Complicaciones cirrosis: ascitis, PBE, SHR Flashcards
¿Qué es la ascitis?
Acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal
Causa principal de ascitis
Hipertensión portal por cirrosis
Otras causas de ascitis
- Hepatitis por alcohol
- Hepatitis fulminante
- Síndrome Budd Chiari
- Insuficiencia cardiaca
- Síndrome neurótico
- Desnutrición severa
- Hipoalbulinemia severa
- Enteropatía perdedora de proteína
- Carcinomatosis peritoneal
- Mesotelioma
- TBC peritoneal
Mecanismos de ascitis por cirrosis
- Vasodilatación sistémica, lo que genera la activación del SRAA que va a retener agua y sal
- Aumento de la presión sinusoidal
Qué ascitis se puncionan
- Ascitis de diagnóstico reciente
- Paciente con cirrosis descompensada
- Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea
Describa la técnica de punción de la ascitis
Con una aguja de 21 g se punciona dos dedos por sobre y dos dedos medial a la espina celiaca superior, o en el punto de McBurney en el lado contrario, cuidado co pacientes obesos, en ellos debe hacerse más lateral por lateralización de los vasos epigástricos
Cuánto líquido se extrae en la punción de la ascitis
30 a 40 mL
Qué estudio se realiza con en líquido extraído de la ascitis
Citológico diferencial, medir albúmina, proteínas y enviar a cultivo
Qué relevancia tiene la medición de la albúmina en el líquido de la ascitis
El gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis (albúmina sérica-ascitis) > o = a 1,1 tiene un 97% de certeza que la ascitis sea por hipertensión portal, en ese caso lo más probable es que sea por cirrosis
Tratamiento no farmacológico de la ascitis
- Suspensión el alcohol
- Disminución de la ingesta de sodio (no a cero por riesgo de desnutrición)
Tratamiento farmacológico de la ascitis
Diuréticos:
- Espironolactona 100mg/día, inicio de terapia en ambulatorios
- Furosemida en ascitis recurente, disminución de menos de 2 kg por semana, edema importante de extremidades inferiores, hiperkalemia
Aumentar dosis cada 5 a 7 días, 3 a 5 si es hospitalziado
Objetivo de pérdida de peso de hospitalizados por ascitis en tratamiento
- 0,8-1 kg/día si hay edema también
- 0,5 kg si tiene solo ascitis
Dosis máximas de diuréticos en pacientes con ascitis
- 400mg de espironolactona
- 160 mg de furosemida
Ascitis grado 1
Leve, solo detectada por ecografía
Ascitis grado 2
Moderada, manifestada por distensión simétrica del abdomen
volumen de línquido >500 mL
Ascitis grado 3
Importante, marcada distensión abdominal, aplanamiento del ombligo o presencia de hernia umbilical
Ascitis refractaria resistente a diuréticos
Falta de respuesta a la restricción de sodio y dosis máxima de diuréticos
Ascitis refractaria intratable con diuréticos
Por complicaciones inducidas por diuréticos que impiden su uso (aparición de falla renal, hiponatremia, hiperkalemia)
Tratamiento ascitis severa
Paracentesis evacuadora
Importante al realizar una paracentesis evacuadora
Reponer con albúmina:
- 8 gr/L siempre que se saquen más de 5 litros por cada litro que se sacó
Tratamiento ascitis refractaria
Paracentesis evacuadora seriada dependiendo del grado de acumulación que presente el paciente
Qué se debe sospechar en un paciente de aparición reciente de ascitis
Peritonitis bacteriana espontánea
¿Qué es la peritonitis bacteriana espontánea?
Infección que apareced de manera espontánea en el líquido ascítico
Clínica de peritonitis bacteriana espontánea
Mayoría de las veces es asintomática
Cirrosis descompensada (encefalopatía, hemorragia digestiva variceal, falla renal, ascitis)
Dolor abdominal, fiebre (inhabitual)
Cómo se realiza el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea
Por el recuento de glóbulos blancos, >250 polimorfonucleares en el líquido ascítico
Qué es la bacteriascitis monobacteriana
Cultivo positivo y recuento de PMN< 250
Cuál es el manejo de la bacteriascitis monobacteriana
Conducta expectante
Cómo se diferencia una peritonitis bacteriana espontánea de una peritonitis bacteriana secundaria
- Proteínas de >1 g/dL
- LDH elevada (>600)
- Glucosa <50 mg/dL
Tratamiento de peritonitis bacteriana espontánea
Antibióticos
- Ceftriaxona 2g/día por 5 días
- Ampicilina/ácido clavulánico
- Ciprofoxacino
- Albúmina: 1,5 g/kg las primeras 6 horas, 1 g/kg en el 3 día (evaluar según función cardiaca)
¿Es necesaria una paracentesis de control?
Dependiendo de la evolución que tenga el paciente con el tratamiento empírico
¿Es necesaria la profilaxis en peritonitis bacteriana espontánea?
Todo paciente queda con profilaxis secundaria dado que el riesgo de que vuelva a tener peritonitis bacteriana espontánea es alto
Profilaxis que se da a pacientes que han tenido una peritonitis bacteriana espontánea
- Ciprofloxacino 250-500 mg/día
- Norfloxacino 400 mg/día
- Cotrimoxazol forte (como alternativa)
Qué pacientes reciben profilaxis primaria de peritonitis bacteriana espontánea
Aquellos con:
- Hemorragia digestiva alta variceal
- Hemorragia digestiva alta no variceal en cirróticos
- Proteínas bajas en el líquido
- Falla hepática-renal
- Falla hepática severa
Qué tipo de falla renal hacen los pacientes con cirrosis
La mayoría hace una falla renal aguda prerrenal donde un 66% tiene una buena respuesta a la reposición de volumen, el resto no tiene respuesta formando parte de lo que es el síndrome hepato-renal
Qué es el síndrome hepato-renal
Una complicación grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis hepática
Definición clásica de síndrome hepato-renal
Falla renal en la cual la creatinina es >1,5 en un paciente con cirrosis y ascitis, en ausencia de enfermedad renal subyacente, shock o nefrotóxicos y ausencia de expansión con albúmina 1 g/kg/día
Problema de la definición clásica de síndrome hepato-renal
Deterioros menores de creatinina están asociados a un mal pronóstico
Nueva definición de síndrome hepato-renal tipo 1: AKI
Aumento de la creatinina de al menos 0,3 mg/dL o 1,5 veces el valor basal (AKI 1) con
- Ausencia de respuesta a suspensión de diuréticos y expansión con albúmina 1g/kg/día (con máximo de 100 g)
- Cirrosis con ascitis
- Ausencia de shock o nefrotóxicos
- Sin enfermedad renal estructural
Nueva definición de síndrome hepato-renal tipo 2: SHR no AKI
- SHR-AKD: VFG<60 por menos 3 meses sin otra causa de falla renal crónica
- SHR-CKD: VFG<60 por al menos 3 meses sin otra causa de falla renal crónica
Manejo función renal
Suspensión de diuréticos, disminución o suspensión de esta bloqueadores, eliminar nefrotóxicos
