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CIRUGÍA 2020 > COLOPROCTOLOGÍA > Flashcards

COLOPROCTOLOGÍA Flashcards

1
Q

REGIÓN DEL COLON DONDE SE FORMAN LOS DIVERTICULOS

A

ZONAS DONDE PENETRAN LOS VASOS SANGUINEOS

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2
Q

COMPLICACIÓN DE LA DIVERTICULOSIS

INFLAMACIÓN E INFECCIÓN DE UN DIVERTICULO

A

DIVERTICULITIS.

AFECTANDO LA PARED DEL COLÓN

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3
Q

SE DEFINE COMO UNA DIVERTICULITIS COMPLICADA

A

A LA PRESENCIA DE ABSCESOS, PLASTRÓN

PERFORACIÓN(PURULENTA O FECALOIDE) & FISTULA.

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4
Q

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIVERTICULITIS

A

OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ DE UN DIVERTICULO-> FECALITO.

  • FACILITANDO LA PROLIFERACIÓN BACTERIANA.
  • DIFICULTANDO LA IRRIGACIÓN –> SUSCEPTIBLE A PERFORACIÓN
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5
Q

CLÍNICA DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

A
  • PX DE >62 AÑOS “SEXTA DECADA DE LA VIDA.
  • -FIEBRE
  • – DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA–
  • MASA EN CUADRANTE INF. IZQUIERDO
  • FATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
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6
Q

ESTUDIO DE IMAGEN INDICADO EN UNA DIVERTICULITIS AGUDA

A

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE.

USG CUANDO NO HAY TAC.

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7
Q

ESTUDIO DE IMG CONTRAINDICADO EN UNA DIVERTICULITIS AGUDA

A

COLONOSCOPIA

RIESGO DE PERFORACIÓN.

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8
Q

CLASIFICACIÓN DE HINTCHEY

ESTADIO. I

A

ABSCESO PARACOLICO CONFINADO AL MESENTERIO.

DIVERTICULITS CLASICA

TX–> AYUNO + ANALGESIA + LIQ.
+AB –> CIPRO + METRONIDAZOL

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9
Q

CLASIFICACIÓN DE HINTCHEY

ESTADIO. II

A

ABSCESO PÉLVICO
4-5 CM = AB –> CIPRO + METRONIDAZOL
>5 = DRENAR ABSCESO.

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10
Q

CLASIFICACIÓN DE HINTCHEY

ESTADIO. III

A

PERITONITIS PURULENTA

TX–> SIGMOIDECTOMIA + ANASTOMOSIS PRIMARIA + ILEOSTOMIA DE PROTECCIÓN.

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11
Q

CLASIFICACIÓN DE HINTCHEY

ESTADIO. IV

A

PERITONITIS FECALOIDE

TX–> SIGMOIDECTOMIA

2DA LINEA–> HARTMAN

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12
Q

TIPO DE FISTULAS + FREC. EN DIVERTICULITS

A 
#1 COLOVESICALES
2.- COLOVAGINALES.
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13
Q

SE DEFINE COMO SOLO LA PRESENCIA DE PSEUDODIVERTICULOS EN EL COLON
- FORMADOS POR SUBSEROSA Y SIN CAPA MM.

A

DIVERTICULOSIS.

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14
Q

CAUSA + FREC. DE SANGRADO MASIVO DE TUBO DIGESTIVO BAJO.

A

DIVERTICULOS

X EROSIÓN DE LA AA PERIDIVERTICULAR

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15
Q

EDAD DE APARICIÓN+ FREC. DE DIVERTICULOS

A

SEXTA DECADA DE LA VIDA.

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16
Q

LOCALIZACIÓN + FREC. DE LOS DIVERTICULOS

A

SIGMOIDES 95%

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17
Q

F.R DE LA DIVERTICULOS

A

DIETA BAJA EN FIBRA

  • ALTA EN GRASAS
  • CONSTIPACIÓN
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18
Q

CLÍNICA DE DIVERTICULOSIS

A

ASINTOMATICO
SE ENCUENTRAN DE FORMA INCIDENTAL EN CX. RX O ENDOSCOPIA.
EN OCASIONES DOLOR RECURRENTE EN FII.

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19
Q

ESTUDIO DX CONFIRMATORIO DE DIVERTICULOSIS

A

COLONOSCOPIA

CONFIRMA SI LA HEMORRAGIA ES DIG. O DE ORIGEN DIVERTICULAR.

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20
Q

COMPLICACIÓN DE LA DIVERTICULOSIS

A

SANGRADO O PERFORACIÓN.

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21
Q

TX. DE DIVERTICULOSIS NO COMPLICADA

A 
1.-
DIETA RICA EN FIBRA
-PROBIOTICOS
-RIFAXIMINA
-MESALAZINA.
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22
Q

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

A

ESPECTO AMPLIO DE MANIFESTACIONES ASOCIADAS DESDE MALESTAR DISCRETO EN EL CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO, HASTA LAS COMP DE LAS DIVERTICULITIS.Y SANGRADO.

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23
Q

DIVERTICULOSIS SINTOMATICA

A

MALESTAR EN EL CUADRANTE INFERIOR IZQ. CRÓNICO.

  • DIARREA.
  • RECTORRAGIA
  • ALT. HÁBITO INTESTNAL Y DEFECTATORIO
  • METEORISMO.
TX.- DIETA RICA EN FIBRAS +
PROBIOTICOS
\+
MESALAZINA
\+
RIFAXIMINA
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24
Q

DESORDEN CRÓNICO E INTERMITENTE DE REGIÓN SACROCCIGEA QUE SE PRESENTA EN LOS FOLICULOS PILOSOS

A

QUISTE PILONOIDAL.

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25
Q

EDAD DE APARICIÓN DE QUISTE PILONOIDAL

A
  • MASCULINO (21 AÑOS)

- FEMENINO (19 AÑOS)

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26
Q

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR QUISTE PILONOIDAL

A

OCUPACIONAL = EN MANOS DE PELUQUEROS
- PERSONAS QUE TRASQUILAN OVEJAS.

ADQUIRIDO= ENF. DE LOS SOLDADOS EN JEEP.

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27
Q

¿ QUE SE NECESITA PARA LA FORMACIÓN DE QUISTE PILONOIDAL?

A

PELOS DUROS & SEMI - CURVEADOS

  • PROFUNDIDAD DE LA HENDIDURA NATAL
  • EFECTO DE ROCE QUE HAY ENTRE LA SUPERFICIE DE UNA NALGA SOBRE OTRA.
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28
Q

CLÍNICA DE QUISTE PILONOIDAL

A 
DOLOR Y EDEMA ALREDEDOR DE LAS NALGAS
\+ ABSCESO. ( CON O SIN SALIDA DE MATERIAL PURULENTO, SANGUINOLENTO DEL SENO ABIERTO)
\+ COMÚN.
- DRENAJE INTERMITENTE (CRÓNICO)
-ORIFICIO PRIMARIO.
-FIEBRE Y ATAQUE AL EDO GENERAL.
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29
Q

TX QUISTE PILONOIDAL.

A
  • INCISIÓN DE DRENAJE EN HUSO (AMPLIA)

- DRENAJE Y LEGRADO DEL FONDO DE LA HERIDA + AB.

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30
Q

COMPLICACIÓN DEL QUISTE PILONOIDAL

A

INFECCIÓN.

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31
Q

EN EL PROCESO DE DEFECACIÓN NORMAL EL MM. PUBORECTAL

A

SE RELAJA.

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32
Q

PACIENTE QUE ACUDE A CONSULTA REFIRIENDO QUE MANCHA LA ROPA INTERIOR CON MATERIA FECAL SIN IR AL BAÑO Y NO SE ASOCIA A INCONTINENCIA FECAL.

A

FISTULA PERIANAL.

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33
Q

CONDUCTO DE PAREDES FIBROSAS INFECTADAS QUE COMUNICA LA PIEL CON LA LUZ DEL CONDUCTO ANAL O DEL RECTO.

A

FISTULA ANAL.

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34
Q

ORIFICIO PRIMARIO “INTERNO”

FISTULA ANAL

A

LUZ. DEL CONDUCTO ANAL.

–> CRIPTA ENFERMA

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35
Q

ORIFICIO SECUNDARIO “EXTERNO” (FISTULA ANAL)

A

SALIDA DE MATERIAL FECAL

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36
Q

FACTOR DE RIESGO PRINCIPAL PARA DESARROLLAR FISTULA ANAL.

A

ABSCESO RECTAL (25-70%)

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37
Q

FR FISTULA ANAL

A

ABSCESO RECTAL.

  • VARONES DE 30-50 AÑOS.
  • CX. ANORECTAL PREVIA
  • EII
  • DM
  • SEDENTARISMO.
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38
Q

PREDICE EL TRAYECTO DE LA FISTULA

A

REGLA DE GOODSALL.

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39
Q

TIPO DE FISTULA ANAL + COMÚN

A

INTERESFINTERIANAS (45%)

TRAYECTO ENTRE ESFINTER ANALES.

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40
Q

CLASIFICACIÓN DE FISTULA ANAL.

A

-INTERESFINTERIANAS (45%)
-TRANSESFINTERIANAS (29%) –> ATRAVIESAN AMBOS ESFINTERES.
-SUPRAESFINTERIANAS (20%)
GIRO EN U SOBRE EL MM. PENETRA EL MM. ELEVADOR.
-EXTRAESFINTERIANAS (5%)
TRAYECTO FUERA DEL ESFINTER.

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41
Q

CLÍNICA DE LA FISTULA ANAL

A

– DRENAJE PERSISTENTE DE MATERIAL PURULENTO O HEMATOPURULENTO
– DESDE EL ORIFICIO SECUNDARIO (EXTERNO)
» A PESAR DE NO HABER EVACUADO <

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42
Q

¿QUE ESPERAMOS ENCONTRAR EN LA EXPLORACIÓN FISICA DE LA FISTULA ANAL?

A

SALIDA DE EXUDADO A LA PRESIÓN.
– TRAYECTOS FISTULOSOS SUPERFICIALES
PUEDEN PALPARSE “ COMO UN CORDÓN”
-IDENTIFICAR EL ORIFICIO PRIMARIO (ANOSCOPIA O PROCTOSCOPIA)

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43
Q

ESTUDIO DE IMG. INICIAL EN FISTULA ANAL

A

USG EN LA SOSPECHA

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44
Q

ESTUDIO DE IMG G.S EN FISTULA ANAL

A

RM

45
Q

TX. DE FISTULAS SIMPLES

A

FISTULOTOMÍA CON MARSUPIALIZACIÓN.

46
Q

MÉTODO QX CONTRAINDICADO EN FISTULAS ANALES POR ALTAS RECIDIVAS E INCONTINENCIAS FECALES

A

FISTULECTOMIA.

47
Q

FISTULAS QUE HAN SIDO TRATADAS QX. + DE UNA VEZ.

A

FISTULAS ANALES COMPLEJAS

TX- SETONES.

48
Q

COLECCIÓN DE PUS X OBSTRUCCIÓN DE UNA CRIPTA ANAL TRAUMATIZADA E INFECTADA.

A

ABSCESO ANORRECTAL.

49
Q

FR. PARA DESARROLLAR ABSCESO ANORRECTAL

A
  • RANGO DE EDAD =20-60 AÑOS
  • HECES LIQUIDAS QUE ENTRAN EN EL CONDUCTO ANAL.
  • TRAUMATISMOS
  • TABACO
  • EII
  • MALIGNIDAD
  • INFECCIONES : TB, ACTINOMICOSIS
50
Q

LOCALIZACIÓN + FREC. DEL ABSCESO ANORRECTAL.

A

REGIÓN PERIANAL (60%)

2- ISQUIORECTAL (30%)

51
Q

CLÍNICA EN ABSCESO RECTAL.

A

DOLOR LOCAL INTENSO CONSTANTE Y PROGRESIVO , PÚLSATIL
-ACENTUA AL SENTARSE, TOSER, ESTORNUDAD Y DEFECAR
+ ACOMPAÑADO DE ESCALOFRIOS Y FIEBRE (DATOS DE INFECCIÓN)

&laquo_space;FIEBRE + BULTO&raquo_space;

52
Q

COMPLICACIÓN ´+ FREC. DE UN ABSCESO ANORRECTAL

A

FISTULIZACIÓN.

53
Q

EXPLORACIÓN FÍSICA EN ABSCESO ANORRECTAL

A
  • ZONA DE TUMEFACCIÓN CON SIGNOS PROPIOS DE INFLAMACIÓN
  • TACTO RECTAL –> DOLOROSA
    • TUMORACIÓN EN LA ZONA DEL CANAL ANAL.
54
Q

DX GS EN ABSCESO ANORRECTAL

A

USG

IDENTIFICA UNA CRIPTA AFECTADA (DEFECTO HIPOECOICO)

55
Q

TX ABSCESO ANORRECTAL

A

FASE SUBAGUDA.

VACIAMIENTO Y DRENAJE CON INCISIÓN EN HUSO (T) , CON INSICIÓN AMPLIA.

56
Q

AB EN ABSCESO ANORRETAL

A

EN CASO DE CELULITIS

  • ASOCIADO A SEPSIS
  • DM
  • OBESIDAD
  • INMUNOCOMPROMISO.

= CEFALOSPORINA + CLNDA O METRO.

57
Q

SE DEFINE COMO EL DESGARRO LINEAL DEL ANODERMO X HECES SOLIDAS.

A

FISURA ANAL.

58
Q

LOCAIZACIÓN MAS FRC. DE LA FISURA ANAL

A

POSTERIOR

59
Q

F.R PARA FISURA ANAL

A

DEFECACIÓN DIFICIL

ESTREÑIMIENTO

60
Q

CLASIFICAIÓN DE LA FISURA ANAL

A

** AGUDA = DESGARRO SUPERFICIAL CON BORDES LIMPIOS. <6 SEMANAS
** CRÓNICA
DESGARRO PROFUNDO CON BORDES INDURADOS > 6-8 SEMANAS.

61
Q

LOCALIZACIÓN ANTERIOR DE LA FISURA ANAL ES MAS FREC EN

A

MUJERES.

62
Q

CLÍNICA DE LA FISURA ANAL

A

DOLOR ANAL DESGARRADAOR DESENCADENADO A LA DEFECACIÓN. (DURANTE Y DESPUES)}

  • TEMOR A LA DEFECACIÓN
  • DATOS DE ESTREÑIMIENTO REFLEJO.
  • RECTORRAGIA ESCASA <>
63
Q

TRIADA DE BRODIE

FISURA ANAL CRÓNICA

A
  • PAPILA ANAL HIPERTROFICA
  • ÚLCERA CURÁNEA
  • COLGAJO CUTPANEO (HEMORROIDE CENTINELA)
64
Q

EVITAR TACTO RECTAL EN

A

FISURA ANAL

65
Q

TX DE FISURA ANAL AGUDA <6 SEM

A
  • INGESTA DE LIQ. + FIBRA
  • ABLANDADORES DE HECES FECALES
  • ANALGESICO
  • APLICACIÓN TÓPICA DE DILTIAZEM AL %

2DA.—> TRINITATO DE GLICERILO.

66
Q

MEDICAMENTO UTILIZADO EN LA FISURA ANAL, CONTRAINDICADO EN PERSONAS CON MIGRAÑA, YA QUE SU EFECTO ADVERSO PRINCIPAL ES LA CEFALEA

A

TRINITATO DE GLICERILO

67
Q

TX CONSERVADOR EN

FISURA ANAL CRÓNICA

A

DILTIAZEM 2%

68
Q

TX QX EN FISURA ANAL

A

ESFINTERETOMÍA LATERAL INTERNA (ABIERTA O CERRADA)

EN FALLA DEL TX. CONSERVADOR.

69
Q

NO SE RECOMIENDA LA DILATACIÓN ANAL MANUAL EN FISURA ANAL X

A

ALTO RIESGO DE INCONTINENCIA

70
Q

SE COMPONE DE UN APÉNDICE SUBCUTÁNEO EXTERNO, PAPILAS ANALES HIPERTROFIADAS Y EN MEDIO FISURA

A

FSURA ANAL.

71
Q

DRENAJE PURULENTO X ORIFICIO EXTERNO RODEADO DE TEJIDO DE GRANULACIÓN

A

FISTULA ANAL

72
Q

PATOLGÍA ANORECTAL MÁS COMÚN

A

ENFERMEDAD HEMORROIDAL.

73
Q

PICO DE INCIDENCIA EN LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

A

HOMBRES

45-65 AÑOS.

74
Q

PATOGENIA DE LA ENF. HEMORROIDAL

A
  • DISTENSIÓN DE LA ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS

- DESTRUCCIÓN DE LOS SIST. DE FIJACIÓN. –> DESPLAZAMIENTO DE LOS COJINETES (ESFUERZO CRÓNICO)

75
Q

SE DEBE SOSPECHAR ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN UN PX. CON

A 
SANGRADO TRANSRECTAL (ROJO BRILLANTE)
PROLAPSO SIN DOLOR.
76
Q

FACTORES PREDISPONENTES EN LA ENF. HEMORROIDAL

A

HERENCIA, PROFESIÓN , EMBARAZO.

77
Q

FACTORES DESENCADENTES EN LA ENF. HEMORROIDAL

A

MALOS HÁBITOS HIGIÉNICO Y DIETÉTICOS.

78
Q

TIPOS DE HEMORROIDES

A

INTERNAS

EXTERNAS

79
Q

TIPO DE HEMORROIDES + COMÚN

A

EXTERNAS.

80
Q

HEMORROIDES Q SE ENCUENTRAN POR DEBAJO DE LA LINEA DENTADA

A

EXTERNAS

81
Q

HEMORROIDES Q SE ENCUENTRAN POR ARRIBA DE LA LINEA DENTADA

A

INTERNAS.

82
Q

DILATACIÓN DE VV. HEMORROIDALES O RECTALES INFERIORES

A

H. EXTERNAS

83
Q

DILATACIÓN DE PLEXO HEMORROIDAL INTERNO

A

H. INTERNAS

84
Q

SE ENCUENTRAN CUBIERTAS POR ANODERMO

-POSEEN RICA INERVACIÓN SENSITIVA CÚTANEA

A

H. EXTERNAS.

85
Q

CLINICA CARACTERISTICA DE LAS HEMORROIDES EXTERNAS

A
  • DOLOR PERIANAL AGUDO
  • MASA PERIANAL
  • PRURITO ANAL.
86
Q

HEMORROIDES QUE SE ENCUENTRAN CUBIERTAS POR LA MUCOSA RECTAL Y NO TIENEN INERVACIÓN SENSITIVA

A

H. INTERNAS.

87
Q

CLÍNICA DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

A
  • SANGRADO ROJO BRILLANTE
  • PROLAPSO AL DEFECAR
  • SIN DOLOR
88
Q

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

GRADO I

A

SÍNTOMAS= HEMORRAGÍA

VASOS HEMORROIDALES EMINENTES
&laquo_space;SIN PROLAPSO»

89
Q

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

GRADO II

A

SÍNTOMAS = HEMORRAGIA

PROLAPSO CON VALSALVA

<>

90
Q

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

GRADO III

A

SÍNTOMAS=
PRURITO, HEMORRAGIA Y PROLAPSO.

PROLAPSO CON VALSALVA

&laquo_space;REQUIERE REDUCCIÓN DIGITAL&raquo_space;

91
Q

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

GRADO IV

A

SÍNTOMAS=PRURITO, HEMORRAGIA Y PROLAPSO

PROLAPSO CRÓNICO

&laquo_space;REDUCCIÓN DIGITAL INEFECTIVA&raquo_space;

92
Q

CLÍNICA CARACTERISTICA DE LAS HEMORROIDES INTERNAS

A

-SANGRADO ROJO BRILLANTE
+ PROLAPSO AL DEFECAR
– SIN DOLOR.

93
Q

DX DEFITINITO EN LA ENF. HEMORROIDAL

A

SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE

94
Q

TX CONSERVADOR DE LAS HEMORROIDES.

A

MODIFICACIÓN EN EL ESTILO DE VIDA.

  • FIBRA (H=38 GRS - M = 25 GRS) ZANAHORIA
  • INGESTA DE AGUA (2 LTS)
  • FLAVONOIDES
  • BAÑOS DE ASIENTO
  • CORTICOIDES Y ANESTÉSICOS TÓPICOS ( NO >7 DIAS)
95
Q

TX QX. DE ELECCIÓN EN

HEMORROIDES GRADO I Y II

A

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA (HULE)

EN PX QUE NO OBTIENEN RESPUESTA CON MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y CON TX. FARMACOLÓGICO INICIAL.

96
Q 
TX QX DE ELECCIÓN EN PX CON 
HEMORROIDES III &amp;IV
-FRACASO AL TX. CON LIGADURA
-HEMORROIDES EXT.
-TROBOSADAS.
A

HEMORREIDECTOMÍA DE FERGUNSON (CERRADA)

97
Q

GENERALIDADES DE TX EN PX EMBARAZADAS CON HEMORROIDES

A

LIMITARSE A CUADROS URGENTES
.- NO USAR FLAVONOIDES
- TX DEFINITIVO ESPERARSE A LA RESOLUCIÓN DE LA GESTACIÓN.

98
Q

COJINES DE TEJIDO SUBMUCOSOSO QUE CONTIENEN VÉNULAS ARTERIOLAS Y FIBRAS DE MM. LISO.

A

HEMORROIDES.

99
Q

TIPO DE HEMORROIDES QUE SON MÁS PROPENSAS A TROMBOSARSE

A

EXTERNAS

100
Q

CLÍNICA DE LA TROMBOSIS HEMORROIDAL

A

INICIO ABRUPTO

  • AUMENTO DE VOL
  • > DOLOR PERMANENTE EXACERBADO POR VALSALVA O SENTARSE.
101
Q

DX DE ELECCIÓN EN TROMBOSIS HEMORROIDAL

A

INSPECCIÓN ANAL

102
Q

¿QUE ESPERAMOS ENCONTRAR EN LA INSPECCIÓN TROMBOSIS HEMORROIDAL?

A

TUMURACIÓN SUBCUTÁNEA AZULADO
EN BORDE ANAL
– FIRME Y DOLOROSA ALA PRESIÓN.

103
Q

TIPO DE TX QUE SE RECOMIENDA EN LA TROMBOSIS INDOLORA

TAMAÑO MODERADO+ EDEMA

A

MÉDICO
REPOSO
-BAÑOS DE ASIENTO
-ABLANDADORES DE HECES

104
Q

¿CUANDO DEBEMOS RECURRIR AL MANEJO QX. EN TROMBOSIS HEMORROIDAL)

A

EN TROMBO DOLOROSO Y VISIBLE.

HEMORREIDECTOMIA.

105
Q

PROLAPSO DE LAS HEMORROIDES INTERNAS GRADO IV.

  • CARACTERIZADO POR MÚLTIPLES TROMBOS.
  • EDEMA SEVERO DE LA PIEL CIRCUNDANTE
A

FLUXIÓN HEMORROIDAL.

106
Q

CLÍNICA DE LA FLUXIÓN HEMORROIDAL

A

DOLOR INTENSO E INTOLERABLE
INICIO BRUSCO
-POSTERIOR DE UN ESFUERZO EXCESIVO EN LA DEFECACIÓN

107
Q

PROLAPSO ROJO , OSCURO Y DOLOROSO

-PALPACIÓN DOLOROSA Y TROMBOS VISIBLES EN LA MUCOSA.

A

FLUXIÓN HEMORROIDAL.

SIGNOS EVIDENTES DE NECROSIS DE LA MUCOSA, ULCERACIÓN, SANGRADO Y MAL OLOR.

108
Q

TX FLUXIÓN HEMORROIDAL.

A

REPOSO ABSOLUTO

  • CALOR LOCAL HÚMESO.
  • ANALGESICO
  • ABLANDADOR DE HECES.
  • -> NO ES ADECUADA LA CX POR EL EDEMA.
  • ->SE REMITE EL PROLAPSO CON UNA DILATACIÓN FORZADA DEL ESFINTER ANAL (METODO LORD)

CIRUGÍA 2020 (7 decks)

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