Cirurgia Flashcards
Qual crico posso fazer pra <12 anos, e qual não? Quanto tempo posso usar essas crico?
Crico por punção pode <12 anos
30-45min
Crico Cirurgica só pode >ou igual 12 anos
1-2dias
Não consigo ou não posso IOT, eu uso ________. Se não tem eu faço __________. Se não pode eu faço ___________
Masc laringea ou combitubo.
Crico Cirurgica
Crico por punção
No caso de laceracao/fratura de laringe, qual a cd?
IOT, senão conseguir, taqueo
O pneumotórax hipertensivo é mais encontrado em traumas torácicos abertos ou fechados?
Qual a causa mais comum de PH?
Fechados
Ventilação mecânica com pressão positiva
Tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo em adultos? E crianças?
E o tratamento definitivo?
Tto imediato: toracocentese
- adultos: 4/5 EIC entre as linhas axilares anterior e média
- crianças: 2 EIC na linha hemiclavicular
Tto definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água
4-5 EIC entre as linhas axilares média e anterior
Dreno por exemplo que for passar entre as costelas, qual o local em relação à borda da costela que devemos passar, para não pegar vasos e nervo?
Devemos passar na borda superior da costela inferior
No pneumotórax hipertensivo, tratei com drenagem em selo d’água, mas não melhorou. No que pensar, e qual a cd?
1) olhar técnica e equipamento
2) pensar em lesão de brônquio fonte
Cd inicial: IOT seletiva e/ou 2 dreno
Diagn: broncoscopia
Cd definitiva: toracotomia p/ reparo
Tto imediato e definitivo pneumotórax aberto
Imadiato: curativo de 3 pontas
Def: toracostomia com drenagem em selo d’água e fechamento da ferida depois
Tenho que drenar todo pneumotórax?
Não, se for simples e pequeno (<20-30% do hemitorax) não precisa, EXCETO se for fazer transporte aéreo ou ventilação mecânica.
Se não for simples ou for grande, drenar.
Cd no hemotorax maciço
Quando fazer toracotomia de urgência no hemotorax?
Transfusão, drenagem
Quando sair > ou igual 1500ml de sg pelo dreno ou houver ritmo de drenagem 200ml/h nas primeiras 2-4h ou necessidade permanente de transfusão
No politraumatizado fazemos quanto de RL?
1 L adultos e 20ml/kg na criança (RL aquecido 37-40 graus)
Se usar SF em grandes volumes, ainda mais se disfunção renal associada, cuidado com ____________
Acidose hipercloremica
Após fazer o bolus de hidratação no politraumatizado com hemorragia, como reavaliar?
Nível consciência
Diurese
Lactato
Déficit de base
Fratura pélvica sangra para onde?
Retroperitonio
Tríade encontrada no tamponamento cardíaco
Triade de beck:
-pulso paradoxal (queda de >10 na pas na inspiração)
-sinal de kussmaul (aumenta TJ na inspiração)
————> turgência jugular,hipotensão, hipofonese bulhas
Diagnóstico e tto tamponamento cardíaco
Diag: clínica + fast
Tto: pericardiocentese (imediata)
Toracotomia (definitiva)
cd no
- tórax instável
- contusão pulmonar
- contusão miocárdica
- analgesia + O2
- fisioterapia + VM (se paO2 < 65 ou sat <90%) (imagem: consolidação)
- monitorização 24 h (maior risco de arritmia)
No hematoma de aorta que tamponou, e tem outras lesões importantes, oq eu trato primeiro? Dou algum medicamento?
Qual o tto definitivo da lesão de aorta?
Se tamponou, a lesão está estável por 24 hrs,portanto, trata as outras lesões.
Dou b-bloq para estabilizar enquanto isso
Toracotomia esquerda
Terapia endovascular
Quais lesões TC não vê bem?
Diafragma e vísceras ocas
Quando o fast não é bom?
Em obesos ou pct com enfisema subcutâneo
Quais janelas o FAST vê?
Qual a diferença entre o fast e o e-fast?
Fast: saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, e suprapubica
O E-FAST é o fast estendido, que vê tbm pneumotórax e hemotorax
Qual o exame de escolha nas lesões penetrantes em transição torção-abdominal?
Videolaparoscopia
Principais locais de sangramento no trauma por ordem:
Abdome, tórax, pelve
Se em trauma penetrante por arma de fogo, não tendo pneumoperitônio, peritonite nem evisceração, qual cd?
E se trauma por arma branca sem pneumoperitônio, peritonite ou evisceração, qual cd?
-laparotomia, exceto se em flanco ou dorso (=tc antes)
-exploração digital da ferida
Se não violou, sutura e alta
Se violou peritônio ou duvidosa, internar e observar 24 h, fazer exame físico seriado e hemograma 8/8h. Se alterou, virou abdome cirúrgico (=laparotomia). Se não mudou, reiniciar dieta e alta
Qual a cd num trauma fechado?
-estável: TC com contraste (ou fast antes da tc por segurança)
-instável: politraumatizado ou não politraumatizado?
Se politraumatizado, fazer FAST ou LPD, para ver se o sangue está vindo do abdome mesmo. Se positivo, laparotomia.
Se não politraumatizado, só pode estar vindo do abdome o sangue, laparotomia
Fale sobre as manobras:
- pringle
- kocher
- cattell
- mattox
-pringle: clampeamento do hilo hepático (ligamento hepatoduodenal)
OBS: daqui pra baixo, são manobras para liberar o retroperitonio
- kocher: liberação do duodeno
- cattell: liberação do cólon D
- mattox: liberação do cólon E
Na lesão do baço, conduta Cirurgica se:
Instabilidade hemodinâmica OU tc com lesão 4(desvascularização >25%) ou 5 (baço pulverizado)
Se esplenectomia, vacinar para _________. Qual o melhor momento para isso?
Pneumococo, haemophilus, meningococo
14 dia pós op
Na lesão de fígado, cd Cirurgica se:
Se o sangramento não parar com a manobra de pringle, onde deve estar o sangramento?
Instabilidade hemodinâmica OU TC com lesão grau 6 (avulsão hepática)
Véia cava inferior retro hepática ou veias hepáticas
Qual a cd em relação ao hematoma retroperitonial?
Zona 1 (cava e aorta): explorar (exceto retro hepático) Zona 2 (rins e adrenais): não explorar geralmente Zona 3(vasculatura pélvica): não explorar geralmente
O penetrante em qualquer zona sempre explorar
- Qual o valor normal da pressão intrabdominal?
- hipertensão abdominal
- em quais graus acontece a síndrome compartimento abdominal? E qual a cd?
-VN: 5-7
-hipertensão: PIA > ou igual 12
-3 e 4
3 (PIA 21-25) : conservadora
4 (PIA >25) : descompressão (abre, coloca bolsa de Bogotá até reduzir o edema e depois fecha)
Sd compartimental: PIA > ou igual 21 + lesão de órgãos
Sobre o hematoma subdural:
Vaso:
Fator de risco:
Cirurgia se:
Vaso: veia ponte
Fr: atrofia cortical (idoso, alcoólatra), uso de anticoagulante
Cirurgia se: devido da linha média > ou igual a 5mm
Hematoma epidural:
Vaso:
Fr:
Cirurgia se:
Vaso: art. Meningea média
Fr: trauma grave no osso temporal
Cirurgia se: débil da LM > ou igual 5mm
- Tríade de Cushing:
- está associada a:
- hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia
- HIC grave
Diferença entre Úlcera de cushing e úlcera de curling
Cushing: úlcera peptica associada a pct vítima de Tce
Curling: úlcera peptica em grandes queimados
Quando mais básico/ácido for o ph do meio que o anestésico local é administrado, maior é seu percentual de ionização, é assim, menor a sua penetração nos neurônios. Por isso, os anestésicos locais agem muito pouco em ambientes ______ como purulentos
Ácido
Ácidos
Manobra de sellick:
Para que é utilizada?
Para comprimir o esôfago e diminuir o risco de broncoaspiracao
Como fazer transamin na emergência
1ª dose: até 3 hrs do trauma
2º dose: reforço em 8 hrs
Obs: se não fez até 3 hrs não faz mais
Quais os objetivos da toracotomia de reanimação?
Massagem direta Acessar saco pericárdico Controle de hemorragia Clampear aorta distal Embolia gasosa (?)
Quais os quesitos avaliados no índice de risco cardíaco revisado (ou escore de lee)?
Com quantos quesitos eu libero a cirurgia e com quantos eu não libero? E o que fazer depois?
- coronariopata
- insuficiência cardíaca
- DRC (Cr>2)
- DM com insulina
- AVC ou ait
- cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
Libero se <2
Não libero se > ou igual a 2: vejo se tem capacidade funcional > ou igual a 4 METS. Se sim, libero, se nao, peço teste cardíaco não invasivo
Qual o ASA de paciente que teve IAM prévio?
E IC grave?
ASA 3
ASA 4
Quais exames pré op eu solicito em relação a idade?
E ao tipo de cirurgia?
<45 anos: ——
45-54: ECG para homens
54-70: ECG, e hemograma
>70: ECG, hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal
Coagulograma: estimativa de perda > 2 L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e torácica
Rx torax: cirurgias cardíacas e torácica
Quais medicações mantenho inclusive no dia de uma cirurgia?
Corticoide (dou até mais) Anti hipertensivo (diurético é discutido) Insulina (metade nph)
Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender os seguintes medicamentos:
- antidiabético oral
- aines
- aas, clopidogrel
- warfarin
- novos anticoagulantes
- ginkgo biloba
- antidiabético oral (metformina:24-48h/ acarbose 24h/ clorpropamida 48h)
- aines: 1-3d
- aas/clopidogrel: 7-10d (se coronariopata manter aas até a vespera)
- warfarin 4-5d (operar se INR< ou igual 1,5 / tirar, adicionar heparina e parar um pouco antes da cirurgia: HNF 6h e HBPM 24h)
- novos anticoag (aban) 24-48h
- ginkgo biloba 24-36h
Classifique as seguintes cirurgias como limpa, limpa contaminada, contaminada e suja:
- cirurgia cardíaca
- apendicite supurada
- trauma antigo (>4/6h)
- colecistectomia por colecistite
- colecistectomia por colelitiase
- incisão de Protese ou incisão de osso
- cirurgia cardiaca : limpa
- apendicite supurada: suja
- trauma antigo: suja
- colecistite: contaminada
- colelitiase: limpa contaminada
- incisão osso ou prótese: limpa
Qual atb fazer para profilaxia em cirurgias limpa-contaminada e contaminada? E se for cirurgia colorretal?
Na cirurgia limpa, quando fazemos atbprofilaxia?
Cefazolina
Se colorretal, atb que pegue gram - e anaeróbio
Quando há incisão de osso ou colocação de prótese
Em qual momento da cirurgia fazer atbprofilaxia?
Quando repetir dose da atbprofilaxia?
30-60min antes da incisão
Cirurgia longa ou grande sangramento
Para profilaxia de TEP/TVP, usamos o escore de caprini. Quais as suas pontuações?
Quais as condutas em relação a sua pontuação?
1pt: 41-60anos, cirurgia pequena, anticoncepcional
2pt: 61-74 anos, cirurgia > 45 min
3 pt: > ou igual a 75 anos, história de Tvp…
5 pt: ortopedia, AVC < 1 mês…
Muito baixo risco (0): deambulação precoce
Baixo (1-2): compressão pneumática
Moderado (3-4): compressão OU HEPARINA
Alto (> ou igual 5): compressor + heparina
OBS: doses profiláticas
HNF 5.000 U sc 12/12 ou 8/8h
HBPM 40mg sc 1x/dia
Hipermetabolismo muscular, rabdomiolise, hipercapnia, hipertermia. É uma síndrome muscular hereditária fármaco induzida. Estamos falando de:
Acontece geralmente quando há exposição a:
Tto:
Hipertermia maligna
Anestésico inalatorio ou succinilcolina
Tto: cessar exposição, resfriamento, bicarbonato, DANTROLENE.
Quais as maiores causas de febre após 24-72h de PO? E > 72h PO?
-Atelectasia e infecção necrosante de ferida (s. Pyogenes ou clostridium perfringens)
- infecção ferida operatória (s. Aureus), Itu, pnm
- parotidite supurativa (s. Aureus)
- trombose venosa profunda
A infecção de ferida operatória pode ocorrer até quanto tempo após a cirurgia?
30d (ou 1 ano se prótese)
Quais as diferenças entre raquianestesia e a anestesia peridural em relação a:
- local de realização (altura) e de injeção (espaços)
- quantidade
- duração
- efeitos adversos
- contra indicações
-Raqui: L3 - L5 (espaço subaracnóideo)
Peridural: no nível que quiser (espaço peridural)
-raqui: menor quantidade
Peridural: maior quantidade
-raqui: menor duração
Peridural: maior duração (cateter)
-Raqui: EA: hipotensão, aumento PIC, Cefaleia
Peridural: Hipotensão
-instabilidade hemodinâmica (para as duas)
Raqui: anticoagulação, lesão local, aumento pic
Se sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, retenção urinária ou fratura de pelve, oq fazer antes de passar a sonda vesical?
Uretrografia retrógrada
Suspeitei de fratura de pelve. Amarrei a pelve e não melhorou, no que pensar?
-imagem de sangue intraperitoneal?
NÃO -> provavelmente agora tem sangramento arterial -> angiografia com angioembolizacao ou tamponamento pré peritoneal
SIM-> então provavelmente é sangramento no abdome-> laparotomia
Qual a cd na contusão pulmonar?
Fisioterapia + VM (se paO2 <65 ou sat <90%)
Quando considero o Lavado ou aspirado peritoneal positivo?
Aspirado > ou igual 10 ml de sg ou restos alimentares. Lavado com hem > 100.000 ou leuco > 500 ou amilase >175 ou bile
Se sinal do cinto de segurança + quantidade grande de líquido intrabdominal, qual a cd?
Considerar laparotomia
Quando lesão do intestino delgado no trauma, qual a cd?
Se <50% da circunferência: rafia primária
Se >50% da circunferência: resseccao + anastomose primária
Qual o segmento do intestino grosso mais afetado no trauma?
Quando lesão no instestino grosso no trauma, qual a cd?
Transverso
- ráfia primária: deve ter todos os seguintes quesitos: <50% da circunferência da parede, cirurgia precoce (4-6h), estabilidade hemodinâmica, ausência de lesão vascular, necessidade de <6 concentrado de hm
- ressecação + anastomose primária: estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos os critérios acima
- hartmann ou controle de danos: instabilidade hemodinâmica
Tríade mortal
Hipotermia
Coagulopatia
Acidose
Na concussao, a perda temporária da função neurológica pode durar quanto tempo?
<6 hrs
Na lesão axonal difusa como está o glasgow, a tc e a rm?
Glasgow baixo + tc inocente (quem vê alteração e a rm)
Qual o tempo de jejum pré op necessário para os seguintes alimentos:
- líquidos claros
- leite materno
- leite não humano
- sólido leve
- sólidos pesados
- 2 hrs
- 4 hrs
- 6 hrs
- 6 hrs
- 8 hrs
Qual a dose máxima que podemos fazer de lidocaína com ou sem vaso constritor?
Qual obs devemos lembrar?
Com vaso: 7-8mg/kg
Sem vaso:4-5mg/kg
Obs: nunca ultrapassar 500mg de lidocaína (ou seja, 25 ml de lidocaína 2%)
No protocolo de transfusão maciça quantas unidades são feitas em quanto tempo?
O escore ABC é o grande gatilho para fazer transfusão maciça. Quais quesitos ele avalia?
10 U em 24 h ou >4 U em 1 hr
ABC (4 quesitos): PAS < 90 FC > 120 FAST positivo Trauma penetrante
Os dois principais tipos de lesão de tce em crianças vítimas de maus tratos são:
Sendo o mais prevalente:
Lesão axonal difusa e hematoma subdural
Hematoma subdural
Na obstrução subtotal pode ter diarreia?
Sim, diarreia paradoxal (ainda tem um espacinho então escapa)
Na obstrução intestinal, o que o toque retal com ampola vazia ou cheia fala a favor?
Vazia-> obstrução total
Cheia-> obstrução funcional
Na obstrução intestinal, se rx inconclusivo, qual cd?
Solicitar tc com contraste
No tto das instruções intestinais, qual a cd na obstrução mecanica e na funcional?
Todas: suporte (HV, dieta zero, SNG, corrigir dhe)
Mecanica parcial e não complicada: conservador (24-48h)
Mecânica total ou complicada: cirurgia
Funcional: conservador
Na obstrução intestinal por brida, não complicado, qual a cd?
Suporte (48h) + gastrografin (ajuda no edema do intestino pois suga água e mostra se resolveu se chegou ao cólon)
Causa mais comum de obstrução de delgado?
E de cólon?
Qual a obstrução em alça fechada mais comum?
Brida
Cancer
Obstrução colonica + válvula ileo cecal competente
Tto do volvo de sigmoide
Se não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva (para não acontecer denovo)
Se complicado: hartmann
Triade de rigler
Está presente em qual doença?
Pneumobilia
Cálculo ectopico
Distensão do delgado
Íleo biliar
Na intussuscepcao intestinal:
- qual alça entra dentro da outra?
- idade mais prevalente
- tto
-Proximal entra dentro da distal
-3m-6anos
-crianca: redução com enema (bário,hidrossolúvel e ar)
Adulto ou refratário: cirurgia
No ileo paralítico, qual porção do intestino fica paralisado?
Quanto tempo demora para voltar a funcionar o delgado, estômago é cólon?
Todo o intestino
Delgado:24 h
Estômago:48 h
Cólon:72h
Pseudo obstrução colonica aguda. -Qual seu outro nome?
- como está a peristalse?
- tto? E se não funcionar?
- Sd de ogilve
- presente (o delgado está funcionando)
- tto: suporte + excluir causas mecânicas. Se não funcionar, neostigmina (obs: fazer com ampola de atropina do lado). Se ceco >11-13cm, descompressão colonoscópica. Se ainda sim refratário, cirurgia
Critérios que autorizam a retirada do dreno de tórax
- drenagem inferior a 200ml/24h
- líquido seroso
- ausência de bolhas de ar
- melhora do padrão respiratório e expansibilidade pulmonar
- as hérnias inguinais e femorais são mais comuns em qual lado?
- qual a hérnia mais comum, tanto no homem quanto na mulher? Mas elas são mais frequentes em ________
- as hérnias femorais e umbilicais são mais comuns em _______
- a maioria das hérnias estranguladas, por uma questão de frequência, são as _______, mas, as que tem maior risco de estrangular são as ___________
- D (o sigmoide protege o esquerdo)
- inguinal. Mais frequentes nos homens
- mulheres
- inguinais indiretas ; femorais
Sobre a hérnia umbilical:
- Nas crianças geralmente são congênitas/adquiridas
- geralmente se fecham sozinhas nas crianças até qual idade?
- quando operar a hérnia umbilical na crianca?
- quando operar hérnia umbilical no adulto?
-congênitas (e nos adultos, adquirida)
-2 anos
-Operar se:
1-associada a hérnia inguinal
2- >2cm
3- associada a DVP
4-nao fechou apos 4-6 anos
-se sintomática ou ascite volumosa
1-Local de formação da hérnia de spiegel
2-sobre as hérnias lombares:
Quais os tipos e sua referência anatômica. Qual a mais comum?
1-Entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar
2- grynfeltt (triângulo lombar superior): abaixo da 12 costela (mais comum)
Pétit (triângulo lombar inferior): acima da crista ilíaca
Composição (paredes posterior e anterior) do canal inguinal?
PAREDE POSTERIOR -fáscia transversalis -músculo transverso -músculo oblíquo interno PAREDE ANTERIOR -aponeurose do músculo oblíquo externo
Em relação a hérnias:
-o canal femoral sempre se anuncia abaixo de qual estrutura?
-estruturas que passam pelo canal inguinal
-ligamento inguinal (ou poupart)
-homem (funículo espermático): musc cremaster, ducto deferente, vasos deferentes, artéria testicular, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral
Mulher: ligamento redondo do útero
Quais as principais características das hérnias inguinais indiretas?
- Se anuncia através do anel inguinal INterno
- é mais típica da INfancia
- das inguinais é a que tem maior risco de INcarceirar
Fator de risco para hérnia inguinal direta
Tabagismo
- Qual a hérnia inguinal que é medial e qual é lateral aos vasos epigastricos inferiores?
- como é o exame físico que faço para diferenciar as duas?
-Inguinal direta: medial
Inguinal indireta: lateral
Obs: e femoral abaixo do ligamento inguinal
-colocar o dedo no canal inguinal e pedir para paciente tossir (valsalva) -> se tocar na ponta do dedo é indireta, se tocar na polpa do dedo é direta
Fale a classificação de nyhus
1- INDIRETA com anel inguinal interno normal (até 2cm)
2- INDIRETA com anel inguinal interno dilatado
3- Defeito na parede posterior
a)direta b)indireta c)femoral
4-RECIDIVANTE
a)direta b)indireta c)femoral d)mista
Sobre o tto das hérnias inguinal femorais, quando operar??
- se redutível: cirurgia eletiva, mas em crianças o mais rápido possível
- se encarcerada: tenta redução manual até 6-8h se não tem sinais de complicação. Se refratária ou complicação presente, cirurgia de urgência
- se estrangulada: cirurgia de emergência (inguinotomia). E se reduzir durante a anestesia? Laparotomia xifopubiana, pois perdeu o pedaço que estava encarcerado.
Na abordagem cirúrgica das hérnias inguinais femorais, qual o precedimento realizado e as técnicas?
Herniorrafia anterior + reforço posterior (menos em crianças)
Reforço posterior:
- shouldice (imbricação de músculos)
- lichtenstein: tela livre de tensão (escolha)
- mcvay: boa pra hérnia femoral (lig cooper)
Fale sobre as seguintes hérnias:
- richter
- littre
- amyand
- pantalon
- garengeot
- richter: pinçamento da borda anti mesenterica (mais comum na hérnia femoral)
- littre: divertículo de meckel
- amyand: apêndice em hérnia inguinal
- pantalon: mista
- garengeot: apêndice em hérnia femoral
Classificação de forrest e a % do risco de sangramento
Qual a cd no sangramento forrest 1 e 2A e 2B?
1A- jato (alto - 90%) 1B-babando (alto - 90%) 2A-vaso visivel (alto - 50%) 2B- coágulo (intermediário - 30%) 2C- hematina (baixo - 10%) 3 - base Clara (baixo -<5%)
-IBP IV + endoscopia (química, térmica, mecânica) (escolher 2 métodos juntos)
Há risco de varizes esofágicas quando pressão portal > _____
Tto de varizes esofágicas
- Pressão portal > 12
- volume com cautela, terlipressina ou octreotide iv, EDA (ligadura ou escleroterapia) (refratários: balao, tips, cirurgia)
A tríade de samdblom está presente em qual doença? E qual é essa triade?
Hemobilia
Hemorragia + icterícia + dor em hipocôndrio direito
No caso de hemorragia digestiva baixa, com toque retal e EDA negativa, qual a cd?
Sgmento leve e mod: colono. Se lesão não visualizada, vai para o passo seguinte:
Sangramento maciço: angiografia (diagn e tto) ou cintilografia com hm marcadas
Quais as 3 principais causas de hemorragia digestiva alta? E baixa?
- alta: úlcera peptica, varizes esofágicas, laceração mallory weiss
- baixa: divertículo, displasia vascular, adenocarcinoma
Qual o tto para hemorroida interna e externa de acordo com seu grau?
-INTERNA:
1º grau (sem prolapso): dieta
2º grau (redução espontânea): ligadura elástica
3º grau (redução manual): ligadura +- cirurgia
4º grau (irredutível): cirurgia -> aberta (milligan-morgan) (mais usada) ou fechada (Ferguson) (maior risco de infecção e estenose cicatricial)
EXTERNA:
< ou igual 72h: excisão
>72h: banho de assento + analgesia
Local mais frequente da fissura anal
Se for lateral, pensar em:
Linha mediana, posterior
Causas mais graves sistêmicas: chron, dst..
Triade da fissura Anal crônica
Tempo para ser crônica
Tto
Dor ao evacuar
Plicoma anal sentinela
Papelite hipertrofica (aspecto esbranquiçado)
> 6 meses
Tto: esfincterotomia lateral interna
Pomadas
Sobre os abcessos anorretais:
- classificação
- tto
- evolução natural é evoluir para ______
- classificação: supraelevador (pelve), isquiorretal (nadega), interesfincteriano (origem), perianal (mais comum)
- tto: drenagem imediata (não espera flutuar) +- atb
- fístula
Sobre a regra de goodsall-salmon:
- para que serve
- como é a regra
-encontrar o orifício interno da fístula a partir do orificio externo
-na região anterior, trajeto retilíneo e entra na cripta mais próxima
Na região posterior, trajeto curvilíneo e entra na linha média
Sobre a fístula anal:
-classificação
-tto
- interesfincteriana (simples) (mais comum)
- transesfincteriana (simples)
- supra esfincteriana (complexa)
- extra esfincteriana (complexa)
-se simples: fistulotomia ou fistulectomia
Se complexo: dreno de setton ou plug
Sobre carcinoma epidermólise de canal anal
- fatores de risco
- tto
-tabagismo, hpv, imunodeficiência
-tto: esquema nigro (RT + QT)
Se não funcionar: cirurgia de miles
Principal causa de diarreia crônica no mundo
Deficiência de lactase
sobre a doença celíaca:
- gene para predisposição
- ingestão de _____ é gatilho
- HLA-DQ2/DQ8
- gliadina do glúten (fração tóxica do glúten)
Anemia ferropriva refratária, pensar em: (2)
Doença celíaca e sd nefrótica
se não tratar doença celíaca com a retirada do glúten da alimentação, aumenta o risco de:
Linfoma intestinal
Se paciente com clínica bem típica de doença celíaca mas anti transglutaminase negativa, pensar em
Deficiência de igA
Anticorpos da doença celíaca
Anti transglutaminase
Anti gliadina
Anti endomisio
Qual a relação do tabagismo com DC e RCU?
Favorece DC
Protege RCU
Alterações e características típicas de RCU e DC
DC: pega todo TGI, transmural, descontínuo, dor + diarreia, febre anorexia e doença perianal. Poupa reto a ama anus. ASCA +, pedra de calçamento, granuloma não caseoso. Complicações: fístulas, estenose, obstrução, dç perianal.
RCU: limitada a reto é cólon (não gosta de anus), mucosa e submucosa, ascendente e continua, erosões (sangramento), perda de haustracoes (cano de chumbo), pseudopolipos, criptite e microabcessos. p-ANCA +. Complicações: megacolon tóxico, cancer
Sobre manifestações extraintestinais de DC e RCU:
- espondilite anquilosante
- eritema nodoso
- pioderma gangrenoso
- colangite esclerosante
- CRALculos renais e de vesícula
- espondilite anquilosante: DC
- eritema nodoso: DC > RCU
- pioderma gangrenoso: RCU > DC
- colangite esclerosante: RCU
- CRALculos biliares e renais: DC
Se clínica de apendicite duvidosa, qual exame solicitar?
Tc abdome com contraste
Ou usg ou rm para criança ou gestante
Cd na apendicite
Simples: atbprofilaxia + apendicectomia
Complicação:
Fleimão (<4cm): atbterapia + colono (4-6sem) + apendicectomia (6-8sem)
Abcesso (>4cm): atbterapia + drenagem percutânea + colono (4-6sem) + apendicectomia (6-8sem)
Qual o tto na diverticulite?
-tem abscesso > 4 cm ou peritonite?
SE NÃO:
Atbterapia + suporte. Cirurgia eletiva se: imunodeficiente, fístula ou abcesso pequeno
SEM SIM:
-abscesso >4 cm: drenagem + atb + cirurgia eletiva (estágio 1 ou 2 hinchey)
-peritonite: cirurgia de urgência (colectomia a hartmann) (estágio 3 ou 4)
OBS: se estágio 3: opção de lavagem laparoscópica + atb, e depois faz cirurgia
Melanosis coli, “onça no cólon”, pintado. Pode acontecer devido ao uso de:
Laxantes
Sobre a PAF (polipose adenomatosa familiar):
- gene mutante
- local do TGI
- tto
- variantes (características de cada uma)
-APC
-todo TGI
-protocolectomia profilática
-gardner (dentes extra numerários, osteoma, lipoma)
Turcot (tumores do SNC)
Pólipos hamartomatosos intestinais, mais no delgado, manchas melanóticas (pele e mucosa), baixo risco para cá de cólon . Qual doença?
Peutz jeghers
sd de lynch é esporádica/hereditária, polipose/não polipose
Sd lynch: hereditário não polipose
A partir de qual idade faço rastreamento para cá de cólon com colonoscopia?
- esporádico: a partir de 50 anos
- h. Familiar: 40 anos
- lynch: 20 anos
- PAF: 10 anos
Tto cancer colorretal
Tipo de cirurgia se > 5 cm ou < ou igual 5 cm da margem anal
Colon-> colectomia + linfadenectomia + (QT se N acometido)
Reto->
se até T1 (submucosa) e N0: excisão local
Padrão: QT + RT neo + cirurgia + QT adj
- se >5cm da margem anal: anastomose colorretal (Resseccao abdominal baixa + excisão total mesoreto)
- se < ou igual 5 cm da margem anal: colostomia definitiva (Cir de MILES) (resseccao abdomino perineal + excisão total mesoreto)
Ílio biliar = cálculo biliar obstruindo ileo distal
Quando o cálculo está obstruindo piloro ou duodeno, qual o nome?
Sd de bouveret
Isquemia intestinal mais comum
Sinal que pode ser encontrado nessa doença no clister opaco
Isquemia colonica
Thumbprinting
Sobre as células das ilhotas de langerhans no pâncreas, elas secretam oq?
- alfa
- beta
- delta
- alfa:glucagon
- beta: insulina
- delta: somatostatina
A invasão >180° de duas certas artérias, torna o cá de pâncreas irressecavel, o tto então é paliativo. Quais essas artérias?
Artéria mesenterica superior e tronco celíaco
Cd na fístula pancreática
Dieta zero + nutrição parenteral + octreotide (inibe a secreção pancreática)
Tumor endócrino mais comum no pâncreas? Benigno ou maligno? Qual seu tto?
Insulinoma
Maioria das vezes benigno
Cirurgia: Enucleação
Tumor endócrino pancreático que cursa com eritema necrológico migratório, perda de peso, dm, tvp, tep, e efeitos neuropsiquiatricos:
Benigno/maligno?
Tto
Glucagonoma
Maligno
Pancreatectomia
Tumor endócrino pancreático que cursa com esteatorreia, dm, hipocloridria e colelitiase:
Benigno/maligno?
Tto:
Somatostatina
Maligno
Pancreatectomia + colecistectomia
Único tumor endócrino pancreático benigno na maioria dos casos
E os outros?
Insulinoma
Somatostatina e glucagonoma malignos
Principais causas de pancreatite aguda
1ª) litíase biliar
2ª) alcool
Os sinais de cullen, grey turner e fox indicam hemorragia ________. São sinais raros mas indicam __________. São patognomônicos?
Retroperitonial
Maior gravidade
Não
Como realizar diagnóstico de pancreatite aguda??
-no mínimo 2 dos 3 critérios:
Dor abdominal sugestiva
Aumento das enzimas > ou igual a 3x o valor da normalidade
Exames de imagem característicos
Sobre a amilase e lipase:
- são específicas do pâncreas?
- valores de referência e quando volta ao normal
- qual é melhor
- quanto maior, mais grave??
-não
-lipase: até 140 - volta ao normal após 7-8d
Amilase: até 160 - volta ao normal após 3-6 d
-a lipase é mais sensível e específica
-NAO tem relação com prognostico
Em relação a exames na pancreatite aguda:
- qual o primeiro?
- qual o definitivo? Quando fazer?
- e se suspeita de microlitiases?
- USG (p ver litíase que é a principal causa)
- TC com contraste (pra ver se é edematosa ou necrosante). Fazer após 48-72h para dar tempo de aparecer alterações. Imediata se grave, piorando, ou dúvida
- suspeita de microlitiases: USG endoscópico
Sobre a TC na pancreatite aguda:
-qual estará a edematosa e a necrosante? E a infectada?
- edematosa: captação homogênea de contraste
- necrosante: captação heterogênea de contraste. Bolinhas de ar n parte necrosada (que não capta contraste) significa que infectou
Sobre os critérios de ranson na pancreatite:
- quais critérios são avaliados?
- ele da de imediato a gravidade do caso?
- a partir de qual pontuação indica pior prognóstico?
- leucocitose, glicemia, idade, LDH, TGO
- não, avalia na entrada e após 48h
- > ou igual a 3
Em relação a pancreatite, quando as seguintes escalas indicam pior prognóstico?
- ranson
- balthazar
- Apache II
- PCR
- atlanta
- ranson: > ou igual 3
- balthazar (TC): > ou igual a 6
- Apache II: > ou igual 8 (usa na uti para qlqr pct grave, se for para pancreatite em específico, é apache-O pois acrescenta obesidade que é fator de pior prognóstico)
- PCR > 150 (depois de 24-48 h)
- Atlanta (leve: sem falência org ou complicações; mod: falência orgânica transitória que não dura mais de 48h ou complicação local; grave: falência orgânica persistente)
Quais as medidas gerais na pancreatite aguda e quando reiniciar dieta e por qual via?
-dieta zero, hidratação e controle eletrolítico, analgesia com opiniões
Reiniciar dieta por via enteral de preferência, quando melhora do quadro
Qual o tto (sem contar suporte) da pancreatite aguda biliar leve e pancreatite aguda biliar grave?
LEVE:
se está de boa fazer cirurgia: colecistectomia antes da alta
Se não está de boa fazer cirurgia (risco cirúrgico ruim): papilotomia via EDA antes da alta
GRAVE:
Papilotomia por EDA IMEDIATA e depois de 6 sem fazer colecistectomia se aguentar cirurgia. Senão aguentar, já fez a papilotomia mesmo
Quais as complicações locais que podem acontecer na pancreatite edematosa e na necrosante?
EDEMATOSA:
- < ou igual 4 sem: coleção fluida aguda peripancreatica
- > 4sem: pseudocisto
NECROSANTE:
- <4 ou igual 4 sem: coleção necrótica aguda
- > 4 sem: coleção necrótica organizada (WON)
- Quando faço ATB na pancreatite? Qual atb?
- quando faço necrosecromia? Quais as vias que posso usar?
- quando intervir no pseudocisto da pancreatite?
- se tem sepse ou se a pancreatite necrosante infectou (tem gás na tc na área necrosada) (se acha que infectou mas não tem gás na tc, fazer punção + cultura). Carbapenemicos (imipenem)
- se tem necrose sintomática (febre baixa, anorexia, sirs) ou necrose infectada. Vias: endoscópica (melhor para encapsulada), percutânea via tc ou Cirurgica
- intervir se: compressão de estruturas, rotura (ascite), hemorragia por psudoaneurisma
Sobre pancreatite crônica:
- etiologia
- triade clássica
- álcool
- calcificação pancreática + diabetes + esteatorreia
- icterícia colestática verdinica, sinal de courvoisier terrier, emagrecimento, dor abdominal e linfonodo supra clavicular E. Pensar em:
- principal tipo
- principal fr, epidemio
- marcador tumoral
- faz biopsia?
- quando é tto paliativo?
- quando é ressecável?
- cá de pancreas
- adenocarcinoma ductal (cabeça, periampular)
- tabagismo, idoso negro
- ca19-9
- não, só faz se irressecavel (não faz diferença deixar implante metastático)
- T4 (invasão de artérias) ou M
- sem metástase e invasão vascular < 180°
Sobre tto do ca de pâncreas:
-nos casos ressecáveis (20%), qual cirurgia realizar?
- se tumor em cabeça: wipple (duodenopancreatectomia)
- se tumor em corpo/causa: child (pancreatectomia corpo caudal com esplenectomia)
Na queimadura, devo resfriar a lesão com água?
Só até 15-30 min após o trauma, e com água em temperatura ambiente
Na intoxicação por CO, como vai estar a saturação?
Como é feito o diagnóstico?
Tto?
A saturação vai estar alta, mas não de O2 e sim com CO, mas o oxímetro não consegue diferenciar
História + carboxihemoglobina
Tto: O2 a 100%
A intoxicação por cianeto é mais dramática que a por CO. Qual o seu mecanismo?
Qual o tto?
- inibição do metabolismo aeróbico
- tto: O2 100%, hidroxicobalamina, tiossulfato de sódio
No paciente queimado, acima de quantos % de superfície corporal queimada eu faço reposição volemica? Com SF ou RL?
E se tiver queimadura na região dos braços (onde faço o acesso)?
> 20% SCQ com RL
Faço acesso mesmo em cima da queimadura
No paciente queimado, qual fórmula uso para calcular reposição volemica no pré e no intra hospitalar?
Pré: (Kg x SCQ)/8
Intra: 2 ou 4 ml x Kg x SCQ
(50% primeiras 8hrs e 50% nas 16)
OBS: considerar o momento da queimadura e o volume prévio
Quando eu transfiro paciente para Centro de Tratamento de Queimados?
quando for grande queimado:
- grande local: 2º grau > 20% em adultos ou >10% em crianças (em geral, >10% para todos), ou qlqr % de 3º grau
- local especial: face, mão, pé, grandes articulações, olhos, períneo, genitália
- lesão especial: lesões por inalação, química ou elétrica graves
- pct especial: comorbidades que pode piorar pela queimadura
O 1/3 proximal do esôfago é de musc estriado. Ele está mais relacionado a qual tipo de disfagia e sintoma?
E o 2/3 distal que é de músculo liso?
- disfagia de transferência -> engasgo (Neuro)
- disfagia de condução -> entalo (gastro)
Na acalasia primária e secundária, quais as causas e plexos destruídos?
Primária: idiopática / plexo de auerbach
Secundária: chagasica / plexo de meissner e auerbach
Quais os achados na esofagomanometria na acalasia?
-peristalse anormal e HIPERTONIA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (NÃO RELAXAMENTO)
Fale sobre a classificação de Mascarenhas/Rezende na acalasia, e o tto
- esôfago normal : <4 cm: nitrato, nifedipina, botox
- mega esôfago: 4-7cm : dilatação pneumática por balao
- mega esôfago: 7-10cm: miotomia a Heller +- fundoplicatura
- dolicomegaesofago: >10cm: lesão pré maligna: esofagectomia
LEMBRAR: mascareeeeeenha 4,7,10, 7, 10…
Sobre o DRGE:
- principal teste confirmatório de DRGE
- exame padrão ouro
- quando solicito EDA
- prova terapêutica (IBP 4 semanas)
- phmetria 24 hrs (faz nos casos de dúvida e só identifica variações ácidas. Impedanciometria identifica refluxo não ácido)
- EDA: solicito se complicações ou sinais de alarme: idade > ou igual 40/45 anos, perda de peso, odinofagia/disfagia, anemia, ictericia
Sobre a DRGE:
- indicação de tto cirúrgico
- oq fazer antes da cirurgia
- refratário (não responde a IBP), recorrente (se para de tomar ibp volta), complicado
- phmetria de 24hrs (para confirmação) e esofagomanometria (para escolher Tecnica) -> fundoplicatura total (nissen) para todos, exceto, se aperistalse
Qual a cd no esôfago de barret de acordo com seu estágio?
IBP PARA TODOS +
- sem displasia: EDA a cd 3-5 anos
- displasia de baixo grau: EDA 6-12m (ou pode fazer resseccao endoscópica)
- displasia de alto grau: resseccao endoscópica
- adenocarcinoma invasivo: esofagectomia + linfadenectomia
FR para carcinoma escamoso do esôfago e adenocarcinoma
- Escamoso (fatores Externos)(proximal): tabagismo, etilismo, bebidas quentes, beber ácido, acalasia e tilose palmo plantar
- adenocarcinoma (fatores internos) (distal): DRGE, barret, e obesidade
No cá de esôfago, quando atinge muscular é qual estágio?
Qual o tto no cá de esôfago?
-muscular: T2
-T1a significa que atingiu apenas mucosa e t4b significa que atingiu estruturas adjacentes irressecaveis, portanto, T1a e T4b não opera.
T1a -> mucosectomia
T1b - T4a -> esofagectomia +- QT e RT neo
(Obs: transtoracica complica + e recidiva -, e transhiatal complica - e recidiva +)
T4b ou M1 -> paliativo (Rt + QT)
Qual tipo de úlcera peptica que sempre precisa biopsiar?
Gástrica. A duodenal não precisa
Tto de h. Pylori no Brasil
Controle de cura do h pylori e da úlcera gástrica
Claritromicina 500mg 2x/dia
Amoxicilina 1g 2x/dia
Omeprazol 20mg 2x/dia
-»»POR 14 DIAS
- h pylori: após 4 sem do tto, e não usar sorologia
- úlcera gástrica: nova EDA
Se paciente com múltiplas úlceras pepticas, diarreia, úlcera pós bulbo duodenal. Pensar em ________ e dosar ________
Zollinger ellison
Dosar gastrina
A gastrite alcalina e a sd da alça aferente pós gastrectomia podem acontecer em qual tipo de gastrectomia? E qual o tto delas?
Gastrite alcalina: B1 e B2 principalmente
Síndrome da alça aferente: só B2
Tto de ambas: transformar em Y de roux
O câncer gástrico tem 2 tipos de classificação, quais são elas?
MACROSCÓPICA: BORRMAN 1-polipo 2-ulcerado com bordas nítidas 3- ulcerado sem bordas nítidas (mais comum) 4- infiltrante linite Plastica 5- nenhum dos demais
HISTOLÓGICA: LAUREN
Tipo INTESTINAL:
-bem diferenciado (glandular), melhor progn
- mais comum no BR, homens > 55 anos
-disseminação hematogenica
Tipo DIFUSO:
-indiferenciado (anel de sinete), pior progn
-infiltrativo, mais jovens e sangue A
-disseminação por contiguidade ou linfática
Como posso definir um câncer gástrico precoce?
Posso fazer tto endoscópico?
-limitado à mucosa ou submucosa com ou sem linfonodo acometido
Pode, se completar todos os critérios:
-limitado à mucosa, não ulcerado, sem invasão linfovascular, <2cm
Num caso de mordedura:
- devo suturar a ferida?
- fazer atb profilático?
- qual bactéria diferente lembrar que pode ter na boca do animal?
- não, mas avaliar caso a caso (ex: se em face há prejuízo estético, então sutura, se mt extensa aproximar as bordas…)
- sim. Amox + clav 3-5d
- pastereula multocida
Raiva pode ser transmitida por coelhos e ratos? É por bovinos e equinos?
Coelhos e ratos não
Bovinos e equinos sim
O diurético tiazidico e o de alça aumentam ou diminuem a calciúria?
Tiazidico diminui a calciúria e alça aumenta a calciúria
Na Nefrolitiase com cálculo de estruvita, após dar atb, e mesmo assim cálculo refratário, qual medicamento podemos utilizar?
Ácido acetohidroxamico (diminui a urease e o ph não fica mais alcalino)
Para evitar Nefrolitiase de oxalato de calcio, quais medidas podemos fazer?
Restringir na, e ptns, e dieta rica em k. Não restringir cálcio. Dar diurético tiazidico que diminui a calciúria
Rastreio de cá de próstata a partir de quantos anos?
Hiperplasia prostática benigna é fator de risco para cá de próstata?
A partir de 50
Ou a partir de 45 se tem fator de risco
Não
Qual valor de psa que consideramos anormal?
Solicitamos oq então?
E se valores de psa boderline? Oq fazer?
> ou igual 4, ou > 2,5 se <60 anos
Biopsia prostática por USG transretal (no mínimo 12 fragmentos)
Solicitamos exames de refinamento do PSA: se acima desses valores, solicitamos biopsia
- velocidade >0,75
- densidade >0,15
- fração livre <25%
Local de maior desenvolvimento de cá de próstata
Qual o grande achado patognomônico de cá de próstata na biopsia?
Zona periférica
Invasão perineural
Como é o estadiamento do ca de próstata?
A partir do gleason, quando dizemos que é diferenciado ou indiferenciado?
Psa + gleason (menor:2, maior:10) + TNM
< ou igual 6: diferenciado (baixo risco)
7: intermediário (médio risco)
8-10: indiferenciado (alto risco)
Tempo de incubação das hepatites A, B, C, D e E
A: 4 sem
E: 5-6 sem
C: 7 sem
B e D: 8-12 sem
Quais as hepatites transmitidas via oral-fecal?
Qual a cd na hepatite A?
Qual a característica da hepatite E?
Qual o único vírus de hepatite que é DNAvirus?
Hepatite A e E
Tto hep A: sintomáticos + afastar das atividades por 2 semanas (continua transmitindo)
A hep E é similar à A, e fulmina mais em gestantes
-hepatite B
Qual o marcador que fecha o diagnóstico de hepatite B aguda, independente dos outros marcadores?
Anti-HBc IgM
Paciente com HBeAg -, HBsAg + e transaminases altas. Qual a minha suspeita? E como faço para confirmá-la?
Suspeito para mutante pré core, devido à incongruência
Confirmação: DNA-HBV alta
Sobre a hepatite B:
- para fazer hepatocarcinoma, preciso passar pela cirrose?
- quando trato hep B?
- qual o tto?
-não
-indicações:
Aguda grave (coagulopatia) ou fulminante
Crônica com HBeAg ➕ + > 30 anos ou TGP >2x
Crônica com HBeAg ➖ + mutante pré core
1ª linha geral: tenofovir
1ª linha pct em QT: entecavir
Alternativa para casos HBeAg ➕: alfapeguinterferon
Mãe com HBsAg ➕, o que fazer em relação a:
- via parto
- aleitamento
- dou algo pro bebê?
- dou algo pra mãe?
- indicação obstétrica
- pode amamentar
- vacina e Ig
- mãe: tenofovir para diminuir CV
Até quanto tempo pós exposição a hepatite B posso fazer IG?
Até 7 dias (percutânea)
Até 14 dias (sexual)
Sobre a hepatite C:
- é a que mais cronifica?
- qual o genotipo mais comum no BR e no mundo?
- principal forma de contágio?
- quem eu trato?
- como eu trato?
- se acidente com hep C, qual a profilaxia?
- sim
- tipo 1
- drogas injetáveis
- todos sempre
- sofoda (sofosbuvir + daclatasvir) + velpatasvir +- ribavirina (se cirrose) por 12sem (exceto CHILD B e C que é 24 sem)
- não tem profilaxia. Faz sorologia de controle e carga viral a cada 2 meses por 6 meses
Qual hepatite que só acontece se tiver outra hepatite??
Qual a diferença entre co-infecção e super-infecção?
Hepatite D só acontece sentisse hepatite B
- co-infecção: B e D agudas (não aumenta o risco de cronificação)
- super-infecção: B previa + D aguda (aumenta o risco de fulminante e necrose)
Febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose com neutrofilia e necrose centrolobular e história de uso de álcool. Pensar em:
Hepatite alcoólica
Quais os anticorpos da hepatite autoimune tipo 1 e tipo 2?
Tipo 1: FAN ➕, ac. antimusculo liso
Tipo 2: ac. anti-LKM1, anticitosol hepático 1
Anticorpo antimitocondria lembrar de?
Colangite biliar primária
Dubin johnson, rotor, Gilbert e crigler najjar são doenças do distúrbio do metabolismo da bilirrubina. Quais levam a aumento de BD e quajs de BI? Fale um pouco sobre elas
- BI: gilbert e crigler najjar
- BD: DUbin e rotor (lembrar: DiR)
- > Dubin e Rotor são problema na excreção da BD
- > GIlbert: doença benigna, comum, descoberta mais na adolescência, enzima GT preguiçosa em situações extenuantes (ativ física, jejum, álcool, estresse…) tto: dieta hipercalórico e fenobarbital
-> Crigler najjar: doença maligna, deficiência total ou parcial da enzima GT.
Tipo 1-total - kernicterus - tto: tx
Tipo 2- parcial - tto: fenobarbital
O triângulo de calot é delimitado por quais estruturas? E qual a sua importância?
Borda sup: borda hepática
Borda medial: ducto hepático comum
Borda lateral: ducto cístico
A artéria cística, que irriga a vesícula biliar, passa dentro desse triângulo
No caso de colelitiase, operamos pacientes sintomáticos e não operamos pacientes assintomáticos. Quando não iremos operar o paciente sintomático e quando iremos operar o paciente assintomático?
Operar assintomático se:
- vesícula em porcelana (FR ca de VB)
- cálculo > 2,5cm (FR cá de VB)
- pólipo (FR cá de VB)
- anemia hemolítica
- vesícula dupla (Anomalias genéticas)
Não operar sintomático se:
- pct não quer
- elevado risco cirúrgico
Quando considero parede espessada da vesícula biliar?
Padrão ouro para diagnóstico de colecistite
> 3mm
Cintilografia biliar
Tto colecistite
- atb (cefa 3ª) (se enfisematos, + metronidazol)
- colecistectomia precoce (até 72h)
- se pct mt grave sem condições de operar agr, colecistostomia percutânea
O que me leva a pensar em uma colecistite do tipo enfisematosa na epidemio e na imagem?
Agente?
Homem diabético, ar no interior da vesícula e na parede da VB (patognomônico)
Clostridium
Nome da síndrome em que há colecistite e ictericia por obstrução do ducto hepático comum por cálculo no infundibulo?
Classificação
Tto
Sd de mirizzi
Classificação: 1- sem fístula 2-1/3 do ducto 3-2/3 do Ducto 4-td circunferência
Tto: colecistectomia (aberta de preferência)
Quais exames são bons para confirmar coledocolitiase?
CPRE
ColangioRM
USG endoscópico
Em toda colelitiase, avaliar o risco de coledocolitiase antes de fazer a colecistectomia. Como investigar?
Solicitar: USG + bilirrubinas + hepatograma
Se a partir desses exames o risco de ter cálculo no colédoco for:
Alto -> CPRE
Médio -> colangioRM / USG endoscópico / colangiografia intraop
Baixa -> não investigar via biliar
Na colangite podemos encontrar Triade de charcot que se caracteriza por:
Pentade de reynolds:
Febre + ictericia + dor abdominal
Triade de charcot + hipotensão + diminuição do nível de consciência
Tto colangite
-atb (cefa 3ª)
-drenagem biliar (imediata se grave ou eletiva se não grave)
(Obstrução baixa -> CPRE, Obstrução alta -> drenagem transhepatica percutânea)
Colestase + vesícula palpável pensar em:
-períodos de atenuação de ictericia + melena, pensar em qual dos tumores? E fazer diagnóstico diferencial com _______
Tumor periampular
(Tumor cabeça pancreas, cá de ampola de vater, colangiocarcinoma, duodeno)
-cá de ampola. Diagnóstico diferencial com coledocolitiase (na coledocolitiase não tem vesícula palpável)
- Ictericia colestatica progressiva + emagrecimento + vesícula biliar impalpável. Pensar em:
- como estará o USG?
- exames confirmatórios
- classificação de bismuth
- tumor de klatskin (colangiocarcinoma perihilar) (colangioc mais comum)
- vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-hepático
- colangioRM ou TC
-Bismuth (vai ficando mais perto do fígado vai piorando o progn): 1-pega hepático comum 2-juncao dos hepáticos 3a- hepático D 3b- hepático E 4: ambos os hepáticos
A esteatose alcoólica qualquer um pode ter após uma libacao.
A hepatite alcoólica só quem pode ter? E qual o seu tto?
A hepatite alcoólica só bebedores crônicos após libação
Tto da hepatite alcoólica:
-grave (maddrey > ou igual 32): corticoide 28 dias
Alternativa: pentoxifilina
Compare a colangite biliar primária X colangite esclerosante primária
Semelhança entre os dois: ictericia colestatica + prurido
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: agressão a pequenas vias biliares, mulher, pode ter doenças autoimunes, ac antimitocondria. Tto: ácido ursodesoxicolico (caso avançado: tx)
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA: agressão a grandes vias biliares, homem, pode ter RCU, ac P-ANCA, pode ter na CPRE vias biliares em conta de Rosário
Antídoto intoxicação por paracetamol
N acetilcisteina
Contratura de dupuytren (álcool), tumefacao de parótidas (álcool), baqueteamento digital, ginecomastia, telangiectasia, eritema palmar, atrofia testicular, rarefacção de pelos, encefalopatia, queda albumina, coagulopatia e ictericia são sinais de:
Insuficiência hepática
Questionários sobre abuso de álcool
CAGE e AUDIT
CAGE -> 2 SIM = abusador de álcool
Na NASH, quando pedimos biopsia?
Qual o tto?
Se indício de cirrose ou >45 anos + DM ou obesidade
Dieta, exercício
Pioglitazona (metformina não tem comprovação)
Vit E
Sobre a doença de Wilson:
- acúmulo de:
- mutação
- como está o cobre e a ceruloplasmina
- manifestações
- exame de triagem e de confirmação
- tto
- cobre
- ATP7B
- cobre aumentado e ceruloplasmina diminuído
- hepática, neurológicas (alteração de movimento e de personalidade), anel de kayser fleisher (exame da lâmpada de fenda), hemólise, tubulopatia
- triagem: ceruloplasmina baixa. Confirmação: cobre urinário alto, biopsia hepática, anel de kayser fleisher ou genética
- tto: trientina, ou d-penicilamina (toxicidade), ou tx hepático (padrão ouro)
Sobre a hemocromatose:
- acúmulo de:
- hereditário ou adquirido?
- apelidos da doença
- manifestações
- exames de triagem e de confirmação
- tto
- transplante cura?
-ferro (aumento absorção intestinal)
-hereditário (mas tb pode adquirir por meio de várias transfusões sanguíneas)
- doença do homem de ferro (todo de ferro e coração fraco) e diabetes bronzeada
-6 H:
Hepatopatia, Hiperglicemia, Hiperpigmentação, Heart (IC), Hipogonadismo (por acúmulo na hipófise -> disfunção erétil), Hartrite
-triagem: saturação de transferrina alta e ferritina alta. Confirmação: teste genético, biopsia ou RM
-flebotomia (500ml por sessão) (algo ferritina = 50)
-não cura
Valores pressóricos para ter:
- hipertensão porta
- formação de varizes
- risco de rompimento de varizes
- hipertensão porta: > 5 mmhg
- varizes: >10
- rompimento: >12
Para ter ascite, tenho que ter hipertensão portal a que nivel?
Hipertensão sinusoidal
Pré hepática e intra hepatica (pré sinusoidal) -> tem mt varizes e pouca ascite Intra hepatixa (pós sinusoidal) e pós hepática -> tem mt ascite e pouca varizes
De exemplos de:
- hipertensão pré hepática
- hipertensão intra hepatica (pré sinusoidal, sinusoidal e pós sinusoidal)
- hipertensão pós hepática
-como está a função hepática na hipertensão pré hepática?
-PRÉ HEPÁTICA: trombose de veia porta (hipercoagulabilidade) (infecção de cateter umbilical) e trombose de veia esplênica (varizes fundo gástrico) (pancreatite crônica)
-INTRA HEPATICA:
Pré sinusoidal: esquistossomose
Sinusoidal: cirrose (+ comum de todas)
Pós sinusoidal: doença veno oclusiva (doença enxerto-hospedeiro, doença do chá da Jamaica ou chá de Maria mole)
-PÓS HEPÁTICA: doenças cardíacas (+ comum da pos), trombose da veia hepática (sd de budd chiari), obstrução da veia cava
-> a função está boa, pois é antes do fígado
Paciente com clínica ou risco de hipertensão portal, mas nunca sangrou, qual a cd?
-EDA e rastrear varizes de alto risco (calibre médio ou grosso, cherry red spots ou child b ou c) -> se tem alto risco, fazer profilaxia primária:
B-bloq (melhor) ou ligadura elástica
Paciente com sangramento digestivo alto, apresentando sinais de hepatopatia. Qual a cd?
-estabilizar paciente
-terlipressina ou octreotide
-EDA (ligadura (escolha) ou escleroterapia ou cianoacrilato (se varizes gástricas))
-se não resolveu: balão sengstaken blakemore -> TIPS -> cirurgia
-prevenção de complicações:
Prevenir PBE (ceftriaxone IV -> norfloxacina VO total:7d)
Prevenir sangramento novamente:
Profilaxia secundária: bbloq + ligadura
- Tto ascite
- quando devo dar albumina?
-restrição de sódio (2g de na)
-restrição hídrica se hipomatremia dilucional
-diuréticos (furosemida e espironolactona -> 40:100)
Objetivo: perder 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema
-paracentese de alívio se necessário
-> albumina se paracentese de grande volume (>5/6L) -> repor 6-10g de albumina por litro retirado
Sobre a PBE:
- etiologia
- clínica
- diagnóstico
- tto
- profilaxias necessárias
-monobacteriana: e.coli, klebisiella, pneumococo
-assintomática ou febre, dor, encefalopatia
-diagn: PNM> 250 e cultura ➕
-tto:
Excluir PBS e retirar Bbloq
Cefotaxima 5d
-profilaxias:
1)profilaxia sd hepatorrenal: (após PBE sempre indicar): albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3ºd
2)profilaxia primária PBE
Aguda (sgmento por varizes)-> ceftriaxone + norfloxacino 7d
Crônica (ptn ascite <1,5) -> norfloxacina p/smp
3)profilaxia secundária PBE (para tods que tiveram PBE): norfloxacina p/ smp
Sobre a PBSecundaria:
- etiologia
- diagnóstico
- tto
-polibacteriana
-ascite com PNM > 250 + 2 ou mais dos seguintes critérios:
Ptn > 1g
Glicose <50
LDH elevado
-tto: cefa 3ªG + metronidazol
TC + cirurgia ou drenagem
Quando trata-se de uma ascite neutrofilica? E de uma bacterascite?
Qual o tto?
Ascite neutrofilica: PNM > 250 e cultura ➖ (ainda não teve quantidade de bactérias suficiente para positivar a cultura, mas vai positivar)
Tto= PBE
Bacterascite: PNM <250 e cultura ➕
Tto: apenas se sintomático. Se assintomático, nova paracentese
Tto encefalopatia hepática
- evitar fatores precipitastes, dieta
- lactulona
- atb (rifaximina) -> se não tiver, neomicina, metronidazol
- se agitação: haloperidol (não dar bzd)
- definitivo: tx
Fisiopato, clínica e tto das síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar
SD HEPATORRENAL
-Falência hepática que leva a IRA (aumenta o NO na circulação -> vasodilatação periférica -> hipotensão -> vasoconstrição renal excessiva)
-hepatopata grave com hipertensão portal + IRA ou Cr >1,5. USG e EAS normais
-tto: albumina + nora ou terlipressina
Tx hepático
SD HEPATOPULMONAR
- vasodilatação periférica + vasodilatação pulmonar (hemácias não passam mais espremidas e então não fazem troca gasosa)
- hepatopata grave com hipertensão portal, platipneia, ortodeoxia
- tto: tx hepático
Fatores risco e de proteção para aneurisma de aorta
FR: tabagismo, raça branca, homem, idade avançada, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, hist familiar
Protetores: mulher, raça negra e DM
Para quem eu faço triagem de Aneurisma de aorta abdominal? E como é feita?
Com USG para homens entre 65-75 anos com história de tabagismo
Como é feito o diagnóstico e acompanhamento do Aneurisma de aorta abdominal?
USG (ruim na ruptura)
- entre 2,6-2,9cm: a cada 5 anos
- entre 3 - 3,4cm: a cada 3 anos
- entre 3,5 - 4,4cm: a cada 12m
- entre 4,4 - 5,4 cm: a cada 6m
Obs: a partir de 5,5cm -> Cir eletiva
O diagnóstico pode ser feito com USG, angioTC (mais preciso e usado na análise pré op), ou arteriografia
Tto do aneurisma aorta abdominal?
1) suspender tabagismo
2) diminuir o risco CV: controle HAS, dislipidemia
3) acompanhamento com USG
4)cirurgia eletiva se:
-sintomático
->5,5cm
- crescimento > 0,5cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano
-complicações
-configuração secular
OBS: reparo endovascular é melhor (tem que ser do tipo 1) do que aberto
Fatores de risco para ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Triade ruptura de aorta abdominal
sexo feminino, tabagismo, crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano, tamanho inicial, HAS, transplante renal ou cardíaco
Triade: massa pulsátil abdominal + dor abdominal + hipotensão
Fatores de risco de dissecção de aorta?
Classificação de debakey e stanford
Exames
Tto
Fr: HAS, aneurisma, coarctação de aorta, uso de cocaína ou crack, atividade física extenuante, dc do tec conjuntivo (MARFAN), sd de turner, válvula aortica tricuspide
Classificação:
Debakey 1: toda a aorta (asc + descend) (Stanford A)
Debakey 2: só ascendente (Stanford A)
Debakey 3: só descendente (Stanford B)
Exames:
Ecott ou ECOTE: se instáveis
AngioTC: se estável
Tto:controle da dor (morfina), controlar Pa e FC (fc:60,pas até 120, nitroprussiato se pas > 100 com bbloq)
Tipo A: cirurgia IMEDIATA
Tipo B: se estável, conservador. Cirurgia se Dor persistente ou complicações
O q é a síndrome de Lerinche? Está presente onde?
Claudicação de nadegas, panturrilhas, coxas e impotência. Presente na doença arterial periférica
- Clínica oclusão arterial aguda dos mmii
- tto
5-6P
- pain (dor) (mais comum)
- parestesia (mais precoce)
- palidez
- pulseless
- paralisia: rigidez : amputação
- poiquilotermia (alteração da temperatura desse membro)
-tto: proteção térmica e heparinizacao sempre
Outras medidas de acordo com classificação de rutherford
Cite o único hormônio orexigeno e os anorexigenos
Orexigeno: grelina (induz a fome)(único orexigeno) (produzida pelo estômago)
Anorexígeno: leptina, cck, glp-1, pyy
Indicações de cirurgia bariátrica
- IMC > ou igual 40
- IMC > ou igual a 35 + comorbidades associadas a obesidade
- IMC > ou igual 30 com DM2 grave (de até 10 anos de evolução) (a partir de 30 anos e no máximo 70) -> preferencialmente fazer bypass
Sobre cirurgia de obesidade:
- complicações do sleeve
- o bypass gástrico em y de roux (cappela) pode ter quais complicações? E ela tem bastante benefício para quem?
- sobre a técnica de scopinaro e switch duodenal, como é feita cada um, é mista disansortiva ou mista restritiva, e quais suas complicações?
- quando eu indico sleeve ou bypass?
-drge e fístula do ângulo de hiss
-deiscência de anastomose, hérnia de petersen e deficiência de ferro, b12, b1. Diabético
-scopinaro: gastrectomia horizontal + canal comum 50cm + colecistectomia
Switch duodenal: gastrectomia vertical + canal comum 100cm + colecistectomia e apendicectomia
Ambas são mista disabsortivas e suas complicações são toda do bypass + desnutrição proteica
-sleeve: se deficiência nutricional prévia. Bypass: se DRGE ou DM
- Criança, com nódulo móvel na linha média do pescoço, indolor, de crescimento gradual. Pensar em:
- diagnóstico
- tto
- cisto tireoglosso
- tc com contraste ou usg cervical
- cirurgia de sistrunk
Onfalocele X gastrosquise
- local
- membrana?
- prognóstico
- associado a:
- podem ser diagnosticados no pré natal?
- indicação de parto cesáreo?
- tto
-onfalocele: umbigo, membrana, prognóstico melhor, associado a malformações
-gastrosquise: à direita do umbigo, sem membrana, pior prognóstico, associado a atresia intestinal
-ambos podem ser diagnosticados no pré natal, são indicação de Cesarea, e o tto é:
SNG + hidratação + ATB profilaxia + proteger conteúdo + cirurgia
Sobre a atresia de esôfago:
- tipo mais comum
- associada a quais malformações
- tto imediato e definitivo
- tipo C (fístula distal)
- VACTREL -> vértebras, anal, coração, traqueia, rim, esôfago, limb (membros)
- imediato: gastrostomia de urgência
- definitivo: anastomose ou esofagocoloplastia
Na estenose hipertrofica do piloro, o paciente nasce com isso?
Tto
Não, surge em torno da 2-8sem os primeiros sintomas
-tto: pilorotomia de fredet ramstedt (corta só a muscular e submucosa. Mucosa fica integra)
Tipos hérnia diafragmatica e qual a mais comum?
Tto
Bouchdalek (mais comum) e morgagni
-tto: laparotomia oblíqua subcostal
Sobre criptoquirdia:
- mais comum não descer qual lado?
- preocupa?
- diagnóstico
- tto
-Geralmente o D
-a partir de 9 meses
-exame físico + laparoscopia (se não for palpável) + cariótipo (se não achar na laparoscopia)
-tto: hcg IM ou gnrh IN
orquidopexia (9-15m)
- Na torção testicular, há dor abrupta ou gradual?
- como estão os seguintes sinais e oq significam cada um? Sinal de phren, sinal de angel, sinal de brunzell, reflexo cremasterico
- diagnóstico
- tto
- diagnóstico diferencial. Início da dor e abrupta ou gradual? Sinais positivos. Como está o Doppler? E se não tiver? Cd?
- dor abrupta
- sinal de phren ➖ (melhora da dor ao elevar a bolsa escrotal), sinal de angel ➕ (testiculo horizontalizado na bolsa), sinal de brunzell ➕ (testiculo elevado na bolsa), reflexo cremasterico ➖
- Doppler sem fluxo
- orquidopexia bilateral (t<6h)
-orquite. Dor gradual, por causa infecciosa (geralmente viral). Sinal de phren ➕ é reflexo cremasterico ➕. Doppler normal. Se não tiver, tratar como torção e operar. Cd: cultura + biopsia
Na fimose, a partir de qual idade eu penso em fazer postectomia?
3 anos
Antes tenta betametasona 0,1% por 6 semanas
O sinal da tripla bolha pode estar presente em qual doença?
Atresia jejunal (causa mais comum de obstrução intestinal congênita)
No ileo meconial, oq pode ser achado nas imagens?
Tto?
Rx: alças distendidas com aparência opacificada em vidro fosco, tipicamente no QID. O ar misturado com mecônio faz o sinal da bolha de sabão. O clister opaco permite a visualização de pérolas meconiais no ileo
-tto: nas formas não complicadas pode ser tentado o tto clínico, com enema de acetilcisteina ou gastrografina. Se não deu certo, laparotomia
Sobre a enterocolite necrosante:
- geralmente o quadro se inicia quando
- local mais acometido
- 1º/2º semana de vida
- ileo distal
Sobre a síndrome de pancoast: -clínica -tipo de tumor que mais evolui com isso Sobre a síndrome da veia cava superior: -clínica -tipo de tumor que mais evolui com isso
- dor torácica, compressão do plexo braquial, sd de horner (compressão do simpático cervical, anulando a ação simpática, favorecendo o parassimpático: miose, ptose, anidrose…)
- epidermóide de pulmao
-edema de face e pletora, turgência jugular, varizes no tórax e mmss. Oat cell
A região inguinal é delimitada por quais estruturas?
Ligamento inguinal (inferiormente), musc reto abdominal (mediamente) é uma linha imaginária entre as duas espinhas ilíacas (superiormente)
Mutação nos genes LMH1, SMH2 e SMH6, pensar em:
Síndrome de lynch
Sobre HÉRNIAS:
- a recidiva é mais encontrada na correção de quais hérnias?
- quanto mais cedo a recidiva, maior a chance de ter ocorrido ______
- hérnia inguinal direta
- erro técnico
Nome do fenomeno, também conhecido como fenômeno isomórfico, que ocorre quando após o trauma na pele surge uma lesão semelhante a uma dermatose não infecciosa (ex: vitiligo, psoríase)?
Fenômeno de koebner
Na diverticulite, no primeiro episódio há uma maior/menor chance de haver perfuração se comparada com as posteriores?
Maior chance de perfuração
