Colecistopatia Calculosa e Coledocolitíase

Question 1

Do que decorre a formação de cálculos biliares?

Answer 1

É de corrente da precipitação de substâncias encontradas da bile: colesterol, bilirrubinato de cálcio, sais de cálcio e fósforo, carbonato e palmitato. A composição dos cálculos depende do perfil epidemiológico e genético associados à sua formação.

Question 2

Quais os tipos de cálculos que existem?

Answer 2

Existem basicamente dois tipos de cálculos: os de colesterol e os pigmentares. O de colesterol puro é pouco frequente, a maioria é mista com mais de 70% de colesterol e quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, pigmentos biliares, ácidos graxos, proteínas e fosfolipideos.
Os pigmentares contém menos de 25% de colesterol e são subdivididos em pretos (bilirrubinato de cálcio - associados à hemólise e consequente aumento de bilirrubinas) e marrons (decorrentes de estase e infecção)

Question 3

Quais os fatores de risco para Colecistopatia calculosa?

Answer 3

• idade
• sexo feminino
• uso de contraceptivo oral
• gestação (formação de lama biliar)
• obesidade
• diabetes melitus (hipomotilidade da vesícula)
• síndrome metabólica (obesidade abdominal, resistência à insulina, dislipidemia)
• perda rápida de peso (cirurgia bariátrica)
• dieta (com alto teor de gordura e baixo teor de fibras)
• nutrição parenteral total (NPT) ( hipomotilidade provocada pelo jejum facilita a formação de lama biliar)
• história familiar e genética
• doenças hemoliticas (microesferocitose > anemia falciforme, talassemia)
• cirrose (pigmentar)
• doença de Crohn
• megaesôfago chagásico
• estase vesicular
• lipídeos
• drogas (ceftriaxona, estrógeno, octreotide, progesterona)

Question 4

Onde a bile é produzida, qual a quantidade e qual a sua composição?

Answer 4

Produzida pelo fígado, em um volume diário de 500-1000ml e tem em sua composição sais e pigmentos biliares, colesterol, fosfolipideos, íons inorgânicos, enzimas e eletrólitos dissolvidos em alto teor hídrico (85-90%).

Question 5

Quais situações de estase podem predispor à formação de cálculos biliares marrons?

Answer 5

Divertículo, periampular, síndrome de Caroli, estenoses da via biliar principal ou da papila de Vater, tumores, corpos estranhos, verminososes.

Question 6

Como ocorre a formação de cálculos biliares?

Answer 6

Colesterol é mantido em solução pelo sistema de micelas e vesículas. As micelas orienta, sua porção hidrofóbica para o seu interior para solubilizar o colesterol e a porção hidrofílica para fora para manter o contato com a água.
As vesículas são maiores do que as micelas e ocorrem quando excede a capacidade de solubilização das micelas. São compostas de lecitina e colesterol. As vesículas com excesso de colesterol tornam-se instáveis, de fundem e precipitam (nucleação). A bile supersaturada em colesterol precipitam cálculos com cristais de colesterol. (Mais rapidamente em pessoas já com cálculos.)

Question 7

Qual o quadro clínico da colecistolitíase?

Answer 7

Principal sintoma é a dor (“cólica biliar”). O termo correto seria dor biliar pois ela é contínua geralmente, de aparecimento rápido e forte intensidade, com duração de 1 a 5 horas. Nos casos de duração da dor de mais de 6 horas devemos suspeitar de complicação ou outro diagnóstico. Frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos. Plenitude e eructados estão presentes em 50% dos casos. Febre e icterícia ocorrem em casos complicados geralmente.

Question 8

Como é a dor na colecistolitíase?

Answer 8

Geralmente localiza-se no quadrante superior direito e/ou epigástrio e pode ser referida na região interescápulo-vertebral. Raramente é referida na região lateral do pescoço, do mesmo lado excepcionalmente na região retroesternal. Comumente a dor tem início súbito e termina gradualmente. O conceito clássico é de a dor seja desencadeada por uma refeição copiosa é rica em gorduras (50% dos casos).

Question 9

Como é desencadeada a dor na colecistolitíase?

Answer 9

É desencadeada pela obstrução temporária do infundíbulo ou do ducto cístico por minutos ou poucas horas. Se a dor persistir pode evoluir para a colecistite aguda.

Question 10

Como é feito o diagnóstico de colecistolitíase?

Answer 10

Dor compatível com dor biliar e presença de cálculos na vesícula.
Melhor exame: USG.
A USG endoscópica é mais sensível para microlitíase (cálculos menores do que 3mm).
A TC é menos sensível do que o USG e a colangioressonância.
Raio X: cerca de 10% dos cálculos são radiopacos.

Question 11

Qual o diagnóstico diferencial de colecistolitíase?

Answer 11

Pólipos vesiculares. Os cálculos são móveis e apresentam sombra acústica posterior ao USG.

Question 12

Quais as complicações da colecistolitíase?

Answer 12

• colecistite aguda
• coledocolitíase
• pancreatite aguda
• Síndrome de Mirizzi (obstrução da via biliar principal por compressão externa causada pela impactação de cálculo no infundibulo da vesícula).
• vesícula hidrópica (1 ou mais cálculos no infundíbulo vesicular ou no ducto cístico)

Question 13

Qual o tratamento para colelitíase?

Answer 13

Tratamento de escolha para colelitíase sintomática é a colecistectomia.

Question 14

Quais fatores produtivos da necessidade de possível conversão de uma colecistectomia laparoscópica para uma lapatomômica?

Answer 14

Idade maior do que 60 anos
Obesidade
Colecistite aguda
Cirurgia abdominal anterior

Question 15

Quais as complicações mais comuns da colecistectomia aberta?

Answer 15

ITU
Infecção de FO
Complicações cardiopulmonares ou tromboembólicas
Complicações pouco frequentes: sangramento, peritonite, fístula biliar, abscessos, íleo paralítico, disfunção hepática, pancreatite, obstrução intestinal e hemorragia digestiva.
Dor crônica na incisão de Kocher ou parestesia na parte inferior da cicatriz (secção do 9º nervo intercostal).

Question 16

Quais as complicações da colecistectomia laparoscópica?

Answer 16

São raras: 
Lesões de intestino ou vasculares q ocorrem durante a inserção do trocarte
Fístula biliar
Peritonites
Sangramento pós-operatório 
Abscessos e coleções intra-abdominais

Question 17

Qual a complicação mais preocupante da colecistectomia?

Answer 17

Lesão do ducto biliar principal.
Como evitar: dissecção do triângulo de Calot (ducto cístico, borda hepática inferior e ducto hepático comum). Identificação e liberação do ducto cístico e da artéria cística.