Coronarien!

Question 1

CCS : classification canadienne de l’angor en fonction de sa severité

Answer 1

Stade 1 : angor d’effort majeur, brutal ou prolingé : acti physique normal

2: angor a l’effort normal, modéré comme montée escaliers : limitation legere acti
3: angor effort minime : marche a plat : limitation evidente acti
4: angor au moindre effirt physique: voire au reposo

Question 2

Angor effort
Tableau clinique
Examens en urgences

Answer 2

Douleur declenché a l’effort par inadaptation besoin en o2 avec apport en oxygene du systeme coronaire
Dl retrosternal en barre hrz irradiant dans les epaules, av bras, poignet, machoire, dos
Cinstrictive
Examens en urgences :
Cède a la trinitrine en qql seconde

Question 3

Physiopath de l’angor instable

Answer 3

1/ inadequation besoin oxygene et apport en oxygene du tissu coronaire =ischemie
Stenose atheromateuse ne s’adapte pas a l’effort
Soasme a l’effort
Augmentation besoin oxy du myocarde: tdr, icardiaque, ra, anemie, fa..

2/ apport sanguins du myocarde en diastole
Mais no qui dilate les arteree coronaire est moins secreté par endothelium abimé si atherome
Endothelim abimé peut faire des spasmes inappropriés

3/ besoin en oxy myocarde depend de contractilité, fc, tension parietal VG

4/ les consequences de ischemie myocardique

• diminution de la perfusion du myocarde
• alteration de la contractilité du segement myocardique concerné
• modif de l’electrogenese
• dl angineuse apres 10 min ischemie

Question 4

Comment explorer un angor d’effort?

Answer 4

1/ faire ECG effort = eppreuve d’effort
12 derivation ecg + TA+ FC
Positif= si Diminution du ST>1mm (ischemie non transmural) pdt >0.08sec et/ou DT declenché Tneg et sym ou T ample et sym
Tolérance a l’effort, adaptation fc et TA

Gravité= dl precoce, pas adaptation ta et fc a effort, dilinution ST IMPORTANT diffus et prolongé, TDR : ESV

CI : - IDM

2/ scintigraphie myocardique de perfusion d’effort
Traceur isotopique injecté au max de l’effort et en recuperation : thallium ou technetium se fixe au myocarde vivant en fonction de la vascularisation
Si fixation diminué a l’effort et normal au repos: stenose!
Si effort pas possible introduire un vasodilatateur : dipyridamole
Se et sp ++, valeur localisatrice de ischemie, valeur pronostique
Si BBG. Et que eppreuve d’effort non interpretable

3/ echo d’effort ou dobutamine

4/ coronarographie
Rarement diagnostic mais si
Angor effort classe 3 resistant au traitelent
Arythmie ventriculaire grave
Recidive angineuse precice, invalidente apres revascularisation
Examen fonctionn’el nô contributif ou discordant

Question 5

Quand faire une coronarographie chez patient avec angor stable?

Answer 5

Si symptome + test fonctionnel positif
Si frcv et test fonctionnel positif
Ou directement si
- angor CCS3 et resistance aux traitements
-arythmie ventriculaire grave
-recidive d’angor oost revascularisation
- proba clinique forte, examen fonctionnel non contributif

Question 6

Quel est le traitement angor stable?

Answer 6

1/ ttt symptomatique de la crise : natispray et arret effort si douleurs
2/ ttt de fond =BASIC
Bbloquant
Aspirine 75mg + clopidogel si revascularisation
Statine avec objectif

Question 7

Sca non st+
Clinique
Examen premiere intention

Answer 7

Q

Question 8

Sca ST-
Ttt commun
Caracteristiques
Situation a haut risque
Tres haut risque
Bas risque et ttt anticoagulant

Answer 8

A

Question 9

Score GRACE
A quoi cela correspond
Pourquoi?

Answer 9

A

Question 10

Evaluer le score homorragique chez SCA ST- et csq sur le ttt

Answer 10

A

Question 11

Angor de prinzmetal

Answer 11

Angor vasospasme dut vasoconstriction svt transmurale
Fr: tabac et sd de raynaud
Vsospasme sur stenose atheroma severite moyenne
Vasospasme chez jeune coro saine
Vasospasme dans un procesus atherothrombotique plaquettaire lors sd coronarien aigu!!

Dlr au repos, a la recup d’un effort physique, dans la nuit en deuxieme partie de nuit
Ou declenché par effort statique, froid, sexuel, stress-> surimposé a stenose spasme
Dl >10min
Sensible a la trinitrine!!!
Sus st transitoire av hyperexitabilité : TDRV ou bav
Enregistré sur HOLTER lg duree
CORONAROGRAPHIE si coro saine test provocation spasme : METHYLERGOMETRINE
Soulagé par inj nitrine

Ttt: inhib calciques firte dose: VERAPAMIL+nifedipine
CI DES BBLOQUANT FAVORISE SPASME

Question 12

SCA ST+

Ecg territoire

Answer 12

A

Question 13

Dg differentiel du SCA ST +

Answer 13

A

Question 14

Complications precoces de SCA ST+

Answer 14

1/

Question 15

Complications tardives scaST+

Answer 15

1/

Question 16

Quand FIV
TTT
CI
PEC

Answer 16

-

Question 17

Criteres de reperfusion angiographique

Answer 17

1/

Question 18

Quand et comment rechercher ischemie silencieuse d’effort?

Answer 18

Par eppreuve d’effort
Si FRCV : diabete, heredité, age >45, volonté de acti physique
Si positif faire un deuxieme examen: dg si 2 examen +
Scintigraphie effort ou coronaro
Pec =angir stable

Question 19

Recherche a examen clinique dans un angor stable?

Answer 19

SOUFFLE AORTIQUE : RA responsable d'angoren abs lesion coronaire
Hta
Souffles vasculaires cartides, femorales : atherosclerose autres localisation?
Heredite
Tabac
Dyslipide
Diabete
Exes ponderal stree menopause

Question 20

Angor stable

Quel traitement?

Answer 20

1 er intention = traitement medical et correction frcv( statine,IEC, nitre si dl tho effort)
-> bbloquant (ci=asthme, bpco, bav 2 ou 3)
Si non effet ou ci : inhib calcique
Ivabradine
Derives nitré action prolongée ou molsidomine
Nicorandil

-> ASPIRINE 75mg/j ou clopidogrel 75 mg/j

->revascularisation myocardique
Echec du traitement medical av symptomes
Ischemie myocardique etendue au test finctionnel

Risque acceptable
Demandé par le patient

Question 21

Les differents territoires arteriels

Answer 21

Vascularisation coronaires à bien connaitre, question sur les territoires coronarien aux ECN 2014.

Antéroseptal V1- V3 IVA

Apical V3-V4 IVA

Antérieur V1-V4 IVA

Latéral Haut DI - VL IVA

Latéral bas V5 - V6 Circonflexe

Inférieur DII - DIII - AVF Coronaire droite

Basal V7-V8-V9 Circonflexe ou Coronaire droite

Septal pronfond DII-DIII-AVF-V1-V4 IVA ou Coronaire droite

Question 22

Insuffisance coronarienne fonctionelle

Qulles etio

Answer 22

RA
anemie
Hyperthyroidie
Tdr : FA

Question 23

Puissant vasoD

Answer 23

No par cellule endotheliale
Vasod b2 adre
Prostaglandine prostacycline
Adenosine

Question 24

Reduction des coronaire diametre pour angor de repos

Answer 24

> 90%

Et stenose de 50-70% pour angor d’effort

Question 25

Ischemie indolore

Chez qui?

Answer 25

20% coronarien

40% diabetique

Question 26

Criteres d’arret epreuves de stress
Ci
Risque EI

Answer 26

ARRET SI
hypotension art
HTA>220
Criteres de positivite. Atteints
FMT 220-agz atteinte
Tdr ventriculaire grave

CI
angor instable
Tdr ventriculaire grave
Fa rapide
Hta>220/110 au repos

EI
Tdr supra ou ventri
IDM
DC

Question 27

Coro artere de choix

Answer 27

Artere radial>femoral

Moins d’hematomes

Question 28

Stenose significative a la coronarog

Answer 28

> 50% sur tc commun

>70% stenose luz

Question 29

Va,eur. Normale FEVG a la coro

Answer 29

> 55%

Question 30

Coronarographie dans angor d’effort sans faire d’investigation non invasif prealable

Answer 30

Si angor d’effort classe CCS 3 et residtant au Ttt
Si arythmie ventriculaire grave
Si recidive angineuse prEcoce post revascularisation
Si examen fonctionnel non contributif et proba forte m coronaire

Question 31

Ci BB

Answer 31

Asthme, bpco tres severe,
Bradycardie<45-50
BAV 2 ou 3

Ci relative:
Sd raynaud
Angor prinzmetal

Question 32

Inhibiteurs calcique bradycardisant dc CI avec BB

Answer 32

Diltiazem
Verapamil
Non dihydropyridine

Question 33

Ivabradine
Action
Ei

Answer 33

Bradycardisant par effet sur les canaux if du noeud sinusal

Ei: phosphene, bradycardie

Question 34

Pontage a coeur battant ou CEC

Quelles arteres

Answer 34

Lartere mamaire interne

Ou veine saphene

Question 35

Quand proposer plutot revascularisation chirurgical ( pontage ) que revasculasation non chir ( IPc)

Answer 35

Stenose tronc coronaire G
Stenose tritronculaire Proximal et fevg altere ou ischemie etendue ou diabete
Stenose de IVA proximale et ischemie anterieure
Stenose et alteration FEVG potentiellement reversible

Question 36

Quand faire un traitement par revascularisation dans angor d’effort

Answer 36

Ischemie myocardique etendue aux tests fonctionnels
Risque acceptable et chance de succes suffisante
Patient informé souhaiterai avoir l’intervention

Question 37

SCA NON ST+
classif tres haut risque
Haut risque
Bas rique et PEC

Answer 37

P189

Question 38

Inhibiteurs de P2Y12
Dans le SCA
leQuels et posologies

Answer 38

P 188

Question 39

Insuff mitral post IDM

Quels mecanismes

Answer 39

Dysfonction de pilier : IDM INFERIEUR
Rupture d’un pilier : phase aigue IDM
dilatation de l’anneau mitral secondaire a la dilatation du VG : IM tardive

Question 40

SCA NON ST+
classif tres haut risque
Haut risque
Bas rique et PEC

Answer 40

P189

Question 41

Inhibiteurs de P2Y12
Dans le SCA
leQuels et posologies

Answer 41

P 188

Question 42

Insuff mitral post IDM

Quels mecanismes

Answer 42

Dysfonction de pilier : IDM INFERIEUR
Rupture d’un pilier : phase aigue IDM
dilatation de l’anneau mitral secondaire a la dilatation du VG : IM tardive