CIR 2 SEM 4 E 5 Flashcards
Diferencie disfagia de transferência e de condução
Transf.: engasgo. Dificuldade de iniciar a degluticao, de transferir o alimento da boca ao esofago. Causas neurológicas (sd. De wallenberg), musculares (miastenia) ou obstrutivas (tumores de cabeça).
Condução: entalo. Dificuldade em movimentar o alimento dentro do esofago. Causas mecânicas (tumores, estenose, divertículo) e motoras (acalasia)
Qual o exame inicial para sd disfágica e o padrão ouro?
Inicial: Esofagografia baritada
Padrão-ouro: esofagomanometria
Qual a causa do divertículo de zenker?
Hipertonia do EES, que é o músculo cricofaríngeo (apresenta fibras musculares perpendiculares ao esôfago).
Por pulsão e falso.
O que é o triângulo de Killian?
Local de maior fragilidade na parede posterior da faringe distal, entre o músculo tireofaríngeo (com fibras oblíquas) e cricofaríngeo (fibras horizontais. Localizado na hipofaringe
Qual a clínica e o paciente típico do divertículo de Zenker?
Idoso. Geralmente assintomático.
Disfagia intermitente e quanto maior, mais vai comprimindo esôfago e causando os entalos. Pode acumular comida e causar halitose e regurgitação (risco de broncoaspirar). Massa palpável, geralmente à esquerda, que alivia com compressão.
Exame inicial e padrão ouro para divertículo de Zenker
Esofagografia baritada. Se visualiza imagem em adiçao (bolsa)
Discremine o tratamento do divertículo de Zenker (cirúrgico e endoscópico)
Miotomia do EES (cricofaringomiotomia).
Se < 2cm: miotomia distal
Se > 2cm e até 5cm: miotomia + diverticulopexia (menor risco de fistulizar, indicada para pct. grave)
Se > 5cm: miotomia + diverticulectomia (mais risco de complicar)
Se > 3cm: EDA com miotomia + diverticulotomia (Procedimento de Dohlman - menos invasivo e rápido)
O que é o divertículo médio-esofágico? Qual a causa?
Divertículo VERDADEIRO, à direita, por tração, devido linfonodos mediastinais inflamados ou infecções fibrosantes que puxam a parede do esôfago
O que é o divertículo epifrênico?
Devido a disturbios motores, localizado acima do diafragma, à direita. Assintomático na maioria das vezes.
Quais plexos mioentéricos são destruidos na acalásia?
Primária: plexo de Auerbach
Secundária: plexo de Auerbach e Meissner
Cite a clínica da acalasia.
Disfagia, regurgitaçao, perda de peso, halitose, tosse crônica noturna, insidioso, em jovens. Alívio repentino quando o EEI se abre
Quais os exames a serem realizados na acalásia?
Pode fazer a esofagografia baritada (inicial); EDA sempre feito para afastar CA; esofafomanometria que é padrão-ouro
Qual a característica da esofagomanometria na acalásia?
Hipertonia do EEI (P > 35 mmHg)
Perda do relaxamento fisiológico do EEI na deglutição
Peristalse anormal, podendo ser fraca ou inexistente, ou vigorosa.
Defina classificação de Mascarenhas e para o que serve.
Para estadiar a acalásia e definir seu tratamento. I: até 4 cm II: de 4 a 7 cm III: 7 a 10 cm IV: > 10 cm (dolicomegaesôfago)
Qual o tratamento da acalásia grau III?
Cardiomiotomia a Heller com ou sem fundoplicatura. Ou seja, incisão do esfíncter esofagiano inferior com ou sem correção anti-refluxo
Qual o tratamento da acalásia grau I, II e IV?
I: medicamentoso (nitrato, nifedipina, botox)
II: balão endoscópico. Ou cardiomiotomia nos jovens (melhor resultado)
IV: esofagectomia para com maiores sobrevida ou cardiomiotomia se idosos.
O que é o Anel de Schatzki? Como diagnostica e trata?
Estreitamento laminar do corpo do esôfago, na porção distal, devido malformaçao. Causa disfagia intermitente (síndrome do steakhouse). Diagnóstico pela esofagografia baritada. Trata com dilatação endoscópica.
O que é o espasmo esofagiano difuso/distal? Diagnóstico + tratamento.
Contraçoes simultaneas não propulsivas do corpo do esôfago devido distúrbio neurogênico. Intermitente, causando clínica de cólica esofágica (precordialgia). Comum associação de disturbios psicossomáticos.
Diagn.: esofagografia baritada com esofago em saca-rolhas/contas de rosário; esofagomanometria (padrao-ouro) visualiando contraçoes de grande amplitude (> 120) e repetidas. DCI > 450.
Tto.: nitratos; miotomia longitudinal; psiquiatra
Qual a diferença do esôfago em quebra-nozes para o espasmo esofagiano difuso?
O quebra-nozes é bem mais intenso (esôfago de Jackhammer), tendo amplitude > 400, enquanto que no EED são > 120. E DCI > 8000, enquanto que no EED > 450
Qual o fluxograma de investigação de sd dispéptica num paciente com > 40 anos e/ou com sinais de alarme?
Primeiro realizar EDA. Se tiver alteração orgânica, tratar. Se não, testar para H. Pylori. Se positivo, tratar. Se negativo, paciente normal.
Se não melhora da dispepsia mesmo tratando H. Pylori, associa IBP. Se não melhora, tricíclico. Sem melhora: procinético. Sem melhora: psicoterapia.
Quais os critérios de Roma IV para dispepsia funcional?
Dispepsia nos últimos 3 meses, com início nos últimos 6 meses.
+
Presença de 1 ou mais dos seguintes: plenitude, saciedade precoce, dor epigástrica
+
Ausência de lesão na EDA
Qual a ulcera péptica mais comum? E quais os principais agentes causadores?
Duodenal.
Uso de AINEs e infecção por H. Pylori
Qual o tratamento de erradicação da H. Pylori? Cite também os alternativos
Claritromicina 500mg 2x/dia por 14 dias \+ Amoxicilina 1g 2x/dia por 14 dias \+ Omeprazol 20mg 2x/dia por 14 dias
Alternativo se falha:
IBP + Amoxicilina + Levofloxacino
Onde devemos pensar em agir para reduzir a acidez estomacal? (Locais e células)
- Fundo gástrico é o local de maior secreção ácida devido bomba de prótons nas células parietais.
- No antro existem as células G produtoras de gastrina (assim como celulas D produtoras de somatostatina, que inibe a gastrina)
- Histamina também estimula producao ácida
- Nervo vago libera acetilcolina, que estimula as células parietais.
- Barreira protetora mantida pelas prostaglandinas
Diferencie a clínica da úlcera gástrica da duodenal? O que apresentam em comum?
Em comum: dispepsia (azia, plenitude, saciedade precoce) e dor
- Gástrica: piora com alimentação
- Duodenal: piora 2 a 3h após alimentar, acordando com dor
Diagnóstico de doença ulcerosa péptica
Clinica soberana - por presunçao (jovens, sem sinais de alarme para CA de TGI)
Por EDA se > 45 anos ou com sinais de alarme, evidenciando a úlcera (se gástrica, biopsiar).
Cite o tratamento e controle de cura da doença ulcerosa péptica.
- Reduzir acidez com IBP por 4 a 8 semanas
- Questionar e suspender AINE
- Pesquisar e erradicar H. Pylori (pesquisa por EDA com teste rápido da urease ou histologia da biopsia OU sem EDA com urease respiratória, antigenos fecais ou sorologia)
Controle de cura:
se gástrica = nova EDA
4 semenas depois do tratamento, pesquisar novamente h. Pylori (sem ser por sorologia)
Quais são os tipos de úlceras na dispepsia?
Hipercloridria: duodenal e gástricas tipo II e III
Hipocloridria: gástricas tipo I, IV
Gástrica tipo V é realcionada ao uso de fármacos
Quais são os tipos de úlceras de acordo com a classificação de Sakita?
Tipo A = active (bordas nítidas, arredondada, edemaciada)
Tipo H = healing (em cicatrização, com depósito central, convergência de prega)
Tipo S = scar (sem depósito de fibrina, não precisa mais tratar)
Quais as indicações de cirurgia na doença ulcerosa péptica?
Refratariedade ao tratamento clínico Perfuração Hemorragia intestinal refratária Obstrução intestinal, se duodenal Recidivas constantes, mesmo após erradicar bactéria
Quais os tipos de cirurgias podem ser feitas na doença ulcerosa péptica?
Se hipercloridria/duodenal: vagotomia, com ou sem antretomia
Se gástrica: gastrectomia
Quais as possibilidades/tipos de vagotomia na doença ulcerosa péptica?
TRONCULAR: a mais simples, mas tem que associar a uma piloroplastia
SELETIVA: em desuso
SUPER-SELETIVA: mais chance de recidiva
Quais as técnicas de reconstrução intestinal após uma antrectomia?
- Billroth 1: gastroduodenostomia. Mais fisiológico, anastomosando duodeno e estômago.
- Billroth 2: gastrojejunostomia + alça aferente. Fecha o coto duodenal, anastomosa jejuno com estômago e a alça aferente vai enviar o conteúdo bile-pancreático.
Quando está indicada uma gastrectomia?
Em úlceras gástricas, sendo quanto mais alta e proximal, mais agressiva a cirurgia.
* Se houver hipercloridria, associar vagotomia.
Como é feita uma gastrectomia subtotal?
SUBTOTAL com reconstrução em Y DE ROUX (cirurgia de Csende) = gastrectomia subtotal + fecha coto duodenal + enterectomia (secciona alça de delgado/jejuno) + anastomose entre jejuno e estômago (alça alimentar) + anastomose duodeno e jejuno (alça bileo-pancreática)
No contexto de hipercloridria da úlcera duodenal, quais os tipos de cirurgias podem ser realizadas?
- Vagotomia troncular + piloroplastia ou antrectomia
- Vagotomia super-seletiva ou gástrica proximal
No contexto dos tipos de úlcera gástrica, quais as cirurgias podem ser realizadas?
- Tipo I (hipocloridria na curvatura baixa): ANTRECTOMIA BILLROTH 1
- Tipo II e III (hipercloridria em corpo e antro): VAGOTOMIA TRONCULAR + ANTRECTOMIA B1 OU B2
- Tipo IV (hipocloridria na curvatura alta): GASTRECTOMIA SUBTOTAL + Y DE ROUX
Quais são as complicações precoces das gastrectomias/antrectomias?
Sangramentos, deiscências e fístulas
Quais são as complicações tardias das gastrectomias/antrectomias?
Síndrome de Dumping;
Gastrite alcalina;
Síndrome da alça aferente.
O que é a síndrome de Dumping?
Complicação devido as antrectomias billroth 1 e 2, devido ausência de piloro. Pode ser precoce ou tardio:
- Dumping precoce: 15 a 30 minutos após alimentar. Causa mecânica pela distensão intestinal, causando dor, náuseas, taquicardia, palpitação.
- Dumping tardio: 1 a 3 horas após alimentar. O pâncreas libera muita insulina após ver a quantidade de comida que chegou de uma vez. Depois de um tempo que essa comida passa, ainda há muita insulina, causando hipoglicemia.
O que é a gastrite alcalina?
Complicação devido as antrectomias billroth 1 e 2, devido ausência de piloro. A B2 complica mais.
Há um refluxo de bile e suco pancreático para o estômago.
Há dor contínua, que não alivia com vômitos.
O melhor tratamento é reconstruir o transito pela técnica Y de roux
O que é a síndrome da alça aferente?
Complicação da antrectomia em billroth 2, onde há a confecção da alça aferente. Essa alça fica obstruída, principalmente devido angulação, causando dor abdominal e vômitos em jato que melhoram a dor.
O melhor tratamento é reconstruir o trânsito em Y de roux.
Quais as complicações agudas das úlceras gástricas ou duodenais?
Sangramento (mais comum, ppt a duodenal);
Perfuração (causando pneumoperitôneo);
Obstrução (geralmente nas duodenais ou gástricas III).
O que caracteriza a síndrome de Zollinger-Ellison?
Presença de GASTRINOMAS (tumor endócrino produtor de gastrina), no pâncreas ou duodeno proximal. Leva a estado de hipercloridria, causando muitas úlceras duodenais refratárias ao tto convencional.
Qual a relação do gastrinoma com a neoplasia endócrina múltipla 1 (NEM-1)?
A NEM-1 é um distúrbio autossômico dominante, representado pela associação de 3P:
- Pâncreas (gastrinomas)
- Pituitária (prolactinoma)
- Paratireoide (hiperparatireoidismo)
25% dos gastrinomas estão associados à NEM-1.
Quais os sintomas TÍPICOS da doença do refluxo gastroesofágico?
Pirose (ascendente e retroesternal)
Regurgitação
São clássicos e específicos de refluxo, definindo o diagnóstico.
Quais os sintomas ATÍPICOS da doença do refluxo gastroesofágico?
São os sintomas extra-esofagianos:
Faringite, laringite posterior, rouquidão, tosse crônica, broncoespasmo, pneumonia, desgaste do esmalte dentário, etc.
Como diagnostica DRGE?
Diagnóstico clínico de pirose + regurgitação. Comprova com teste terapêutico com IBP por 2 semanas (havendo melhora).
Quando há dúvida, o padrão-ouro é a pHmetria de 24h, avaliando presença de pH < 4 em > 7% das medidas.
Outro exame (mais fácil realização) é a impedanciometria, sendo boa para identificar refluxos básicos.
A EDA é apenas para descartar as complicações do DRGE ou CA de esôfago
Quais as indicações de endoscopia digestiva alta na DRGE?
- idade > 40-45 anos
- sinais de alarme para CA de TGI (perda ponderal, historia familiar, sangramentos, etc)
- história prolongada de pirose
- refratariedade ao tratamento clínico
Quais são as possíveis manifestações esofágicas do refluxo?
Em 50% dos casos, a acidez intensa pode causar:
Esofagite; úlceras; estenose péptica; esôfago de Barret
Quais são os graus de esofagite de refluxo de acordo com a classificação de Savary-Miller? (Vai de I a V)
Grau I: erosões lineares ocupando 1 prega longitudinal esofágica.
Grau II: erosões > 1 prega, mas sem pegar toda a circunferência.
Grau III: erosões exsudativas confluentes, pegando toda a circunferência.
Grau IV: úlcera esofágica ou estenose péptica
Grau V: metaplasia intestinal (Barret)
Quais são os graus de esofagite de refluxo de acordo com a classificação de Los Angeles? (Vai de A a D)
A: erosões até 5 mm
B: erosões > 5 mm, não contíguas
C: erosões convergentes, pegando < 75% da circunferência
D: erosões > 75% da circunferência
Quais são as medidas comportamentais no tratamento do refluxo gastroesofágico?
Perda ponderal; elevar cabeceira da cama; evitar comer 2 a 3h antes de deitar; eliminar alimentos que pessoalmente causem a sintomatologia.
Qual o tratamento farmacológico na DRGE?
Inibidor de bomba de prótons por 8 semanas em dose padrão, para tentar reduzir a acidez estomacal.
- Omeprazol 20mg
- Pantoprazol 40mg
- Esomeprazol 40mg
- Lansoprazol 30mg
Se não melhorar em 8 semanas, pode fazer dose dobrada. Se ainda assim continuar refratário, indica cirurgia.
Quais as indicações da cirurgia antirrefluxo? Quais exames devemos realizar de pré-operatório?
• Indicado para:
Refratariedade terapêutico (após IBP dose dobrada); alternativa ao uso crônico de IBP; se complicações pela doença (estenose, pneumonia aspirativa de repetição, úlceras esofágicas, etc.).
• Exames pré-op: pHmetria de 24h (para ter certeza do refluxo) e esofagomanometria (para definir técnica cirúrgica)
Quais são as técnicas cirúrgicas da cirurgia antirrefluxo?
O fundo gástrico é suturado em volta do esôfago distal, elevando a pressão no esfíncter.
— Total: se manometria normal. Técnica de Nissen (válvula com 360º rodeando o esôfago).
— Parcial: se dismotilidade na peristalse. Pode ser Anterior (Dor e Thal) ou Posterior (Lind e Toupet)
Quais são as complicações da cirurgia de Nissen (antirrefluxo total)
- Pneumotórax em 5-8% dos pacientes, podendo ser durante a cirurgia ou no pós-op.
- Dificuldade de arrotar no pós-op inicial, ficando com distensão abdominal e disfagia. 20% dos casos.
O que é o esôfago de Barret? Como tratar?
É uma complicação do DRGE, sendo uma metaplasia intestinal: sai de epitélio escamoso para epitélio colunar/cilíndrico (tipo intestinal).
Só se confirma por biópsia.
É uma lesão pré-maligna (pré-adenocarcinomatosa).
Trata com IBP cronicamente, 1x/dia.
Quais os estágios e consentes condutas para acompanhamento do esôfago de Barret?
- Sem displasia: EDA + biópsia a cada 3/5 anos.
- Displasia baixo grau: ablação endoscópica; ou EDA anualmente.
- Displasia alto grau: já é CA in situ. Fazer ablação endoscópica
- Adenocarcinoma invasivo: ressecção cirúrgica com margem (esofagectomia) + linfadenectomia
Qual é o principal preditor de disfagia permanente após realização de fundoplicatura de Nissen (cirurgia antirrefluxo)?
Presença de disfagia prévia (pré-operatória).
