Cólon Flashcards
O que é a sequencia adenoma carcinoma? E como classificar os pólipos
Quando o pólipo é um adenoma, chama-se de lesão pré maligna. Quando é hiperplasico ou inflamatório não, por isso ressecar todos os pólipos encontrados (também porque podem sangrar)
O pólipo pode ser pedunculado ou sessil, solitario ou multiplo.
O polipo pode ser neoplasico - pode ser adenomatoso (não e cancer, é o mais comum) ou adenocarcinoma
O polipo pode ser nao neoplasico
como pode ser o polipo adenomatoso
tubular (85%) - menor de 2 cm e mais benigno
tubuloviloso (5-10%)
viloso (5-10%) - mais maligno e maior - vilao dos polipos, maior chance de seguir sequencia carcinomatosa
Quais caracteristicas do polipo aumentam sua chance de malignidade?
Tipo histologico (vide outro card) Grau de displasia ( o quanto invade na mucosa) baixo grau, alto grau (quando ultrapassa lamina própria) e se ainda invade a parede é carcinoma in situ Tamanho (<1cm - não ressecar, pouca chance, 1-2cm 10% de chance de malignizar, >2cm tem 40% de chance) OBS: se a lesão for muito grande, apesar do grau de displasia vir baixo, pensar em cirurgia pois a biopsia pode não ter retirado um fragmento carcinomatoso)
como são os pólipos hiperplasicos, hemartomas e inflamatórios?
Hiperplásicos - mais comum, geralmente reto sigmoide, não é motivo de preocupação e não esta indicada colonoscopia de 3 em 3 anos.
Hermartomas - acomete jovens, pedunculados, grandes, geram sangramentos, intussuscepção. Por não ser adenomatosa não tem risco de carcinoma
Inflamatórios - resultantes das fases de regeneração cronica em condições de doenças autoimunes como retrocolite ulcerativa e doença de chron. Também não preocupa no momento quanto a carcinoma
O que falam os GuideLines para pólipos
- Ressecar todos os pólipos + patologia
- Colonoscopia para pólipos sincrônicos (se tem uma lesão distal precisa procurar lesões proximais)
- Mesmo que o exame considere displasia de alto grau ou carcinoma in situ, após colonoscopia considera paciente já tratado a princípio. Mas se o adenoma for refratário ou o CA for invasivo (passando da lamina própria) realizar de cara tratamento cirurgico
OBS: Um CA invasivo pode ser considerado tratado por EDA quando:
- Tiver margens livres a histopatologia
- Estiver bem diferenciado nas margens
- Não houver invasão de linfonodos
Como é feito o rastreio e quando rastrear familiares de 1 grau
Se encontrado pólipo adenomatoso - fazer colonoscopia nova em 3 anos (30-40% reincide)
- caso o polipo desse paciente não reincida após o exame de 3anos, passa a realizar de 5/5 anos
OBS: se nunca teve nada colono é de 10 em 10 anos
Rstrear familiares 10 anos antes do aparecimento da doença quando
- Adenoma > 1cm, for viloso e ocorreu em <60anos
- Um dos pais teve CA colorretal
O que é o ponto de McBurney?
Local mais comum de se encontrar o apendice. (+- metade dos casos)
Mas pode estar basicamente em qualquer local do abdomen, sem ser FID. Qualquer abdomen agudo inflamatório a principal hipotese é apendicite, pois apendice pode estar em qualquer local do abdomen.
Qual a fisiopatologia da apendicite?
Obstrução da luz do apêndice. Por fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia.
Com essa obstrução, rapidamente se distende, junto de proliferação bacteriana (polibacteriana, principalmente E. coli e B. fragiles)
Em 12h, temos diminuição do suprimento arterial - necrose (dor vaga mesogástrica). Em 48h pode perfurar (dor em FID - sinal de Blumberg), gerando abscesso (principal) ou peritonite difusa/ generalizada (mais risco de ter essa complicação mais grave nos extremos de idade).
Qual a clínica da apendicite e os sinais classicos?
DOR (mesogastro que migra para FID), Anorexia, nausea, vomito, febre baixa no inicio
Sinais classicos:
- sinal de Blumberg (descompressão brusca dolorosa)
- Sinal de Rovsing (dor na FID após compressão da FIE)
- Sinal de Dunphy (dor na FID que piora com tosse)
- Sinal do obturador (dor hipogásatrica com a rotação interna da coxa D flexionada)
- Sinal do Psoas (dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito esquerdo)
Como é realizado o diagnóstico de apendicite?
é CLÍNICO (história clássica no homem jovem)
na dúvida… (idoso, criança, mulher, obeso, gestante)
- Imagem - TC (padrao ouro) ou USG/RM (para crianças e gestantes)
Como é o tratamento da apendicite?
SIMPLES, quando <48h e sem complicações:
ATB profilático + apendicectomia (aberta ou video)
Suspeita de complicação, >48h ou massa: IMAGEM
- Se mostrar não ter complicação, trata como simples
- Se tiver fleimão < ou = 3cm, ATB (7 a 10 dias) + cirurgia após algumas semanas
- Se tiver abscesso (coleção maior de 3cm), ATB (7 a 10 dias) + Drenagem percutanea + apendicectomia com intervalos (6 a 8 semanas)
- Se peritonite difusa, ATB (7 a 10 dias) + cirurgia de urgencia
Qual a fisiopatologia do diverticulo?
A camada muscular do cólon é toda perfurada por artérias. Tal condição torna o cólon susceptivel a formação dos diverticulos quando ocorre os aumentos de pressão necessarios para eliminação do bolo fecal. Os diverticulos se formam como uma hernia na parede.
O divertículo é mais comum no sigmoide (lado esquerdo) e é doença de idoso e de individuos que ingerem pouca fibra.
Quais as características e clínica do divertículo? Qual a conduta com a doença assintomática?
Mais comum em sigmoide e idosos. A maioria é assintomática (diagnóstico muita vezes vem ao acaso, investigando outras coisas).
Quando assintomático, a conduta é mudar dieta (comer mais fibras) e ingerir líquidos
Quais as complicações do diverticulo?
INFLAMAÇÃO: (mais comum - diverticulite aguda) - no cólon esquerdo (sigmoide) - causado por obstrução (fecalito) SANGRAMENTO: - no cólon direito - causado por tracionamento de arteríola OBS: ou inflama ou sangra
Qual a fisiopatologia da diverticulite aguda e sua clínica?
Começa com obstrução (fecalito), evolui para um acúmulo de secreção e proliferação bacteriana, ao fim para microperfuração e abscesso pericólico
Clínica:
- Dor - em FIE (insidiosa)
- Diarreia/ constipação
- Febre
- pode ter massa palpavel (plastrao)
OBS:
1) é a apendicite à esquerda no idoso
2) no idoso asiatico, pode ser à direita
Como é o diagnóstico e quais as complicações da diverticulite?
- feito exame de imagem - TC (ver qual a altura e lado da coleção para avaliar,, mas somente imagem nao permite dar certeza, podendo ser ainda cancer ou chron)
- deve-se evitar colonoscopia de imediato
- se ainda não houver colono prévia recente, fazer uma colonoscopia 4 a 6 semanas após tratamento e fim da inflamação aguda (diverticulite é indicação de colono, mas nao de imediato)
Complicações:
- Abscesso (mais comum)
- Peritonite (mais grave)
- Fístula (principal causa de fístula é a diverticulite, sendo a mais comum a colovesical)
Como é a classificação das complicações da diverticulite?
classificação de Hinchey
- Estágio I, abscesso pericólico
- Estágio II, abscesso pélvico (já longe do cólon)
- Estágio III, peritonite purulenta
- Estágio IV, peritonite fecal (fezes na cavidade)
Como se trata a diverticulite?
Primeiro ver se há complicação - abscesso > ou = 4cm ou peritonite) Se não: tratamento de suporte (mudar dieta, hidratação) + ATB por cerca de 10 dias (oral em casa ou no hospital de acordo com o quadro). \+ Cirurgia eletiva (após término do quadro agudo e fim da inflamação) quando for imunodeprimido, tiver fístula, for recorrente ou CA nao tiver sido descartado.
Se sim para abscesso > ou = 4cm (Hinchey I ou II): drenar + ATB + cirurgia eletiva? (esta sendo questionada pela literatura)
Se sim para peritonite (Hinchey III ou IV): cirurgia de urgencia (colectomia à hartmann - não reconstrói o transito de imediato, apenas após melhora da inflamação)
OBS: se for Hinchey III, pode ser tentada a lavagem laparoscópica
Qual é a cirurgia usada na diverticulite?
De maneira eletiva, é feita a sigmoidectomia (segmento mais acometido) com anastomose primária terminoterminal
Na urgência, é feita sigmoidectomia com colostomia terminal e fechamento do coto retal (cirurgia à hartmann). No processo “frio”, reconstruir trânsito
Diferencie hemorragia digestiva alta da baixa
HD alta:
- acima do angulo de Treitz (duodeno-jejunal)
- Hematêmese
- Melena
OBS: na HD alta pode ter tambem hematoquezia- enterorragia, pois o sangue aumenta peristalse, ai não da tempo de digerir esse sangue, entao quadros podem ser iguais
- mais frequente (85-90%)
- úlceras, varizes
HD baixa:
- Hematoquezia (menos volume)
- Enterorragia (mais volume)
- menos frequente (10-15%)
- Divertículo, angiodisplasia, CA colorretal (nessa ordem)
- maioria resolve sozinha
Qual a conduta quando paciente chega com hemorragia digestiva
1 - estabilizar hemodinamicamente
2 - EDA: se estiver vomitando sangue e para afastar HD alta (mais prevalente, entao mesmo que seja sangramento pelo anus tem que descartar)
3 - ver hemorroidas
Descartada HD baixa:
- se sangramento leve a moderado - colonoscopia (diagnóstico e terapeutico)
- se sangramento maciço - angiografia/ arteriografia (diagnóstico e terapeutico)
OBS: se colono não ver a lesão, fazer também a angiografia ou cintilografia (essa apesar de ser bem sensível, é imprecisa e não trata). Se não conseguir estabilizar/ nada resolver - colectomia
Qual o gene, características e conduta na PAF clássica?
- Gene APC mutante
- pólipos ADENOMATOSOS em todo TGI
- chance 100% de desenvolvimento do cancer até os 40 anos
- tratamento é protocolectomia total profilática
Quais as variantes da PAF e suas características?
Gardner - dentes extra-numerários, osteoma, lipoma
Turcot - tumores no SNC
Quais as características da Sd. de Peutz-jeghers e de Cowden
Peutz-jeghers:
- pólipos hamartomatosos
- manchas melanóticas (lábio e gengiva)
- pólipos mais comum em delgado (intussuscepção/ melena/ anemia)
Cowden:
- pólipos hermatomatosos
- ceratose palmar e plantar
- nódulos verrucosos na boca
Quais os fatores de risco para câncer colorretal?
Idade, história familiar, doença intestinal inflamatória, deita/ hábitos de vida
Qual a sindrome hereditária não poliposa para CA colorretal?
Síndrome de Lynch
OBS: historia familiar sem multiplos pólipos, também aumenta chance de neoplasia em outros locais
Qual a clínica do CA colorretal no; cólon direito, esquerdo e reto? Como é o diagnóstico?
Cólon direito: anemia ferropriva, massa palpável (paciente >50 anos com anemia - fazer colono)
Cólon esquerdo: alteração de hábito intestinal
Reto: hematoquezia (mais comum), tenesmo
Diagnóstico:
- colonoscopia (sempre essencial para avaliar tumores sincronicos) + biópsia
- CEA deve ser dosado para acompanhamento, não diagnóstico
Como é o rastreamento do CA colorretal
esporádico: >50 anos, com colono 10/10 anos
OBS: se houver história familiar, rastrear a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos antes do diagnóstico do pai
Lynch: >20 anos
PAF: >10 anos (posso começar com retoscopia)
OBS: na PAF e Lynch faz colectomia total, na esporática é segmentar
Qual tratamento do CA de colon e reto?
Cólon:
- colectomia + linfadenectomia
- se houver N acometido - QT adjuvante
Reto:
- até T1 e N0 - excisão local
- padrão - QT + RT NEOadjuvante + cirurgia + QT adjuvante
- Se > 5cm da margem anal: (após tratamento neoadv)
RAB = ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto e anastomose colorretal
- Se < ou = 5cm da margem anal: (após tratamento neoadv)
cirurgia de MILES = ressecção abdomino perineal (RAP) + excisão total do mesorreto - COLOSTOMIA DEFINITIVA
OBS: vale a pena retirar metástases nesses casos, pois é um cancer de crescimento lento
