Cirurgia do estomago Flashcards
o que é linha Z
transição entre epitelio do esôfago (estratificado) e do estômago (cilíndrico), na maioria das vezes coincide com a transição anatomica.
Vagotomia
secção cirúrgica do nervo vago (anteriormente dito pneumogástrico), empregada nos casos de úlceras rebeldes ao tratamento clínico; vagossecção.
Hoje não é comum, pois hoje tratamos a úlcera clinicamente com inibidores das bombas de prótons.
Vagotomia troncular transtorácica (cortar o vago)
Cortando o vago, os pacientes evoluíam com dificuldade de digestão (estase gástrica) e passavam a ter distensão gástrica e vômitos, pois o vago não exercia mais sua função de gerar motilidade - fase gástrica - pacientes evoluíram com retardo do esvaziamento gástrico.
Cirurgia via abdominal com operação de drenagem gástrica
Cirurgia para facilitar o esvaziamento gástrico já que o vago não atuava mais corretamente. Assim fazia-se uma piloroplastia (cortar o piloro), o que acabava facilitando o esvaziamento gástrico (fazia uma sutura transversal, assim aumentava o calibre da alça pilórica), ou então fazia-se uma conexão entre estômago e jejuno, gastroenteroanastomose (comida não precisava passar pelo piloro e caia direto no jejuno). Essas cirurgias ainda tinham falhas grandes, principalmente retorno de bile, que gerava gastrite alcalina.
Vagotomia com atrectomia
Como no antro há as células G que produzem gastrina se fazia uma gastrectomia parcial, tirando uma parte do antro e seccionando o vago, o que resolvia a fase gástrica. Isso aumentava a eficácia da cirurgia, mas também aumentava a morbimortalidade.
Cirurgia super seletiva
Passou-se então a atuar apenas nas fibras vagais das regiões ácidos secretoras (fundo e corpo), preservando antro e piloro (assim mantinha-se a pata de ganso que faz a inervação da bomba e do esvaziamento gástrico).
Apesar de tudo, essas cirurgias não possuíam grandes relatos de cura completa da úlcera péptica.
Como sao tratadas as ulceras hoje em dia?
⸙ Hoje as úlceras não são mais tratadas de forma cirúrgica, mas sim de forma clínica.
⸙ O desenvolvimento de úlceras pépticas está relacionado à infecção da mucosa do estômago por helicobacter pylori
⸙ Tratamento farmacológico com inibidores de bomba de prótons
Quando esta indicada cirurgia em ulceras pépticas?
⸙ Em casos de perfuração
⸙ Hemorragia incontrolável endoscopicamente
⸙ Casos mais raros:
o Intolerância a medicação
o Falta de acesso ou de continuidade do tratamento adequado
o Pacientes que tomam muito anti-inflamatórios por outras doenças
o Úlceras que não respondem ao tratamento (geralmente se demorar mais de 6 meses para a úlcera fechar se recomenda cirurgia)
Gastrostomias, o que é, indicacoes
⸙ Comunicação do estômago com o meio externo, em pessoas que não conseguem se alimentar por via oral.
⸙ Pode ser feito de forma direta (parede do estômago com a parede da pele) ou através de sondas e tubos (mais comuns)
⸙ Para alimentação temporária ou definitiva
o Tumores digestivos altos,
o Estenoses esofágicas,
o Sequelas neurológicas com refluxo,
o Trauma facial severo (nunca se passa sonda nasogástrica por causa da lâmina cribiforme)
por que é recomendado gastroctomias em paciente que passara muito tempo com sonda nasogastrica?
⸙ Muito tempo com a sonda em paciente sem previsão de melhora, acamados e debilitados acaba gerando refluxo e pode levar a pneumonia por aspiração, por isso se faz gastroctomia
Gastrostomia a Stamm o que é, como é feito, complicacoes
⸙ Fixar o estômago com duas suturas em bolsa na parede e colocar a sonda, exteriorização da sonda e ela é fixa na parede abdominal, fazer isso para se caso a sonda sair/for arrancada não há contaminação na parede do abdome pelas secreções gástrica. Isso facilita a troca da sonda também.
Complicações: Buried Bumper (síndrome do sepultamento, organismo rejeita a sonda e engloba ela) e deiscência
Gastroenteroanastomoses o que é, onde, por que
⸙ Ligação estômago com o jejuno
⸙ Sempre se faz com o jejuno, pois é um dos locais de principal absorção alimentar
⸙ Quase exclusivamente para cirurgia paliativa de tumor não ressecável do trato gastrointestinal
o Feita para não deixar o paciente morrer de desnutrição
Grastrectomias o que é, indicacoes, vias de acesso
remover apenas uma parte do estômago, ocasionalmente, junto com uma parte do esôfago ou a primeira parte do intestino delgado (duodeno). A parte restante do estômago é então religada.
⸙ Indicações:
o Doença ulcerosa péptica
o Tumores benignos e malignos
o Traumatismo (arma branca e fogo)
Via de acesso
⸙ Laparotomia mediana supraumbilical (cirurgia aberta)
o Mediana pois dá um acesso amplo ao estômago
⸙ Laparoscopia (vídeo)
o Tipos
§ Gastrectomia Parciais
· Gastrectomias 2/3
· Antrectomia
· Gastrectomias polares atípicas (o normal é remover primeiro a parte de baixo do estômago/fundo e ir subindo, já nessa tira-se a parte superior)
Passos fundamentais para a cirurgia de gastrectomia:
⸙ Liberação da curvatura maior
o Respeitar a arcada gastropilórica, não se retira o omento em casos de doença benigna. A ligadura dos vasos se faz rente a grande curvatura do estômago
o Remover grande omento em caso de doenças malignas.
⸙ Liberação do duodedo (ligadura da gastroduodenal e gástrica direita)
⸙ Liberação da curvatura menor
⸙ Secção do duodeno
⸙ Secção do estômago depende da cirurgia
RECONSTRUÇÃO DO TR NSITO:
Metodos para reconstrução do transito
Gastroduodenoanastomose (Billroth I)
⸙ Ligar o estômago com o duodeno
⸙ Utilizado quando se ressecava o antro, hoje não é muito utilizado
Gastrojejunoanastomose (Billroth II)
⸙ Ligar estômago e jejuno
⸙ É feita em pacientes com mais idade, pacientes mais graves e com menos chances de evoluir para câncer gástrico
Gastrojejunoanastomose em Y de Roux:
⸙ Pode ser feita em qualquer gastrectomia, é a mais recomendada
⸙ A partir do ângulo de treitz se conta 40 cm e corta-se a alça
⸙ Fica uma parte a (proximal) e uma b (distal)
⸙ A parte b é emendada no resto de estômago ou esôfago no caso de gastrectomia total
⸙ A parte a é ligada 60 cm abaixo da parte b
vantagens e desvantagens dos diferentes metodos para reconstrucao de transito
Gastroduodenoanastomose (Billroth I) =
⸙ Vantagens:
o Circuito mais fisiológico (mantém o trânsito)
o Simplicidade técnica – só precisa fazer uma 1 anastomoses
⸙ Desvantagens:
o As vezes a distância é muito longa
o Fístulas graves (vazamento de secreção de dentro da cavidade digestiva para o meio externo), nesse caso é grave pois o volume de secreção nesse local é muito grande) – débito da fistula é muito alto.
o Gastrite alcalina (como não há mais piloro existe a possibilidade do conteúdo duodenal/bile retornar para o estômago e isso destruir a mucosa gástrica e levar a uma gastrite)
Gastrojejunoanastomose (Billroth II):
⸙ Vantagens:
o Sempre pode ser feita (jejuno é mais móvel)
⸙ Desvantagens:
o Menos fisiológica
o Aumenta tempo cirúrgico (2 suturas): precisa fechar o duodeno e ligar o jejuno no estômago
o Complicações obstrutivas por hérnia interna: como o intestino é um órgão totalmente solto quando fixamos uma parte desse intestino, que deveria estar totalmente móvel, o intestino pode dobrar ou se contorcer causando uma hérnia
o Pode causar gastrite alcalina: da mesma forma que ocorre no Billroth I o suco pancreático e a bile podem retornar para o estômago
o Fístula do coto duodenal: quando volume de secreção também (fistula de alto débito) por que não fazemos uma B2 por uma gastrectomia total? Na B2 temos a ligação do estomago com o duodeno, no duodeno são lançados os sulcos biliares, assim o doente teria uma esofagite extremamente alcalina pelo refluxo das secreções intestinais, o conteúdo biliar voltaria para o esôfago
Gastrojejunoanastomose em Y de Roux:
⸙ Vantagens:
o Nao tem refluxo alcalino
o Sempre pode ser feita
o Secreção biliar exclusa do trânsito (evita gastrite alcalina)
o Fistula duodenal bem menos grave (só tem o conteúdo biliar e pancreática no local, ou seja, o volume de secreção é menor)
⸙ Desvantagens:
o Mais trabalhosa mais comum e melhor é usar a y de roux, a b2 se usa geralmente para indivíduos idosos e debilitados que não aguentariam cirurgia longas. B1 é a menos usada
Gastrectomia total
indicacoes
⸙ Úlceras altas
⸙ Tumores
⸙ Gastrite erosiva difusa
⸙ Lembrar que gastrectomia total precisa de reposição de vitamina b12 por via parenteral ou injeções intramusculares.
Complicações das gastrectomias:
⸙ Eram maiores no passado, devido grande quantidade de cirurgias
⸙ Síndrome de Dumpling: esvaziamento rápido pela falta do piloro
⸙ Gastrite de refluxo alcalino: o Acontece por causa da falta do piloro, assim a bile entra em contato com o estômago
o Para evitar isso deve-se transformar a B1 ou B2 em uma Y de Roux.
⸙ Síndrome da alça aferente:o Alça que leva a bile
o Pode acontecer por estenose ou torção (obstrução)
Não acontece vomito precoce, tem distensão abdominal, desconforto e vomito biliar em jato
⸙ Síndrome da alça eferente:
o Alça que vem depois, leva o alimento com a bile
o Podem acontecer por estenose, obstrução
o Tem-se vomito precoce/pós prandial
⸙ Diarreia pós – vagotomia
⸙ Fístulas:
o Pode ocorrer em qualquer local que tenha anastomoses, principalmente em B1 e B2.
⸙ Câncer gástrico:
