Conciencia Flashcards
Conciencia
Estado fisiológico en el que el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno
Estructuras anatómicas involucradas en la conciencia normal
Corteza cerebral y el sistema reticular activador ascendente, que atraviesa el tronco encéfalo, y que tiene participación fundamental en el despertar.
Diferencia entre despierto y consciente:
Despierto: ojos abiertos, interacción
Consciencia: participa la memoria, orientación
Ejemplos para diferenciar estado de despierto y estar consciente:
Drogas – alguien bajo el efecto de hongos alucinógenos, puede estar despierto, pero no consciente
Enfermedad de alzhéimer. Esta despierto, pero no consciente
Debilidad bulbar. Paciente no puede hablar, pero esta despierto y consciente
Guillain barre. Paciente no se mueve, pero está consciente
Sordera. No escucha, pero está consciente
La función normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de estructuras subcorticales:
sustancia reticular activadora ascendente (SRAA).
Función normal del SRAA:
nos mantiene despiertos
Corteza cerebral + SRAA =
estado de consciencia
función de SRAA y corteza:
SRAA nos mantiene despiertos
Corteza: nos da consciencia
qué es el SRAA
neuronas que van del tallo cerebral, hipotálamo, y se extiende hacia la corteza de forma bilateral
Tipos de estado de alerta
- Despierto
- Somnoliento: Responde a estímulos verbales / Se queda dormido durante el interrogatorio.
- Estupor: El paciente es despertado, pero sólo con estímulos intensos. Los estímulos son generalmente de tipo doloroso (compresión de la raíz ungueal) con una superficie roma.
- Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado con ningún estímulo.
Superficial
Profundo
Otros estados de alteración de conciencia
- Delirium o estado confusional: Estado de agitación fluctuante de la consciencia con evidente desorientación, miedo, alucinaciones y confusión mental, así como con un ciclo sueño / vigilia alterado. En adultos mayores
Durante la noche pueden estar activos y en el día dormidos
Se puede presentar ante infecciones, como en una infección pulmonar - Obnubilación
Implica una reducción de leve a moderada en el estado de alerta, con aumento del tiempo de permanencia en el estado de sueño.
Es equivalente a somnolencia.
Puede ser fisiológico o efecto de fármacos (benzodiazepinas, o alguien muy cansado)
Ejemplo de algo que puede causar delirium:
Infección pulmonar
Para producir estupor o coma en humanos, un trastorno debe dañar o deprimir la función de:
Corteza y SRAA:
- Áreas extensas de ambos hemisferios cerebrales (daño hemisférico difuso)
- El sistema Reticular activador ascendente, incluida la región paramediana del tronco encefálico superior o el diencéfalo en ambos lados del encéfalo.
Ejemplos de enfermedades que pueden causar coma:
- Encefalopatía hipóxico isquémica difusa
- Algo metabólico como hiponatremia
- Algo difuso bilateral como encefalopatía postisquémica (cuando cae en paro por muchos minutos hay daño difuso)
- Lesión diencefálica ej tumor que destruye el hipotálamo
- Daño en la porción paramediana del mesencéfalo superior y el diencéfalo caudal ej px con infarto del tope de la basilar
- Lesión tegmental paramediana del puente
Lesiones que no ocasionan deterioro del estado de despierto
- No daño a neuronas en regiones paramedianas del puente
- Las lesiones por debajo del puente no ocasionan alteraciones del despierto
HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE CON DETERIORO DEL DESPIERTO
- Inicio
- Síntomas del paciente
- Enfermedades previas
- Historia psiquiátrica
- Consumo de medicamentos o drogas
Exploración física para alteración del estado de despierto en paciente que está en el piso, no está despierto
- A: airway: vía aérea permeable
- B: breathing: oxigenación adecuada
- C: circulation: presión arterial y frecuencia cardiaca suficientes para mantener perfundido el cerebro. Punto critico
Exploración física normal:
- Exploración físicaSignos vitales: FC, FR, Tensión arterial, temperatura, glucosa
- Evidencia de trauma. TCE
- Evidencia de enfermedad sistémica
- Evidencia de consumo de drogas
- Rigidez de nuca
- Inspección: TCE, HIC, encefalopatía HT, abuso de drogas
- Corroborar: historia paciente con signos obtenidos en la toma de SV y la inspección
Distintos signos dan distintas sospechas:
- Fiebre: infección sistémica: meningitis bacteriana, encefalitis, golpe de calor
- Taquipnea: acidosis, pneumonía
- Hipertensión: encefalopatía HT, HIC
- Hipotermia >31°C: exposición al alcohol, barbitúricos, sedantes, hipoglucemia, hipotiroidismo
- PR aberrantes: daño al tallo cerebral
- Hipotensión: alcohol, barbitúricos, hemorragia interna, IAM, sepsis
En paciente con alteración del estado de despierto no se pueden evaluar:
las funciones mentales.
Si un paciente no responde cuando le hablaos debemos:
hacer suido o estimulación somatosensorial, si no responde:
Presionar Nervio supra orbitario, el ángulo de la mandíbula, apretar el trapecio, presionar el esternón, lecho ungueal.
Qué mide escala glasgow:
- Ocular:
4 resp espontánea
3 orden verbal
2 dolor
1 no responden - Verbal
5 Orientado y conversando
4 Desorientado y hablando
3 Palabras inapropiadas
2 sonidos incomprensibles
1 ninguna respuesta - Motor
6 Obedece al orden verbal
5 Localiza el dolor
4 Retirada y flexión
3 Flexión anormal (rigidez de decorticación)
2 Extensión (rigidez de descerebración)
1 Ninguna respuesta
En caso de que haya una lesión supratentorial, va a haber un deterioro __________ (de arriba a abajo) debido a ______________. Van a haber diferentes fases de acuerdo con donde se esté dando un aumento de la presión
rostro-caudal
una herniación del cerebro
Patrones respiratorios según el sitio de lesión:
- Diencéfalo: Cheyne Stokes (hiperventilación con aumento y decremento, seguido de apnea)
- Mesencéfalo / puente: hiperventilación neurogénica central (hiperventilación sin pausa o apnea)
- Más abajo - apnéusica la persona inhala, mantiene el aire sin exhalar por un tiempo (meseta), y luego exhala, seguido de una pausa o apnea.
- Unión entre puente y bulbo: atáxica: desorganizada, irregular e ineficaz
- Bulbo: Apnea y muerte
Los reflejos de los nervios craneales más importantes con respecto al coma son:
pupilar, corneal y el reflejo vestibuloocular.
En paciente en coma que le exploramos al nervio óptico
- Fondo de ojo
- Campos visuales: Acercase y ver si tiene apertura ocular espontánea. Cuando ya tiene los ojos abiertos, acercar la mano, cierra los ojos si vio el estímulo. Se debe explorar cada uno de los campos visuales
cuando exploramos el fondo de ojo en un paciente con alteración del estado de despierto qué podemos ver y qué indicaría:
- Hemorragia subhialoidea: Hemorragia subaracnoidea (aneurismática en paciente comatoso)
- Papiledema por presión intracraneal elevada o hipertensión maligna
En un paciente con alteración del estado de despierto qué exploramos y cómo nos puede ayudar la exploración de los NC 3,4 y 6?
- Reflejo fotomotor y consensual
- Simetría pupilar:
- Diencéfalo: pequeñas pero reactivas
- Uncus (IIIN) dilatada con anisocoria
- Mesencéfalo: posición media sin reflejo fotomotor y consensual
- Puente: pequeñas sin contraerse
qué se explotra y qué nos indica la exploración del trigémino en un paciente con alteración del estado de depierto?
- El reflejo se puede suprimir inicialmente contralateral a una lesión cerebral aguda grande, así como con lesiones intrínsecas del tronco encefálico.
- La pérdida del reflejo corneal también es un indicador de la profundidad del coma metabólico o tóxico
Cómo se explora el nervio facial en un paciente con alteración del estado de despierto?
Estimulación de articulación temporomandibular - debe gesticular simétricamente
Qué evaluamos del nervio vestibulococlear en el paciente con alteración del estaod de despierto?
- Movimientos oculares
- Respuesta calórica
- Ojos de muñeca
En cuanto a los movimientos oculares, en caso de lesión cerebral grande, puede haber
desviación conjugada de la mirada (ojos hacia hemisferio afectado o hacia el contralateral)
La desviación ocular persistente, especialmente si va acompañada de nistagmo, puede sugerir
convulsiones
En el paciente comatoso, los movimientos oculares conjugados bilaterales completos indican:
un tronco encefálico intacto, y no se requieren más pruebas de reflejos.
Cómo puede ser la respuesta calórica (VIII) y qué nos indica?
- Normal: los ojos se van hacia el agua fría en paciente
comatoso - Asimetría: ojo derecho se va hacia el agua y el izquierdo no tiene respuesta (problema unilateral)
- Ninguna respuesta: falta de respuesta del tronco
cerebral VIII) (disfunción dle tronco encefálico)
ojos de muñeca (VIII) cómo se explora y qué indican
Ojo de muñeca
Se examinan moviendo la cabeza del paciente inconsciente, de lado a lado, luego verticalmente (lenta y rápidamente). Normal = movimientos oculares reflejos se evocan en la dirección contralateral al movimiento de los
ojos (como los ojos de muñeca).
Si se quedan fijos hay debilidad en los nervios o algún daño en el mesencéfalo que es donde se encuentran los nucleos.
Qué quiere decir que los ojos se queden fijos al hacer la evaluación de ojos de muñeca
debilidad en los nervios o algún daño en el mesencéfalo que es donde se encuentran los nucleos.
El reflejo nauseoso y tusígeno (Glosofaríngeo y vago) se pueden evaluar en el px intubado?
si
Con qué reflejo se evalua el nervio glosofaríngeo y vago
Nauseoso y tusígeno
Cómo evaluamos el nervio hipogloso?
Tono de la lengua
qué se evalúa en el examen motor?
Tono muscular, movimientos y reflejos espontáneos y provocados
Decorticación
Cuando una lesión está por arriba del núcleo rojo del mesencéfalo
Descerebración
Cuando una lesión está por abajo del núcleo rojo del mesencéfalo
Cómo será la posición de un paciente con decorticación (lesión arriba dle núcleo rojo del mesencéfalo)
Flexora
Cómo será la posición de un paciente con descerebración (lesión abajo del núcleo rojo del mesencéfalo)
Extensora
Cuando hay una lesión en un hemisferio o una encefalopatía esto ayuda a los médicos a evaluar el estado neurológico del paciente:
Al inicio el paciente puede retirar, pero si la lesión avanza más puede adquirir alguna postura refleja: cuando la lesión va a nivel del mesencéfalo por arriba del núcleo rojo se llama decorticación, y si avanza por debajo (puente), se llama descerebración
La postura refleja también puede ocurrir en:
coma metabólico profundo
Cuando hay una condición metabólica que afecta el encéfalo se afecta el tono?
No, El tono muscular generalmente no se ve afectado por la mayoría de las condiciones metabólicas
Qué lesiones causan más frecuentemente alteraciones en el estado de despierto?
Lesiones a nivel de:
- Hemisferios o cerebral (tiene que ser bilateral) - hematoma subdural bilateral
- Diencéfalo - hemorragia en tálamo, tumor en región pineal
- Tallo - Hernia ungueal o tumores en el cerebro que empujen al tallo dañando al SRAA
- Cerebelo: tumor, hemorragia, absceso
Qué dice la doctrina Monro-Kellie
Monro-Kellie establece que el contenido del cráneo tiene que tener un volumen constante y cualquier aumento en uno de los componentes (cerebro, LCR o sangre) puede provocar un aumento de presión que lleva a la herniación del tejido cerebral (debe bajar uno para que se equilibren). La capacidad de recuperación del paciente depende de la ubicación y la gravedad del daño cerebral. Si el daño es menor y localizado en el diencéfalo, puede haber una oportunidad de recuperación; sin embargo, a medida que el daño avanza hacia áreas más críticas como el bulbo raquídeo, las posibilidades de reversión disminuyen.
Herniaciones:
- Herniación subfalcina (cíngulo)
- Desplazamiento lateral del diencéfalo
- Herniación uncal
- Herniación transtentorial
- Herniación amigdalina
- Herniación del tronco cerebral
Fase diencefálica:
- Patron respiratoria – Cheyne – Stokes
- Reflejos pupilares: pequeñas, con algo de contracción hacia la luz
- Reflejos ocolocefalico: ojos de muñeca normales
- Reflejo oculovestibular: respuesta normal a respuesta calórica
- Respuesta motora: puede haber aumento de tono bilateral y Babinski bilateral, puede haber respuesta asimétrica (solo un brazo se retira ante estimulo doloroso)
- Se checa si tiene aumento de tono, asimetría de respuesta motora, si hay respuestas plantares extensoras o Babinski
Herniación uncal:
- Está en lóbulo temporal: donde pasa III NC - parálisis del III
- Patrón respiratorio: hiperventilación central sostenida
- Reflejos pupilares: Anisocoria: una pupila está dilatada y los reflejos pupilares van a estar ausentes en esa pupila
- Reflejo oculocefálico y oculovestivular: el ojo afectado no se mueve y el otro si puede responder
- Respuesta motora: Decorticación o descerebración
Fase pontina:
- Patrón respiratorio: hiperventilación central sostenida
- Reflejos pupilares: las dos pupilas en posición media, sin respuesta
- Reflejo oculocefálico y oculovestibular: desconjugados
- Respuesta motora. descerebración
Fase bulbar:
- Patrón respiratorio: respiración superficial no tan efectiva o atáxica (sin orden)
- Reflejos pupilares: posición media y sin respuesta a la luz
- Reflejo oculocefálico: sin respuesta, se quedan fijos
- Reflejo oculovestibular: respuesta calórica sin repuesta
- Respuesta motora: parálisis flácida, con babinski
Enclaustramiento (locked -in):
- Pérdida de la eferencia
- Tiene conciencia pero no se puede responder (parálisis de las 4 extremidades, nervios del cráneo)
- Lesión en la parte baja del mesencéfalo y la parte alta del puente
- Ciclos de sueño vigilia normales
Hipersomnia
- Exceso de sueño, sin deterioro de la consciencia.
- Lesiones hipotalámicas
Abulia:
- Falta de interés
- paciente apático, responde lento a estímulos verbales y no inicia conversación
- Se asocia a lesiones frontales bilaterales
Mutismo acinético
- Paciente consciente y despierto pero hay ausencia de movimientos y lenguaje
- Lesiones frontomediales, del hipotálamo y regiones vecinas
Estado de mínima consciencia
- Severo deterioro de la conciencia, momentos de cierta capacidad de reacción a estímulos externos o reacciones emotivas
- Se observa en deterioro neurológico, antes de caer en coma o en fase de recuperación
Estado vegetativo
- paciente que abre y cierra los ojos, con ritmo de sueño-vigilia y ausencia franca de consciencia o interacción del entorno
- Función del sistema vegetativo
- Lesiones en el tálamo
Estado vegetativo persistente:
- Pérdida masiva de la función cortical, solo queda la función del tallo encefálico
- Más de 3 meses después de una lesión hipóxico isquémica, metabólica o congénita y hasta 12 meses después de un TCE
Según la ley general de salud cómo se diagnostica en México la muerte cerebral:
- Pérdida permanente e irreversible de consciencia y de respuesta a estímulos sensoriales.
- Ausencia de automatismo respiratorio, pacientes conectados a respirador.
- Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral: arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia a estímulos nocioceptivos
- Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas.
Debe corroborarse con estas pruebas:
- Angiografía cerebral bilateral que demuestre la ausencia de circulación cerebral
- EEG que demuestre la ausencia total de la actividad eléctrica cerebral en 2 ocasiones diferentes, con un espacio de 5 horas
Abordaje en paciente con deterioro del estado de alerta:
- Tomar signos vitales y glucosa (causa evidente de deterioro del estado de despierto)
- Exploración física: focaliza?
- Estudios de imagen: TC (debe ser rápido, no pedir estudios que tarden)
- Si el estudio de imagen es normal: - Estudios de laboratorio para ver si es por consumo de medicamentos
Los pacientes que tienen alteración del estado de despierto sin focalización lo más probable es que
sea por algo metabólico
