CM 1 SEM 2 Flashcards
O que é uma síndrome colestática?
Obstrução do trato biliar, havendo aumento predominantemente das enzimas canaliculares (GGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas)
Quais as principais etiologias da síndrome colestática?
Doença calculosa biliar = mais comum
Neoplasias
Doença autoimune da via biliar = raro
O que compõe o triângulo de Calot / hepatocístico e qual sua importância?
Região de importância cirúrgica, pois contém:
- ducto hepático comum
- ducto cístico
- borda inferior do fígado
—> Dentro desse triângulo passa a artéria cística!
Quais os componentes do ligamento hepatoduodenal anterior e posteriormente?
Anterior: ducto hepático comum
Posterior: artéria hepática + veia porta
Quais segmentos hepáticos são drenados pelo ducto hepático esquerdo e direito?
Esquerdo: II, III e IV
Direito: V, VI, VII e VIII
(O direito é mais curto que o esquerdo)
O segmento I é drenado por ambos ductos
O colédoco é formado por quais outros ductos e onde desagua? Tem relação com quem?
Formado pelo cístico + hepático comum.
Desagua na ampola de Vater/Esfíncter de Oddi - no duodeno.
Tem relação com o ducto pancreático principal (ducto de Wirsung), formando a papila duodenal (ampola de vater)
O que é a bolsa de Hartmann?
Estrutura sacular, localizada no colo da vesícula, que “esconde” a junção do ducto cístico
Quais são os segmentos do colédoco?
Supraduodenal
Retroduodenal (não visualizada por USG)
Pancreático
Intraduodenal
Quais os estímulos necessários para secreção de bile pelo fígado?
Nervo vago
Hormônios: secretina, colecistocinina (CCK) e gastrina
Qual o primeiro exame a ser pedido na síndrome colestática? Qual sua importância?
Usg de abdome, onde vai se definir grosseiramente o local da obstrução por meio da visualização de dilatação da via biliar. Também um bom exame para cálculo na vesícula
Qual o exame padrão-ouro para coledocolitíase? E qual outro pode ser realizado que não é invasivo?
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Além de diagnóstico é terapêutico (esfincterotomia / papilotomia).
Não invasivo: colangiorressonância (utiliza como contraste o próprio fluido biliar
Quais os tipos de cálculos biliares?
Amarelo (mais comum): colesterol (radiotransparente)
Preto: bilirrubinato de cálcio (radiopaco)
Castanho: raro. Coledocolitíase primária. BI + colesterol + bactérias
Quais parasitas e/ou bactérias podem estar associados com os cálculos biliares castanhos?
Parasitas: clonorchis sinensis (habita o duodeno, podendo subir pela papila e entrar na via, carregando bactérias consigo).
Bactérias: E.coli, Klebsiella, etc. São bactérias que produzem betagluconidase, enzima que desconjuga a BD em BI
O que é e qual o mecanismo da colelitíase?
Cálculos na vesícula, que obstruem episódico e transitoriamente o ducto cístico ou infundíbulo
Qual a clínica da colelitíase? Tem icterícia?
80-85% assintomáticos
Não há icterícia
- Dor em hipocôndrio direito após alimentação (gordurosa), com melhora da dor EM MENOS DE 6 HORAS. É recorrente, mas não diária.
Pode irradiar para escápula direita ou ombro direito.
Associado a náuseas, vômitos e plenitude pós-prandial
Como é a imagem dos cálculos na vesícula pela USG?
Cálculos hiperecogênicos, com sombra acústica posterior, dentro da vesícula, móveis
Qual o tratamento da colelitíase assintomática?
Expectante! Cirurgia, apenas se: - Vesícula em porcelana - Associação com pólipos - Cálculo > 2,5 a 3 cm - Anemia hemolítica - Portadores de longo ducto - Submetidos a cirurgia bariátrica *
Qual o tratamento da colelitíase sintomática?
- Colecistectomia Laparoscópica Eletiva
- Ácido ursodesoxicólico se paciente com risco cirúrgico proibitivo. Apenas para cálculos radioluscentes e menores que 5-10mm. Chance de recidiva e caro.
Quais as possíveis complicações da colelitiase? (Diferencie cálculo impactado no ducto cístico e cálculo no colédoco).
- No ducto cístico: colecistite aguda; hidropsia da vesícula; síndrome de mirizzi
- No colédoco: coledocolitíase, colangite, pancreatite biliar
Qual o mecanismo da colecistite aguda calculosa?
Obstrução completa e persistente (MAIS DE 6 HORAS) do ducto cístico por cálculo, causando efeito irritativo na parede da vesícula, fazendo com que a enzima fofolipase A seja liberada para o lúmen, convertendo a lecitina da bile em lisolecitina, um potente irritante químico, desencadeando reação inflamatória na vesícula. 50% é estéril.
Qual o quadro clínico da colecistite aguda calculosa?
Não se espera icterícia no quadro simples.
Febre + leucocitose com desvio + dor abdominal em QSD > 6h
- Sinal de murphy positivo
O que é o sinal de Murphy? O que é o sinal de Kerh?
O que é sinal de Boas?
Murphy: parada brusca da inspiração durante palpação profunda de hipocôndrio direito
Kerh: dor referida no ombro (irritação diafragmática)
Boas: dor referida em ponta de escápula direita
Qual o exame padrão-ouro na colecistite aguda calculosa?
Cintilografia biliar com TC-HIDA, captando o radioisótopo em toda a via biliar, exceto na vesícula, dentro de 2 a 4h. Porém, o principal exame a ser pedido é uma ultrassonografia!
Quais os achados da USG na colecistite aguda calculosa?
Espessamento da parede vesical (> 4mm) Coleção pericolecística Distensão da vesícula Cálculo impactado Sinal de murphy ultrassonográfico
Tais achados + clínica confirmam o diagnóstico
Qual o tratamento da colecistite aguda calculosa?
ATB (cefalosporina de 3ª + metronidazol) + colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h). Porém, pode operar em até 1 semana.
Como se dá o tratamento da colecistite aguda calculosa num paciente instável hemodinamicamente? Ou em condições ruins para cirurgia.
Pode iniciar ATB para esfriar o processo e fazer colecistostomia percutânea para drenar a vesícula e diminuir sua pressão. A colecistectomia se torna eletiva, sendo feita em até 6 a 8 semanas depois
De acordo com a classificação de Tokio-18, como se define e se trata o grau I de colecistite aguda?
Grau I: leve. Sem critérios para moderada ou grave.
Tratamento: colecistectomia + ATB + suporte + analgesia + monitorização.
Pode fazer ATB + cirurgia tardia em até 1 semana.
De acordo com a classificação de Tokio-18, como se define e se trata o grau II de colecistite aguda?
Grau II: moderada. Não tem disfunção orgânica, mas tem leucocitose >18mil; massa palpável e dolorosa; evolui em >72h; sinais de complicação local (abscesso, coleperitôneo, enfisema).
Tratamento: colecistectomia + ATB + suporte + analgesia + monitorização. Se não tolerar no momento, ATB + colecistostomia
De acordo com a classificação de Tokio-18, como se define e se trata o grau III de colecistite aguda?
Grau III: grave. Tem disfunção orgânica ou sistêmica (choque, rebaixamento, oligúria, plaquetopenia, etc.).
Tratamento: estabilizar e remover foco infeccioso. Quando estabilizar, faz colecistectomia ou colecistostomia se não tolerar.
Quais as possíveis complicações da colecistite aguda?
Empiema da vesícula
Gangrena + perfuração (+ íleo-biliar)
Colecistite enfisematosa
Explique o íleo-biliar.
Quando há nerose e perfuração da vesícula, criando uma fístula para o duodeno (fístula colecistoduodenal). O cálculo (menor de 2,5cm) irá migrar para o duodeno e se impactar na válvula ileocecal-ileo terminal, obstruindo o trânsito intestinal.
O que é a colecistite enfisematosa?
É uma complicação da colecistite aguda calculosa, onde há crescimento bacteriano de Clostridium perfringens, bactéria anaeróbica produtora de gás, causando ar no interior e na parede da vesícula (patognomônico). Tem que fazer colecistectomia de urgência.
O que é a síndrome de Mirizzi?
Cálculo impactado no ducto cístico ou infundíbulo, fazendo efeito de massa no ducto hepático, causando icterícia + colecistite. Risco de fístula
Quais são os tipos de fistulização de acordo com a classificação de Csendes para Síndrome de Mirizzi?
Tipo I: apenas obstrução não complicada
Tipo II: fístula < 1/3 do tamanho da circunferência biliar
Tipo III: fístula 1/3 a 2/3 do tamanho da circunferência biliar
Tipo IV: fístula completa com relação ao tamanho da circunferência biliar. Mais raro
II e III são os mais comuns.
A síndrome de mirizzi tem correlação com aumento de qual câncer?
Aumenta a incidência de câncer de vesícula.
Qual a clínica característica da coledocolitíase?
Icterícia intermitente (flutuante).
Metade dos pacientes é assintomático (anictérico)
Quais os melhores exames para se diagnosticar coledocolitíase?
CPRE: padrão-ouro (diagnóstica e terapêutica)
ColangioRM: não invasivo e não necessita de contraste
USG endoscópico
USG de abdome: ruim,mas vê a dilatação das vias
Quais as possibilidades de tratamento da coledocolitíase?
Feito pela CPRE por 3 técnicas: - Esfincterotomia/papilotomia endoscópica - Dilatação papilar com balão - Terapia intraductal SEMPRE ASSOCIAR COM COLECISTECTOMIA
Quando se considera risco alto para coledocolitíase? (Altas chances de ser). E qual a conduta no caso?
USG com cálculo no colédoco; Colangite aguda (icterícia + febre) Bilirrubina total > 4 + dilatação do colédoco.
FAZER CPRE
Quando se considera risco moderado para coledocolitíase? (Moderada chance de ser). E qual a conduta no caso?
Idade > 55 anos;
Colédoco dilatado sem outras clínicas
Bioquímica hepatica alterada
FAZER COLANGIORM OU USG ENDOSCÓPICA
Qual o laboratório da coledocolitíase?
Bilirrubina > 4 + prova de função hepática alterada
Quando se considera risco baixo para coledocolitíase? (Baixas chances de ser). E qual a conduta no caso?
Nenhum preditor de risco maior, como idade > 55, ou colédoco dilatado, ou cálculo no colédoco, ou colangite aguda, ou bilirrubina alta.
NESSES CASOS, não SE INVESTIGA A VIA BILIAR
Quais as complicações do tratamento para coledocolitíase?
- coledocolitíase residual: encontrar cálculos em até 2 anos.
- coledocolitíase recorrente: encontrar cálculos após 2 anos
- estenose cicatricial: nos primeiros meses de pós-op, com icterícia contínua e progressiva. Pode complicar com cirrose biliar secundária. Coloca endoprótese.
O que é a colangite bacteriana aguda?
Obstrução da via biliar que complica com infecção (por e. coli, klebsiella ou enterobacter).
Pode ser por cálculos, mas também por tumores.
Qual a clínica da colangite bacteriana aguda?
Haverá aumento da pressão biliar (normal 7-14) para 20 cmH2O.
- Não grave: febre alta + icterícia colestática (colúria e acolia) + dor abdominal
- Grave: febre alta + icterícia colestática + dor abdominal + hipotensão e redução do sensório
O que caracteriza a Tríade de Charcot e a Pêntade de Reynolds?
Presente na colangite
3: febre alta + icterícia + dor abdominal
5: tríade + hipotensão + redução do sensório
Qual o tratamento da colangite bacteriana aguda?
ATB (cef+metronidazol) + drenagem / descompressão biliar por CPRE (pode fazer papilotomia e colocar stent - e retirar cálculos da via).
Se colangite grave, tem que drenar na hora. Se apenas charcot, pode drenar depois de 24h do inicio do ATB, se precisar.
Quais são os tumores periampulares?
De cabeça de pâncreas (mais comum: 85%); de ampolar de vater (5-10%); colangiocarcinoma distal/colédoco (5%); e periampular de duodeno (1%).
O que se encontra de clínica num tumor periampular?
Síndrome consumptiva + Icterícia permanente e progressiva + Palpação indolor da vesícula (sinal de Courvoisier-Terrier)
Qual o padrão-ouro de diagnóstico de tumor periampular?
TC de abdome.
A USG pode ser feita para investigação inicial, pois avalia as distensões.
Quais são as características do tumor de cabeça de pâncreas?
Adenocarcinoma ductal em 80-90% dos casos.
Tumor exócrino.
Massa dura, irregular, resistente, pouco delimitado e acinzentado.
Cite os fatores de risco para o tumor de cabeça de pâncreas
Homem, idade avançada, negro, tabagista.
História familiar para CA
Pancreatite crônica, diabético e obeso.
Qual a clínica do tumor de cabeça de pâncreas?
Icterícia progressiva e contínua Dor epigástrica constante Emagrecimento Vesícula de courvoisier-terrier Síndrome de Trousseau (síndrome paraneoplásica de tromboflebite migratória de veias superficiais) Metástases: fígado, pulmão e peritônio.
Qual o principal marcador tumoral dos tumores de cabeça de pâncreas?
CA 19.9
Não pode ser usado como diagnóstico, mas bom para acompanhamento, pois zera num tratamento curativo.
Valores ≥ 1000 estão associados à irresecabilidade.
Qual o tratamento do tumor de cabeça de pâncreas?
- Dosagem semestral do CA 19.9 + TC de rotina.
- Se ressecável na TC: cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia).
- Se irressecável: biópsia + paliação. Pode fazer CPRE e colocar endopróteses para diminuir colestase. Analgésicos escalonados, etc. para impedir a obstrução duodenal e prolongar sobrevida.
Como se caracteriza o CA de ampola de Vater / papila duodenal?
Flutuação da icterícia esporadicamente devido necrose da região, fazendo ddx com coledocolitíase. Porém, tem vesícula de Courvoisier-Terrier.
Pode haver melena, principalmente quando alivia a icterícia (necrose). Também comum ANEMIA FERROPRIVA.
90% é ressecável, fazendo a cirurgia de Whipple.
Como se caracteriza o colangiocarcinoma distal?
É um adenocarcinoma do colédoco.
Tem a síndrome colestática clássica, com icterícia progressiva + vesícula palpável indolor.
Como se caracteriza o carcinoma periampular de duodeno?
É um adenocarcinoma dos enterócitos, sendo o tipo mais comum dos tumores do intestino delgado! (Mas corresponde a 1% dos tumores periampulares).
Haverá síndrome colestática clássica + obstrução intestinal + vesícula palpável indolor
Quais são os tumores de via biliar?
Colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin)
Pólipos vesiculares
Como se caracteriza o tumor de Klatskin?
É o colangiocarcinoma peri-hilar mais comum, de células escamosas. Se localiza na entrada do fígado, perto do hilo hepático.
Qual a clínica característica do tumor de Klatskin?
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento.
Não há vesícula de courvoisier, ficando, na verdade, murcha.
Há dilatação das vias biliares intra-hepáticas
Quais exames podem diagnosticar o tumor de klatskin?
(Colangiocarcinoma perihilar, de células escamosas)
- USG é o primeiro a ser pedido, mas não confirma diagnóstico, mas evidencia vesícula murcha e dilatação da via intra-hepática
- ColangioRM e TC confirmam
Cite os tipos de tumor de Klatskin de acordo com a classificação de Bismuth
Tipo I: restrito ao hepático comum
Tipo II: tumor na confluência dos 2 hepáticos
Tipo IIIa: tumor na confluência + hepático direito
Tipo IIIb: tumor na confluência + hepático esquerdo
Tipo IV: tumor nos 2 hepáticos
Qual a complicação mais comum do tumor de Klatskin?
Colangite.
25% pode ser intra-hepático ou distal (colédoco).
Qual o tratamento do tumor de Klatskin?
- Se ressecável, cirurgia de Whipple (dudodenopancreatectomia + hepaticojejunostomia em Y de Roux).
- Se irressecável, faz paliaçao com endoprótese biliar - sobrevida de 5 a 8 meses.
Os pólipos de vesícula são mais comum serem malignos ou benignos? Qual o seguimento que se dá com os pólipos?
A maioria é benigno e pequeno.
Se < 5mm e sem fatores de risco, segue com USG 6/6 meses.
Quando maior, maior risco de malignidade
Quais os fatores de risco para pólipo maligno de vesícula?
Associado a colelitíase; idade > 50-60 anos; diâmetro > 1 cm; adenomatosos; crescimento documentado
Quais são as doenças autoimunes das vias biliares?
Colangite biliar primária e Colangite esclerosante primária
Diferencie a Colangite biliar primária da Colangite esclerosante primária.
- Colangite biliar primária: mulheres; anticorpo antimitocôndria; associação com Artrite Reumatoide, Sjogren e Hashimoto; não visto a olho nu.
- Colangite esclerosante primária: homens; anticorpo p-ANCA; associação com Retocolite Ulcerativa; visto a olho nu (CPRE - contas de rosário).
Quando suspeitar de colangite biliar primária?
Mulher com icterícia e prurido intenso, com hiperpigmentação e xantelasma devido dislipidemia. Além disso, comum presença de outras doenças autoimunes.
Pode haver esteatorreia e diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis (D e K), podendo haver osteoporose e distúrbio da coagulação.
Anticorpo antimitocôndria positivo em 90-95% dos casos.
Qual a clínica da hepatite alcóolica?
Clinica de hepatite (febre, icterícia, dor, elevação de transaminases) + leucocitose intensa (reação leucemoide) devido acetaldeído na corrente sanguínea.
*mais comum a elevação de TGO/AST 2x mais que TGP/ALT
O que podemos ver no anatomopatológico da hepatite alcóolica?
Lesão centrolobular dos hepatócitos
Corpúsculos de Mallory (hialina alcóolica - acumulo eosinofílico)
Não são específicos!
Qual o tratamento para a hepatite alcóolica leve-moderada?
- abstinência total (se síndrome de retirada, usar diazepam)
- profilaxia de úlcera gástrica + reposição de vitaminas (tiamina e K)
- encaminhar para programas de alcoolismo
O que é o índice de Maddrey?
Determina gravidade de hepatite alcoolica. Avalia TAP e bilirubina total.
Se ≥ 32, hepatite grave.
O que é o escore MELD?
Define fila de transplante hepático
Avalia bilirrubina, INR e creatinina.
Pior prognóstico se > 21
Como tratar hepatite alcóolica grave?
- abstinência total (diazepam se crise de retirada)
- profilaxia ulcera gástrica + reposição de vitaminas
- corticoide por 28 dias (prednisolona 40mg)
- *alternativa se nao puder usar prednisolona ou refratário: pentoxifilina 400mg 3x/dia por 28 dias. Inibe a síntese do TNF, prevenindo síndrome hepatorrenal
