Corrimentos Flashcards
Corrimento, pH e coloração vaginal fisiológicos
- Corrimento hialino a levemente brancacento
- Coloração vaginal fisiológica é rosa pálida
- Mais fina e clara em mulheres menopausadas
- Mais vinhosa na gestação
- pH < 4,5
Causas de vulvovaginite (4)
- Infecciosas
- Químicas
- Mecânicas
- Alérgicas
Tratamos todos os corrimentos, mesmo se assintomático?
- A grande maioria são assintomáticas → só tratamos as sintomáticas
- Achados isolados em exames como colpocitologia não indicam tto, exceto se trichomonas, gonorreia e clamídia (são consideradas ISTs)
Investigação - tópicos da história clínica (5)
- Vida sexual e práticas realizadas
- Numero e sexo de parcerias
- Ciclos menstruais
- Higiene vaginal
- Uso de sabonetes íntimos ou duchas
- Auto-tratamento com medicações orais ou tópicas
Investigação - exames complementares (4)
Colpocitologia
- Avalia integridade de parede vaginal
- Presença e características do corrimento
- Laboratoriais de uso clínico mais comuns são:
- pH
- pH fisiologico é de ~4,5
- Amostra de corrimento a fresco
- 1ª amostra deve analisada diluindo em 1-2 gotas de SF
- 2ª amostra deve ser analisada com KOH - whiff test
- Acrescenta 1 a 2 gotas no corrimento
- Método de gram na secreção vaginal (vide score de Nugent na VB)
VB - fisiopatologia
- Ocorre por disbiose - supercrescimento de bactérias substituindo a microbiota vaginal (de Lactobacillus)
- Mais comum por anaerobios como G. vaginalis, Prevotella bivia, A. vaginae, Mobiluncus e Megasphaera tipo 1
- Forma biofilme polimicrobiano nas células epiteliais vaginais
Principais etiologias de vaginites / cervicites (6)
- Vaginose bacteriana (VB)
- Vaginose citolítica (VC)
- Candidíase vulvovaginal (CVV)
- Tricomoníase
- Clamídia
- Gonorreia
Fatores de risco para VB (9)
- Múltiplos parceiros homens
- Parceira mulher
- Manter relações sexuais com mais de uma pessoa
- Novo parceiro sexual
- Não uso de camisinha
- Uso de duchas
- Soropositividade para HSV-2
- Período menstrual
- Uso de DIU de cobre
VB é fator de risco para (4)
- Adquirir outras ISTs
- As bactérias da VB aumentam susceptibilidade a HIV e o risco de transmissão para parcerias masculinas
- Complicações após cirurgias ginecológicas
- Complicações obstétricas
- Recorrência de VB
VB - quadro clínico (4)
Corrimento piora durante coito e período menstrual
Critérios de Amsel (pelo menos 3 dos achados) :
- Corrimento homogêneo, fino, leitoso, coloração acinzentada que cobre com uma fina camada a parede vaginal
- Clue cells no exame microscópico (células epiteliais com bordas escurecidas por estarem repletas de bactérias)
- pH vaginal > 4,5
- Corrimento de odor fétido (peixe em putrefação) antes ou após aplicar KOH (whiff test)
- OBS: baixa sensibilidade (37-70%) mas alta especificidade (94-99%)
VB - recomendação de tratamento, necessidade de tratar parcerias
- tratar parcerias não previne recorrência do quadro
- Recomendado apenas para mulheres sintomáticas
- Alivia sintomas vaginais
- Um potencial benefício é de reduzir risco de adquirir ISTs
- Não há diferença entre tratamento tópico ou sistêmico
VB - drogas e esquema de tratamento (3)
OBS: metronidazol = efeito anti-abuse
- Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 7 dias (gestante safe)
- Não tem interferência do uso de álcool
- Metronidazol gel 100 mg/g 5g intravaginal 1x/dia por 5 dias
- 5g= um aplicador
- Recomendado se intolerância a metronidazol oral
- Clindamicina creme 2% 5g intravaginal 1x/dia por 7 dias
- Como tem óleo na composição pode afrouxar camisinha e diafragma de latex por até 5 dias após o uso
- Recomendado se intolerância a metronidazol e tinidazol
VB - tratamento se recorrência
Se recorrente pela primeira vez retratar com mesmo esquema, se ≥ 2ª recorrência mudar o esquema de tratamento
- e múltiplas recorrências
- Metronidazol ou Tinidazol 500 mg 2x/dia por 7 dias —> Ácido bórico 600 mg 1x/dia por 21 dias + Metronidazol gel 0,75% 2x/semana por 4-6 meses
- Ou seja, assim que acabar medicação oral entra com a associação de ácido bórico com metronidazol
CVV - microrganismo causador
- Causado principalmente por C. albicans mas também pode ser causado por outras espécies de Candida e leveduras em geral
- 90% por albicans e 10-15% por glabrata
CVV - Fatores de risco
- Independe de vida sexual
- Uso de ACO, gestação, ATB de largo espectro, imunossupressão → altera microbiota e pH → proliferação de Candida
CVV não complicada x complicada (conceito)
- CVV não complicada
- CVV esporádica / infrequente + quadro leve a moderado + mulher não imunocomprometida
- CVV complicada
- Recorrente (+ 3 episódios sintomáticos em <1 ano) OU quadro intenso OU por Candida não albicans OU mulher imunocomprometida (DM, uso de imunossupressor, HIV+)
CVV quadro clínico
- Prurido, edema, dor, edema e/ou eritema vulvar
- Dispareunia
- Disúria
- Corrimento espesso, leitoso, com grumos (aspecto de leite talhado)
- Fissuras
- Escoriações (pelo prurido)
CVV - exames complementares (3)
- Tipicamente pH < 4,5
- Na lâmina de corrimento com KOH (ou SF) podemos identificar hifas, pseudo-hifas ou blastosporos
- A não presença destes não exclui o diagnóstico (sensibilidade ~50%)
- Cultura positiva para leveduras
- Se clínica presente mas teste de lâmina negativo, considerar cultura para Candida
- Se não for possível, considerar iniciar tratamento empírico
- Candida em cultura de mulher assintomática não indica tratamento pois pode fazer parte da microbiota em 10-20%
- Se clínica presente mas teste de lâmina negativo, considerar cultura para Candida
CVV não complicada - tratamento (8)
Via vaginal é de primeira escolha
- Miconazol creme 2% 5g intravaginal 1x/dia por 7 dias (gestante safe)
- Clotrimazol creme 1% 5g intravaginal 1x/dia por 7d
- Clotrimazol óvulo intravaginal 100 mg dose única
- Tioconazol pomada 6% 5g intravaginal dose única
- Tioconazol óvulo intravaginal 300 mg dose única
- Nistatina 100000 UI intravaginal 1x/dia por 14 dias (gestante safe)
Oral se falha do tópico
- Fluconazol 150mg VO dose única
- Itraconazol 200 mg 12-12h 1 dia
CVV não complicada - quando reavaliar
Se sintomas permanecerem após uso de medicações over the counter ou que recorrer sintomas em < 2 meses devem ser reavaliadas
CVV - medidas não farmacológicas
- Uso de roupas íntimas de algodão
- Evitar calças apertadas
- Dormir sem roupa íntima
CVV - tratar parcerias?
- Indicado apenas se parceria com sintomas
- Homens podem cursar com Balanite - glande eritematosa, prurido e/ou irritação
Formas de CVV complicada (4)
- CVV recorrente
- ≥ 3 episódios de sintomatologia em < 1 ano
- CVV intensa
- CVV por cândida não albicans
- CVV em mulher imunocomprometida
Precisa de cultura (ver se é cândida não albicans e padrões de resistência)
Tratamento CVV recorrente
Precisa de cultura
≥ 3 episódios de sintomatologia em < 1 ano
- Fase aguda - objetiva remissão micológica
- Terapia tópica por 7-14 dias
- Fluconazol 100 mg ou 150 mg ou 200 mg 1x a cada 3 dias, totalizando 3 doses
- De manutenção
- Fluconazol 100 mg ou 150 mg ou 200 mg 1x/semana por 6 mese
CVV intensa - tratamento (2)
- Azólicos tópicos por 7-14 dias
- Fluconazol 150 mg 1 dose a cada 3 dias totalizando 3 doses
CVV em mulher imunocomprometida - tto
Devem ser feitos tratamentos prolongados (7-14 dias) com medicações convencionais
Tricomoníase - transmissão
É uma IST
Transmissão ocorre via sexo com penetração (se sexo com homens) ou contato com fluidos vaginais ou fômites (se sexo com mulheres)
Tricomoníase - fatores de risco (4)
- Raça negra
- População carcerária
- ≥ 2 parceiros sexuais
- Baixo nível escolar
- Pobreza
Tricomoníase - complicações (5)
- Muito relacionada a morbidade reprodutiva
- 1,4x risco de TPPT
- Ruptura prematura de membranas
- RN PIG
- 2,1x risco de câncer de colo uterino
- Câncer de próstata - apontado por um estudo, mas não muito relevante estatisticamente
- 1,5x risco de contrair HIV e de transmitir o mesmo
- Risco de DIP em mulheres soropositivo HIV+
Tricomoníase - quadro clínico (5)
- Dispareunia de introdução e queixas urinárias podem estar presentes
- Corrimento vaginal difuso, mal cheiroso, coloração amarelada a esverdeada
- Irritação vulvar
- Cervix em framboesa / morango
- Cervix tigroide a coloração de Schiller
Tricomoníase - achados em exames complementares
- pH pode estar >4,5 ou normal
- Na lâmina com KOH tipicamente emite odor forte, tipo amina
- Na lâmina com SF podemos o próprio Trichomonas móvel
- A não presença destes não exclui o diagnóstico (sensibilidade ~50%)
Tricomoníase - indicação de tratamento e parcerias
Tratamos todas as diagnosticadas, mesmo se sem sintomas
- Fundamental tratar todas as parcerias para evitar reinfecção - tratamento presuntivo
- Orientar parcerias a abstenção sexual até tratamento completo + melhora do quadro
Tricomoníase - drogas e esquemas
Orientar sobre efeito antiabuse
Metronidazol 2g VO dose única (gestante safe) (tto da parceria)
Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 7 dias
- Esquema alternativo (ambos sexos)
- Tinidazol 2g VO dose única
- Secnidazol 2g VO dose única
Tricomoníase recorrente - causas (2)
- Falha de tratamento (resistência antibiótica, por fatores do hospedeiro ou não aderência ao tratamento) ou por reinfecção de parceria não tratada
- Identificar qual desses motivos é fundamental - a maioria ocorre por reinfecção
- Resistência a Metronidazol ocorre em 4-10% dos casos, enquanto de Tinidazol é de ~1%
Tricomoníase recorrente - drogas e esquemas
- Mulheres
- Se reexposição: repetir Metronidazol 500 mg 2x/dia por 7 dias
- Se não houve reexposição: Metronidazol ou Tinidazol 2g 1x/dia por 7 dias
- Homens
- Se reexposição: repetir Metronidazol 2g VO dose única
- Se não houve reexposição: Metronidazol 500 mg 2x/dia por 7 dias
VC - fisiopatologia
Crescimento excessivo de lactobacillus
VC - quadro clínico (4)
- Prurido
- Queimação vaginal
- Dispareunia
- Disúria terminal
- Corrimento branco abundante (+ fase lútea)
VC - exames complementares (4)
- Microscopia a fresco: aumento no nº de lactobacillus, poucos leucócitos
- Citólise
- pH 3,5-4,5
VC - tratamento
Aumento de pH -> menos lactobacillus
Ducha vaginal com bicarbonato (4 xícaras de água + 2 colheres de sopa de bicarbonato) 2x/semana a cada 2 semanas
Gonorreia - microrganismo causador
Neisseria gonorrhoeae
Clamídia - microrganismo causador
Chlamydia trachomatis
Gonorreia e clamídia - quadro clínico
- Cervicite (assintomático 70-80%)
- Corrimento vaginal
- Sangramento intermenstrual ou pós coito
- Dispareunia
- Disúria
- Colo friável
- Secreção mucopurulenta no OE do colo
- Dor a mobilização do colo uterino
Clamídia - diagnóstico
- PCR
- Cultura
Gonorreia - diagnóstico
- Cultura
OBS sobre dx de clamídia e gonorreia
Como a maioria são assintomáticas, normalmente fazemos dx presuntivo / tto profilático nas parceiras de homens com uretrite
Gonorreia - tratamento (2)
Ciprofloxacino 500 mg VO dose única (tto parceria)
Ceftriaxona 500 mg IM dose única (gestante safe) (tto parceria)
Clamídia - tratamento
Azitromicina 1g VO dose única (gestante safe) (tto parceria)
Doxiciclina 100 mg 12-12h VO por 7-10 dias
Tratamento de parcerias em clamídia e gonococo
TODOS os parceiros dos últimos 60 dias
Complicações da clamídia e gonorreia (4)
- DIP
- Infertilidade
- Gravidez ectópica
- Dor pélvica crônica
Orientações se tricomoníase, clamídia e gonorreia
- Informar sobre ISTs e prevenção
- Tratar parcerias
- Oferecer teste para HIV, Sífilis, hep B, gonorreia e clamídia
- Ofertar vacinação hep B (se necessário)
- Ofertar PEP HIV (se necessário)
