CM3 - Embolie pulmonaire Flashcards
Qu’est-ce que la triade de Virchow?
- Dysfonction endothéliale
- Stase et circulation sanguine perturbée
- Hypercoagulabilité sanguine
Quels sont les FDR de l’hypercoagulabilité?
- Oestrogènes (contraceptifs oraux combinés, grossesse/post-partum, hormonothérapie de remplacement, traitement féminisant pour personnes trans)
- Mutation du facteur V de Leiden
- Déficience en protéines C et S
- Néoplasies
Quels sont les FDR de la dysfonction endothéliale?
Inflammation, hypertension, tabagisme, diabète, syndrome métabolique
Quels sont les FDR de la stase veineuse?
“Syndrome de la classe économique”
Hospitalisation, maladie aigue, traumatisme, chirurgie, AVC
Que rechercher de spécial l’anamnèse lors de thrombose veineuse profonde (TVP)?
- Douleur subite aux mollets
- Rechercher circonstances d’apparition (surtout pour la stase)
- Rechercher les FDR (e.g ATCD de TVP?)
- Rechercher fièvre/frissons (pour Ddx de cellulite)
Que rechercher de spécial l’E/P lors de TVP?
Recherche d’oedème, rougeur, chaleur au MI
Recherche les signes qui pourraient aller en faveur d’un dx alternatif :
* Porte d’entrée pour une cellulite
* Écoulement purulent
* Apparence bilatérale qui peut aller avec dermite de stase
Signe de Homans : inutile (douleur ressentie au mollet lors de dorsiflexion forcée du pied - parfois présent si pas de TVP et parfois absent si présence de TVP)
Quelle est l’approche diagnostique lors de TVP?
Évaluer a probabilité pré-test avec un score validé
* Si faible probabilité pré-test : d-dimères (bonne VPN des d-dimères)
* Si haute probabilité pré-test : examen d’imagerie (mauvaise VPN des d-dimères)
Évaluation des d-dimères n’est pas spécifique
Quels sont les éléments du score de Wells pour les thromboses veineuses profondes?
- Cancer évolutif au cours des 6 derniers mois +1
- Paralysie, parésie ou immobilisation récente +1
- Alitement récent > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines +1
- Douleur à la palpation du système veineux profond +1
- Oedème de tout le membre inférieur +1
- Gonflement mollet > 3 cm par rapport membre sain +1
- OEdème à godet plus important membre atteint +1
- Veines collatérales superficielles +1
- Autre Dx autant ou plus probable -2
Interprétation :
* Probabilité faible d’embolie : 1 ou moins
* Probabilité modérée ou élevée d’embolie : >1
Nommer des diagnostics différentiels de thrombophlébite.
Dermite de stase
Cellulite/lymphangite
Rupture de kyste de Baker
Tendinopathie/douleur musculaire
Thrombose artérielle
Insuffisance artérielle
Syndrome du compartiment
Quels sont les principes généraux de traitement de la thrombophlébite?
- Principes généraux superposables au traitement de l’embolie pulmonaire
- Important d’initier un traitement rapidement; quand la suspicion est suffisamment élevée et qu’il n’y a pas de contre-indication, on débute le traitement en attendant l’examen de confirmation
Qu’est-ce que le syndrome post-phlébitique?
- Lourdeur et gonflement au MI atteint
- Insuffisance veineuse causée par bris de valvules
- Peut être aidé par port de bas élastiques
Qu’est-ce que l’anamnèse a de spécial lors d’embolie pulmonaire?
Dyspnée
Palpitations
Douleur thoracique, souvent pleurétique (inconstante)
Hémoptysies
Syncope
Rechercher les sx d’une thrombose veineuse au MI
Qu’est-ce que l’examen physique a de spécial lors d’embolie pulmonaire (EP)?
- Apparence générale : dyspnéique, douleur thoracique
- Tachycardie, instabilité hémodynamique
- Jugulaires distendues
- B2P augmenté
- Auscultation pulmonaire généralement normale, peut y avoir frottement pleural
- Rechercher les signes de TVP qui augmentent la probabilité d’EP
Quels sont les examens paracliniques à faire lors d’embolie pulmonaire?
- D-dimères : comme pour TVP (utile si probabilité pré-test non-élevée)
- Angioscan pulmonaire
- Scintigraphie pulmonaire
- Échographie cardiaque ciblée : non diagnostique, mais très utile
- ECG : S1Q3T3 (rarement présent-moins de 10% des patients avec EP)
- Radiographie pulmonaire : surtout utile pour éliminer autre pathologie
Quels sont les éléments du score de Wells pour les embolies pulmonaires?
- Signes de TVP membre inférieur +1
- Diagnostics alternatifs moins probables +1
- FC > 100 bpm +1
- Chirurgie ou immobilisation dernières 4 sem +1
- ATCD de TVP ou embolie pulmonaire +1
- Hémoptysies +1
- Néoplasie active +1
Interprétation :
* EP peu probable : 1 ou moins
* EP probable : >1
Quels sont les éléments du score de Genève pour les embolies pulmonaires?
- Âge > 65 ans +1
- ATCD de maladie thromboembolique +3
- Chirurgie ou immobilisation MI < 1 mois +2
- Néoplasie active ou en rémission < 1 an +2
- Douleur unilatérale d’un membre inférieur +3
- Hémoptysies+2
- FC entre 75-94 +3
- FC de 95 et plus +5
- Douleur à la palpation profonde et OMI unilatérale +4
Interprétation
* Faible probabilité : 0-3
* Probabilité intermédiaire : 4-10
* Forte probabilité : plus de 11
Qu’est-ce que le score de PERC?
Âge > 50
FC >100 bpm
SpO2 à l’AA < 95%
Oedème unilatéral d’un MI
Chirurgie avec anesthésie générale ou trauma < 4 semaines
ATCD d’EP ou TPP
Usage d’hormones
Si aucun des éléments ci-haut, l’EP peut être éliminée sécuritairement si la probabilité pré-test est faible
Quelles sont les complications de l’embolie pulmonaire?
Peut être fatale :
* 30% de mortalité si non traitée
* 2 à 11% de mortalité si traitée
Mécanisme de décès : choc obstructif
2 à 4% des survivants risquent de développer une hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine thromboembolique
* Définie par PAP >25 mmHg > 6 mois post-EP
Nommer des diagnostics différentiels d’embolie pulmonaire.
IM aigu
Dissection aortique
Pneumothorax
Péricardite aigue
Tamponnade cardiaque
Pneumonie/bronchite
Crise d’asthme
EAMPOC
Oedème pulmonaire
Néoplasie pulmonaire
Hypertension artérielle pulmonaire
Fracture costale
Costochondrite
Anxiété
Quels sont les principes de traitements de l’embolie pulmonaire?
Anticoagulation
* Anticoagulants directs/NACO
* Si uttilisation de Warfarine, besoin de faire un “bridge” avec héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire
* Héparine non fractionnée (IV)
* Héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée
Plusieurs patients traités en ambulatoire sauf si :
* BNP augmentés
* Troponines augmentés
* Hypertension pulmonaires ou signes de défaillance cardiaque
* Instabilité, hypoxémie, état général
Thrombolyse réservée en cas d’instabilité hémodynamique
Embolectomie réservée aux cas exceptionnels
Filtre de la VCI exceptionnel
Quelle est la durée de traitement de thromboembolie?
Plus elle est provoquée, plus la durée de traitement est courte puisque le risque de récidive est faible
Minimalement 3 mois habituellement
En cas d’anticoagulation prolongée, important de peser risques et bénéfices
Quel est le suivi à faire lors de thromboembolie?
Scintigraphie pulmonaire de contrôle pour vérifier la reperméabilisation parfois considérée
* Sert surtout de point de comparaison advenant une récidive
Prévention des récidives
* Anticoagulation long terme peut être considérée
Recherche thrombophilie?
Recherche de néoplasie pour l’âge
Recherche de déficit en inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III, protéine C, protéine S)
Recherche de polymorphismes génétiques (facteur V de Leiden, mutation gène de la prothrombine)
Recherche d’AC antiphospholipides
Comment faire la prévention de thromboembolie?
Thromboprophylaxie : hospitalisation, plâtre, chirurgie
En avion : éviter immobilisation, bouger fréquemment, boire de l’eau
Pas d’oestrogènes systémiques après une thromboembolie
Risques avec la grossesse si ATCD de thromboembolie veineuse
Les D-dimères sont efficaces lorsque la probabilité pré-test est …
faible
Si on a une rougeur qui progresse de plus en plus, à quoi ça fait penser?
Cellulite
La veine fémorale superficielle est-elle superficielle ou profonde?
PROFONDE
Quel est le réseau veineux superficielle?
Veines grande et petite saphène
Entre une thrombose veineuse profonde et superficielle, laquelle a le plus de chance de se rendre aux poumons?
Profonde!!!
Quel est le signe radiologique pouvant mener à un dx d’EP?
Hampton Hump
Westermark
