Coração Flashcards
Constituição do Coração
Miocárdio: massa contrátil
Endocárdio: membrana fina e interna
Pericárdio: membrana externa fibro-seosa
Divisão do coração
- 4 cavidades (átrio direito + átrio esquerdo + ventriculo direito + ventrículo esquerdo)
- coração direito (AD+VD) + coração esquerdo (AE + VE)
- septo interventricular
- septo interatrial
- óstio átrio-ventricular
Situação do coração
- no tórax
- no mediastino anterior
- posterior à grelha costal e ao esterno
Relações do coração
- diafragma
- pericárdio
- grelha costal + esterno
- pulmões
- vértebras cardíacas (separado por esófago, nervos vagos, aorta torácica, veia ázigo e sua acessória, ducto torácico)
Vértebras cardíacas
- T4 a T8
- T4 - origem dos grandes vasos
- T5 - cone arterial
- T6 - átrios
- T7 - ventrículos
- T8 - apex
Meios de fixação do coração
- grandes vasos
- meios de fixação do pericárdio
- parcialmente livre
Face esterno-costal do coração
- face anterior
- 3 segmentos
- sulco coronário separa segmento inferior do médio
- segmento superior tem leito dos vasos arteriais (aorta descendente + pulmonar direita)
- sulco interventricular anterior
- aurícula do átrio direito
Coroa do coração
formada pelos átrios que envolvem o tronco pulmonar e a aorta ascendente
Sulco interventricular anterior:
- divide a face anterior em duas porções com correspondência a cada um dos ventrículos
- nele passa artéria e veia interventriculares anteriores
Face diafragmática do coração
- face inferior
- dividida pela porção posterior do seio coronário em segmento anterior (ventricular) e segmento posterior (atrial)
- segmento anterior é dividido pelo sulco interventricular posterior
- segmento posterior é dividido pelo sulco interatrial
- relaciona-se através do diafragma com o lobo esquerdo do fígado e com a grande tuberosidade do estômago
Sulco interventricular posterior
- vai do sulco coronal até ao ápice
- continua-se com sulco interventricular anterior
- passam artéria e veia interventriculares posteriores
- divide a face diafragmática em duas secções com correspondência aos dois ventrículos
Crux do coração
- ponto de interseção dos sulcos interatrial e interventricular
- só ocorre POSTERIORMENTE
Face pulmonar do coração
- face esquerda
- divida pelo sulco coronário em segmento inferior (ventricular) e segmento superior (atrial)
- em sístole esta face desaparece, passando a margem esquerda
- relaciona-se com pleura mediastínia esquerda e com a face mediastínica do pulmão esquerdo
Margem direita do coração
- separa face anterior da inferior
- extremidade posterior = ponto de entrada da veia cava superior
- extremidade anterior = apex do coração
Margem ântero-esquerda
- separa a face anterior da face esquerda
Margem póstero-esquerda
- separa a face esquerda da face inferior
Base do coração
- corresponde à face posterior dos átrios
- apresenta, da direita para a esquerda:
- sulco terminal
- terminação das veias cava
- sulco interatrial
- terminação das duas veias pulmonares esquerdas
Relações da base do coração
- de anterior para posterior: nervo vago esquerdo parede torácica do esófago nervo vago direito à esquerda aorta torácica+veia ázigo acessória, à direita veia ázigo ducto torácico corpo vertebral
Apex do coração
apenas tem relação com o ventrículo esquerdo
Área cardíaca pré-cordial
área de projeção do coração sobre a grelha costal, marcada pela união de 4 pontos
- ponto 1 - margem superior da 3ª cartilagem costal direita
- ponto 2 - 5ª articulação condor-esternal direita
- ponto 3 - margem superior da 5ª cartilagem costal esquerda
- ponto 4 - 2º espaço intercostal esquerdo
Leito do coração
escavação no pulmão esquerdo que acondiciona o coração
Septo átrio-ventricular direito
- separa o átrio direito do ventrículo direito
Óstio tricúspide
- óstio átrio-ventricular direito
- permite a comunicação entre átrio direito e ventrículo direito
Cavidades cardíacas
- são 4, AD, AE, VD e VE
- os átrios estão separados dos ventrículos por septos átrio-ventriculares, comunicando por óstio átrio-ventriculares, tricúspide no coração direito e mitral no coração esquerdo
- o coração direito e o coração esquerdo estão separados pelo septo cardíaco
Septo átrio-ventricular esquerdo
- separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo
Óstio mitral
- óstio átrio-ventricular esquerdo
- permite a comunicação entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo
Septo cardíaco
está dividido em septo interatrial, septo interátrio-ventricular e septo interventricular
Átrio direito
- cavidade cubóide irregular
- tem parede sinusal, parede anular, parede septal, parede lateral, parede superior e parede inferior
Parede sinusal do átrio direito
- parede posterior
- apresenta a crista terminal e o tubérculo intervenoso (que se relaciona com a orientação sanguínea)
Parede anular do átrio direito
- parede anterior
- apresenta o óstio tricúspido e a válvula tricúspida
Parede septal do átrio direito
- parede medial
- apresenta a fossa oval
Fossa oval
- tem membrana da fossa oval no centro e é circunscrita pelo limbo da fossa oval
- pode apresental um pequeno foramen, o foramen interatrial
Parede lateral do átrio direito
- apresenta músculos pectíneos
Parede superior do átrio direito
- apresenta o óstio da veia cava superior e a abertura da aurícula do átrio direito
O óstio da veia cava superior tem válvula?
- não, nem seria necessário, porque contra a gravidade o refluxo sanguíneo é irrelevante
Parede inferior do átrio direito
- óstio da veia cava inferior (com válvula) + óstio do seio coronário (com válvula)
Trígono do nódulo átrio-ventricular
- contém nódulo átrio-ventricular e porção do fascículo átrio-ventricular
- limitado posteriormente por fita sinusal, anteriormente por óstio tricúspido, inferiormente por óstio do seio coronário
Átrio esquerdo
- cavidade cubóide irregular
- tem parede posterior, anterior, septal, lateral e inferior
Parede anterior do átrio esquerdo
apresenta o óstio mitral e a válvula mitral
Parede posterior do átrio esquerdo
- saliência da impressão esofágica
- óstio das veias pulmonares direitas e das veias pulmonares esquerdas
Parede septal
- parede medial
- membrana da fossa oval e válvula da fossa oval
Parede lateral
- abertura da aurícula do átrio esquerdo
Parede inferior
- relação com o seio coronário
Septo interatrial
- corresponde externamente ao sulco interatrial
- pode apresentar o foramen interatrial na fossa oval
Músculos papilares
saliências musculares na superfície interna, podem ser de 1ª ordem, 2ª ordem ou 3ª ordem
Músculos papilares de 1ª ordem
- também chamados de pilares do coração
- aderentes por uma extremidade e livre por outra, originam cordas para as válvulas tricúspida e mitral
Músculos papilares de 2ª ordem
- aderentes nas duas extremidades mas livres no meio
Músculos papilares de 3ª ordem
- também chamados de músculos pequenos
- são completamente aderentes
Óstios arteriais
- fazem a comunicação dos ventrículos com as artérias, apresentam as válvulas semilunares
Válvulas semilunares
- são tricúspides
- existem na entrada da aorta e do tronco pulmonar
- na porção média têm o nódulo semilunar
Valvas semilunares
- compõem as válvulas semilunares
- têm uma margem livre e uma margem aderente
- têm uma face parietal que olha para a parede do vaso em sístole e uma face axial que olha para o lúmen em sístole
Válvulas átrio-ventriculares
- funil membranoso de vértice de vértice ventricular e base no contorno do óstio
- face axial/atrial + face parietal/ventricular + margem aderente + margem livre
- são constituídas por valvas ou folhetos
- ligam-se à parede dos ventrículos por cordas tendinosas
Cordas tendinosas de 1ª ordem
inserem-se na margem aderente da valva
Cordas tendinosas de 2ª ordem
inserem-se na face ventricular da valva
Cordas tendinosas de 3ª ordem
inserem-se na margem livre da valva
Ventrículo esquerdo
- está à esquerda e mais superior
- tem parede superior, inferior, septal, base e vértice
apresenta: - válvula mitral
- nódulo valvular semilunar aórtico ou de Arantius
- seio semilunar valvular aórtico
Válvula mitral
- está inserida no óstio átrio-ventricular esquerdo
- bicúspide com uma valva anterior/grande e uma posterior/pequena
- tem 2 valvas comissurais
Seio valvular semilunar aórtico e seio valvular semilunar pulmonar
- entre a face parietal das válvulas semilunares e a parede do vaso
Parede anterior do ventrículo esquerdo
Apresenta o músculo papilar anterior
Parede inferior do ventrículo esquerdo
Apresenta o músculo papilar posterior
Base do ventrículo esquerdo
Apresenta:
- óstio mitral (lateralmente ao óstio da aorta)
- óstio da aorta (anteriormente ao estio mitral)
- válvula semilunar aórtica
Válvula semilunar aórtica
Tem valvas posterior, ântero-direita e ântero-esquerda
Ventrículo direito
- está à direita e inferior
- tem parede anterior, inferior, septal, base e vértice
- tem margens anterior, posterior e lateral
- válvula tricúspida
- nódulo valvular semilunar ou de Morgagni
- seio valvular semilunar pulmonar
Válvula tricúspida
- no óstio átrio-ventricular direito
- constituída por 3 valvas, anterior, posterior e septal
- tem válvulas comissurais
Parede anterior do ventrículo direito
- é papilar à exceção do cone arterial
- músculo papilar anterior
- trabécula septo-marginal
Cone arterial/Infudíbulo
Origem do tronco pulmonar.
Trabécula septo-marginal
Músculo papilar de 2ª ordem que se perde na parede septal
Parede inferior do ventrículo direito
- apresenta os músculos papilares posteriores
Parede septal do ventrículo direito
- corresponde ao septo interventricular
- apresenta os músculos papilares septais onde o mais importante é o músculo papilar do cone arterial
Margem anterior do ventrículo direito
entre a parede anterior e a parede septal
Margem posterior do ventrículo direito
entre a parede septal e a parede inferior
Margem lateral do ventrículo direito
entre a parede anterior e a parede inferior
Base do ventrículo direito
Apresenta:
- óstio tricúspido - posterior e à direita do óstio aórtico
- óstio do tronco pulmonar - anterior e medial ao ao óstio átrio ventricular direito
- válvula semilunar pulmonar
Válvula semilunar pulmonar
Apresenta valva anterior, valva póstero-direita e valva póstero-esquerda
Ápice do ventrículo direito
Ocupado por trabéculas cavernosas
Cavidade do ventrículo direito
- dividida pela válvula tricúpida
- 2 subcavidades: câmara de entrada e câmara de saída, que comunicam por uma abertura
Limites da abertura entre câmara de entrada e câmara de saída do ventrículo direito
- Crista supraventricular
- Valva anterior da tricúspida
- Trabécula septo-marginal
Cavidade do ventrículo esquerdo
- dividida pela válvula mitral em 2 subcavidades
- câmara de entrada (posterior) + câmara de saída (anterior), comunicam por uma abertura
Septo interventricular
- porção inferior muscular
- porção superior membranosa
- pode apresentar o Foramen interventricular
Miocárdio
- constituído por anéis fibrosos + fibras musculares + sistema cardionetor
Anéis fibrosos do miocárdio
- Anel fibroso direito - onde se insere válvula tricúspida
- Anel fibroso esquerdo - onde se insere válvula mitral
- Anel fibroso aórtico - onde se insere válvula aorta
- Anel fibroso pulmonar - onde se insere válvula pulmonar
Trígonos fibrosos
Ligam os anéis fibrosos esquerdo, direito e aórtico.
- Trígono fibroso direito - está entre os anéis fibrosos esquerdo, direito e aórtico
- Trígono fibroso esquerdo - está entre os anéis aórtico e esquerdo
Fibras dos ventrículos
- comuns: aspeto de turbilhão, superficiais, internas ao epicárdio
- próprias/parietais: profundas, disposição quase vertical, mais frequentes,
- interventriculares: completam o septo, podem ser diretas (mesma direção do septo) ou indiretas (atravessam o septo)
Fibras dos átrios
- fibras comuns aos dois átrios: existe um feixe interatrial vertical e um feixe interatrial transversal
- fibras próprias a cada átrio: existem fibras anulares (dispõem-se em torno dos óstios) e fibras anciformes (reforçam a parede dos átrios)
Fibras próprias do átrio direito
- feixe terminal (em relação com o feixe de His)
- feixe de Lower (vertical)
- feixes límbicos (reforçam o limbo da fossa oval)
Tendão de Todaro
= fita sinusal
- feixe tendinosos inconstante
- de válvula da veia cava inferior a septo interatrial
Nódulo Sinusal (Keith-Flack)
-entre óstio da veia cava superior e parede superior do átrio direito
Nódulo Átrio-Ventricular
porção ântero-inferior do septo interatrial
Fita interatrial
liga o nódulo sinalas ao átrio esquerdo
Componentes do sistema cardionetor
- nódulo sinusal
- nódulo átrio-ventricular
- fita interatrial
- fitas internodais
- Feixe de His
- Células de Purkinje
Fitas internodais
ligam o nódulo sinalas ao nódulo átrio-ventricular
Feixe de His
- na face septal direita
- origina um ramo direito e um ramo esquerdo, sendo que o ramo esquerdo se divide num ramo anterior e posterior
Rede de Purkinje
- subendocárdicos
- cobrem irregularmente as parede interiores do coração
Endocárdio
Túnica interna que envolve as cavidades cardíacas
Pericárdio
Saco fibro-seroso que envolve o coração e os grandes vasos.
- pericárdio fibroso (externo)
- pericárdio seroso (interno)
Pericárdio fibroso
- relaciona-se anteriormente a face mediastínica dos dois pulmões (porção retropulmonar) e com o esterno e a grelha costal (porção extrapulmonar)
- relaciona-se posteriormente com esófago, nervos vagos, aorta torácica, ducto torácico e veia ázimo
- relaciona-se lateralmente com a pleura mediastínica, com os nervos frénicos e com os vasos pericárdio-frénicos
- o seu ápice envolve os grandes vasos
- repousa sobre o centro tendinoso do diafragma, através do qual se relaciona com o lobo esquerdo do fígado e com a grande tuberosidade do estômago
Corno do pericárdio
- ponto mais alto do pericárdio, está póstero-externo ao tronco bráquio-cefálico
Pericárdio seroso
- lâmina parietal (adere ao pericárdio fibroso) + lâmina visceral (relaciona-se com o coração, = epicárdio)
- cavidade pericárdica (entre as duas lâminas)
Seio transverso do pericárdio
- limitado anteriormente pela aorta ascendente e pelo tronco pulmonar, posteriormente pelos átrios e aurículas, inferiormente pelo ângulo entre os átrios, superiormente pela artéria pulmonar direita
- abertura esquerda: entre o tronco pulmonar e a aurícula do átrio esquerdo
- abertura direita: entre a aorta ascendente e a aurícula do lado direito
Relações do pericárdio seroso
- pedículo arterial (aorta ascendente + tronco pulmonar)
- pedículo venoso direito (2 veias cava + 2 pulmonares direitas)
- pedículo venoso esquerdo (2 pulmonares esquerdas)
- formam recessos pericárdicos
Pedículo arterial
aorta ascendente + tronco pulmonar
Pedículo venoso direito
2 veias cava + 2 pulmonares direitas
Pedículo venoso esquerdo
2 pulmonares esquerdas
Meios de fixação do pericárdio
- ligamento vértebro-pericárdico
- ligamentos esterno-pericárdicos
- ligamentos freno-pericárdicos
Ligamento vértebro-pericárdio
insere-se em C7, T1, T2, T3 e no ápice do pericárdio
Ligamentos esterno-pericárdicos
- ligamentos superior: face anterior do pericárdio + face posterior 1ª e 2ª cartilagens costais + manúbrio esternal
- ligamento inferior: face anterior do pericárdio + processo xifóide
Ligamentos freno-pericárdicos
- ligamento anterior: diafragma + base do pericárdio
- ligamentos laterais (direito e esquerdo): margem do pericárdio + centro tendinoso do diafragma
Artérias coronárias
- artéria coronária direita e artéria coronária esquerda
- primeiros colaterais da aorta
- circulação coronária é maior em diástole (contrário de outros sistemas arteriais)
Porquê que a circulação coronária se dá essencialmente em diástole?
1) a sístole corresponde à contração do coração, o que provoca resistência ao enchimento
2) os óstios coronários só estão “livres” em diástole
Artéria coronária esquerda
- irrigação: face anterior e bordo esquerdo do coração
- origem: seio semilunar aórtico esquerdo
- trajeto: posterior à câmara de saída do ventrículo direito
- relações: tronco pulmonar, átrio esquerdo, aurícula esquerda
- ramos colaterais: ramo arterial (paredes da aorta e do tronco pulmonar) e ramo atrial (átrio esquerda)
- ramos terminais: artéria interventricular anterior e artéria circunflexa
Artéria descendente anterior
Origem: ramo anterior da coronária esquerda
Trajeto: sulco interventricular anterior, termina na face posterior
Ramos colaterais: artérias recorrentes do bordo direito e do bordo esquerdo, artérias ventriculares esquerdas e artérias ventriculares direitas, artérias septais (perfurantes)
Ramos septais da artéria descendente anterior
Ramos são em número variável distribuem-se pelo septo
Irriga 2/3 superiores do septo interventricular
Anastomosam-se com os ramos septais da descendente posterior
Artéria Circunflexa
Origem: artéria coronária esquerda
Trajeto: sulco aurículo ventrícular esquerdo e sulco interventricular posterior
Colaterais: ramos ascendentes (atriais) e descendentes (ventrículos)
Anastomoses: artéria coronária direita
Ramos marginais obtusos
Ramos da artéria circunflexa
Variam em número (1 a 3)
Irrigam parede lateral do ventrículo
Artéria coronária direita
Irrigação: face inferior e bordo direito do coração
Origem: seio aortico direito
Trajeto: sulco aurículo-ventricular direito, Crux
Ramos colaterais: ramos vasculares (artéria direita do cone arterial), artérias ascendentes, artérias descendentes, artérias septais
Ramos terminais: descendente posterior
Artéria do cone arterial direita
EFaz parte do círculo de Vieussens
1º colateral da coronária direita
Artéria do nódulo sinusal
Colateral da coronária direita
Artéria descendente posterior
Origem: coronária direita
Trajeto: sulco interventricular posterior
Ramos: septais inferiores e ventriculares para ambos os ventrículos
Irrigação: parede inferior, terço inferior do septo interventricular e feixe de His
Tipos de dominância coronária (da mais frequente para a menos frequente)
Dominância direita
Dominância esquerda
Dominância equilibrada
Dominância direita (coronárias)
Coronária direita fornece descendente posterior e os ramos posterolaterais esquerdos (e pelo menos 1 direito)
Dominância esquerda (coronárias)
Coronária direita muito pequena
Artéria circunflexa origina descendente posterior e ramos posterolaterais esquerdos
Dominância equilibrada
Coronária direita origina descendente posterior
Circunflexa origina posterolaterais esquerdos
Em que níveis é dividido o ventrículo esquerdo?
- basal
- mesoventricular
- apical
Nível basal do coração
- entre anel mitral e vértices dos músculos papilares
Nível mesoventricular do coração
porção ao longo dos músculos papilares
Nível apical do coração
- desde a inserção dos músculos papilares até ao ápice do ventrículo esquerdo
Quais os segmentos ventriculares esquerdos ao nível basal?
- septal posterior
- septal anterior
- anterior
- anterolateral
- posterolateral
- posterior
Quais os segmentos ventriculares esquerdos ao nível mesoventricular?
- septal inferior
- septal anterior
- anterolateral
- inferolateral
- inferior
Quais os segmentos ventriculares esquerdos ao nível apical?
- anterior
- inferior
- lateral
- septal
Qual a função de um canal colateral na circulação aórtica?
- caso haja uma estenose de um vaso, um colateral pode dilatar para que haja maior distribuição da pressão
- providencia um bypass para superar a obstrução
Onde são mais frequentes os canais colaterais na circulação aórtica?
- septo interventricular
- porções ântero-laterais dos ventrículos
- na Crux do coração
- nos átrios
Veias do coração
- Grande veia cardíaca
- pequenas veias cardíacas
- veias cardíacas mínimas (veias de Thebésius)
Trajeto da Grande veia cardíaca
- nasce ao nível do ápice (anatomosa-se com veia ventricular posterior)
- sulco interventricular anterior (normalmente à esquerda da artéria descendente anterior)
- sulco átrio-ventricular esquerdo (normalmente superior à artéria circunflexa)
- face posterior do coração
- drena para o átrio direito
Porções da Grande veia cardíaca
1) ascendente: em relação com sulco interventricular anterior
2) transversal: em relação com sulco átrio-ventricular esquerdo
Seio coronário
- Dilatação da veia cardíaca mesmo antes de drenar para o átrio direito pela válvula de Thébésius
- Porção mais interna do sulco aurícula ventricular esquerdo
- Apresenta duas válvulas insuficientes, a de Thébésius (medial) e a de Vieussens (lateral)
Tributários da grande veia cardíaca
- vénulas do septo e da face anterior dos ventrículos
- veia descendente anterior
- veia marginal esquerda (bordo esquerdo do ventrículo)
- vénulas dos átrios
- veias do infudibulum pulmonar
Tributários do seio coronário
- veia oblíqua do átrio esquerdo
- veia posterior do ventrículo esquerdo
- veia interventricular posterior
- pequena veia coronária
Veia oblíqua da aurícula esquerda
- ou Veia de Marshall
- nasce sobre átrio esquerdo
- desloca-se para baixo e para dentro
- parece continuar o ligamento de Marshall
- drena para o seio coronário
Veia posterior do ventrículo esquerdo
- sobe a face posterior do ventrículo esquerdo
- drena para o seio coronário
Veia interventricular posterior
- nasce no ápice do coração
- sobe o sulco interventricular posterior
- drena para o seio coronário
Pequena veia coronária
- inconstante
- nasce no bordo direito do coração
- percorre o sulco interventricular direito
- drena para o seio coronário
A grande veia cardíaca tem válvulas? E os seus tributários?
Ao longo da sua extensão não, no entanto, ao nível da sua extremidade apresentam uma válvula insuficiente.
O que é uma válvula insuficiente?
Têm forma semilunar, não ocupam todo o vaso. ex: Thébésius e Vieussens.
Pequenas veias cardíacas (ou acessórias)
- origem principalmente na face anterior do coração
- drenam para o átrio direito pelos foramina de Lannelongue
- ex:
_ veia marginal direita
_ veia do infudibulum pulmonar
_ veia de Zuckerkandl
Veia marginal direita
- segue a margem direita do coração
- drena para o átrio direito por um foramina próprio
Veias cardíacas mínimas (de Thébésius)
- nascem nas paredes cardíacas
- drenam para o interior das cavidades através dos foraminula de Lannelongue
Nervos do coração
- plexos cardíacos anterior e posterior (estendem-se às faces anterior e posterior da porção horizontal da aorta)
- nervo vago
- tronco simpático
- dividem-se em feixes atriais e plexos coronários direito e esquerdo
- formam um plexo sub-pericárdico (inervação do pericárdio e superfície externa do miocárdio) e plexo sub-endocárdico (invervação do endocárdio e superficie interna do miocárdio)
Artérias ascendentes da coronária direita
- são atriais
- artéria auricular direita anterior
- artéria auricular do bordo direito
Artérias descendentes da coronária direita
- são ventriculares
- 1º segmento: artéria do cone arterial direita
- 2º segmento: artérias ventriculares direitas posteriores
- 3º segmento: artéria descendente posterior
- artéria marginal direita
Anastomoses entre as artérias coronárias
- septo interventricular
- sulcos
- vértice do coração
- cúpula auricular
- tronco pulmonar
Podem ser: intracoronárias, intercoronárias, micoscópicas intramiocárdicas profundas e extra miocárdicas
Territórios de irrigação da coronária esquerda
- átrio esquerda
- porção esquerda da face anterior do ventrículo direito
- ventrículo esquerdo (menos metade direita da face inferior)
- 2/3 anteriores do septo interventricular
- papilares do ventrículo esquerdo
- papilar anterior do ventrículo direito
Territórios de irrigação da coronária direita
- átrio direita
- porção direita da face anterior do ventrículo direito
- ventrículo esquerdo (metade direita da face inferior)
- 1/3 posterior do septo interventricular
- nódulos do sistema cardionetor
- papilar posterior do ventrículo esquerdo
- papilares posterior e medial do ventrículo esquerdo
Drenagem linfática do coração
- faz-se por 3 redes linfáticas: _sub-epicárdica _sub-endocárdica _intra-miocárdica - terminam nos grupos ganglionares mediastínicos anteriores e nos grupos ganglionares péri-traqueobronquícos