Coronarien! Flashcards
CCS : classification canadienne de l’angor en fonction de sa severité
Stade 1 : angor d’effort majeur, brutal ou prolingé : acti physique normal
2: angor a l’effort normal, modéré comme montée escaliers : limitation legere acti
3: angor effort minime : marche a plat : limitation evidente acti
4: angor au moindre effirt physique: voire au reposo
Angor effort
Tableau clinique
Examens en urgences
Douleur declenché a l’effort par inadaptation besoin en o2 avec apport en oxygene du systeme coronaire
Dl retrosternal en barre hrz irradiant dans les epaules, av bras, poignet, machoire, dos
Cinstrictive
Examens en urgences :
Cède a la trinitrine en qql seconde
Physiopath de l’angor instable
1/ inadequation besoin oxygene et apport en oxygene du tissu coronaire =ischemie
Stenose atheromateuse ne s’adapte pas a l’effort
Soasme a l’effort
Augmentation besoin oxy du myocarde: tdr, icardiaque, ra, anemie, fa..
2/ apport sanguins du myocarde en diastole
Mais no qui dilate les arteree coronaire est moins secreté par endothelium abimé si atherome
Endothelim abimé peut faire des spasmes inappropriés
3/ besoin en oxy myocarde depend de contractilité, fc, tension parietal VG
4/ les consequences de ischemie myocardique
- diminution de la perfusion du myocarde
- alteration de la contractilité du segement myocardique concerné
- modif de l’electrogenese
- dl angineuse apres 10 min ischemie
Comment explorer un angor d’effort?
1/ faire ECG effort = eppreuve d’effort
12 derivation ecg + TA+ FC
Positif= si Diminution du ST>1mm (ischemie non transmural) pdt >0.08sec et/ou DT declenché Tneg et sym ou T ample et sym
Tolérance a l’effort, adaptation fc et TA
Gravité= dl precoce, pas adaptation ta et fc a effort, dilinution ST IMPORTANT diffus et prolongé, TDR : ESV
CI : - IDM
2/ scintigraphie myocardique de perfusion d’effort
Traceur isotopique injecté au max de l’effort et en recuperation : thallium ou technetium se fixe au myocarde vivant en fonction de la vascularisation
Si fixation diminué a l’effort et normal au repos: stenose!
Si effort pas possible introduire un vasodilatateur : dipyridamole
Se et sp ++, valeur localisatrice de ischemie, valeur pronostique
Si BBG. Et que eppreuve d’effort non interpretable
3/ echo d’effort ou dobutamine
4/ coronarographie
Rarement diagnostic mais si
Angor effort classe 3 resistant au traitelent
Arythmie ventriculaire grave
Recidive angineuse precice, invalidente apres revascularisation
Examen fonctionn’el nô contributif ou discordant
Quand faire une coronarographie chez patient avec angor stable?
Si symptome + test fonctionnel positif
Si frcv et test fonctionnel positif
Ou directement si
- angor CCS3 et resistance aux traitements
-arythmie ventriculaire grave
-recidive d’angor oost revascularisation
- proba clinique forte, examen fonctionnel non contributif
Quel est le traitement angor stable?
1/ ttt symptomatique de la crise : natispray et arret effort si douleurs
2/ ttt de fond =BASIC
Bbloquant
Aspirine 75mg + clopidogel si revascularisation
Statine avec objectif
Sca non st+
Clinique
Examen premiere intention
Q
Sca ST- Ttt commun Caracteristiques Situation a haut risque Tres haut risque Bas risque et ttt anticoagulant
A
Score GRACE
A quoi cela correspond
Pourquoi?
A
Evaluer le score homorragique chez SCA ST- et csq sur le ttt
A
Angor de prinzmetal
Angor vasospasme dut vasoconstriction svt transmurale
Fr: tabac et sd de raynaud
Vsospasme sur stenose atheroma severite moyenne
Vasospasme chez jeune coro saine
Vasospasme dans un procesus atherothrombotique plaquettaire lors sd coronarien aigu!!
Dlr au repos, a la recup d’un effort physique, dans la nuit en deuxieme partie de nuit
Ou declenché par effort statique, froid, sexuel, stress-> surimposé a stenose spasme
Dl >10min
Sensible a la trinitrine!!!
Sus st transitoire av hyperexitabilité : TDRV ou bav
Enregistré sur HOLTER lg duree
CORONAROGRAPHIE si coro saine test provocation spasme : METHYLERGOMETRINE
Soulagé par inj nitrine
Ttt: inhib calciques firte dose: VERAPAMIL+nifedipine
CI DES BBLOQUANT FAVORISE SPASME
SCA ST+
Ecg territoire
A
Dg differentiel du SCA ST +
A
Complications precoces de SCA ST+
1/
Complications tardives scaST+
1/
Quand FIV
TTT
CI
PEC
-
Criteres de reperfusion angiographique
1/
Quand et comment rechercher ischemie silencieuse d’effort?
Par eppreuve d’effort
Si FRCV : diabete, heredité, age >45, volonté de acti physique
Si positif faire un deuxieme examen: dg si 2 examen +
Scintigraphie effort ou coronaro
Pec =angir stable
Recherche a examen clinique dans un angor stable?
SOUFFLE AORTIQUE : RA responsable d'angoren abs lesion coronaire Hta Souffles vasculaires cartides, femorales : atherosclerose autres localisation? Heredite Tabac Dyslipide Diabete Exes ponderal stree menopause
Angor stable
Quel traitement?
1 er intention = traitement medical et correction frcv( statine,IEC, nitre si dl tho effort)
-> bbloquant (ci=asthme, bpco, bav 2 ou 3)
Si non effet ou ci : inhib calcique
Ivabradine
Derives nitré action prolongée ou molsidomine
Nicorandil
-> ASPIRINE 75mg/j ou clopidogrel 75 mg/j
->revascularisation myocardique
Echec du traitement medical av symptomes
Ischemie myocardique etendue au test finctionnel
Risque acceptable
Demandé par le patient
Les differents territoires arteriels
Vascularisation coronaires à bien connaitre, question sur les territoires coronarien aux ECN 2014.
Antéroseptal V1- V3 IVA
Apical V3-V4 IVA
Antérieur V1-V4 IVA
Latéral Haut DI - VL IVA
Latéral bas V5 - V6 Circonflexe
Inférieur DII - DIII - AVF Coronaire droite
Basal V7-V8-V9 Circonflexe ou Coronaire droite
Septal pronfond DII-DIII-AVF-V1-V4 IVA ou Coronaire droite
Insuffisance coronarienne fonctionelle
Qulles etio
RA
anemie
Hyperthyroidie
Tdr : FA
Puissant vasoD
No par cellule endotheliale
Vasod b2 adre
Prostaglandine prostacycline
Adenosine
Reduction des coronaire diametre pour angor de repos
> 90%
Et stenose de 50-70% pour angor d’effort
Ischemie indolore
Chez qui?
20% coronarien
40% diabetique
Criteres d’arret epreuves de stress
Ci
Risque EI
ARRET SI hypotension art HTA>220 Criteres de positivite. Atteints FMT 220-agz atteinte Tdr ventriculaire grave
CI angor instable Tdr ventriculaire grave Fa rapide Hta>220/110 au repos
EI
Tdr supra ou ventri
IDM
DC
Coro artere de choix
Artere radial>femoral
Moins d’hematomes
Stenose significative a la coronarog
> 50% sur tc commun
>70% stenose luz
Va,eur. Normale FEVG a la coro
> 55%
Coronarographie dans angor d’effort sans faire d’investigation non invasif prealable
Si angor d’effort classe CCS 3 et residtant au Ttt
Si arythmie ventriculaire grave
Si recidive angineuse prEcoce post revascularisation
Si examen fonctionnel non contributif et proba forte m coronaire
Ci BB
Asthme, bpco tres severe,
Bradycardie<45-50
BAV 2 ou 3
Ci relative:
Sd raynaud
Angor prinzmetal
Inhibiteurs calcique bradycardisant dc CI avec BB
Diltiazem
Verapamil
Non dihydropyridine
Ivabradine
Action
Ei
Bradycardisant par effet sur les canaux if du noeud sinusal
Ei: phosphene, bradycardie
Pontage a coeur battant ou CEC
Quelles arteres
Lartere mamaire interne
Ou veine saphene
Quand proposer plutot revascularisation chirurgical ( pontage ) que revasculasation non chir ( IPc)
Stenose tronc coronaire G
Stenose tritronculaire Proximal et fevg altere ou ischemie etendue ou diabete
Stenose de IVA proximale et ischemie anterieure
Stenose et alteration FEVG potentiellement reversible
Quand faire un traitement par revascularisation dans angor d’effort
Ischemie myocardique etendue aux tests fonctionnels
Risque acceptable et chance de succes suffisante
Patient informé souhaiterai avoir l’intervention
SCA NON ST+
classif tres haut risque
Haut risque
Bas rique et PEC
P189
Inhibiteurs de P2Y12
Dans le SCA
leQuels et posologies
P 188
Insuff mitral post IDM
Quels mecanismes
Dysfonction de pilier : IDM INFERIEUR
Rupture d’un pilier : phase aigue IDM
dilatation de l’anneau mitral secondaire a la dilatation du VG : IM tardive
SCA NON ST+
classif tres haut risque
Haut risque
Bas rique et PEC
P189
Inhibiteurs de P2Y12
Dans le SCA
leQuels et posologies
P 188
Insuff mitral post IDM
Quels mecanismes
Dysfonction de pilier : IDM INFERIEUR
Rupture d’un pilier : phase aigue IDM
dilatation de l’anneau mitral secondaire a la dilatation du VG : IM tardive
