Cirurgia: Trauma Torácico Flashcards
Os traumas abaixo colocam o paciente vítima de trauma em risco iminente de morte, portanto devem ser diagnosticado e tratados na avaliação primária. Quais são eles?
- Pneumotórax hipertensivo
- Pneumotórax aberto
- Hemotórax maciço
- Lesão de árvore traqueobrônquica *
- Tamponamento cardíaco
Existem outros diagnósticos potencialmente letais, mas que podem ser tratados tanto na avaliação primária quanto secundária. Quais são eles?
- Pneumotórax simples
- Hemotórax simples
- Contusão cardíaca
- Ruptura traumática de aorta
- Lesão de diafragma
- Lesão esofágica
- Tórax instável com contusão pulmonar *
Qual a definição de pneumotórax hipertensivo?
- Pneumotórax muito volumoso
- Desvio do mediastino
- Impedimento do refluxo venoso ao
coração - Diminuição do débito cardíaco
O pneumotórax hipertensivo é causa de instabilidade hemodinâmica?
Sim
Como se faz o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?
- Diagnóstico clínico
* Não se pode fazer raio-x nesses casos
Qual o quadro clínico clássico do pneumotórax hipertensivo?
- MV diminuído ou abolido
- Hipertimpanismo
- Desvio de traqueia
- Enfisema de subcutâneo
- Turgência jugular (se o paciente não apresentar choque hemorrágico associado)
- Hipotensão e taquicardia
Conduta no pneumotórax hipertensivo?
- Descompressão imediata (Jelco 14 ou 16) seguida de drenagem de tórax em selo d’água
- 5• EIC, em linha axilar média.
Segundo o novo ATLS a descompressão pode ser feita de outra maneira em vez da introdução da agulha. Cite.
Com o próprio dedo no espaço pleural
No pneumotórax simples há presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia)?
Não. Ocorre somente achados pulmonares.
Quais os achados pulmonares encontrados no pneumotórax simples?
- MV diminuído ou abolido
* Hipertimpanismo a percussão
O que pode ocorrer caso o pneumotórax simples não seja devidamente tratado?
Evoluir para pneumotórax hipertensivo (hipotensão e taquicardia)
Qual o tratamento do pneumotórax simples?
- Drenagem torácica fechada em selo d’água.
- Não precisa realizar descompressão torácica com jelco ou dedo.
Quantos mL de sangue drenados da cavidade pleural são necessários para definir hemotórax maciço?
1500 mL
Como podemos inferir que estamos diante de um hemotórax volumoso?
- Paciente chocado
- Macicez a percussão
Quais são os sinais comuns apresentados pelos pacientes tanto com pneumotórax hipertensivo e com hemotórax volumoso?
- Insuficiência respiratória
- Choque
- Redução ou ausência total dos MV
Qual o sinal ao exame físico essencial diferenciar pneumotórax hipertensivo de hemotórax volumoso?
Percussão
Cite os diferenciais ao exame físico entre pneumotórax hipertensivo e hemotórax volumoso?
• Pneumotórax Hipertensivo:
- Hipertimpânico a percussão
- Veias jugulares distendidas (se não houver choque hemorrágico associado)
- Desvio de traqueia
• Hemotórax Volumoso:
- Macicez a percussão
- Jugulares colabadas (choque hemorrágico)
- Traqueia centralizada
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Drenagem pleural sob selo d’água
Qual é o volume de sangue no dreno de tórax que costuma indicar a toracotomia de urgência?
• 1500 mL de sangue
OU
• Saída de 200 mL/h por 2-4 horas pós trauma.
Quando ocorrerá o pneumotórax aberto?
Quando há grandes lesões da parede torácica (defeitos de pelo menos 2/3 da luz traqueal)
Qual o tratamento do pneumotórax aberto no atendimento inicial ?
- Oclusão do orifício em parece torácica com curativo oclusivo de 3 pontas (válvula unilateral)
- Logo após realização do curativo prosseguir com drenagem de tórax sob selo d’água
Não devemos utilizar o orifício do trauma para realizar a drenagem de tórax e sim realizar outro orifício?
Sim.
Qual o tratamento definitivo no pneumotórax aberto?
Toracotomia de urgência
Quais são os cuidados que se deve realizar em pacientes com dreno?
- Manter o curativo do dreno seco
- Deambular livremente (selo d’água mantido abaixo do nível da incisão no tórax)
- Fisioterapia respiratória intensiva
- Analgesia
- Radiografia de tórax de controle
Quais os parâmetros para retirada do dreno?
- Causa base revertida
- Baixo débito (volume < 50-200 mL / 24h)
- Débito seroso
- Pulmões expandidos na radiografia
- Ausência de escape aéreo
- Paciente em ventilação espontânea (sem CPAP ou ventilação mecânica)
Qual a definição de tórax instável e quais fraturas são necessárias para que o mesmo ocorra ?
- Perda de estabilidade da caixa torácica
- Fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas, em dois ou mais lugares.
Devemos sempre associar fratura de costela e de esterno com a contusão pulmonar. Exceto:
Em crianças. Podem apresentar contusão pulmonar sem fraturas.
Quando devemos suspeitar de contusão pulmonar?
Em pacientes que não apresentam hemotórax/ pneumotórax e mantenham queda da saturação após medidas iniciais.
Qual o tripé do tratamento da contusão pulmonar?
- Analgesia potente
- Fisioterapia respiratória intensiva com ventilação positiva (VNI)
- Restrição hídrica/balanço hídrico negativo
Em fraturas de costelas altas e clavícula ocorre uma força intensa com risco de morte por lesões associadas?
Sim
Em fraturas de costelas “baixas” (10• - 12•) deve se suspeitar de quais lesões?
Lesões intra-abdominais
Que tipo de lesões o tamponamento cardíaco está associado?
- Lesões penetrantes
* Secundário a traumas com impacto direto em região anterior do tórax
Qual a tríade clássica (tríade de beck) do tamponamento cardíaco?
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas cardíacas
- Distensão jugular
A presença de quantos mL de sangue no saco pericárdico já é responsável por alterações clínicas?
100 mL
Pacientes com tamponamento podem apresentar pulso paradoxal? Defina o termo.
• Sim.
- Redução de >= 10 mmHg na PAS durante a inspiração.
Qual exame complementar pode fazer o diagnóstico de tamponamento cardíaco?
FAST
Qual o tratamento pra tamponamento cardíaco?
• Punção de Marfan (pericardiocentese):
- Esvaziar saco pericárdico de forma temporária com agulha calibrosa
A retirada de quantos volumes de sangue já promove melhora hemodinâmica ?
15 a 20 mL
Qual o tratamento definitivo do tamponamento cardíaco?
Toracotomia anterolateral esquerda de urgência
Em geral, 70 % dos ferimentos cardíacos provém de lesões em que região do tórax ?
Região de ziedler (zona perigosa)
Quais são os limites da região de ziedler?
- Superiormente: linha horizontal sobre o ângulo de Louis (2• EIC) OU manúbrio
- Inferiormente: linha horizontal imaginária sobre o processo xifoide (10• EIC)
- Lateral direita: borda para esternal direita
- Lateral esquerda: linha axilar anterior esquerda
A toracotomia de urgência costuma ser o tratamento definitivo para alguns traumas torácicos. Quais são eles?
- Hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica após drenagem de tórax e tratamento inicial
- Tamponamento cardíaco
- Pneumotórax aberto
- Lesão traqueobrônquica com IR grave
Diferença entre toracotomia de urgência x reanimação:
- Urgência: tratamento definitivo para algumas afeções traumáticas após abordagem inicial
- Ressuscitação: medida heróica e de exceção, com objetivo de realizar massagem cardíaca interna e tratar de forma temporária algum ferimento fetal (PCR em AESP)
Cite umas das importantes causas de morte na cena do trauma:
Ruptura traumática de aorta
Qual o local mais comum de ruptura de aorta?
Aorta descendente, junto ao ligamento arterioso e distal a artéria subclávia esquerda
Qual o mecanismo de trauma que leva a suspeita de lesão de aorta?
Desaceleração
A radiografia de tórax é essencial para o diagnóstico de lesão traumática de aorta. Cite os principais achados:
- Alargamento de mediastino
- Má visualização do contorno aórtico
- Desvio de traqueia para a direita
- Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
- Elevação do brônquio fonte direito
- Cap apical na pleura esquerda (derrame extra pleural apical)
- Fraturas de 1• e 2• arcos costais
Qual o exame padrão ouro para o diagnóstico de lesão de aorta no trauma ?
TC helicoidal de tórax com contraste
Não podemos assumir que o choque refratário seja decorrente de rotura traumática de aorta?
CERTO. Se o paciente apresenta rotura de aorta, não faleceu na cena e continua hipotenso, temos que buscar outra fonte de sangramento.
Qual tipo de ferimento no trauma em zona de transição toracoabdominal pode cursar com lesão diafragmática em 40 % dos casos?
• Ferimentos penetrantes
- Também pode haver lesão diafragmática em trauma contuso, especialmente quando há compressão do abdome (aumento súbito da pressão intra abdominal)
Quais lesões associadas ao trauma diafragmático estão presentes na maioria das vezes?
- Pulmão
- Estômago
- Fígado
- Baço
- Cólon
Se qual lado é mais comum encontrarmos a hérnia diafragmática?
Esquerdo. Pois a direita está o fígado que impendem que as alças ascendam ao tórax.
Quais os limites da transição toracoabdominal?
- Anterior: 4• EIC
- Posterior: ponta da escapula
- Lateralmente: 6• EIC
No cenário do trauma, como fazemos o diagnóstico de lesão diafragmatica?
Mecanismo de trauma
Qual os achados sugestivos ao RX de lesão diafragmática?
- Bolha gástrica intratorácica OU presença de alças no tórax
- Presença de SNG no tórax
O que cai em prova: qual a conduta diante da suspeita de lesão em transição toracoabdominal?
Videolaparoscopia
Hérnia diafragmática = videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica?
CORRETO
