de l’allaitement
- sommeil de la mère et du bébé

Question 21

Controverse lié au co-dodo dans les sociétés occidentales

Answer 21

Campagnes gouvernementales sur les risques associés à la pratique
- Sensibilisation à l’égard du risque que présente la pratique du cododo (élévation de température -> mort subite du nourrisson ; obésité ; étouffement)
Association avec des troubles du sommeil ultérieurs
- Les données empiriques appuient le lien avec le partage de lit et les troubles d’endormissement persistants

Question 22

Association entre le partage de lit et les troubles d’endormissement

Answer 22

Cultures occidentales : Pratique du partage de lit associé à un nombre supérieur de plaintes liés aux troubles d’endormissement de l’enfant
Cultures non-occidentales : Pratique du partage de lit n’est pas associé à un nombre supérieur de plaintes liés aux troubles d’endormissement de l’enfant
Deux explications possibles pour cette différence:
1. Direction de la pression sociale (occidentale : ne pas dormir avec l’enfant - change les congruences/attitudes et les comportements)
2. Co-dodo vs co-dodo réactif (parent plus capable donc dors avec son bébé)
Dans la chambre : diminution du risque de mort subite du nourrisson et moins compliqué pour le parent

Question 23

Le co-dodo : un risque calculé?

Answer 23

• Risque implique de prendre en considération dans quel contexte et l’état du parent
• Les études établissant un risque avec la pratique du cododo tiennent rarement en considération les autres facteurs de risque (prématurité, sexe masculin du bébé et parents fumeurs)
• Favorise le maintien de l’allaitement (facteur de protection contre la mort subite et prévention des infections)
• Favorise le lien d’attachement

Question 24

Deux catégories de troubles du sommeil

Answer 24

1. Dyssomnies : Désordres qui produisent une difficulté à initier ou à maintenir le sommeil (insomnie) ou de la somnolence excessive (hypersomnie) - tout ce qui agi sur la durée du sommeil (trop ou pas assez)
   - Exemples d’hypersomnies : apnée du sommeil, narcolepsie
   - Exemples d’insomnies: insomnie chronique, syndrome des jambes sans repos, syndrome des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil
2. Parasomnies : Phénomènes passagers apparaissant exclusivement au cours du sommeil (devraient pas arriver en sommeil, mais arrivent en sommeil)
   - Exemples: Troubles de l’éveil (somnambulisme et terreurs nocturnes), bruxisme, énurésie, trouble comportemental en sommeil paradoxal

Question 25

Principaux troubles du sommeil entre 2 et 8 ans

Answer 25

Somnambulisme 
Terreurs nocturnes 
Somniloquie 
Énurésie (pipi au lit avant 5 ans, si avant = apprentissage de la propreté) 
Bruxisme 
Rythmies noctures 
Jambes sans repos 
Mauvais rêves

Question 26

Les troubles de l’éveil

Answer 26

Le somnambulisme et les terreurs nocturnes sont des troubles de l’éveil (pas capable de faire la transition entre sommeil et éveil, dans un sommeil lent profond)
Physiopathologie commune des troubles de l’éveil
- Éveil confus survenant en sommeil lent profond (SLP)
- Comorbidité élevée des deux troubles (avec ou sans terreurs nocturnes)
Facteurs reliés au déclenchement d’épisodes chez les personnes prédisposées
- Fragmentation du sommeil
- Pression de sommeil conséquente à une privation de sommeil
Même traitement pour réduire l’incidence des épisodes : méthode des éveils programmés

Question 27

Somnambulisme

Answer 27

Épisodes caractérisés par des comportements élaborés survenant au cours du sommeil lent profond
Fréquent au cours de l’enfance
Somnambulisme vs somniloquie
Comment intervenir pendant les épisodes: accompagner l’enfant, assurer sa sécurité, ne pas réveiller (pas dangereux, mais utile non plus - confus, difficile à rendormir)

Question 28

Terreurs nocturnes

Answer 28

Éveil soudain en sommeil lent profond avec un cri aigu ou pleurs accompagné de manifestations du système nerveux autonome liées à une peur extrême
Pas de souvenir au réveil
Comment intervenir pendant les épisodes: minimiser les interventions pour ne pas amplifier la terreur - sécuriser l’environnement, éviter d’aller vers l’enfant
Va pas s’en souvenir le lendemain

Question 29

Méthode des éveils programmés

Answer 29

1. Phase d’observation
   A. Tenir un journal de l’heure à laquelle surviennent le déclenchement des épisodes pendant 2 semaines
   B. Calculer l’heure moyenne de déclenchement des épisodes (moyenne d’heures de sommeil, quand les épisodes surviennent)
2. Phase d’intervention
   A. Éveiller l’enfant chaque nuit 15 à 30 minutes avant l’heure habituelle de l’épisode
   B. S’assurer qu’il est bien éveillé pour environ 5 minutes et le laisser se rendormir
   C. Effectuer ces éveils programmés pendant un mois

Question 30

Cauchemars récurrents

Answer 30

Cauchemars
- Rêves associés à des émotions négatives et qui provoquent l’éveil
- Distinctions avec les terreurs nocturnes
On parle de trouble de sommeil en présence de cauchemars récurrents
- fréquence élevée
- détresse (ou des comportements d’évitement)

Question 31

Cauchemars: comment intervenir ?

Answer 31

La fréquence des cauchemars suit le développement cognitif (très fréquents au stade préopératoire)
- Recourir à l’imaginaire pour développer des stratégies de gestion des peurs générées par les cauchemars
Les cauchemars fréquents peuvent être la manifestation de bouleversements émotionnels (d’un point de vue psychodynamique, ou élévation de cortisol)
- Explorer ce qui se passe dans la vie actuelle de l’enfant
- Envisager une intervention clinique (si systématique, témoigne d’une angoisse plus profonde)

Question 32

Enurésie

Answer 32

La prévalence des pipis au lit diminue à partir de 2 ½ ans et disparait avant 4 ans (apprentissage de la propreté)
Énurésie: enfant de 5 ans et + qui mouille son lit au moins deux fois par semaine sur une période prolongée
L’énurésie toucherait environ 25 % des garçons et 16 % des filles de 5 ans
Il existe des traitements comportementaux, mais ils sont controversés - apprendre à se réveiller - enjeux de régression, de motivation ou d’autonomie
Social : amis rient d’eux, pas de culpabilisation de l’enfant, enfant impliqué dans le fait de changer les draps

Question 33

Bruxisme

Answer 33

Activité rythmique (grincement ou serrement) des muscles masticateurs au cours du sommeil, associés à un micro-éveil
Peut être à l’origine de troubles de comportement dans le jour en raison de la fragmentation du sommeil
Autres conséquences possibles : usure des dents, douleur à la mâchoire, maux de tête
Diagnostic par le dentiste (enlève pas le réflexe de bruxisme)

Question 34

Syndrome des jambes sans repos

Answer 34

Sensation désagréable profonde et diffuse entraînant un besoin irrésistible de bouger les jambes (fourmillements, etc.)
Soulagement complet ou partiel avec le mouvement (volontaire) des jambes. Retour des symptômes à l’arrêt du mouvement
Point culminant, en soirée vers l’heure du coucher. Peut retarder l’endormissent (empêche d’être dans le bon état pour s’endormir)
Souvent (mais pas obligatoirement) associé aux mouvements périodiques en sommeil (mouvement VOLONTAIRE)

Question 35

Mouvements périodiques des jambes en sommeil

Answer 35

NON VOLONTAIRE
Épisodes périodiques répétitifs et hautement stéréotypés caractérisé par une dorsiflexion du pied et/ou d’une flexion de la jambe durant le sommeil
- Durée du mouvement entre 0.5 et 5 sec. et se répète à chaque 20-40 sec.
- Mouvements souvent accompagnés d’un micro-éveil (détecté avec l’EEG)
- Beaucoup plus commun dans stades lents léger mais peut persister dans tous les stades

Question 36

Apnée du sommeil

Answer 36

L’apnée du sommeil se caractérise par des arrêts respiratoires de plus de 10 sec. qui surviennent plus de 5 fois par heure lors du sommeil (minimum)
Apnée centrale vs apnée obstructive (largement plus fréquente - associé avec le surpoids - ronflements - voies respiratoires immatures)
Facteurs liés à l’occurrence d’apnées obstructives
Conséquences de l’apnée du sommeil
Traitements