CM3 - Diurétiques Flashcards
Classification des diurétiques?
Diurétiques osmotiques (pre-glomerule)
- Mannitol
- Glycérine
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (proximal tubule, Ca inhibitor)
- Acétaxolamide
Diurétiques de l’anse (sympoter Na2ClK
- Bumétanide
- Furosémide
- Torsémide
- ALAH* K channel inhibitor
Diurétiques de type thiazidique (symporteur NaCl)
- HCTZ et apprentés (Hydrodiuril)
- Indapamide (Lozide)
- Chlorthalidone
- Métolazone (Zaroxolyn)
*Hypocalciurie re augmentation réabsorption proximale de calcium
*Risque hyperK
Inhibiteur de l’aldosterone (échangeur ATPase NaK)
- Spironolactone
- Eplerenone
Antagonistes des récepteurs minéralocorticoides
- Spironolactone
- Eplerenone
- Finerenone
ADH: récepteurs AVP
REABSORB WATER
- V2R
kidney
vascular endothelial cells
= antidiuresis, von willebrand secretion all decrease
Indications des vaptans
- Aquarétique
- Hyponatrémie
– Utile SIADH, IC et cirrhose - Utiliser pour traitement de la MRPK
- Facture salée !
Inhibiteurs des SGLT2
Act on glomerule
- Diurétique
– Osmotique
– Inhibiter échangeur Na/H (?) - Pas de stimulation sympathique et pas d’activation du feedback tubuloglomérulaire
Diminue mortalité en IC! (along with beta bloquer, IECA ARA, aldactone)
Diminue congestion
Efficacité des diurétiques par rapport à cible d’action du néphron?
- Réabsorption du sodium
– Tubule proximal : 65%
– Anse large ascendante de Henlé : 25%
– Tubule distal et collecteur : 5-10% - Fraction d’excrétion du sodium
– Diurétiques proximaux : 3-5%
– Diurétiques de l’anse : 20-25%
– Diurétiques distaux < 5%
– Épargneurs de K < 2%
Indications de chaque type de diurétique?
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
– Alcalose métabolique
– Glaucome
– Malaise d’altitude - Diurétiques osmotiques
– Glaucome, œdème cérébral - Diurétique de l’anse
– Rétention hydro-sodée- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale chronique
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique
- Diurétiques de l ’anse
– Hypercalcémie
– SIADH - Thiazidiques
– Hypertension artérielle
– Rétention hydrosodée
– Hypercalciurie - Bloqueurs canaux sodiques
– Hypokaliémie
– Hyperaldosténonisme primaire - Antagoniste de l’aldostérone
– Hypokaliémie
– Hyperaldosténonisme primaire
– Cirrhose
– Insuffisance cardiaque
HTA et thiazides?
- Un des traitement de choix dans HTA
HTA réfractare, et emploi diurétiques
- Amiloride
- Aldactone (éplerenone) (inhibiteur recepteur mineralocorticoide)
Rétention hydro-sodée et diurétiques
- Principale indication
- Diurétique de choix : diurétique de l’anse
- Mais résistance !!
C’est quoi la pharmacocinétique des diurétiques?
- La majorité des diurétiques sont fortement liés aux protéines plasmatiques et doivent être sécrétés
Furosémide biodispo est très variable, 10-100%. Donc 40mg PO est équivalent à 20mg IV (on estime à 50%)
C’est quoi la sécrétion tubulaire?
- Consiste en un transport de molécule du liquide extra-cellulaire vers la lumière tubulaire.
- Processus actif au niveau du tubule proximal
- Caractéristiques
* Transport maximal
* Compétition
Relation pharmacocinétique et pharmacodynamique
Pharmacocinétique
- Dose
- Biodisponibilité
- Pouvoir de sécrétion du rein
- Vitesse d’absorption
- Vitesse de sécrétion
Pharmacodynamique
- Balance sodique
- État d’hydratation
- Phénomènes de résistance aigue et chronique
cf représentation graphique
Tolérance aigue vs chronique
Résistance aux diurétiques
Renal insufficiency:
- cinétique: decreased amount and rate of delivery of drug into urine, competition for drug secretion by endogenous organic acids.
- dynamic: none
Néphrotic syndrome
- cin: binding of drug to urinary protein
- dyn: increased solute reabsorption at proximal nephron, distal nephron, altered diuretic receptor?
Cirrhosis:
- cin: non if renal function is normal
- dyn: increased solute reabsorption at proximal nephron, distal nephron, altered diuretic receptor?
CHF:
- cin: decreased rate of absorption; worse in decompensated state
- dyn: increased solute reabsorption at proximal nephron, distal nephron, altered diuretic receptor?
Comment est la FE Na en CHF versus normal
Diminuée (100 mmol versus 250 mmol en normal)
Traitement en CHF?
- Restriction Na
- Augmenter la dose
- Augmenter la fréquence
- Combinaison
- Perfusion
- Albumine ???
Creat clearance >60 ml/min,
new onset lasix 20-40 mg bid ou tid
established hf or chronic oral diuretic therapy lasix bolus equivalent to oral dose
<60ml
new onset: 20-80mg bid ou tid
established hf: lasix bolus equivalent to oral dose
Combination loop diuretics with thiazide in HF
Potential benefits:
- overcoming diuretic resistance
- relief of fluid overload + edema
- weight loss
- low drug cost
- symptomatic improvement
- devrease in systemic congestion
- diuresis in IRC
- improved ventricular function
- hospital discharge
- prevention of readmission
AE:
hypokalemia
worsening renal function or azotemia
hyponatermia
hypochloremic metabolic alkalosis
hypotension
hypovolemia or dehydration
worsening hepatic encephalopathy
cardiac arrhythmias or ectopy
hypomagnesemia
hyperuricemia
Combinaison furosemide- acetazolamide
* Lasix en bolus plus placebo vs acetazolamide 500 mg
Perfusion diuretique de l’anse
- Mécanismes
– Concentration
– Réactions homéostasiques
Résumer la perfusion en IC
- En insuffisance cardiaque, la perfusion de diurétiques de l’anse ne semble pas supérieure au bolus lorsque la fonction rénale n’est pas réduite
- Par contre plusieurs données en IRC avancée et en IRA démontre une efficacité supérieure de la perfusion par rapport au bolus
Nommez les complications possible des différents diurétiques
Diurétique de l’anse:
- Hypotension (par hypovolémie)
- IR pré-rénale (par hypovolémie)
- Hyperuricémie (par augmentation de réabsorption proximale d’acide urique)
- Hypokaliémie (par diminution réabsorption de K au niveau de l’anse Henle, augmentation sécrétion de K au niveau distal)
- Alcalose métabolique (HypoK, hyperaldo, hypoCl)
Thiazides:
- Hyperuricémie (par augmentation réabsorption proximale acide urique)
- Hyperglycémie (par résistance à l’insuline)
- HypoK (par augmentation sécrétion de K au niveau distal)
- Alcalose métabolique (HypoK, hyperaldo, hypoCl)
- HypoNa (SIADH, polydypsie - mécanisme mal compris)
Épargneurs de K:
- HyperK (par diminution sécrétion de K au niveau distal)
Comment expliquer le syndrome cardio renal?
- Acute CRS: abrupt worsening of cardiac function leading to AKI (ie, cardiac surgery, ACS, CIN after coronary angiogram, AHF)
- Chronic CRS: chronic abnormalities of cardiac function leading to CKD (IHD or HTA, CHD, CHF)
- Acute renocardiac syndrome: abrupt worsening of renal function leading to acute cardiac dysfunction
(acute pumonary edema in AKI, arrhythmia, CIN with adverse cardiac outcomes) - Chronic renocardiac syndrome: CKD leading to chronic cardiac dysfunction (cardiac hypertrophy in CKD, adverse cardiovascular events in CKD, ADPKD with cardiac manifestations)
- Secondary CRS: systemic disorders causing cardiac and renal dysfunction (sepsis, SLE, DM)
Traitement du syndrome cardio renal?
- Augmenter la dose
- Augmenter la fréquence
- Combinaison
- Perfusion si IRA ou IRC
Comment se fait l’hyponatrémie par les thiazides?
- Perte de Na et K > H2O
- Certain degré de polydypsie
- Problème excrétion eau libre
– SAADH (volume, nausée…)
– Rétention eau indépendante ADH
Quel Rx utiliser en cirrhose avec anasarque?
- Combinaison spironolactone-furosémide - 100-40
- Spironolactone supérieure au furosémide
-Sécrétion tubulaire réduite en cirrhose
Comment évaluer la DFG?
CKD-EPI majorité des patients
Equation Cockroft Gault pour estimer la clairance de créatinine: patients très agés et extreme de poids (meilleure que CKD-EPI) *requière une fxn rénale stable
Collecte urinaire de 24h pour mesurer la clairance de créatinine (femmes enceinter, pts avec des ages ou poids extremes, pts souffrant de malnutrition, pts avec des maladies musculaires, pts paraplégiques ou quadraplégiques, pts végétariens et une fonction rénale changeant rapidement)
Prévalence IRC?
DFG 30-59 (IR modérée stade 3)
DFG 15-29 (IR sévère stade 4)
DFG moins de 15 (IR terminale, stade 5)
= 8.4%
Quelle est la perte de fonction rénale à viser chez un patient IRC ?
moins de 6 mL/min/année
Interventions pour ralentir IRC?
Traitement HTA
Réduire la protéinurie
Traitement du diabète
Traitement des dyslipidémies
Arrêt du tabagisme
Réduire l’apport protéique
Nommez les cibles de TA pour optimiser DFG
Cibles tensionnelles
- 130/80 di diabétiques
- Étude SPRINT 120/70 si DFG entre 20-59 mL/min
- 140/90 autres
Triatement IRC non pharmaco?
Réduction sodée
Restriction < 100 mmol/j
Bénéfice chez l’animal
TA et protéinurie
Protection rénale
Peu d’étude chez l’humain
Traitement pharmaco de IRC?
Le nombre de médicaments varie entre 3.4 et 4.4
Par conséquent:
IECA/BRA
Diurétiques
Bloqueurs calciques
Beta-bloqueurs
Autres
Tx pharmaco HTA et ralentissement IRC selon comorbid?
Néphropathie non diabétique: IECA
Néphropathie diabétique type I: IECA
Néphropathie diabétique type II: BRA ou IECA
Quel inhibiteur ACE choisir?
Effet de classe
La majorité des IECA (énalapril, lisinopril, périndopril, ramipril, trandolapril) sont éliminés par voie urinaire
(perindoprilet trandolapril ont une demi vie plue longue, peut etre préférable)
Modification de dosage si IRC sévère
Quel BRA choisir?
Effet de classe
Pas de modifications de dosage en IRC sévère
Traitement de IRC pharmaco si déjà IECA ou ARA max doses?
Inhibiteurs des SGLT2
cf slides pour études
Si BRA ou IECA dose max, et prend SGLT2, mais encore IRC? (creat augmente, DFG diminue, TAS encore 158)
A) Diurétiques
B) Bloqueurs calciques
Décrivez l’action des diurétiques type THIAZIDIQUES en IRC
Lorsque le DFG est < 30 ml par min, l’effet natriurétique des thiazidiques est faible
Mais son effet vasodilatateur persiste
Substitution pour le furosémide devient nécessaire (dose élevée) si rétention hydro-sodée
So BRA ou IECA dose max, + SGLT2 + diurétique mais IRC progresse encore
A) Bloqueurs calciques
B) beta bloqueurs (ATTENTION acebutol, atenolol, bisoprolol, nadolol, sotalol car accumulation en IR)
Interventions pour ralentir l’IRC?
Traitement HTA
Réduire la protéinurie
Traitement du diabète
Traitement des dyslipidémies
Arrêt du tabagisme
Réduire l’apport protéique
Controler les complications de IRC
Afin de réduire la protéinurie, quelle stratégie employer IRC?
Maitrise HTA
- ECA ou BRA
UTILISATION DES ISGLT2 (dépendant du DFGe)
Inhibiteur des récepteurs minéralocorticoides (finérénone) chez patient avec néphropathie diabétique
Cibles HbA1c en IRC
Moins de 6.5-6 pour complications microvasculaires
Pour traiter diabète en IRC: inhibiteurs des GLP1
Quelles sont les recommandations en dyslipidémie et IRC?
Viser LDL d’un patient à haut risque
Peu de modifications pharmacocinétiques (rosuvastatine)
Prévention cardiovasculaire
Pas de néphroprotection
COmplications IRC?
HyperK
Acidose
Hyperuricémie asymptomatique
Anémie
Désordres phosphocalciques
Mécanisme acidose en IRC
Bicarbonate plasmatique < 22 mmol/ à 2 reprises
Désordre assez fréquent
- moins de 5% si stade 1&2
- 15% si stade 3
- 25% si stade 4-5
Acidose hyperchlorémique (diminution de l’excrétion rénale acide)
Associé: dénutrition, inflammation, progression IRD, mortalité accrue?
Évidences en faveur du traitement de l’acidose?
Ralentissement de la progression de l’IRC
Amélioration de la santé osseuse
Amélioration de l’état nutritionnel
A partir de quel niveau le traitement est indiqué
Bicarbonate < 22 mmol/L (à 2 reprises)
Traitement acidose en IRC?
Bicarbonatede sodium
Dose de départ 500 mg bid à tid
Augmentation ad 1 g tid
Rarement associé avec surcharge
