CM 5 anticoagulants Flashcards
1
Q
quel est le principal anticoagulant antagoniste de la vitamine K?
A
coumadin
2
Q
quelles sont les indications de tx au coumadin?
A
- FA
- traitement de maladies thromboemboliques veineuses
- prévention chez pts avec valves cardiaques métalliques
3
Q
quel anticoagulant est la référence chez les patients avec valve cardiaque métallique?
A
coumadin
4
Q
quel est le mécanisme d’action du coumadin?
A
inhibe la vitamine K oxyde réductase –> pas de vitamine K réduite –> pas d’activation des facteurs de coagulation II, VII, IX, X (et protéines C et S)
5
Q
le coumadin est métabolisé principalement par quoi?
A
CYP4502C9
6
Q
quelles sont les interactions génétiques possibles avec le coumadin?
A
- mutation du gène du CYP4502C9 causant une métabolisation lente (diminuer dose)
- mutations du gène de la vit K oxyde réductase la rendant + sensible (diminuer dose)
7
Q
quels types de médicaments peuvent causer des interactions avec le coumadin et pourquoi?
A
- chélateurs (cholestyramine) : lient tout et limitent absorption
- rx modifiant le métabolisme (inducteurs ou inhibiteurs du CYP450)
- ATB (réduisent flore intestinale qui produit la vit K)
- tous les médicaments affectant l’hémostase
- AINS (ulcères gastriques –> saignements)
8
Q
comment doit-on ajuster la dose de coumadin chez un patient sous ATB? pourquoi?
A
diminuer la dose
moins de production de vit K endogène par bactéries intestinales –> moins besoin d’inhiber la vit K oxyde réductase
9
Q
de quelle manière le rifampin interagit-il avec le coumadin?
A
diminue son effet en induisant le CYP450 (coumadin + rapidement métabolisé)
10
Q
quels aliments interagissent avec le coumadin?
A
aliments riches en vit K (brocoli, choux de bruxelles, foie, etc)
11
Q
vrai ou faux: un pt débutant un tx de coumadin doi changer sa diète pour diminuer les aliments riches en vit K
A
faux, l’idée est de garder sa diète stable
12
Q
L’effet anticoagulant thérapeutique des antagonistes de la vit K est lié à la réduction de quel facteur de coagulation en particulier?
A
facteur II
13
Q
pour quelle raison l’effet thérapeutique du coumadin est atteint seulement après 5-6 jours?
A
l’effet thérapeutique du coumadin dépend principalement de l’inactivation du facteur II. le facteur II a une demi vie de 60-72 heures, il reste ainsi activé dans le sang pendant 5-6 jours post début de tx au coumadin
14
Q
que doit-on administrer conjointement au coumadin pendant quelques jours en début de traitement?
A
un ACO à action rapide (HBPM)
15
Q
comment mesure-t-on l’activité antithrombotique du coumadin?
A
via l’INR
16
Q
quel est l’INR cible avec le coumadin?
A
[2-3]
17
Q
qu’est-ce qui peut expliquer qu’un patient aie un INR thérapeutique (entre 2 et 3) le lendemain du début de traitement au coumadin?
A
l’augmentation de l’INR reflète surtout la diminution du facteur VII, qui a la plus courte demi-vie
MAIS
le patient ne peut pas être considéré comme anticoagulé
18
Q
quel est l’effet secondaire principal à craindre avec le coumadin?
A
saignements
19
Q
le risque de saignement sous coumadin est maximal combien de temps après le début du traitement?
A
dans les 2 premières semaines
20
Q
vrai ou faux: prescrire de l’ASA au lieu du coumadin peut être une bonne option thérapeutique chez un patient avec FA lorsqu’on craint un risque de saignements
A
faux!!
Les 2 médicaments augmentent le risque de saignement de la même manière
et
le patient ne sera pas adéquatement protégé contre le risque thrombotique lié à la FA
(rien de bon avec ça)
21
Q
quels sont les effets secondaires non hémorragiques rencontrés avec le coumadin?
A
- effet procoagulant : nécrose cutanée et gangrène périphérique
- calciphylaxie
22
Q
qu’est-ce qui explique l’effet procoagulant du coumadin?
A
baisse rapide des protéines C et S au début du traitement, avec persistance de facteur VII activé dans le sang
23
Q
qu’est-ce que la calciphylaxie (tx avec coumadin)
A
calcification des artères entrainant thrombose artériolaire –> nécrose cutanée
24
Q
vrai ou faux: le coumadin est contre indiqué en grossesse et en allaitement
A
faux, contre indiqué en grossesse mais sécuritaire en allaitement
25
combien de temps post arrêt du coumadin l'effet anticoagulant est-il renversé?
5 jours
26
que peut-on administrer lorsqu'on a besoin de renverser l'effet du coumadin + rapidement qu'en 5 jours (ex chx urgente)
vitamine K
27
quelle voie d'administration de la vitamine K est préférable lorsqu'on souhaite renverser l'effet du coumadin?
PO!!
fonctionne également ou même mieux que la voie sous cutanée ou IV
et
risque d'anaphylaxie élevé avec administration IV: à éviter
28
que peut-on administrer lorsqu'on a besoin de renverser l'effet du coumadin ultra rapidement (+ vite qu'avec vit K)?
1. plasma frais congelé
2. concentrés de complexe prothrominique (beriplex)
29
que contient le plasma frais congelé?
tous les facteurs de coagulation
30
en combien de temps renverse-t-on l'effet du coumadin avec le plasma frais congelé?
2-3h (nécessité de les décongeler et les administrer en 30min chaque)
31
que contient le beriplex (concentré de complexe prothrombinique)?
facteurs II, VII, IX, et X
32
en combien de temps renverse-t-on l'effet du coumadin avec le beriplex (concentré de complexe prothrombinique)?
quelques minutes
33
à quoi doit-on faire attention lors de l'administration du beriplex à un patient?
atcd de HIT (présence d'héparine dans le beriplex)
34
que doit-on administrer conjointement avec le beriplex lorsqu'on veut renverser l'effet du coumadin? pourquoi?
vitamine K : prend le relais quand les facteurs contenus dans le beriplex sont tous utilisés
35
comment est prescrit le coumadin?
assortiment de doses (telle dose les lundis mercredis vendredis et telle dose le mardi jeudi)
36
quel suivi doit être fait au début de traitement avec coumadin?
INRs très rapprochés dans les premiers jours, puis allongement de l'intervalle entre les visites ad aux 4-8 semaines si INR stable
37
nomme les AODs (anticoagulants oraux directs)
dabigatran
apixaban
rivaroxaban
edoxaban
38
quels facteurs sont inhibés par chaque AOD?
dabigatran: II
les autres: Xa
39
quel AOD a la moins grande biodisponibilité?
dabigatran (7%)
40
quel AOD est particulièrement sensible à l'IR? pourquoi?
dabigatran: élimination rénale
ne pas prescrire aux patients avec IR
41
quels AODs sont métabolisés a/n du foie?
apixaban
rivaroxaban
edoxaban
42
quels AODs sont principalement éliminés a/n rénal?
dabigatran
43
quelle est la particularité de l'absorption du rivaroxaban?
absorbé principalement a/n de l'estomac : attention aux patients avec sleeve, gastrite, etc (ne sera pas absorbé)
44
quels AODs sont contre-indiqués en insuffisance hépatique?
apixaban et rivaroxaban
45
les AOD sont à surveiller lors de quel problème de santé?
insuffisance rénale avec clairance de créat de moins de 30cc/min
46
quels AOD peut-on prescrire avec une clairance de créat jusqu'à 15cc/min?
apixaban et rivaroxaban (métabolisation majoritairement hépatique, peu d'élimination rénale)
47
vrai ou faux: les AODs sont indiqués dans la prévention thrombotique chez les patients avec prothèses valvulaires métalliques
faux, c'est le coumadin qui est l'anticoagulant de choix
48
avec quel syndrome les AODs sont-ils à éviter?
syndrome antiphospholipides
49
quelles sont les contre-indications des AODs?
1. insuffisance rénale avec clairance de créatine de moins de 15cc/min
2. insuffisance hépatique (surtout apixaban et rivaroxaban)
3. femmes enceintes ou qui allaitent
4. pontage gastrique (surtout rivaroxaban/xarelto)
50
vrai ou faux: les AODs sont contre-indiqués en grossesse et allaitement
vrai
51
quelle mesure permet de mesurer l'effet anticoagulant des AODs?
il n'existe pas de mesure qui permet de savoir si pt bien anticoagulé
52
vrai ou faux: l'INR permet de déterminer si un pt sous AOD est bien anticoagulé
faux, on ne peut pas se fier à l'INR (pas de mesure fiable pour les AODs)
53
quel est l'antidote à administrer pour renverser rapidement l'effet des AODs?
pas d'antidode connu (beriplex probablement utile pour les anti Xa mais pas de données là dessus)
54
quel est un effet secondaire fréquent du Dabigatran?
dyspepsie (10% des patients)
55
combien de temps pré-chirurgie doit-on cesser les AODs?
- chir générale: 2 jours avant
- si anesthésie rachidienne, rachianalgésie, neuroanalgésie: 3 jours
56
quelle concentration sanguine d'AOD est sécuritaire pour une chirurgie?
<30mcg/L (50 si chirurgie urgente)
57
que peut- on administrer d'urgence à un patient qui vient de s'intox aux AOD (ex prise dans un but suicidaire)
charbon de bois (diminue l'absorption si pris dans les 2h suivant la prise de l'AOD)
58
quelle molécule peut renverser rapidement l'effet du dabigatran?
idarucizumab
59
quel est le mécanisme d'action de l'Idarucizumab?
lie le dabigatran (très haute affinité, irréversible) et est éliminé a/n rénal
60
quand l'adminsitration d'Idarucizumab est-elle indiquée?
patient anticoagulé avec dabigatran et chirurgie urgente ou saignement incontrôlable à risque vital
61
quel suivi doit être fait avec les patients qui recoivent des AOD?
suivi au moins 2x par année avec mesure de fonction rénale et mesure de l'Hb
62
quelles sont les indications de l'héparine non fractionnée?
1. prophylaxie antithrombotique
2. anticoagulation rapide requise
63
quel anticoagulant est le + indiqué lorsqu'on a besoin d'un maximum de flexibilité, pouvant être cessé et repris multiples fois?
héparine non fractionnée
64
vrai ou faux: l'héparine non fractionnée est sécuritaire chez les patients insuffisants rénaux
vrai
65
quelle est la principale contre indication à l'héparine non fractionnée?
atcd de HIT
66
quel est le mécanisme d'action de l'héparine de bas poids moléculaire?
1. augmente l'activité de l'antithrombine III
2. inhibe les facteurs II, IX, X, XI, XII
67
quel est un effet secondaire à long terme de l'héparine non fractionnée?
ostéoporose (inhibe les ostéoblastes et active les ostéoclastes)
68
quel est le mode d'administration de l'héparine non fractionnée?
IV (thérapeutique) et SC (prophylactique)
69
comment est métabolisée l'héparine non fractionnée?
via le foie
70
quelle est la demi-vie de l'héparine non fractionnée?
30-60min
71
quels sont les effets secondaires de l'héparine non fractionnée?
1. saignements
2. HIT
3. ostéoporose
4. élévation des transaminases hépatiques
72
quelle molécule permet de renverser encore + rapidement l'effet de l'héparine non fractionnée?
protamine
73
nomme les héparines de bas poids moléculaire
1. enoxaparine (lovenox)
2. dalteparine (fragmin)
3. tinxaparine (innohep)
4. Nadroparine (fraxiparine)
74
quelles sont les indications des HPBM?
1. prophylaxie antithrombotique
2. en début de tx anticoagulant avec coumadin
3. tx au long cours de certaines conditions (néo, femme enceinte)
75
quelles sont les contre-indications des HBPM?
1. atcd de HIT
2. insuffisance rénale
76
pour quelles raisons l'HBPM est préférable à l'héparine non fractionnée?
1. effet anticoagulant plus prédictible que l'héparine non fractionnée
2. élimination rénale (si pt avec cirrhose par exemple)
3. moins de HIT
77
quel est le mode d'administration des HBPM?
SC
78
quels sont les effets secondaires des HBPM?
1. saignements
2. HIT
3. ostéoporose
79
la demi vie des HBPM est plus [courte/longue] que l'héparine non fractionnée
longue
80
quelle est la demi vie des HBPM?
3-6 heures
81
quel est le principal désavantage des HBPM par rapport à l'héparine non fractionnée?
demi vie plus longue et pas d'antidote (une fois administrée, effet présent pour environ 24h)
82
vrai ou faux: le PTT permet de suivre l'activité antithrombotique des HBPM
faux, pas de suivi par PTT
83
qu'est-ce que la thrombocytopénie induite par l'héparine?
réaction auto-immune contre le complexe PF4(plaquettes) et l'héparine
84
combien de temps post administration d'héparine se présente généralement le HIT?
5-10 jours
85
comment confirme-t-on le dx de HIT?
recherche d'anticorps anti PF4 ou test de relâche de sérotonine
86
quelle est la PEC lors de suspicion de HIT?
1. recherche de maladie thrombotique (faire des dopplers)
2. anticoagulation avec agent autre (Fondaparinux)
3. anticoagulation pour 1 mois sans thrombose/3 mois si thrombose
4. ne jamais redonner d'héparine au patient
87
vrai ou faux: on peut administrer du coumadin lors de HIT
FAUX, ne jamais donner de coumadin lors d'un HIT actif
88
dans quel contexte utilise-t-on généralement le fondaparinux?
mêmes indications qu'HBPM, en contexte de HIT (ou si pt avec atcd de HIT)
89
pour quelle raison n'utilise-t-on pas le Fondaparinux d'emblée au lieu des HBPM? (impossible de causer un HIT, mêmes effets)
plus cher et plus longue demi vie
90
quels sont les autres agents anticoagulants utilisés chez les patients avec atcd de HIT?
1. fondaparinux
si CI au fondaparinux :
2. danaparoïde
3. argatroban
4. hirudine
5. bivalirudine
91
vrai ou faux: l'ASA peut être prescrite en prévention primaire des évènements coronariens
faux, on ne prescrit plus d'ASA en prévention primaire
92
quel est le mécanisme d'action de l'aspirine?
inhibe de façon permanente les COX, préférentiellement COX1--> diminue production de thromboxanes --> diminue aggrégation plaquettaire et vasoconstriction
93
comment est métabolisée l'aspirine?
métabolisme hépatique
94
quelles sont les indications d'utilisation d'ASA?
- prévention secondaire des maladies cardiovasculaires
- FA (mais moins bon qu'ACO)
- prévention de la prééclampsie
95
quels sont les principaux effets secondaires de l'aspirine?
- ulcères gastriques/duodénaux
- saignements
96
quels médicaments bloquent l'effet de l'ASA?
AINS non sélectifs
97
qu'est-ce que les thienopyridines?
inhibiteurs permanents du récepteur plaquettaire G2P2Y12
98
nomme les thienopyridines
- clopidogrel
- prasugrel
- ticlodipine (discontinué)
99
par quoi a été remplacée la ticlodipine?
clopidogrel (plavix)
100
quelle est la particularité avec le fonctionnement des thienopyridines?
promédicaments: métabolisés dans le foie --> deviennent actifs
101
l'effet antiplaquettaire du clopidogrel disparait en combien de jours post arrêt?
4-7 jours
102
quelles sont les indications du plavix (clopidogrel)?
1. prévention secondaire d'évènements cardiovasculaires lorsqu'ASA inefficace ou CI
2. tx du SCA
3. association avec ASA pour prévention chez patients avec stents
103
quelles sont les indication du prasugrel?
mêmes que clopidogrel
104
quelle est la différence a/n de l'effet entre le prasugrel et le clopidogrel?
1. aggrégation plaquettaire plus rapide avec prasugrel
2. bénéfices cardiovasculaires plus grands avec prasugrel
3. risques de saignements plus élevés avec prasugrel
105
quel est le mode d'action du ticagrelor (brilinta)?
inhibition du récepteur P2Y12 mais à un site différent des thiopyridines
106
vrai ou faux: le ticagrelor est un promédicament
faux
107
quelle est la différence a/n de l'effet du ticagrelor p/r au clopidogrel?
action plus rapide du ticagrelor
108
quel est l'effet secondaire particulier du ticagrelor?
dyspnée
109
qu'est-ce que le dipyridamole?
un antiplaquettaire plus vrm utilisé
110
quels sont les principaux hypolipémiants utilisés?
inhibiteurs de l'HMG-COa réductase (statines)
111
quel est le mécanisme d'action des statines?
inhibiteurs compétitifs de l'HMG COa réductase --> diminuent synthèse endogène hépatique de cholestérol
en réponse, pour continuer à faire synthèse de sels biliaires, le foie augmente les récepteurs à LDL pour siphonner le sang des LDL et les dégrader pour faire du cholestérol (diminution des LDL dans le sang)
112
quelles sont les contre-indications à la prise de statines?
1. élévation des transaminases à + que 3x la normale
2. grossesse et allaitement
113
quelles sont les 2 statines les plus puissantes?
- atorvastatin (lipitor)
- rosuvastatin (crestor)
114
quelles statines ont une plus longue demi-vie?
crestor et lipitor
115
les statines ayant une courte demi-vie doivent être administrées à quel moment?
HS
116
vrai ou faux: crestor et lipitor ont le même mécanisme d'action
faux, des mécanismes différents!! si un marche pas, changer à l'autre est super efficace parce qu'on change de mécanisme
117
quels sont les effets secondaires principaux des statines?
- élévation des AST et ALT
- myalgies
- rhabdomyolyse
118
à quel moment doit-on cesser un tx avec des statines lors de l'élévation des transaminases hépatiques?
si augmentent >3x la normale
119
quels médicaments interagissent avec les statines?
tous les médicaments qui interagissent avec le CYP450
mais surtout
savoir Gemfibrozil
120
qu'est-ce que les fibrates?
des hypolipémiants diminuant les triglycérides et les VLDLs
121
on utilise les fibrates préférentiellement chez quels patients?
pts avec hypertriglycéridémies (TG >10) pour éviter pancréatite aigue
122
quelles sont les contre-indications des fibrates?
hépatopathie
insuffisance rénale
grossesse et allaitement
123
nomme les fibrates
1. gemfibrozil
2. fenofibrate
3. bezafibrate
124
quel est l'effet secondaire principal des fibrates?
rhabdomyolyse
125
qu'est-ce que l'acide nicotinique?
un hypolipémiant qui diminue les LDL, augmente les HDL et diminue les TG
126
pour quelle raison l'acide nicotinique n'est pas utilisé d'emblée, comme il diminue les LDL et les TG et augmente les HDL?
cause des effets secondaires +++ chez 100% des patients
très difficilement tolérable --> pas utilisé
127
quel est l'effet secondaire principal de l'acide nicotinique?
rougeur chaleur prurit chez 100% des patients qui le prennent
128
qu'est-ce que les chélateurs des acides biliaires et quel est leur mécanisme d'action?
des hypolipémiants agissant en liant les sels biliaires et étant par la suite éliminé dans les selles --> augmentation de la production hépatique de sels biliaires = augmentation des récepteurs à LDL pour recapture et destruction (foie aspirateur à LDL)
129
quels sont les effets secondaires principaux des chélateurs des acides biliaires?
digestifs
130
nomme les chélateurs des acides biliaires
- cholestyramine
- colestipol
- colesevelam
131
avec quels autres médicaments interagissent les chélateurs des acides biliaires?
tous!! lient tout
132
qu'est-ce que l'ezetimibe?
un hypolipémiant inibiteur sélectif de l'absorption intestinale du cholestérol
133
quelles sont les contre-indications de l'ezetimibe?
grossesse et allaitement
maladie hépatique active
134
vrai ou faux: l'ezetimibe est généralement bien toléré
vrai
135
qu'est-ce que le PCSK9?
une molécule qui se fixe à la surface du complexe LDL-récepteur à LDL et induit la destruction du complexe à l'intérieur de l'hépatocyte post absorption
136
quel est l'effet de l'inhibition de PCSK9?
les récepteurs à LDL sont réutilisés (ne sont pas détruits dans l'hépatocyte) --> augmentation de la destruction de LDL
137
nomme les anti-PCSK9
1. evolocumab
2. alirocumab
138
chez quels patients prescrit-on des anti-PCSK9?
patients qui n'atteignent pas leurs cibles lipidiques avec statines
