CIRURGIA ONCOLÓGICA - PELE - MALIGNO Flashcards
ORIGENS DOS TUMORES MALIGNOS DE PELE
• EPITELIAL
• ANEXIAL
• MESENQUIMAL
ESTADIAMENTO DE TUMORES DE PELE
• Tx: NÃO AVALIADO
• T0: SEM TUMOR
• Tis: IN SITU
• T1: <2 CM
• T2: 2-5 CM
• T3: > 5CM
• T4: INVADE ESTRUTURAS
• Nx: NÃO AVALIADO
• N0: SEM LINFONODO
• N1: LINFONODO REGIONAL
• Mx: NÃO AVALIADO
• M0: SEM METÁSTASE
• M1: METÁSTASE A DISTÂNCIA
EXEMPLOS DE TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM EPITELIAL
• CERATOSE ACTÍNICA
• DOENÇA DE BOWEN
• CARCINOMA ESPINOCELULAR
• CARCINOMA BASOCELULAR
CARACTERÍSTICAS DA CERATOSE ACTÍNICA
• CEC INTRAEPIDÉRMICO INCIAL
• EXPOSIÇÃO A LUZ ULTRAVIOLETA
• IDOSOS
• LESÃO ERITEMATOSA, PAPULOSA OU PLANA
• RECOBERTA POR CROSTA
- TRATAMENTO: EXCISÃO
CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA DE BOWEN
• CEC INTRAEPIDERMICO
• TUMOR MALIGNO DE QUERATINÓCITOS
• PODE EVOLUIR PARA CEC INVASIVO
• ASSINTOMÁTICO
• DIAGNÓSTICO TARDIO
- TRATAMENTO: EXCISÃO
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
• 2º MAIS FREQUENTE NA PELE (25%)
- TRANSPLANTADOS: 1º
• HOMENS X MULHERES (2:1)
• AUMENTA COM IDADE
• PICO: 66 ANOS
• PROLIFERAÇÃO ATÍPICA DA CAMADA ESPINHOSA
• CABEÇA E PESCOÇO: 75%
• METÁSTASE: 2-18% (LINFATICA)
• ODOR DESAGRADAVEL
LESÕES PREDISPONENTES DO CEC
• CERATOSE ACTÍNICA
• LEUCOPLASIA
• ULCERA DE MARJOLIN
• DOENÇA DE BOWEN
• DOENÇA DE QUEYRAT (CEC IN SITU NO PENIS)
FATORES DE RISCO PARA CEC
• EXPOSIÇÃO ULTRAVIOLETA CUMULATIVA
• PELE E OLHOS CLAROS
• IMUNOSSUPRESSÃO
• CARCINÓGENOS QUIMICOS
• RADIAÇÃO
• ÚLCERAS CRONICAS
• CICATRIZ DE QUEIMADURAS
• TABAGISMO
• HPV
• GENÉTICA
MANIFESTAÇÃO CLINICA DO CEC
• PÁPULA QUERATÓTICA
• NÓDULO ULCERADO
• PLACAS VEGETANTES OU VERRUCOSAS
CARACTERÍSTICAS HISTOLOGICAS DO CEC
• O TAMANHO É O DETERMINANTE MAIS IMPORTANTE
- >2CM : MAIOR RECORRENCIA E INCIDÊNCIA DE METÁSTASE REGIONAL
• PROFUNDIDADE >4MM: RISCO DR DISSEMINAÇÃO DE 45%
• DIFERENCIAÇÃO CELULAR
• INVASAO PERINEURAL E LINFATICA
CLASSIFICAÇÃO DE BRODERS (DIFERENCIAÇÃO CELULAR DO CEC)
• GRAU I: <25% INDIFERENCIADAS
• GRAU II: <50% INDIFERENCIADAS
• GRAU III: <75% INDIFERENCIADAS
• GRAU IV: >75% INDIFERENCIADAS
RECIDIVA DO CEC
• GERALMENTE APÓS 2 ANOS
• 2° TUMOR PRIMÁRIO: 30-50% DENTRO DE 5 ANOS
TRATAMENTO DO CEC
• EXCISÃO COM MARGEM 10-30MM
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA BASOCELULAR
• MAIS FREQUENTE (70%)
• CABEÇA E PESCOÇO: 85%
• ORIGEM DA EPIDERME E FOLICULO
• CRESCIMENTO LENTO
• METÁSTASE RARA
• TELANGECTASIAS
• ASPECTO PEROLACEO
FATORES DE RISCO PARA CBC
• EXPOSIÇÃO ULTRAVIOLETA INTERMITENTE
• PELE E OLHOS CLAROS
• IMUNOSSUPRESSÃO
• CARCINÓGENOS QUIMICOS
• RADIAÇÃO
• ÚLCERAS CRONICAS
• CICATRIZ DE QUEIMADURAS
• GENÉTICA
CLASSIFICAÇÃO HISTOLOGICA DO CBC
• NODULAR (SOLIDO / ADENO-CISTICO)
- MAIS COMUM
- PEROLACEO, TELANGECTASIA, PODE ULCERAR
- FACE
• SUPERFICIAL:
- CRESCIMENTO RADIAL E DEPOIS PROFUNDO
- LESÃO ERITEMOESCAMOSA, MULTICENTRICO
- TRONCO
• ESCLERODERMIFORME:
- PLACA SEMELHANTE A COURO, INFILTRATIVA, MAL DEFINIDA
- MAIS AGRESSIVO
- FACE
• FIBROEPITELIAL:
- TRICOBLASTOMA
- NÓDULO PEDICULADO
- TRONCO, EXTREMIDADE, GENITAL
• INFILTRATIVOS
• MICRONODULAR
• CERATORICO
• PIGMENTADO
• BASOESCAMOSO
• COM DIFERENCIAÇÃO ANEXIAL
PADRÕES AGRESSIVOS DO CBC
• MICRONODULAR
• ESCLERODERMIFORME
• INFILTRATIVO
TRATAMENTO DO CBC
• EXCISÃO COM MARGEM 3-5 MM
EXEMPLOS DE TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM ANEXIAL
• CARCINOMA SEBÁCEO
• CARCINOMA TRILENQUIMAL
• CARCINOMA DE G. SUDORÍPARAS
• DOENÇA DE PAGET EXTRAMAMARIA
• CARCINOMA DE C. DE MERKEL
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA SEBÁCEO
• G. MEIBOMIO, G. ZEIS, G. MONTGOMERY
• EROSAO E ULCERACAO
• METÁSTASE LINFONODAL
- TRATAMENTO: EXCISÃO COM MARGEM 5 MM DA PELE NORMAL
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA TRILENQUIMAL
• TRIQUELEMOMA MALIGNO
• PILOMATRICOMA MALIGNO
• CISTO TRILENQUIMAL PROLIFERATIVO MALIGNO
• CÉLULAS DA RAIZ PILOSA
- TRATAMENTO: EXCISÃO AMPLA
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA DE GLÂNDULA SUDORÍPARA
• TRATADO COMO CEC
• ALTA RECORRENCIA
• HISTOLOGIA: FORMAÇÃO LUMINAL DUCTAL EXTRACELULAR OU INTRACITOPLASMATICA
CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA DE PAGET EXTRAMAMÁRIA
• ADENOCARCINOMA LIMITADO A EPIDERME
• VULVA, PÊNIS, AXILA
• SEMELHANTE A ECZEMA
• PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
CARACTERÍSTICAS DO CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL
• RARO
• ALTAMENTE AGRESSIVO
• INDOLORES E FIRMES
• FACE , CABEÇA E PESCOÇO
- TRATAMENTO: EXCISÃO COM MARGEM 1-3 CM
EXEMPLOS DE TUMORES MALIGNOS DE ORIGEM MESENQUIMAL
• DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANTE
• LIPOSSARCOMA
• LEIOMIOSSARCOMA
• RABDOMIOSSARCOMA
• OSTEOSSARCOMA
• CONDROSSARCOMA
• ANGIOSSARCOMA
• SARCOMA DE KAPOSI
CARACTERÍSTICAS DO DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANTE
• BAIXA A MODERADA MALIGNIDADE
• ORIGEM DERMICA
• CRESCIMENTO LOCAL AGRESSIVO
• ALTA RECORRENCIA
• BAIXO POTENCIAL METASTATICO
• TRONCO > MMSS > CABEÇA
• APARÊNCIA QUELOIDAL
- TRATAMENTO: EXCISÃO COM MARGEM 3-5 CM
CARACTERÍSTICAS DO LIPOSSARCOMA
• DERIVADO DOS ADIPOCITOS
• VOLUMOSOS
• MULTIPLAS LESÕES SATELITES
- TRATAMENTO: EXCISÃO AMPLA / RT + QT
CARACTERÍSTICAS DO LEIOMIOSSARCOMA
• MEMBROS
• ADULTOS E IDOSOS
• RARO
• NÃO RESPONSIVO A QT
• ASSINTOMATICO POR ANOS
• RECIDIVA TARDIA
CARACTERÍSTICAS DO RABDOMIOSSARCOMA
• IDOSOS
• AREAS COM OU SEM MUSCULATURA ESQUELETICA
- TRATAMENTO: EXCISÃO AMPLA
CARACTERÍSTICAS DO OSTEOSSARCOMA
• AGRESSIVO
• DIFERENCIAÇÃO OSTEOBLASTICA
- TRATAMENTO: EXCISÃO EM BLOCO
CARACTERÍSTICAS DO CONDROSSARCOMA
• DIAGNÓSTICO ACIDENTAL
• 1° SINTOMA: FRATURA NO LOCAL
• QT/ RT NÃO EFICIENTES
- TRATAMENTO: ABLAÇÃO
CARACTERÍSTICAS DO ANGIOSSARCOMA
• CÉLULAS ENDOTELIAIS
• INCOMUNS
• METÁSTASE A DISTANCIA SÃO FREQUENTES
• PROGNOSTICO DESFAVORAVEL
- TRATAMENTO: CIRURGIA, QT, RT
CARACTERÍSTICAS DO SARCOMA DE KAPOSI
• HERPES VIRUS TIPO 8
• NODULOS OU MANCHAS VERMELHAS, ROXAS, MARRONS OU PRETAS
• PELE, TRATO GASTROINTESTINAL, RESPIRATORIO
• ALTA MORBI-MORTALIDADE
• CIRURGIA NÃO É PRINCIPAL ESCOLHA
- TRATAMENTO: ANTIRRETROVIRAL, RT, QT, CRIO
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA
• 4% DOS CA DE PELE
• 77% DAS MORTES
• 80% DE CURA
• MULHERES BRANCAS
• MELANÓCITOS ATIPICOS ACIMA DA JUNCAO EPIDERMICA-DERMICA
SINAL DE HUTCHINSON NO MELANOMA
• LESÃO PLANA, AMARRONZADA E MACULAR
• AREAS EXPOSTAS AO SOL
• ADULTOS DE MEIA IDADE
• O MELANOMA QUE SE FORMA EM SEU INTERIOR É CHAMADO DE LENTIGO MALIGNO MELANOMA
CARACTERÍSTICA POTENCIALMENTE CONFIRMATORIA DO MELANOMA
• DESPIGMENTAÇÃO INTRALESIONAL
- REGRESSAO IMUNOLOGICA
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DO MELANOMA
• A : ASSIMETRIA
• B : BORDAS IRREGULARES
• C : COLORAÇÃO
• D : DIAMENTRO >6MM
• E : EVOLUÇÃO
TIPOS DE MELANOMAS
• DISSEMINATIVO SUPERFICIAL
• NODULAR
• LENTIGO MALIGNO
• ACRAL LENTIGINOSO
• AMELANOTICO
• DESMOPLÁSICO
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA DISSEMINATIVO SUPERFICIAL
• MAIS COMUM (50-80%)
• CRESCIMENTO RADIAL LENTO ANTECIPA O VERTICAL
• A PARITR DE NEVUS PREEXISTENTE
• HOMEM = DORSO
• MULHER = EXTREMIDADE
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA NODULAR
• 2° MAIS COMUM
• EXTREMAMENTE AGRESSIVO
• NÃO TEM CRESCIMENTO RADIAL
• MAIS COMUM EM HOMENS
• NÃO PODE SER USADO O ABCDE
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA LENTIGO MALIGNO
• MELANOMA IN SITU
• CRESCIMENTO LENTO
• AREAS EXPOSTAS
• IDOSOS
• LESÃO PRECURSORA HA 10-15 ANOS
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA ACRAL LENTIGINOSO
• PALMA DAS MÃO, PLANTA DO PÉ, SUBUNGUEAIS, INTERDIGITAIS
• DIAGNÓSTICO TARDIO
• BAIXA SOBREVIDA
• ALTA RECORRENCIA
• DISSEMINAÇÃO AGRESSIVA
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA AMELANOTICO
• VARIANTE DO NODULAR E SUPERFICIAL
• NÃO PRODUZ PIGMENTO SUFICIENTE
CARACTERÍSTICAS DO MELANOMA DESMOPLÁSICO
• MENOS COMUM
• NAO PRODUZ PIGMENTO
• SUPERFÍCIE EXTERNA DA PELE
• ASPECTO SE CICATRIZ HIPERTROFICA
FATOR PROGNOSTICO MAIS IMPORTANTE DO MELANOMA
PROFUNDIDADE
CLASSIFICAÇÃO DE CLARK - MELANOMA
• 1: INTRA-EPIDÉRMICO / IN SITU
• 2: INVADE ATÉ DERME PAPILAR
• 3: INVASAO E EXPANSÃO NA DERME PAPILAR
• 4: INVADE ATÉ DERME RETICULAR
• 5: INVADE SUBCUTÂNEO
- USADO QUANDO BRESLOW < 1 MM
CLASSIFICAÇÃO DE BRESLOW - MELANOMA
• I: < 0,75 MM
• II: 0,75 - 1,5 MM
• III: 1,5 - 4 MM
• IV: > 4 MM
- INDICADOR PROGNOSTICO MAIS PODEROSO PARA SOBREVIDA
INDICADORES PROGNOSTICOS DE SOBREVIDA NO MELANOMA
• BRESLOW (MAIS IMPORTANTE)
• ULCERACAO (2° + IMPORTANTE)
• TAXA MITOTICA
• IDADE
• SEXO
• LOCALIZACAO DA LESÃO
• TIPO MORFOLOGICO
SITIOS DE METÁSTASE DO MELANOMA
• 1° : PULMAO
• 2°: FIGADO
• 3°: CÉREBRO
MECANISMO DE METÁSTASE DO MELANOMA
• LINFATICA - 90%
- SE LINFONODO + : BRESLOW É IRRELEVANTE
PRINCIPAL FATOR PROGNOSTICO DE SOBREVIDA NO MELANOMA
• NUMERO DE LINFONODOS ACOMETIDOS
DIFERENÇA DE METÁSTASE EM TRÂNSITO E SATELITOSE NO MELANOMA
• METÁSTASE EM TRÂNSITO: LESÕES SATELITES > 2 CM DA PRIMARIA
- PIOR PROGNOSTICO
• SATELITOSE : LESÕES SATELITES < 2 CM DA PRIMARIA
USO DO DHL NO MELANOMA
• FATOR PROGNOSTICO INDEPENDENTE EM PACIENTES COM MELANOMA DISSEMINADO
ESTADIAMENTO TNM DO MELANOMA
- T = ESTADIO I E II
• T2: 1,01 - 2 MM
• T1: < OU IGUAL 1 MM
• T2: 1,01 - 2 MM
• T3: 2,01 - 4 MM
• T4: > 4 MM - A: SEM ULCERACAO
- B: COM ULCERACAO
- N = ESTADIO III
• N1: 1 LINFONODO
• N2: 2-3 LINFONODOS
• N3: 4 OU MAIS LINFONODOS - A: MICROMETASTASE
- B: MACROMETASTASE
- M = ESTADIO IV
• M1: CUTANEA, SUBCUTÂNEO, LINFONODO A DISTANCIA, DHL -
• M2: PULMONAR E DHL -
• M3: VISCERAL OU DHL+
CLASSIFICAÇÃO DE ESTAGIOS DO MELANOMA
• I : T1a - T2a SEM METÁSTASE
• II: T2b - T4B SEM METÁSTASE
• III: ALTERAÇÃO LINFONODAL
• IV: ALTERAÇÃO METASTATICA
EXAMES COMPLEMENTARES NO MELANOMA
• I / II: RX TORAX, FUNCÃO HEPATICA, BLS SE >1 MM
• III: + TC TORAX, ABDOME, PELVE E PESCOÇO
• IV: + DHL, RNM, PET-CT
FLUXOGRAMA NO MELANOMA
• 1°: BIOPSIA DA LESÃO
• 2°: AMPLIAÇÃO DE MARGENS / EXCISÃO LOCAL AMPLA
• 3°: AVALIAÇÃO DE LINFONODO
• 4°: LINFADENECTOMIA
• 5° TRATAMENTO ADJUVANTE
ORIENTAÇÃO QUANTO A BIOPSIA INICIAL NO MELANOMA
• EXCISIONAL COM MARGEM 1-2 MM
• SE LESÃO EXTENSA: INCISIONAL PU PUNCH
** EM MEMBROS DEVE SER LONGITUDINAL PARA NÃO ALTERAR DRENAGEM LINFATICA
ORIENTAÇÃO QUANTO A AMPLIAÇÃO DE MARGENS NO MELANOMA
• IN SITU : 0,5 CM
• < 1 MM : 1 CM
• 1,01-2 MM: 1-2 CM
• > 2 MM : 2 CM
ORIENTAÇÃO QUANTO AO MELANOMA EM PONTAS DOS DEDOS
• <1 MM: RESSECÇÃO + RETALHO
• > 1 MM: AMPUTAÇÃO INTERFALANGEANA OU EM RAIO
ORIENTAÇÃO QUANTO AO MELANOMA SUBUNGUEAL
• MÃO: AMPUTAÇÃO INTERFALANGEANA DISTAL
• PÉ: AMPUTAÇÃO AO NIVEL NA ARTICULACAO METATARSO-FALANGEANA
ORIENTAÇÃO QUANTO AO MELANOMA EM MEMBROS
• EXCISÃO AMPLA COM RECONSTRUÇÃO
- PES E MAOS : MAIS AGRESSIVOS
ORIENTAÇÃO QUANTO AO MELANOMA EM TRONCO
• MARGENS MAIS LIBERAIS: 2-4 CM
PRESERVAR FASCIA E MÚSCULO SE POSSÍVEL
INDICACAO DE BIOPSIA DE LINFONODO SENTINELA
• SEM LINFONODO PALPAVEL:
- BRESLOW >1 MM
- BRESLOW < 1 MM + ULCERACAO OU MITOSE OU INVASAO LINFOVASCULAR OU PACIENTE JOVENS
(atualmente >0,8 mm)
- SE +: DISSECCAO RADICAL
• COM LINFONODO PALPAVEL:
- PAAF, CORE BIOPSIA O BIOPSIA
- SE + SEM MTX A DISTANCIA: LINFADENECTOMIA
LINHA DE SAPPEY
• LINHA ENTRE O UMBIGO E VERTEBRA L2
• DIVIDE A DRENAGEM LINFATICA PARA LINFONODOS AXILARES E INGUINAIS
LINFADENECTOMIA CERVICAL NO MELANOMA
• FACE E COURO CABELUDO
• COM OU SEM PRESERVACAO DO NERVO ACESSORIO, ECM, JUGULAR INTERNA
• CONSIDERAR PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL
LINFADENECTOMIA AXILAR NO MELANOMA
• INCISAO EM “S”
• PRESERVAR NERVOS PEITORAIS, N. TORACICO LONGO, NERVOS E VEIAS TORACODORSAIS E RAMOS DA VEIA BRAQUIAL
LINFADENECTOMIA PELVICA E INGUINOFEMORAL NO MELANOMA
• INCISAO EM “T INTERROMPIDA”: 2 CM DO LIG. INGUINAL E SOBRE OS VASOS FEMORAIS SE EXTENDENDO 8-10 CM
• DISSECCAO DA V. SAFENA E FEMORAL
• ACESSADO RETROPERITONIO APÓS DISSECCAO DO OBLIQUO INTERNO
TRATAMENTO ADJUVANTE DO MELANOMA
- ESTAGIOS IIB - III
• INTERFERON-ALFA: MELHORA SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA E NÃO A GLOBAL
• RT: MELANOMAS SEM RESSECAO DE MARGENS ADEQUADA, MULTIPLOS LINFONODOS, METÁSTASE EM TRÂNSITO, EM MUCOSAS
• PERFUSAO ISOLADA DE MEMBRO: METÁSTASE EM TRÂNSITO EM EXTREMIDADES , PALIATIVO PARA DOENÇA IRRESSECAVEL
ORIENTAÇÃO QUANTO AO MELANOMA METASTATICO
• SOBREVIDA 6 MESES
• SE LESÃO LOCALIZADA E UNICO E PEQUENO FOCO EM PULMAO FIGADO OU CEREBRO = CONSIDERAR RESSECÇÃO
• QT
• VACINA TUMORAL
• BIOQUINIOTERAPIA
• TERAPIA ALVO MOLECULAR
• INTERLEUCINA 2
SEGUIMENTO NO MELANOMA
• ESTÁGIO 0: ANUALMENTE
• ESTÁGIO 1: 6/6 MESES POR 5 ANOS
• ESTÁGIO 1-4: 3/3 MESES POR 2 ANOS E APÓS 6/6 MESES POR 3 ANOS
