Cours 11.2: Épaule Luxation (Kym)

Question 1

Vrai ou faux
L’articulation gléno-humérale possède PEU de congruence articulaire et est donc intrinsèquement instable. C’est l’articulation du corps subissant le plus de luxations

Answer 1

V

Question 2

Quel est la différence entre un instabilité G/H et un hypermobilité?

Answer 2

Les instabilités se définissent comme une incapacité de maintenir ACTIVEMENT la tête humérale centrée dans la cavité glénoïde et couvrent un large spectre.

• Une hypermobilité se définit comme une augmentation du mouvement physiologique dans un ou plusieurs plans avec une barrière anatomique préservée et une sensation de fin de mouvement normale. (penser au gens hyperlaxe)

Question 3

L’instabilité et l’hypermobilité peuvent être la cause de quoi?

Quel est la différence de réduction lors d’une instabilité vs une hypermobilité?

Answer 3

• Peuvent être dues ou être la cause de luxation ou de subluxation.

Hypermobilité: réduction spontanée
Luxation: généralement besoin d’une force externe pour la réduction.

Question 4

vrai ou faux
les luxations ou subluxations de la G/H sont seulement traumatiques

Answer 4

Faux
peuvent aussi être atraumatiques

Question 5

luxations et instabilités G/H
Quelles sont les 2 types d’instabilités et luxations (classification)

Answer 5

1) TUBS (trauma, unidirectionnel, Bankart, surgery)
2) AMBRI (atraumatique, multidirectionnelle, bilatérale, rehabilitation, inferior)

Question 6

Luxation antérieure traumatique G/H (TUBS)
1) représente cb % des luxations
2) Quel est la cause de luxation fréquente en ant?
3) Mécanismes (4)

Answer 6

1) 90-98% (donc rarement post vu 2%)

2) Cette prédominance de luxation antérieure s’explique par le fait que:
- capsule est lâche et mince à sa partie antérieure.
- entre les ligaments glénoïdiens supérieur et moyen (situés en antérieur de la capsule), il existe fréquemment un hiatus (ouverture) qu’on appelle le foramen de Weitbretch qui facilite la voie à la luxation antérieure.

3) Mécanismes
- abd+ RE (le plus fréquent!)
- avec impact ou non
- chute le bras tendu (FOOSH-Flex) avec ou non abd
- chute directe en post-lat de l’épaule (rare)

Passer au joueur de baseball hyperlaxe!!

Question 7

Quels sont les types de luxations?

Answer 7

• sous-coracoïdienne (la plus fréquente) *
• sous-claviculaire
• sous-glénoïdienne (luxation inférieure)

*la majorité des informations qui suivent se rapportent à ce type de luxation

Question 8

Luxation antérieure traumatique G/H (TUBS)
quelle est la présentation clinique aigue?

Answer 8

• douleur importante et incapacitée ++
• déformation: perte du galbe de l’épaule
• AA tous limités (RI et Abd ++) (rajout: test apprhéension: +)

Selon codex:
-** Symptômes**
-douleur très importante (capsule très innervée)
-incapacité majeure

-** Signes**
-ecchymose et œdème
-posture typique : membre supérieur non atteint tient le membre supérieur atteint
-déformation : perte du galbe normal de l’épaule, tête humérale paraît déplacée vers l’avant (rondeur partie antérieure de l’épaule)
-AA: tous les mouvements sont limités mais surtout rotation interne + adduction (car il y a plus de jeu en ABD et RE vu que ça luxé là)
-sensation de fin de mouvement (SFM): spasme musculaire important particulièrement lors des mouvements à risque : rotation externe à 90° d’abduction

Question 9

Luxation antérieure traumatique G/H (TUBS)
Quelles sont les complications:
1) immédiates (7)
2) tardives (4)

Answer 9

1) immédiates
- déchirure capsulaire et des tissus mous environnants
- lésion de Bankart : atteinte du labrum glénoïdal en antérieur (90 % lorsque la luxation survient < 40 ans). (lésion bourrelet glénoïdien, peut avoir arrachement osseux associé) Une lésion du sous-scapulaire y est souvent associée.
- fracture de Hill-Sachs dans 40-66 % des cas (fracture par compression de la partie supéroexterne ou postéro-externe de la tête humérale, à cause du frottement sur le bord antérieur de
la cavité glénoïde pendant les luxations)
- fracture de la grosse tubérosité (15 %) (par avulsion de la coiffe)
-** déchirure de la coiffe** (10-15% chez les jeunes, 85% chez les plus âgés)
- lésions nerveuses (5-64%), nerf axillaire étant le plus à risque lors de luxation antérieure; nécessite prise en charge médicale
- lésions vasculaires (rares); nécessite référence médicale immédiate

2) tardives
- récidives
- instabilité chronique
- ostéoarthrose de l’épaule : risque à 10 ans : léger dans 11% des cas, modérée à sévère dans 9%. Ce risque existe même lors de traitement conservateur ou chirurgical. Les risques seraient similaires en présence d’une ou plusieurs luxations.
- atrophie musculaire

Question 10

Luxation postérieure traumatique G/H
1) quel pourcentage des luxations
2) Incidence
3) mécanimes (4)
4) mvts limités

Answer 10

1) 10%
2) Incidence:
-Hommes 20-49 ans
-Personnes âgées (>70 ans)
3) mécanismes:
- flexion
- chute sur bras tendu (FOOSH) avec ou sans abd
- chute directe ant-lat de l’épaule
- AVM ou spasmes importants suite à électrocution, convulsion

4) RE et ABD, peut ressembler a une capsulite

Accident auto et se retient contre letableau de bord qui pousse son épaule vers l’arrière lors de l’impact

Question 11

Quel est la présentation clinique de la luxation post aiguë?
Ressemble t’elle a une luxation ant?
Quel déformation on peut voir?
Mvt limité
SFM lors de quel mvt combiné?

Answer 11

La luxation postérieure est sous-acromiale :
- ressemblera à luxation antérieure
- déformation : processus coracoïde est plus évident
- les mouvements les plus limités seront RE et ABD
- SFM vides ou spasmes principalement lors du mouvement
à risque soit flexion < 90° principalement si combiné à RI, ADD horizontale

Question 12

Une jeune fille de 14 ans se présente avec une capsulite rétractile à votre clinique, pensez-vous que c’est le bon dx?

Answer 12

NON!! Existe pas capsulite chez le jeune (ou très rare) c’est une luxation post!

Question 13

Quels complications on peut retrouver avec luxation post?

Answer 13

• lésion de Hill-Sachs inversée (fx de la tête hum par impaction)
• fracture du petit tubercule
• instabilité récurrente (17,7% à 1 an post-trauma); facteurs prédisposants: moins de 40 ans, luxation survenue lors de convulsions ou lésion de Hill-Sachs inversée importante (>1,5cm)
• lésions vasculaires (rare)

Question 14

luxations traitements
1) qu’est-ce qu’on fait
2) particularité jeunes actifs consernant la chx

Answer 14

1) en premier lieu:
- réduction, immobilisation, réadaptation

ensuite retour a la fonction OU chirurgie (réadap puis retour)

2) études supportent chirurgie pour une première luxation antérieure chez les jeunes hommes actifs étant donné leur taux de re-luxation important

Question 15

luxations traumatiques
Que fait-on pour l’immobilisation?

Answer 15

• traditionnellement 3-6 semaines en RI
• évidences contradictoires
• pas de bénéfices si > 1 semaine (1ère luxation chez les jeunes)
• RI vs RE

–> Enjeux actuels sur ce que l’on fait
- AUCUNE façon n’a démontré qu’elle réduisait le risque de récidives!!
- compliance
- physio pendant immobilisation (RISOM, exercices scapulaires)

Selon codex:
Renforcement isométrique léger et certains exercices scapulaires peuvent être débutés en autant que l’épaule demeure en position neutre.

Certains protocoles suggèrent également des exercices de mobilité active dans des amplitudes limitées et
des exercices pendulaires.

Immobilisation
- Port d’orthèse (attelle de Stevenson) ou d’écharpe traditionnellement pour 3-6 semaines qui immobilise l’épaule en RI
- Des évidences plus récentes semblent, par contre, démontrer qu’il n’y aurait pas de bénéfices à poursuivre l’immobilisation plus d’une semaine lors d’une première luxation antérieure chez de jeunes patients.
- Une nouvelle tendance préconise une immobilisation en rotation externe.
- À l’heure actuelle, il semble que l’immobilisation usuelle en rotation interne n’arrive pas à diminuer le risque de récidive tandis que celle en rotation externe semble plus prometteuse à ce niveau bien que les évidences à ce sujet soient encore contradictoires.
- La compliance peut être plus difficile en rotation externe bien qu’elle demeure toujours un enjeu
important.

Question 16

luxation traumatiques: Que fait-on en réadaptation post-immobilisation?

Answer 16

• mobilité vs. stabilité
• conseils
• amplitudes
• posture
• contrôle moteur et renforcement (++)
• proprioception (++)

Selon codex:
-A comme but de gagner de la mobilité tout en assurant la stabilité de l’articulation :
- Conseils ++ pour éviter des postures prédisposantes à une récidive
- Amplitudes articulaires en faisant attention au début d’éviter les positions dangereuses. Selon certains, la RE devrait être évitée pendant 6 à 8 semaines dans le cas des luxations
antérieures.
- Contrôle musculaire et renforcement de la coiffe et des muscles scapulaires (isométrique, isotonique, isocinétique). Le renforcement léger de l’articulation gléno-humérale devrait être débuté après 6 semaines.
- Exercices en chaîne fermée : améliorer et faciliter la co-activation des couples de force glénohumérale et scapulo-thoracique.
- Important de réévaluer la stabilité après 3 mois de traitement conservateur en physiothérapie et si l’instabilité persiste toujours, une référence en orthopédie est indiquée.
- La physiothérapie pré-chirurgie est également très importante afin de bien préparer le patient à la chirurgie en mettant l’emphase sur le contrôle scapulaire, le renforcement de la coiffe, la flexibilité et autres selon les déficiences évaluées

Question 17

Quel est le tx médicale consevervateur?

Answer 17

• Réduction fermée
  -sous analgésie ou anesthésie si spasme important
  -doit être réalisée le plus rapidement possible
  -La réduction est un acte médical réservé donc les physiothérapeutes ne sont pas couverts en cas de poursuite.

Question 18

luxation traumatiques
Quelles sont les chirurgies possibles?

Answer 18

chx:
- anatomique : Bankart
- non-anatomique: Bristow-Laterjet (on va fixer tendon et processus= buté osseuse pour empêcher l’épaule de reluxer)

Malgré que les évidences demeurent peu élevées, les études supportent la chirurgie comme premier traitement après une première luxation antérieure chez les jeunes hommes actifs étant donné leur taux de récidives très élevé en utilisant uniquement le traitement conservateur.

• les réparations dites anatomiques
  -visent à réparer le labrum glénoïdal et à augmenter la tension dans la capsule et les ligaments en antérieur
  -la chirurgie la plus connue est la réparation de Bankart
• les réparations non anatomiques
  -visent à compenser les lésions labrales, de la capsule ou osseuse
  -par une chirurgie, on effectue un frein à la translation excessive de la tête humérale
  -cela peut-être fait par un transfert du processus coracoïde comme dans la chirurgie de Bristow (parfois aussi nommée Latarjet) ou un raccourcissement du muscle sous-scapulaire lors de la chirurgie de Magnuson
  -de plus en plus souvent faites par arthroscopie plutôt que par ouverture; pas d’évidences qu’une approche est supérieure à l’autre.
  -suivies d’une immobilisation avec attelle pour environ 3 à 6 semaines et de réadaptation (souvent selon un guide de prise en charge établi avec le chirurgien)

Question 19

Luxation traumatique

Quels sont les complications avec la chx?

Answer 19

complications:
- perte de mobilité (RE, abd, mvt combinés) (Lors de ce type de chirurgie une diminution de 10% de RE n’est pas considérée comme une complication et c’est N)
- LUXATIONS RÉCIDIVANTES (Survient entre autres lorsque le diagnostic pré-op n’est pas optimal (ex instabilité multidirectionelle ayant eu une chirurgie pour instabilité antérieure)
- ARHTROSE PRÉMATURÉE (apparait plus tard) (entre autres si la chirurgie augmente la tension dans les structures antérieures et amène la tête humérale en postérieur. )

Question 20

Que fait-on en réadaptation post-chirurgie pour instabilité?

Answer 20

• selon prise en charge chirurgien
• contrôle de la dlr important
• reprise progressive des sports (sans contacts) habituellement 3 mois

Question 21

Luxation traumatique

Quel est le pourcentage des récidives? (luxation)
Pas de reprise de sport avant combien de temps?

Answer 21

60% lorsque tx en conservateur, mais
- âge (90-95% si<20 ans, 75% entre 20 et 40
ans et 15% chez les plus de 40 ans.
- sexe = H
- sports de contact ou sport avec bras en élévation
- atteinte osseuse associée

Selon la littérature, la seule façon efficace de diminuer le risque de récidives est la chirurgie.
- Pas de reprise de sport avant 2-3 mois post-luxation.
- Pour les activités à risque dont les sports de contact, on parle plutôt de 4-6 mois

Question 22

Luxations récidivantes et instabilité chronique

Les luxations non traumatiques récidivent dans une proportion de cb de %?

Answer 22

85%

Question 23

luxations récidivantes et instabilité chronique:
complétez:
1) c’est une complication possible de la X
2) diagnostiqué par X
3) examens radiologiques: seulement si X
4) trauma X (plus ou moins) important que l’initial
5) présenation clinique X (semblable ou différente) à la luxation aigue, mais moins intense
6) réduction parfois X (spontanée ou incomplète)

Answer 23

1) luxation traumatique
2) l’examen clinique
3) pathologie associée suspectée
4) moins, ou sans trauma
5) semblable
6) spontanée

Question 24

luxations récidivantes et instabilité chronique:
présentation clinique (5)

Answer 24

• dlr vague et diffuse
• AA complète ou augmentée (spasmes, changement de plan , plus difficien en DD que debout/assis)
• test appréhension et de stabilité +
• mauvais contrôle de l’omoplate
• Score de Beighton + (hypermobilité congénitale)

Selon codex:
Les signes et symptômes vont varier selon le type de luxation et selon la chronicité de l’instabilité.

Luxation récidivante
- Présentation clinique semblable à la luxation aiguë mais moins intense. Souvent l’intensité des
symptômes diminue avec les récidives.
- Avec les répétitions, il arrive que le patient puisse « se réduire » seul (donc pas de déformation,
d’œdème ou d’ecchymose).

Instabilité chronique
- Douleur moins importante que les précédentes, souvent vague (diffuse) ; lors instabilité postérieure, mouvement de pushup ou benchpress sont souvent inconfortables.
- AA peut être complète voire augmentée (hypermobilité)
- Test d’appréhension positif
- Tests de stabilité sont positifs (ex.: test sulcus)
- Dyskinésie scapulaire souvent présente
- Score de Beighton peut être positif (≥4/9) lors des cas de laxité ou d’hypermobilité congénitale

Question 25

Quel est le mécanisme de la luxation récidivente et de l’instabilité chronique?

Answer 25

Luxation récidivante
- Une des complications possible de la luxation traumatique est une instabilité persistante qui
peut ou non amener des luxations récidivantes.
- Il y a alors risque de luxation ou subluxation avec des traumas moins importants que l’initial.
- Lorsqu’elle est récidivante, la luxation ou la subluxation peut aussi survenir sans nouveau
traumatisme. Par exemple, une position de sommeil avec le bras en arrière de la tête peut
provoquer une subluxation antérieure.
- Il existe aussi des personnes qui peuvent présenter des luxations volontaires sans histoire de
trauma. Ce sont souvent des instabilités postérieure ou multidirectionnelle. Dans la littérature,
ces subluxations volontaires sont souvent associées à un facteur psychologique.

Instabilité chronique
- L’instabilité chronique peut être causée par des luxations récidivantes, une laxité congénitale et/ou des micro-traumatismes.
- Ainsi l’instabilité chronique n’est pas nécessairement antérieure. Elle peut aussi être postérieure, inférieure ou multidirectionnelle
- Dans le cas d’une instabilité multidirectionnelle, l’acronyme AMBRI est souvent utilisé (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, rarely requires Inferior capsular shift surgery)
- Une instabilité multidirectionnelle peut être présente à l’adolescence en raison d’une immaturité du squelette et se résorber complètement ou partiellement à l’âge adulte.
- Peut aussi être due à des micro-traumatismes, c’est à dire sans grand événement traumatique. Ces instabilités seraient associées à des blessures minimes répétées par exemple chez le lanceur. L’instabilité chronique pourrait alors être liée à une hyperlaxité ligamentaire locale mais aussi causée par un mauvais contrôle de la musculature scapulo-humérale.

Question 26

luxations récidivantes et instabilité chronique:
quels sont les mouvements à risque dont on doit faire attention pour:
1) instabilité antérieure
2) instabilité postérieure
3) instabilité multidirectionnelle

Answer 26

1) Abd et RE 90°, Abd horizontale surtout si RE associée
2) flexion et RI, flexion <90°, add horizontale
3) variables en fonction des directions d’instabilité prédominantes

Question 27

luxations récidivantes et instabilité chronique:
traitements:
1) conservateur
2) chirurgical

Answer 27

1) conservateur
- EXERCICES (contrôle moteur, proprioception, renforcement)
- enseignement (positions et activités à risque

Selon codex:
- Le traitement en physiothérapie est le premier choix lors d’AMBRI
- Il y a peu d’évidence permettant de supporter un programme d’exercices précis. Les exercices semblent bénéfiques mais leur effet réel est difficile à évaluer.
- Privilégier exercices de renforcement (scapulaire et coiffe), de contrôle moteur, d’assouplissement et de proprioception
- Conseils : enseigner au patient avec subluxation volontaire l’aspect néfaste de répéter ce geste à répétitions

2) chirurgical
- rare lors AMBRI
- peut être indiqué lors instabilité unidirectionnelle

Selon codex:
- Surtout utilisé chez le sujet qui présente des difficultés à fonctionner en raison de subluxations ou de luxations fréquentes.
- Peut être indiqué lors de l’échec du traitement conservateur, i.e. après 3 à 6 mois de physiothérapie active.
- L’indication chirurgicale varie selon l’âge (moins de chirurgie après 30-40 ans) et le niveau d’activité.
- Lors d’AMBRI la chirurgie est rarement envisagée vu le faible taux de succès.