Complicaciones cirrosis: ascitis, PBE, SHR

Question 1

¿Qué es la ascitis?

Answer 1

Acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal

Question 2

Causa principal de ascitis

Answer 2

Hipertensión portal por cirrosis

Question 3

Otras causas de ascitis

Answer 3

• Hepatitis por alcohol
• Hepatitis fulminante
• Síndrome Budd Chiari
• Insuficiencia cardiaca
• Síndrome neurótico
• Desnutrición severa
• Hipoalbulinemia severa
• Enteropatía perdedora de proteína
• Carcinomatosis peritoneal
• Mesotelioma
• TBC peritoneal

Question 4

Mecanismos de ascitis por cirrosis

Answer 4

• Vasodilatación sistémica, lo que genera la activación del SRAA que va a retener agua y sal
• Aumento de la presión sinusoidal

Question 5

Qué ascitis se puncionan

Answer 5

• Ascitis de diagnóstico reciente
• Paciente con cirrosis descompensada
• Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea

Question 6

Describa la técnica de punción de la ascitis

Answer 6

Con una aguja de 21 g se punciona dos dedos por sobre y dos dedos medial a la espina celiaca superior, o en el punto de McBurney en el lado contrario, cuidado co pacientes obesos, en ellos debe hacerse más lateral por lateralización de los vasos epigástricos

Question 7

Cuánto líquido se extrae en la punción de la ascitis

Answer 7

30 a 40 mL

Question 8

Qué estudio se realiza con en líquido extraído de la ascitis

Answer 8

Citológico diferencial, medir albúmina, proteínas y enviar a cultivo

Question 9

Qué relevancia tiene la medición de la albúmina en el líquido de la ascitis

Answer 9

El gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis (albúmina sérica-ascitis) > o = a 1,1 tiene un 97% de certeza que la ascitis sea por hipertensión portal, en ese caso lo más probable es que sea por cirrosis

Question 10

Tratamiento no farmacológico de la ascitis

Answer 10

• Suspensión el alcohol
• Disminución de la ingesta de sodio (no a cero por riesgo de desnutrición)

Question 11

Tratamiento farmacológico de la ascitis

Answer 11

Diuréticos:
- Espironolactona 100mg/día, inicio de terapia en ambulatorios
- Furosemida en ascitis recurente, disminución de menos de 2 kg por semana, edema importante de extremidades inferiores, hiperkalemia
Aumentar dosis cada 5 a 7 días, 3 a 5 si es hospitalziado

Question 12

Objetivo de pérdida de peso de hospitalizados por ascitis en tratamiento

Answer 12

• 0,8-1 kg/día si hay edema también
• 0,5 kg si tiene solo ascitis

Question 13

Dosis máximas de diuréticos en pacientes con ascitis

Answer 13

• 400mg de espironolactona
• 160 mg de furosemida

Question 14

Ascitis grado 1

Answer 14

Leve, solo detectada por ecografía

Question 15

Ascitis grado 2

Answer 15

Moderada, manifestada por distensión simétrica del abdomen
volumen de línquido >500 mL

Question 16

Ascitis grado 3

Answer 16

Importante, marcada distensión abdominal, aplanamiento del ombligo o presencia de hernia umbilical

Question 17

Ascitis refractaria resistente a diuréticos

Answer 17

Falta de respuesta a la restricción de sodio y dosis máxima de diuréticos

Question 18

Ascitis refractaria intratable con diuréticos

Answer 18

Por complicaciones inducidas por diuréticos que impiden su uso (aparición de falla renal, hiponatremia, hiperkalemia)

Question 19

Tratamiento ascitis severa

Answer 19

Paracentesis evacuadora

Question 20

Importante al realizar una paracentesis evacuadora

Answer 20

Reponer con albúmina:
- 8 gr/L siempre que se saquen más de 5 litros por cada litro que se sacó

Question 21

Tratamiento ascitis refractaria

Answer 21

Paracentesis evacuadora seriada dependiendo del grado de acumulación que presente el paciente

Question 22

Qué se debe sospechar en un paciente de aparición reciente de ascitis

Answer 22

Peritonitis bacteriana espontánea

Question 23

¿Qué es la peritonitis bacteriana espontánea?

Answer 23

Infección que apareced de manera espontánea en el líquido ascítico

Question 24

Clínica de peritonitis bacteriana espontánea

Answer 24

Mayoría de las veces es asintomática
Cirrosis descompensada (encefalopatía, hemorragia digestiva variceal, falla renal, ascitis)
Dolor abdominal, fiebre (inhabitual)

Question 25

Cómo se realiza el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea

Answer 25

Por el recuento de glóbulos blancos, >250 polimorfonucleares en el líquido ascítico

Question 26

Qué es la bacteriascitis monobacteriana

Answer 26

Cultivo positivo y recuento de PMN< 250

Question 27

Cuál es el manejo de la bacteriascitis monobacteriana

Answer 27

Conducta expectante

Question 28

Cómo se diferencia una peritonitis bacteriana espontánea de una peritonitis bacteriana secundaria

Answer 28

• Proteínas de >1 g/dL
• LDH elevada (>600)
• Glucosa <50 mg/dL

Question 29

Tratamiento de peritonitis bacteriana espontánea

Answer 29

Antibióticos
- Ceftriaxona 2g/día por 5 días
- Ampicilina/ácido clavulánico
- Ciprofoxacino
- Albúmina: 1,5 g/kg las primeras 6 horas, 1 g/kg en el 3 día (evaluar según función cardiaca)

Question 30

¿Es necesaria una paracentesis de control?

Answer 30

Dependiendo de la evolución que tenga el paciente con el tratamiento empírico

Question 31

¿Es necesaria la profilaxis en peritonitis bacteriana espontánea?

Answer 31

Todo paciente queda con profilaxis secundaria dado que el riesgo de que vuelva a tener peritonitis bacteriana espontánea es alto

Question 32

Profilaxis que se da a pacientes que han tenido una peritonitis bacteriana espontánea

Answer 32

• Ciprofloxacino 250-500 mg/día
• Norfloxacino 400 mg/día
• Cotrimoxazol forte (como alternativa)

Question 33

Qué pacientes reciben profilaxis primaria de peritonitis bacteriana espontánea

Answer 33

Aquellos con:
- Hemorragia digestiva alta variceal
- Hemorragia digestiva alta no variceal en cirróticos
- Proteínas bajas en el líquido
- Falla hepática-renal
- Falla hepática severa

Question 34

Qué tipo de falla renal hacen los pacientes con cirrosis

Answer 34

La mayoría hace una falla renal aguda prerrenal donde un 66% tiene una buena respuesta a la reposición de volumen, el resto no tiene respuesta formando parte de lo que es el síndrome hepato-renal

Question 35

Qué es el síndrome hepato-renal

Answer 35

Una complicación grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis hepática

Question 36

Definición clásica de síndrome hepato-renal

Answer 36

Falla renal en la cual la creatinina es >1,5 en un paciente con cirrosis y ascitis, en ausencia de enfermedad renal subyacente, shock o nefrotóxicos y ausencia de expansión con albúmina 1 g/kg/día

Question 37

Problema de la definición clásica de síndrome hepato-renal

Answer 37

Deterioros menores de creatinina están asociados a un mal pronóstico

Question 38

Nueva definición de síndrome hepato-renal tipo 1: AKI

Answer 38

Aumento de la creatinina de al menos 0,3 mg/dL o 1,5 veces el valor basal (AKI 1) con
- Ausencia de respuesta a suspensión de diuréticos y expansión con albúmina 1g/kg/día (con máximo de 100 g)
- Cirrosis con ascitis
- Ausencia de shock o nefrotóxicos
- Sin enfermedad renal estructural

Question 39

Nueva definición de síndrome hepato-renal tipo 2: SHR no AKI

Answer 39

1. SHR-AKD: VFG<60 por menos 3 meses sin otra causa de falla renal crónica
2. SHR-CKD: VFG<60 por al menos 3 meses sin otra causa de falla renal crónica

Question 40

Manejo función renal

Answer 40

Suspensión de diuréticos, disminución o suspensión de esta bloqueadores, eliminar nefrotóxicos