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Resid > Cirurgia > Flashcards

Cirurgia Flashcards

1
Q

Qual crico posso fazer pra <12 anos, e qual não? Quanto tempo posso usar essas crico?

A

Crico por punção pode <12 anos
30-45min

Crico Cirurgica só pode >ou igual 12 anos
1-2dias

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2
Q

Não consigo ou não posso IOT, eu uso ________. Se não tem eu faço __________. Se não pode eu faço ___________

A

Masc laringea ou combitubo.
Crico Cirurgica
Crico por punção

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3
Q

No caso de laceracao/fratura de laringe, qual a cd?

A

IOT, senão conseguir, taqueo

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4
Q

O pneumotórax hipertensivo é mais encontrado em traumas torácicos abertos ou fechados?
Qual a causa mais comum de PH?

A

Fechados

Ventilação mecânica com pressão positiva

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5
Q

Tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo em adultos? E crianças?

E o tratamento definitivo?

A

Tto imediato: toracocentese

  • adultos: 4/5 EIC entre as linhas axilares anterior e média
  • crianças: 2 EIC na linha hemiclavicular

Tto definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água
4-5 EIC entre as linhas axilares média e anterior

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6
Q

Dreno por exemplo que for passar entre as costelas, qual o local em relação à borda da costela que devemos passar, para não pegar vasos e nervo?

A

Devemos passar na borda superior da costela inferior

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7
Q

No pneumotórax hipertensivo, tratei com drenagem em selo d’água, mas não melhorou. No que pensar, e qual a cd?

A

1) olhar técnica e equipamento
2) pensar em lesão de brônquio fonte
Cd inicial: IOT seletiva e/ou 2 dreno
Diagn: broncoscopia
Cd definitiva: toracotomia p/ reparo

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8
Q

Tto imediato e definitivo pneumotórax aberto

A

Imadiato: curativo de 3 pontas
Def: toracostomia com drenagem em selo d’água e fechamento da ferida depois

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9
Q

Tenho que drenar todo pneumotórax?

A

Não, se for simples e pequeno (<20-30% do hemitorax) não precisa, EXCETO se for fazer transporte aéreo ou ventilação mecânica.
Se não for simples ou for grande, drenar.

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10
Q

Cd no hemotorax maciço

Quando fazer toracotomia de urgência no hemotorax?

A

Transfusão, drenagem

Quando sair > ou igual 1500ml de sg pelo dreno ou houver ritmo de drenagem 200ml/h nas primeiras 2-4h ou necessidade permanente de transfusão

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11
Q

No politraumatizado fazemos quanto de RL?

A

1 L adultos e 20ml/kg na criança (RL aquecido 37-40 graus)

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12
Q

Se usar SF em grandes volumes, ainda mais se disfunção renal associada, cuidado com ____________

A

Acidose hipercloremica

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13
Q

Após fazer o bolus de hidratação no politraumatizado com hemorragia, como reavaliar?

A

Nível consciência
Diurese
Lactato
Déficit de base

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14
Q

Fratura pélvica sangra para onde?

A

Retroperitonio

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15
Q

Tríade encontrada no tamponamento cardíaco

A

Triade de beck:
-pulso paradoxal (queda de >10 na pas na inspiração)
-sinal de kussmaul (aumenta TJ na inspiração)
————> turgência jugular,hipotensão, hipofonese bulhas

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16
Q

Diagnóstico e tto tamponamento cardíaco

A

Diag: clínica + fast
Tto: pericardiocentese (imediata)
Toracotomia (definitiva)

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17
Q

cd no

  • tórax instável
  • contusão pulmonar
  • contusão miocárdica
A
  • analgesia + O2
  • fisioterapia + VM (se paO2 < 65 ou sat <90%) (imagem: consolidação)
  • monitorização 24 h (maior risco de arritmia)
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18
Q

No hematoma de aorta que tamponou, e tem outras lesões importantes, oq eu trato primeiro? Dou algum medicamento?

Qual o tto definitivo da lesão de aorta?

A

Se tamponou, a lesão está estável por 24 hrs,portanto, trata as outras lesões.
Dou b-bloq para estabilizar enquanto isso

Toracotomia esquerda
Terapia endovascular

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19
Q

Quais lesões TC não vê bem?

A

Diafragma e vísceras ocas

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20
Q

Quando o fast não é bom?

A

Em obesos ou pct com enfisema subcutâneo

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21
Q

Quais janelas o FAST vê?

Qual a diferença entre o fast e o e-fast?

A

Fast: saco pericárdico, hepatorrenal, esplenorrenal, e suprapubica

O E-FAST é o fast estendido, que vê tbm pneumotórax e hemotorax

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22
Q

Qual o exame de escolha nas lesões penetrantes em transição torção-abdominal?

A

Videolaparoscopia

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23
Q

Principais locais de sangramento no trauma por ordem:

A

Abdome, tórax, pelve

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24
Q

Se em trauma penetrante por arma de fogo, não tendo pneumoperitônio, peritonite nem evisceração, qual cd?

E se trauma por arma branca sem pneumoperitônio, peritonite ou evisceração, qual cd?

A

-laparotomia, exceto se em flanco ou dorso (=tc antes)

-exploração digital da ferida
Se não violou, sutura e alta
Se violou peritônio ou duvidosa, internar e observar 24 h, fazer exame físico seriado e hemograma 8/8h. Se alterou, virou abdome cirúrgico (=laparotomia). Se não mudou, reiniciar dieta e alta

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25
Q

Qual a cd num trauma fechado?

A

-estável: TC com contraste (ou fast antes da tc por segurança)

-instável: politraumatizado ou não politraumatizado?
Se politraumatizado, fazer FAST ou LPD, para ver se o sangue está vindo do abdome mesmo. Se positivo, laparotomia.
Se não politraumatizado, só pode estar vindo do abdome o sangue, laparotomia

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26
Q

Fale sobre as manobras:

  • pringle
  • kocher
  • cattell
  • mattox
A

-pringle: clampeamento do hilo hepático (ligamento hepatoduodenal)

OBS: daqui pra baixo, são manobras para liberar o retroperitonio

  • kocher: liberação do duodeno
  • cattell: liberação do cólon D
  • mattox: liberação do cólon E
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27
Q

Na lesão do baço, conduta Cirurgica se:

A

Instabilidade hemodinâmica OU tc com lesão 4(desvascularização >25%) ou 5 (baço pulverizado)

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28
Q

Se esplenectomia, vacinar para _________. Qual o melhor momento para isso?

A

Pneumococo, haemophilus, meningococo

14 dia pós op

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29
Q

Na lesão de fígado, cd Cirurgica se:

Se o sangramento não parar com a manobra de pringle, onde deve estar o sangramento?

A

Instabilidade hemodinâmica OU TC com lesão grau 6 (avulsão hepática)

Véia cava inferior retro hepática ou veias hepáticas

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30
Q

Qual a cd em relação ao hematoma retroperitonial?

A 
Zona 1 (cava e aorta): explorar (exceto retro hepático) 
Zona 2 (rins e adrenais): não explorar geralmente
Zona 3(vasculatura pélvica): não explorar geralmente

O penetrante em qualquer zona sempre explorar

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31
Q
  • Qual o valor normal da pressão intrabdominal?
  • hipertensão abdominal
  • em quais graus acontece a síndrome compartimento abdominal? E qual a cd?
A

-VN: 5-7
-hipertensão: PIA > ou igual 12
-3 e 4
3 (PIA 21-25) : conservadora
4 (PIA >25) : descompressão (abre, coloca bolsa de Bogotá até reduzir o edema e depois fecha)

Sd compartimental: PIA > ou igual 21 + lesão de órgãos

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32
Q

Sobre o hematoma subdural:
Vaso:
Fator de risco:
Cirurgia se:

A

Vaso: veia ponte
Fr: atrofia cortical (idoso, alcoólatra), uso de anticoagulante
Cirurgia se: devido da linha média > ou igual a 5mm

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33
Q

Hematoma epidural:
Vaso:
Fr:
Cirurgia se:

A

Vaso: art. Meningea média
Fr: trauma grave no osso temporal
Cirurgia se: débil da LM > ou igual 5mm

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34
Q
  • Tríade de Cushing:

- está associada a:

A
  • hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia

- HIC grave

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35
Q

Diferença entre Úlcera de cushing e úlcera de curling

A

Cushing: úlcera peptica associada a pct vítima de Tce
Curling: úlcera peptica em grandes queimados

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36
Q

Quando mais básico/ácido for o ph do meio que o anestésico local é administrado, maior é seu percentual de ionização, é assim, menor a sua penetração nos neurônios. Por isso, os anestésicos locais agem muito pouco em ambientes ______ como purulentos

A

Ácido

Ácidos

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37
Q

Manobra de sellick:

Para que é utilizada?

A

Para comprimir o esôfago e diminuir o risco de broncoaspiracao

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38
Q

Como fazer transamin na emergência

A

1ª dose: até 3 hrs do trauma
2º dose: reforço em 8 hrs

Obs: se não fez até 3 hrs não faz mais

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39
Q

Quais os objetivos da toracotomia de reanimação?

A 
Massagem direta 
Acessar saco pericárdico 
Controle de hemorragia
Clampear aorta distal 
Embolia gasosa (?)
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40
Q

Quais os quesitos avaliados no índice de risco cardíaco revisado (ou escore de lee)?

Com quantos quesitos eu libero a cirurgia e com quantos eu não libero? E o que fazer depois?

A
  • coronariopata
  • insuficiência cardíaca
  • DRC (Cr>2)
  • DM com insulina
  • AVC ou ait
  • cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal

Libero se <2
Não libero se > ou igual a 2: vejo se tem capacidade funcional > ou igual a 4 METS. Se sim, libero, se nao, peço teste cardíaco não invasivo

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41
Q

Qual o ASA de paciente que teve IAM prévio?

E IC grave?

A

ASA 3

ASA 4

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42
Q

Quais exames pré op eu solicito em relação a idade?

E ao tipo de cirurgia?

A

<45 anos: ——
45-54: ECG para homens
54-70: ECG, e hemograma
>70: ECG, hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal

Coagulograma: estimativa de perda > 2 L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e torácica

Rx torax: cirurgias cardíacas e torácica

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43
Q

Quais medicações mantenho inclusive no dia de uma cirurgia?

A 
Corticoide (dou até mais)
Anti hipertensivo (diurético é discutido) 
Insulina (metade nph)
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44
Q

Quanto tempo antes da cirurgia devo suspender os seguintes medicamentos:

  • antidiabético oral
  • aines
  • aas, clopidogrel
  • warfarin
  • novos anticoagulantes
  • ginkgo biloba
A
  • antidiabético oral (metformina:24-48h/ acarbose 24h/ clorpropamida 48h)
  • aines: 1-3d
  • aas/clopidogrel: 7-10d (se coronariopata manter aas até a vespera)
  • warfarin 4-5d (operar se INR< ou igual 1,5 / tirar, adicionar heparina e parar um pouco antes da cirurgia: HNF 6h e HBPM 24h)
  • novos anticoag (aban) 24-48h
  • ginkgo biloba 24-36h
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45
Q

Classifique as seguintes cirurgias como limpa, limpa contaminada, contaminada e suja:

  • cirurgia cardíaca
  • apendicite supurada
  • trauma antigo (>4/6h)
  • colecistectomia por colecistite
  • colecistectomia por colelitiase
  • incisão de Protese ou incisão de osso
A
  • cirurgia cardiaca : limpa
  • apendicite supurada: suja
  • trauma antigo: suja
  • colecistite: contaminada
  • colelitiase: limpa contaminada
  • incisão osso ou prótese: limpa
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46
Q

Qual atb fazer para profilaxia em cirurgias limpa-contaminada e contaminada? E se for cirurgia colorretal?

Na cirurgia limpa, quando fazemos atbprofilaxia?

A

Cefazolina
Se colorretal, atb que pegue gram - e anaeróbio

Quando há incisão de osso ou colocação de prótese

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47
Q

Em qual momento da cirurgia fazer atbprofilaxia?

Quando repetir dose da atbprofilaxia?

A

30-60min antes da incisão

Cirurgia longa ou grande sangramento

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48
Q

Para profilaxia de TEP/TVP, usamos o escore de caprini. Quais as suas pontuações?

Quais as condutas em relação a sua pontuação?

A

1pt: 41-60anos, cirurgia pequena, anticoncepcional
2pt: 61-74 anos, cirurgia > 45 min
3 pt: > ou igual a 75 anos, história de Tvp…
5 pt: ortopedia, AVC < 1 mês…

Muito baixo risco (0): deambulação precoce
Baixo (1-2): compressão pneumática
Moderado (3-4): compressão OU HEPARINA
Alto (> ou igual 5): compressor + heparina
OBS: doses profiláticas
HNF 5.000 U sc 12/12 ou 8/8h
HBPM 40mg sc 1x/dia

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49
Q

Hipermetabolismo muscular, rabdomiolise, hipercapnia, hipertermia. É uma síndrome muscular hereditária fármaco induzida. Estamos falando de:

Acontece geralmente quando há exposição a:

Tto:

A

Hipertermia maligna

Anestésico inalatorio ou succinilcolina

Tto: cessar exposição, resfriamento, bicarbonato, DANTROLENE.

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50
Q

Quais as maiores causas de febre após 24-72h de PO? E > 72h PO?

A

-Atelectasia e infecção necrosante de ferida (s. Pyogenes ou clostridium perfringens)

  • infecção ferida operatória (s. Aureus), Itu, pnm
  • parotidite supurativa (s. Aureus)
  • trombose venosa profunda
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51
Q

A infecção de ferida operatória pode ocorrer até quanto tempo após a cirurgia?

A

30d (ou 1 ano se prótese)

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52
Q

Quais as diferenças entre raquianestesia e a anestesia peridural em relação a:

  • local de realização (altura) e de injeção (espaços)
  • quantidade
  • duração
  • efeitos adversos
  • contra indicações
A

-Raqui: L3 - L5 (espaço subaracnóideo)
Peridural: no nível que quiser (espaço peridural)
-raqui: menor quantidade
Peridural: maior quantidade
-raqui: menor duração
Peridural: maior duração (cateter)
-Raqui: EA: hipotensão, aumento PIC, Cefaleia
Peridural: Hipotensão
-instabilidade hemodinâmica (para as duas)
Raqui: anticoagulação, lesão local, aumento pic

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53
Q

Se sangue no meato, hematoma perineal ou escrotal, retenção urinária ou fratura de pelve, oq fazer antes de passar a sonda vesical?

A

Uretrografia retrógrada

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54
Q

Suspeitei de fratura de pelve. Amarrei a pelve e não melhorou, no que pensar?

A

-imagem de sangue intraperitoneal?
NÃO -> provavelmente agora tem sangramento arterial -> angiografia com angioembolizacao ou tamponamento pré peritoneal

SIM-> então provavelmente é sangramento no abdome-> laparotomia

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55
Q

Qual a cd na contusão pulmonar?

A

Fisioterapia + VM (se paO2 <65 ou sat <90%)

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56
Q

Quando considero o Lavado ou aspirado peritoneal positivo?

A

Aspirado > ou igual 10 ml de sg ou restos alimentares. Lavado com hem > 100.000 ou leuco > 500 ou amilase >175 ou bile

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57
Q

Se sinal do cinto de segurança + quantidade grande de líquido intrabdominal, qual a cd?

A

Considerar laparotomia

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58
Q

Quando lesão do intestino delgado no trauma, qual a cd?

A

Se <50% da circunferência: rafia primária

Se >50% da circunferência: resseccao + anastomose primária

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59
Q

Qual o segmento do intestino grosso mais afetado no trauma?

Quando lesão no instestino grosso no trauma, qual a cd?

A

Transverso

  • ráfia primária: deve ter todos os seguintes quesitos: <50% da circunferência da parede, cirurgia precoce (4-6h), estabilidade hemodinâmica, ausência de lesão vascular, necessidade de <6 concentrado de hm
  • ressecação + anastomose primária: estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos os critérios acima
  • hartmann ou controle de danos: instabilidade hemodinâmica
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60
Q

Tríade mortal

A

Hipotermia
Coagulopatia
Acidose

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61
Q

Na concussao, a perda temporária da função neurológica pode durar quanto tempo?

A

<6 hrs

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62
Q

Na lesão axonal difusa como está o glasgow, a tc e a rm?

A

Glasgow baixo + tc inocente (quem vê alteração e a rm)

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63
Q

Qual o tempo de jejum pré op necessário para os seguintes alimentos:

  • líquidos claros
  • leite materno
  • leite não humano
  • sólido leve
  • sólidos pesados
A
  • 2 hrs
  • 4 hrs
  • 6 hrs
  • 6 hrs
  • 8 hrs
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64
Q

Qual a dose máxima que podemos fazer de lidocaína com ou sem vaso constritor?

Qual obs devemos lembrar?

A

Com vaso: 7-8mg/kg
Sem vaso:4-5mg/kg

Obs: nunca ultrapassar 500mg de lidocaína (ou seja, 25 ml de lidocaína 2%)

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65
Q

No protocolo de transfusão maciça quantas unidades são feitas em quanto tempo?

O escore ABC é o grande gatilho para fazer transfusão maciça. Quais quesitos ele avalia?

A

10 U em 24 h ou >4 U em 1 hr

ABC (4 quesitos):
PAS < 90
FC > 120
FAST positivo
Trauma penetrante
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66
Q

Os dois principais tipos de lesão de tce em crianças vítimas de maus tratos são:

Sendo o mais prevalente:

A

Lesão axonal difusa e hematoma subdural

Hematoma subdural

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67
Q

Na obstrução subtotal pode ter diarreia?

A

Sim, diarreia paradoxal (ainda tem um espacinho então escapa)

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68
Q

Na obstrução intestinal, o que o toque retal com ampola vazia ou cheia fala a favor?

A

Vazia-> obstrução total

Cheia-> obstrução funcional

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69
Q

Na obstrução intestinal, se rx inconclusivo, qual cd?

A

Solicitar tc com contraste

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70
Q

No tto das instruções intestinais, qual a cd na obstrução mecanica e na funcional?

A

Todas: suporte (HV, dieta zero, SNG, corrigir dhe)

Mecanica parcial e não complicada: conservador (24-48h)
Mecânica total ou complicada: cirurgia

Funcional: conservador

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71
Q

Na obstrução intestinal por brida, não complicado, qual a cd?

A

Suporte (48h) + gastrografin (ajuda no edema do intestino pois suga água e mostra se resolveu se chegou ao cólon)

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72
Q

Causa mais comum de obstrução de delgado?
E de cólon?

Qual a obstrução em alça fechada mais comum?

A

Brida
Cancer

Obstrução colonica + válvula ileo cecal competente

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73
Q

Tto do volvo de sigmoide

A

Se não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva (para não acontecer denovo)

Se complicado: hartmann

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74
Q

Triade de rigler

Está presente em qual doença?

A

Pneumobilia
Cálculo ectopico
Distensão do delgado

Íleo biliar

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75
Q

Na intussuscepcao intestinal:

  • qual alça entra dentro da outra?
  • idade mais prevalente
  • tto
A

-Proximal entra dentro da distal
-3m-6anos
-crianca: redução com enema (bário,hidrossolúvel e ar)
Adulto ou refratário: cirurgia

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76
Q

No ileo paralítico, qual porção do intestino fica paralisado?

Quanto tempo demora para voltar a funcionar o delgado, estômago é cólon?

A

Todo o intestino

Delgado:24 h
Estômago:48 h
Cólon:72h

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77
Q

Pseudo obstrução colonica aguda. -Qual seu outro nome?

  • como está a peristalse?
  • tto? E se não funcionar?
A
  • Sd de ogilve
  • presente (o delgado está funcionando)
  • tto: suporte + excluir causas mecânicas. Se não funcionar, neostigmina (obs: fazer com ampola de atropina do lado). Se ceco >11-13cm, descompressão colonoscópica. Se ainda sim refratário, cirurgia
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78
Q

Critérios que autorizam a retirada do dreno de tórax

A
  • drenagem inferior a 200ml/24h
  • líquido seroso
  • ausência de bolhas de ar
  • melhora do padrão respiratório e expansibilidade pulmonar
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79
Q
  • as hérnias inguinais e femorais são mais comuns em qual lado?
  • qual a hérnia mais comum, tanto no homem quanto na mulher? Mas elas são mais frequentes em ________
  • as hérnias femorais e umbilicais são mais comuns em _______
  • a maioria das hérnias estranguladas, por uma questão de frequência, são as _______, mas, as que tem maior risco de estrangular são as ___________
A
  • D (o sigmoide protege o esquerdo)
  • inguinal. Mais frequentes nos homens
  • mulheres
  • inguinais indiretas ; femorais
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80
Q

Sobre a hérnia umbilical:

  • Nas crianças geralmente são congênitas/adquiridas
  • geralmente se fecham sozinhas nas crianças até qual idade?
  • quando operar a hérnia umbilical na crianca?
  • quando operar hérnia umbilical no adulto?
A

-congênitas (e nos adultos, adquirida)
-2 anos
-Operar se:
1-associada a hérnia inguinal
2- >2cm
3- associada a DVP
4-nao fechou apos 4-6 anos

-se sintomática ou ascite volumosa

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81
Q

1-Local de formação da hérnia de spiegel

2-sobre as hérnias lombares:
Quais os tipos e sua referência anatômica. Qual a mais comum?

A

1-Entre a borda lateral do músculo reto e a linha semilunar

2- grynfeltt (triângulo lombar superior): abaixo da 12 costela (mais comum)
Pétit (triângulo lombar inferior): acima da crista ilíaca

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82
Q

Composição (paredes posterior e anterior) do canal inguinal?

A 
PAREDE POSTERIOR 
-fáscia transversalis
-músculo transverso 
-músculo oblíquo interno 
PAREDE ANTERIOR 
-aponeurose do músculo oblíquo externo
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83
Q

Em relação a hérnias:
-o canal femoral sempre se anuncia abaixo de qual estrutura?

-estruturas que passam pelo canal inguinal

A

-ligamento inguinal (ou poupart)

-homem (funículo espermático): musc cremaster, ducto deferente, vasos deferentes, artéria testicular, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral
Mulher: ligamento redondo do útero

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84
Q

Quais as principais características das hérnias inguinais indiretas?

A
  • Se anuncia através do anel inguinal INterno
  • é mais típica da INfancia
  • das inguinais é a que tem maior risco de INcarceirar
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85
Q

Fator de risco para hérnia inguinal direta

A

Tabagismo

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86
Q
  • Qual a hérnia inguinal que é medial e qual é lateral aos vasos epigastricos inferiores?
  • como é o exame físico que faço para diferenciar as duas?
A

-Inguinal direta: medial
Inguinal indireta: lateral

Obs: e femoral abaixo do ligamento inguinal

-colocar o dedo no canal inguinal e pedir para paciente tossir (valsalva) -> se tocar na ponta do dedo é indireta, se tocar na polpa do dedo é direta

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87
Q

Fale a classificação de nyhus

A

1- INDIRETA com anel inguinal interno normal (até 2cm)
2- INDIRETA com anel inguinal interno dilatado
3- Defeito na parede posterior
a)direta b)indireta c)femoral
4-RECIDIVANTE
a)direta b)indireta c)femoral d)mista

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88
Q

Sobre o tto das hérnias inguinal femorais, quando operar??

A
  • se redutível: cirurgia eletiva, mas em crianças o mais rápido possível
  • se encarcerada: tenta redução manual até 6-8h se não tem sinais de complicação. Se refratária ou complicação presente, cirurgia de urgência
  • se estrangulada: cirurgia de emergência (inguinotomia). E se reduzir durante a anestesia? Laparotomia xifopubiana, pois perdeu o pedaço que estava encarcerado.
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89
Q

Na abordagem cirúrgica das hérnias inguinais femorais, qual o precedimento realizado e as técnicas?

A

Herniorrafia anterior + reforço posterior (menos em crianças)

Reforço posterior:

  • shouldice (imbricação de músculos)
  • lichtenstein: tela livre de tensão (escolha)
  • mcvay: boa pra hérnia femoral (lig cooper)
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90
Q

Fale sobre as seguintes hérnias:

  • richter
  • littre
  • amyand
  • pantalon
  • garengeot
A
  • richter: pinçamento da borda anti mesenterica (mais comum na hérnia femoral)
  • littre: divertículo de meckel
  • amyand: apêndice em hérnia inguinal
  • pantalon: mista
  • garengeot: apêndice em hérnia femoral
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91
Q

Classificação de forrest e a % do risco de sangramento

Qual a cd no sangramento forrest 1 e 2A e 2B?

A 
1A- jato (alto - 90%)
1B-babando (alto - 90%)
2A-vaso visivel (alto - 50%)
2B- coágulo (intermediário - 30%)
2C- hematina (baixo - 10%)
3 - base Clara (baixo -<5%)

-IBP IV + endoscopia (química, térmica, mecânica) (escolher 2 métodos juntos)

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92
Q

Há risco de varizes esofágicas quando pressão portal > _____

Tto de varizes esofágicas

A
  • Pressão portal > 12
  • volume com cautela, terlipressina ou octreotide iv, EDA (ligadura ou escleroterapia) (refratários: balao, tips, cirurgia)
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93
Q

A tríade de samdblom está presente em qual doença? E qual é essa triade?

A

Hemobilia

Hemorragia + icterícia + dor em hipocôndrio direito

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94
Q

No caso de hemorragia digestiva baixa, com toque retal e EDA negativa, qual a cd?

A

Sgmento leve e mod: colono. Se lesão não visualizada, vai para o passo seguinte:

Sangramento maciço: angiografia (diagn e tto) ou cintilografia com hm marcadas

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95
Q

Quais as 3 principais causas de hemorragia digestiva alta? E baixa?

A
  • alta: úlcera peptica, varizes esofágicas, laceração mallory weiss
  • baixa: divertículo, displasia vascular, adenocarcinoma
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96
Q

Qual o tto para hemorroida interna e externa de acordo com seu grau?

A

-INTERNA:
1º grau (sem prolapso): dieta
2º grau (redução espontânea): ligadura elástica
3º grau (redução manual): ligadura +- cirurgia
4º grau (irredutível): cirurgia -> aberta (milligan-morgan) (mais usada) ou fechada (Ferguson) (maior risco de infecção e estenose cicatricial)

EXTERNA:
< ou igual 72h: excisão
>72h: banho de assento + analgesia

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97
Q

Local mais frequente da fissura anal

Se for lateral, pensar em:

A

Linha mediana, posterior

Causas mais graves sistêmicas: chron, dst..

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98
Q

Triade da fissura Anal crônica

Tempo para ser crônica

Tto

A

Dor ao evacuar
Plicoma anal sentinela
Papelite hipertrofica (aspecto esbranquiçado)

> 6 meses

Tto: esfincterotomia lateral interna
Pomadas

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99
Q

Sobre os abcessos anorretais:

  • classificação
  • tto
  • evolução natural é evoluir para ______
A
  • classificação: supraelevador (pelve), isquiorretal (nadega), interesfincteriano (origem), perianal (mais comum)
  • tto: drenagem imediata (não espera flutuar) +- atb
  • fístula
100
Q

Sobre a regra de goodsall-salmon:

  • para que serve
  • como é a regra
A

-encontrar o orifício interno da fístula a partir do orificio externo

-na região anterior, trajeto retilíneo e entra na cripta mais próxima
Na região posterior, trajeto curvilíneo e entra na linha média

101
Q

Sobre a fístula anal:
-classificação

-tto

A
  • interesfincteriana (simples) (mais comum)
  • transesfincteriana (simples)
  • supra esfincteriana (complexa)
  • extra esfincteriana (complexa)

-se simples: fistulotomia ou fistulectomia
Se complexo: dreno de setton ou plug

102
Q

Sobre carcinoma epidermólise de canal anal

  • fatores de risco
  • tto
A

-tabagismo, hpv, imunodeficiência

-tto: esquema nigro (RT + QT)
Se não funcionar: cirurgia de miles

103
Q

Principal causa de diarreia crônica no mundo

A

Deficiência de lactase

104
Q

sobre a doença celíaca:

  • gene para predisposição
  • ingestão de _____ é gatilho
A
  • HLA-DQ2/DQ8

- gliadina do glúten (fração tóxica do glúten)

105
Q

Anemia ferropriva refratária, pensar em: (2)

A

Doença celíaca e sd nefrótica

106
Q

se não tratar doença celíaca com a retirada do glúten da alimentação, aumenta o risco de:

A

Linfoma intestinal

107
Q

Se paciente com clínica bem típica de doença celíaca mas anti transglutaminase negativa, pensar em

A

Deficiência de igA

108
Q

Anticorpos da doença celíaca

A

Anti transglutaminase
Anti gliadina
Anti endomisio

109
Q

Qual a relação do tabagismo com DC e RCU?

A

Favorece DC

Protege RCU

110
Q

Alterações e características típicas de RCU e DC

A

DC: pega todo TGI, transmural, descontínuo, dor + diarreia, febre anorexia e doença perianal. Poupa reto a ama anus. ASCA +, pedra de calçamento, granuloma não caseoso. Complicações: fístulas, estenose, obstrução, dç perianal.

RCU: limitada a reto é cólon (não gosta de anus), mucosa e submucosa, ascendente e continua, erosões (sangramento), perda de haustracoes (cano de chumbo), pseudopolipos, criptite e microabcessos. p-ANCA +. Complicações: megacolon tóxico, cancer

111
Q

Sobre manifestações extraintestinais de DC e RCU:

  • espondilite anquilosante
  • eritema nodoso
  • pioderma gangrenoso
  • colangite esclerosante
  • CRALculos renais e de vesícula
A
  • espondilite anquilosante: DC
  • eritema nodoso: DC > RCU
  • pioderma gangrenoso: RCU > DC
  • colangite esclerosante: RCU
  • CRALculos biliares e renais: DC
112
Q

Se clínica de apendicite duvidosa, qual exame solicitar?

A

Tc abdome com contraste

Ou usg ou rm para criança ou gestante

113
Q

Cd na apendicite

A

Simples: atbprofilaxia + apendicectomia
Complicação:
Fleimão (<4cm): atbterapia + colono (4-6sem) + apendicectomia (6-8sem)
Abcesso (>4cm): atbterapia + drenagem percutânea + colono (4-6sem) + apendicectomia (6-8sem)

114
Q

Qual o tto na diverticulite?

A

-tem abscesso > 4 cm ou peritonite?

SE NÃO:
Atbterapia + suporte. Cirurgia eletiva se: imunodeficiente, fístula ou abcesso pequeno

SEM SIM:
-abscesso >4 cm: drenagem + atb + cirurgia eletiva (estágio 1 ou 2 hinchey)
-peritonite: cirurgia de urgência (colectomia a hartmann) (estágio 3 ou 4)
OBS: se estágio 3: opção de lavagem laparoscópica + atb, e depois faz cirurgia

115
Q

Melanosis coli, “onça no cólon”, pintado. Pode acontecer devido ao uso de:

A

Laxantes

116
Q

Sobre a PAF (polipose adenomatosa familiar):

  • gene mutante
  • local do TGI
  • tto
  • variantes (características de cada uma)
A

-APC
-todo TGI
-protocolectomia profilática
-gardner (dentes extra numerários, osteoma, lipoma)
Turcot (tumores do SNC)

117
Q

Pólipos hamartomatosos intestinais, mais no delgado, manchas melanóticas (pele e mucosa), baixo risco para cá de cólon . Qual doença?

A

Peutz jeghers

118
Q

sd de lynch é esporádica/hereditária, polipose/não polipose

A

Sd lynch: hereditário não polipose

119
Q

A partir de qual idade faço rastreamento para cá de cólon com colonoscopia?

A
  • esporádico: a partir de 50 anos
  • h. Familiar: 40 anos
  • lynch: 20 anos
  • PAF: 10 anos
120
Q

Tto cancer colorretal

Tipo de cirurgia se > 5 cm ou < ou igual 5 cm da margem anal

A

Colon-> colectomia + linfadenectomia + (QT se N acometido)

Reto->
se até T1 (submucosa) e N0: excisão local
Padrão: QT + RT neo + cirurgia + QT adj

  • se >5cm da margem anal: anastomose colorretal (Resseccao abdominal baixa + excisão total mesoreto)
  • se < ou igual 5 cm da margem anal: colostomia definitiva (Cir de MILES) (resseccao abdomino perineal + excisão total mesoreto)
121
Q

Ílio biliar = cálculo biliar obstruindo ileo distal

Quando o cálculo está obstruindo piloro ou duodeno, qual o nome?

A

Sd de bouveret

122
Q

Isquemia intestinal mais comum

Sinal que pode ser encontrado nessa doença no clister opaco

A

Isquemia colonica

Thumbprinting

123
Q

Sobre as células das ilhotas de langerhans no pâncreas, elas secretam oq?

  • alfa
  • beta
  • delta
A
  • alfa:glucagon
  • beta: insulina
  • delta: somatostatina
124
Q

A invasão >180° de duas certas artérias, torna o cá de pâncreas irressecavel, o tto então é paliativo. Quais essas artérias?

A

Artéria mesenterica superior e tronco celíaco

125
Q

Cd na fístula pancreática

A

Dieta zero + nutrição parenteral + octreotide (inibe a secreção pancreática)

126
Q

Tumor endócrino mais comum no pâncreas? Benigno ou maligno? Qual seu tto?

A

Insulinoma
Maioria das vezes benigno
Cirurgia: Enucleação

127
Q

Tumor endócrino pancreático que cursa com eritema necrológico migratório, perda de peso, dm, tvp, tep, e efeitos neuropsiquiatricos:

Benigno/maligno?

Tto

A

Glucagonoma

Maligno

Pancreatectomia

128
Q

Tumor endócrino pancreático que cursa com esteatorreia, dm, hipocloridria e colelitiase:

Benigno/maligno?

Tto:

A

Somatostatina

Maligno

Pancreatectomia + colecistectomia

129
Q

Único tumor endócrino pancreático benigno na maioria dos casos

E os outros?

A

Insulinoma

Somatostatina e glucagonoma malignos

130
Q

Principais causas de pancreatite aguda

A

1ª) litíase biliar

2ª) alcool

131
Q

Os sinais de cullen, grey turner e fox indicam hemorragia ________. São sinais raros mas indicam __________. São patognomônicos?

A

Retroperitonial
Maior gravidade
Não

132
Q

Como realizar diagnóstico de pancreatite aguda??

A

-no mínimo 2 dos 3 critérios:
Dor abdominal sugestiva
Aumento das enzimas > ou igual a 3x o valor da normalidade
Exames de imagem característicos

133
Q

Sobre a amilase e lipase:

  • são específicas do pâncreas?
  • valores de referência e quando volta ao normal
  • qual é melhor
  • quanto maior, mais grave??
A

-não
-lipase: até 140 - volta ao normal após 7-8d
Amilase: até 160 - volta ao normal após 3-6 d
-a lipase é mais sensível e específica
-NAO tem relação com prognostico

134
Q

Em relação a exames na pancreatite aguda:

  • qual o primeiro?
  • qual o definitivo? Quando fazer?
  • e se suspeita de microlitiases?
A
  • USG (p ver litíase que é a principal causa)
  • TC com contraste (pra ver se é edematosa ou necrosante). Fazer após 48-72h para dar tempo de aparecer alterações. Imediata se grave, piorando, ou dúvida
  • suspeita de microlitiases: USG endoscópico
135
Q

Sobre a TC na pancreatite aguda:

-qual estará a edematosa e a necrosante? E a infectada?

A
  • edematosa: captação homogênea de contraste
  • necrosante: captação heterogênea de contraste. Bolinhas de ar n parte necrosada (que não capta contraste) significa que infectou
136
Q

Sobre os critérios de ranson na pancreatite:

  • quais critérios são avaliados?
  • ele da de imediato a gravidade do caso?
  • a partir de qual pontuação indica pior prognóstico?
A
  • leucocitose, glicemia, idade, LDH, TGO
  • não, avalia na entrada e após 48h
  • > ou igual a 3
137
Q

Em relação a pancreatite, quando as seguintes escalas indicam pior prognóstico?

  • ranson
  • balthazar
  • Apache II
  • PCR
  • atlanta
A
  • ranson: > ou igual 3
  • balthazar (TC): > ou igual a 6
  • Apache II: > ou igual 8 (usa na uti para qlqr pct grave, se for para pancreatite em específico, é apache-O pois acrescenta obesidade que é fator de pior prognóstico)
  • PCR > 150 (depois de 24-48 h)
  • Atlanta (leve: sem falência org ou complicações; mod: falência orgânica transitória que não dura mais de 48h ou complicação local; grave: falência orgânica persistente)
138
Q

Quais as medidas gerais na pancreatite aguda e quando reiniciar dieta e por qual via?

A

-dieta zero, hidratação e controle eletrolítico, analgesia com opiniões
Reiniciar dieta por via enteral de preferência, quando melhora do quadro

139
Q

Qual o tto (sem contar suporte) da pancreatite aguda biliar leve e pancreatite aguda biliar grave?

A

LEVE:
se está de boa fazer cirurgia: colecistectomia antes da alta
Se não está de boa fazer cirurgia (risco cirúrgico ruim): papilotomia via EDA antes da alta

GRAVE:
Papilotomia por EDA IMEDIATA e depois de 6 sem fazer colecistectomia se aguentar cirurgia. Senão aguentar, já fez a papilotomia mesmo

140
Q

Quais as complicações locais que podem acontecer na pancreatite edematosa e na necrosante?

A

EDEMATOSA:

  • < ou igual 4 sem: coleção fluida aguda peripancreatica
  • > 4sem: pseudocisto

NECROSANTE:

  • <4 ou igual 4 sem: coleção necrótica aguda
  • > 4 sem: coleção necrótica organizada (WON)
141
Q
  • Quando faço ATB na pancreatite? Qual atb?
  • quando faço necrosecromia? Quais as vias que posso usar?
  • quando intervir no pseudocisto da pancreatite?
A
  • se tem sepse ou se a pancreatite necrosante infectou (tem gás na tc na área necrosada) (se acha que infectou mas não tem gás na tc, fazer punção + cultura). Carbapenemicos (imipenem)
  • se tem necrose sintomática (febre baixa, anorexia, sirs) ou necrose infectada. Vias: endoscópica (melhor para encapsulada), percutânea via tc ou Cirurgica
  • intervir se: compressão de estruturas, rotura (ascite), hemorragia por psudoaneurisma
142
Q

Sobre pancreatite crônica:

  • etiologia
  • triade clássica
A
  • álcool

- calcificação pancreática + diabetes + esteatorreia

143
Q
  • icterícia colestática verdinica, sinal de courvoisier terrier, emagrecimento, dor abdominal e linfonodo supra clavicular E. Pensar em:
  • principal tipo
  • principal fr, epidemio
  • marcador tumoral
  • faz biopsia?
  • quando é tto paliativo?
  • quando é ressecável?
A
  • cá de pancreas
  • adenocarcinoma ductal (cabeça, periampular)
  • tabagismo, idoso negro
  • ca19-9
  • não, só faz se irressecavel (não faz diferença deixar implante metastático)
  • T4 (invasão de artérias) ou M
  • sem metástase e invasão vascular < 180°
144
Q

Sobre tto do ca de pâncreas:

-nos casos ressecáveis (20%), qual cirurgia realizar?

A
  • se tumor em cabeça: wipple (duodenopancreatectomia)

- se tumor em corpo/causa: child (pancreatectomia corpo caudal com esplenectomia)

145
Q

Na queimadura, devo resfriar a lesão com água?

A

Só até 15-30 min após o trauma, e com água em temperatura ambiente

145
Q

Na intoxicação por CO, como vai estar a saturação?
Como é feito o diagnóstico?
Tto?

A

A saturação vai estar alta, mas não de O2 e sim com CO, mas o oxímetro não consegue diferenciar
História + carboxihemoglobina
Tto: O2 a 100%

146
Q

A intoxicação por cianeto é mais dramática que a por CO. Qual o seu mecanismo?

Qual o tto?

A
  • inibição do metabolismo aeróbico

- tto: O2 100%, hidroxicobalamina, tiossulfato de sódio

147
Q

No paciente queimado, acima de quantos % de superfície corporal queimada eu faço reposição volemica? Com SF ou RL?

E se tiver queimadura na região dos braços (onde faço o acesso)?

A

> 20% SCQ com RL

Faço acesso mesmo em cima da queimadura

148
Q

No paciente queimado, qual fórmula uso para calcular reposição volemica no pré e no intra hospitalar?

A

Pré: (Kg x SCQ)/8
Intra: 2 ou 4 ml x Kg x SCQ
(50% primeiras 8hrs e 50% nas 16)

OBS: considerar o momento da queimadura e o volume prévio

149
Q

Quando eu transfiro paciente para Centro de Tratamento de Queimados?

A

quando for grande queimado:

  • grande local: 2º grau > 20% em adultos ou >10% em crianças (em geral, >10% para todos), ou qlqr % de 3º grau
  • local especial: face, mão, pé, grandes articulações, olhos, períneo, genitália
  • lesão especial: lesões por inalação, química ou elétrica graves
  • pct especial: comorbidades que pode piorar pela queimadura
150
Q

O 1/3 proximal do esôfago é de musc estriado. Ele está mais relacionado a qual tipo de disfagia e sintoma?

E o 2/3 distal que é de músculo liso?

A
  • disfagia de transferência -> engasgo (Neuro)

- disfagia de condução -> entalo (gastro)

151
Q

Na acalasia primária e secundária, quais as causas e plexos destruídos?

A

Primária: idiopática / plexo de auerbach

Secundária: chagasica / plexo de meissner e auerbach

152
Q

Quais os achados na esofagomanometria na acalasia?

A

-peristalse anormal e HIPERTONIA DO ESFÍNCTER ESOFÁGICO INFERIOR (NÃO RELAXAMENTO)

153
Q

Fale sobre a classificação de Mascarenhas/Rezende na acalasia, e o tto

A
  • esôfago normal : <4 cm: nitrato, nifedipina, botox
  • mega esôfago: 4-7cm : dilatação pneumática por balao
  • mega esôfago: 7-10cm: miotomia a Heller +- fundoplicatura
  • dolicomegaesofago: >10cm: lesão pré maligna: esofagectomia

LEMBRAR: mascareeeeeenha 4,7,10, 7, 10…

154
Q

Sobre o DRGE:

  • principal teste confirmatório de DRGE
  • exame padrão ouro
  • quando solicito EDA
A
  • prova terapêutica (IBP 4 semanas)
  • phmetria 24 hrs (faz nos casos de dúvida e só identifica variações ácidas. Impedanciometria identifica refluxo não ácido)
  • EDA: solicito se complicações ou sinais de alarme: idade > ou igual 40/45 anos, perda de peso, odinofagia/disfagia, anemia, ictericia
155
Q

Sobre a DRGE:

  • indicação de tto cirúrgico
  • oq fazer antes da cirurgia
A
  • refratário (não responde a IBP), recorrente (se para de tomar ibp volta), complicado
  • phmetria de 24hrs (para confirmação) e esofagomanometria (para escolher Tecnica) -> fundoplicatura total (nissen) para todos, exceto, se aperistalse
156
Q

Qual a cd no esôfago de barret de acordo com seu estágio?

A

IBP PARA TODOS +

  • sem displasia: EDA a cd 3-5 anos
  • displasia de baixo grau: EDA 6-12m (ou pode fazer resseccao endoscópica)
  • displasia de alto grau: resseccao endoscópica
  • adenocarcinoma invasivo: esofagectomia + linfadenectomia
157
Q

FR para carcinoma escamoso do esôfago e adenocarcinoma

A
  • Escamoso (fatores Externos)(proximal): tabagismo, etilismo, bebidas quentes, beber ácido, acalasia e tilose palmo plantar
  • adenocarcinoma (fatores internos) (distal): DRGE, barret, e obesidade
158
Q

No cá de esôfago, quando atinge muscular é qual estágio?

Qual o tto no cá de esôfago?

A

-muscular: T2
-T1a significa que atingiu apenas mucosa e t4b significa que atingiu estruturas adjacentes irressecaveis, portanto, T1a e T4b não opera.
T1a -> mucosectomia
T1b - T4a -> esofagectomia +- QT e RT neo
(Obs: transtoracica complica + e recidiva -, e transhiatal complica - e recidiva +)
T4b ou M1 -> paliativo (Rt + QT)

159
Q

Qual tipo de úlcera peptica que sempre precisa biopsiar?

A

Gástrica. A duodenal não precisa

160
Q

Tto de h. Pylori no Brasil

Controle de cura do h pylori e da úlcera gástrica

A

Claritromicina 500mg 2x/dia
Amoxicilina 1g 2x/dia
Omeprazol 20mg 2x/dia
-»»POR 14 DIAS

  • h pylori: após 4 sem do tto, e não usar sorologia
  • úlcera gástrica: nova EDA
161
Q

Se paciente com múltiplas úlceras pepticas, diarreia, úlcera pós bulbo duodenal. Pensar em ________ e dosar ________

A

Zollinger ellison

Dosar gastrina

162
Q

A gastrite alcalina e a sd da alça aferente pós gastrectomia podem acontecer em qual tipo de gastrectomia? E qual o tto delas?

A

Gastrite alcalina: B1 e B2 principalmente

Síndrome da alça aferente: só B2

Tto de ambas: transformar em Y de roux

163
Q

O câncer gástrico tem 2 tipos de classificação, quais são elas?

A 
MACROSCÓPICA: BORRMAN
1-polipo
2-ulcerado com bordas nítidas 
3- ulcerado sem bordas nítidas (mais comum)
4- infiltrante linite Plastica
5- nenhum dos demais

HISTOLÓGICA: LAUREN
Tipo INTESTINAL:
-bem diferenciado (glandular), melhor progn
- mais comum no BR, homens > 55 anos
-disseminação hematogenica
Tipo DIFUSO:
-indiferenciado (anel de sinete), pior progn
-infiltrativo, mais jovens e sangue A
-disseminação por contiguidade ou linfática

164
Q

Como posso definir um câncer gástrico precoce?

Posso fazer tto endoscópico?

A

-limitado à mucosa ou submucosa com ou sem linfonodo acometido

Pode, se completar todos os critérios:
-limitado à mucosa, não ulcerado, sem invasão linfovascular, <2cm

165
Q

Num caso de mordedura:

  • devo suturar a ferida?
  • fazer atb profilático?
  • qual bactéria diferente lembrar que pode ter na boca do animal?
A
  • não, mas avaliar caso a caso (ex: se em face há prejuízo estético, então sutura, se mt extensa aproximar as bordas…)
  • sim. Amox + clav 3-5d
  • pastereula multocida
166
Q

Raiva pode ser transmitida por coelhos e ratos? É por bovinos e equinos?

A

Coelhos e ratos não

Bovinos e equinos sim

167
Q

O diurético tiazidico e o de alça aumentam ou diminuem a calciúria?

A

Tiazidico diminui a calciúria e alça aumenta a calciúria

168
Q

Na Nefrolitiase com cálculo de estruvita, após dar atb, e mesmo assim cálculo refratário, qual medicamento podemos utilizar?

A

Ácido acetohidroxamico (diminui a urease e o ph não fica mais alcalino)

169
Q

Para evitar Nefrolitiase de oxalato de calcio, quais medidas podemos fazer?

A

Restringir na, e ptns, e dieta rica em k. Não restringir cálcio. Dar diurético tiazidico que diminui a calciúria

170
Q

Rastreio de cá de próstata a partir de quantos anos?

Hiperplasia prostática benigna é fator de risco para cá de próstata?

A

A partir de 50
Ou a partir de 45 se tem fator de risco

Não

171
Q

Qual valor de psa que consideramos anormal?
Solicitamos oq então?

E se valores de psa boderline? Oq fazer?

A

> ou igual 4, ou > 2,5 se <60 anos

Biopsia prostática por USG transretal (no mínimo 12 fragmentos)

Solicitamos exames de refinamento do PSA: se acima desses valores, solicitamos biopsia

  • velocidade >0,75
  • densidade >0,15
  • fração livre <25%
172
Q

Local de maior desenvolvimento de cá de próstata

Qual o grande achado patognomônico de cá de próstata na biopsia?

A

Zona periférica

Invasão perineural

173
Q

Como é o estadiamento do ca de próstata?

A partir do gleason, quando dizemos que é diferenciado ou indiferenciado?

A

Psa + gleason (menor:2, maior:10) + TNM

< ou igual 6: diferenciado (baixo risco)
7: intermediário (médio risco)
8-10: indiferenciado (alto risco)

174
Q

Tempo de incubação das hepatites A, B, C, D e E

A

A: 4 sem
E: 5-6 sem
C: 7 sem
B e D: 8-12 sem

175
Q

Quais as hepatites transmitidas via oral-fecal?
Qual a cd na hepatite A?
Qual a característica da hepatite E?
Qual o único vírus de hepatite que é DNAvirus?

A

Hepatite A e E
Tto hep A: sintomáticos + afastar das atividades por 2 semanas (continua transmitindo)
A hep E é similar à A, e fulmina mais em gestantes

-hepatite B

176
Q

Qual o marcador que fecha o diagnóstico de hepatite B aguda, independente dos outros marcadores?

A

Anti-HBc IgM

177
Q

Paciente com HBeAg -, HBsAg + e transaminases altas. Qual a minha suspeita? E como faço para confirmá-la?

A

Suspeito para mutante pré core, devido à incongruência

Confirmação: DNA-HBV alta

178
Q

Sobre a hepatite B:

  • para fazer hepatocarcinoma, preciso passar pela cirrose?
  • quando trato hep B?
  • qual o tto?
A

-não
-indicações:
Aguda grave (coagulopatia) ou fulminante
Crônica com HBeAg ➕ + > 30 anos ou TGP >2x
Crônica com HBeAg ➖ + mutante pré core

1ª linha geral: tenofovir
1ª linha pct em QT: entecavir
Alternativa para casos HBeAg ➕: alfapeguinterferon

179
Q

Mãe com HBsAg ➕, o que fazer em relação a:

  • via parto
  • aleitamento
  • dou algo pro bebê?
  • dou algo pra mãe?
A
  • indicação obstétrica
  • pode amamentar
  • vacina e Ig
  • mãe: tenofovir para diminuir CV
180
Q

Até quanto tempo pós exposição a hepatite B posso fazer IG?

A

Até 7 dias (percutânea)

Até 14 dias (sexual)

181
Q

Sobre a hepatite C:

  • é a que mais cronifica?
  • qual o genotipo mais comum no BR e no mundo?
  • principal forma de contágio?
  • quem eu trato?
  • como eu trato?
  • se acidente com hep C, qual a profilaxia?
A
  • sim
  • tipo 1
  • drogas injetáveis
  • todos sempre
  • sofoda (sofosbuvir + daclatasvir) + velpatasvir +- ribavirina (se cirrose) por 12sem (exceto CHILD B e C que é 24 sem)
  • não tem profilaxia. Faz sorologia de controle e carga viral a cada 2 meses por 6 meses
182
Q

Qual hepatite que só acontece se tiver outra hepatite??

Qual a diferença entre co-infecção e super-infecção?

A

Hepatite D só acontece sentisse hepatite B

  • co-infecção: B e D agudas (não aumenta o risco de cronificação)
  • super-infecção: B previa + D aguda (aumenta o risco de fulminante e necrose)
183
Q

Febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose com neutrofilia e necrose centrolobular e história de uso de álcool. Pensar em:

A

Hepatite alcoólica

184
Q

Quais os anticorpos da hepatite autoimune tipo 1 e tipo 2?

A

Tipo 1: FAN ➕, ac. antimusculo liso

Tipo 2: ac. anti-LKM1, anticitosol hepático 1

185
Q

Anticorpo antimitocondria lembrar de?

A

Colangite biliar primária

186
Q

Dubin johnson, rotor, Gilbert e crigler najjar são doenças do distúrbio do metabolismo da bilirrubina. Quais levam a aumento de BD e quajs de BI? Fale um pouco sobre elas

A
  • BI: gilbert e crigler najjar
  • BD: DUbin e rotor (lembrar: DiR)
  • > Dubin e Rotor são problema na excreção da BD
  • > GIlbert: doença benigna, comum, descoberta mais na adolescência, enzima GT preguiçosa em situações extenuantes (ativ física, jejum, álcool, estresse…) tto: dieta hipercalórico e fenobarbital

-> Crigler najjar: doença maligna, deficiência total ou parcial da enzima GT.
Tipo 1-total - kernicterus - tto: tx
Tipo 2- parcial - tto: fenobarbital

187
Q

O triângulo de calot é delimitado por quais estruturas? E qual a sua importância?

A

Borda sup: borda hepática
Borda medial: ducto hepático comum
Borda lateral: ducto cístico

A artéria cística, que irriga a vesícula biliar, passa dentro desse triângulo

188
Q

No caso de colelitiase, operamos pacientes sintomáticos e não operamos pacientes assintomáticos. Quando não iremos operar o paciente sintomático e quando iremos operar o paciente assintomático?

A

Operar assintomático se:

  • vesícula em porcelana (FR ca de VB)
  • cálculo > 2,5cm (FR cá de VB)
  • pólipo (FR cá de VB)
  • anemia hemolítica
  • vesícula dupla (Anomalias genéticas)

Não operar sintomático se:

  • pct não quer
  • elevado risco cirúrgico
189
Q

Quando considero parede espessada da vesícula biliar?

Padrão ouro para diagnóstico de colecistite

A

> 3mm

Cintilografia biliar

190
Q

Tto colecistite

A
  • atb (cefa 3ª) (se enfisematos, + metronidazol)
  • colecistectomia precoce (até 72h)
  • se pct mt grave sem condições de operar agr, colecistostomia percutânea
191
Q

O que me leva a pensar em uma colecistite do tipo enfisematosa na epidemio e na imagem?
Agente?

A

Homem diabético, ar no interior da vesícula e na parede da VB (patognomônico)

Clostridium

192
Q

Nome da síndrome em que há colecistite e ictericia por obstrução do ducto hepático comum por cálculo no infundibulo?

Classificação

Tto

A

Sd de mirizzi

Classificação:
1- sem fístula 
2-1/3 do ducto
3-2/3 do Ducto
4-td circunferência

Tto: colecistectomia (aberta de preferência)

193
Q

Quais exames são bons para confirmar coledocolitiase?

A

CPRE
ColangioRM
USG endoscópico

194
Q

Em toda colelitiase, avaliar o risco de coledocolitiase antes de fazer a colecistectomia. Como investigar?

A

Solicitar: USG + bilirrubinas + hepatograma

Se a partir desses exames o risco de ter cálculo no colédoco for:

Alto -> CPRE
Médio -> colangioRM / USG endoscópico / colangiografia intraop
Baixa -> não investigar via biliar

195
Q

Na colangite podemos encontrar Triade de charcot que se caracteriza por:

Pentade de reynolds:

A

Febre + ictericia + dor abdominal

Triade de charcot + hipotensão + diminuição do nível de consciência

196
Q

Tto colangite

A

-atb (cefa 3ª)
-drenagem biliar (imediata se grave ou eletiva se não grave)
(Obstrução baixa -> CPRE, Obstrução alta -> drenagem transhepatica percutânea)

197
Q

Colestase + vesícula palpável pensar em:

-períodos de atenuação de ictericia + melena, pensar em qual dos tumores? E fazer diagnóstico diferencial com _______

A

Tumor periampular
(Tumor cabeça pancreas, cá de ampola de vater, colangiocarcinoma, duodeno)

-cá de ampola. Diagnóstico diferencial com coledocolitiase (na coledocolitiase não tem vesícula palpável)

198
Q
  • Ictericia colestatica progressiva + emagrecimento + vesícula biliar impalpável. Pensar em:
  • como estará o USG?
  • exames confirmatórios
  • classificação de bismuth
A
  • tumor de klatskin (colangiocarcinoma perihilar) (colangioc mais comum)
  • vesícula murcha + dilatação de via biliar intra-hepático
  • colangioRM ou TC
-Bismuth (vai ficando mais perto do fígado vai piorando o progn):
1-pega hepático comum
2-juncao dos hepáticos 
3a- hepático D
3b- hepático E
4: ambos os hepáticos
199
Q

A esteatose alcoólica qualquer um pode ter após uma libacao.

A hepatite alcoólica só quem pode ter? E qual o seu tto?

A

A hepatite alcoólica só bebedores crônicos após libação

Tto da hepatite alcoólica:
-grave (maddrey > ou igual 32): corticoide 28 dias
Alternativa: pentoxifilina

200
Q

Compare a colangite biliar primária X colangite esclerosante primária

A

Semelhança entre os dois: ictericia colestatica + prurido

COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA: agressão a pequenas vias biliares, mulher, pode ter doenças autoimunes, ac antimitocondria. Tto: ácido ursodesoxicolico (caso avançado: tx)

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA: agressão a grandes vias biliares, homem, pode ter RCU, ac P-ANCA, pode ter na CPRE vias biliares em conta de Rosário

201
Q

Antídoto intoxicação por paracetamol

A

N acetilcisteina

202
Q

Contratura de dupuytren (álcool), tumefacao de parótidas (álcool), baqueteamento digital, ginecomastia, telangiectasia, eritema palmar, atrofia testicular, rarefacção de pelos, encefalopatia, queda albumina, coagulopatia e ictericia são sinais de:

A

Insuficiência hepática

203
Q

Questionários sobre abuso de álcool

A

CAGE e AUDIT

CAGE -> 2 SIM = abusador de álcool

204
Q

Na NASH, quando pedimos biopsia?

Qual o tto?

A

Se indício de cirrose ou >45 anos + DM ou obesidade

Dieta, exercício
Pioglitazona (metformina não tem comprovação)
Vit E

205
Q

Sobre a doença de Wilson:

  • acúmulo de:
  • mutação
  • como está o cobre e a ceruloplasmina
  • manifestações
  • exame de triagem e de confirmação
  • tto
A
  • cobre
  • ATP7B
  • cobre aumentado e ceruloplasmina diminuído
  • hepática, neurológicas (alteração de movimento e de personalidade), anel de kayser fleisher (exame da lâmpada de fenda), hemólise, tubulopatia
  • triagem: ceruloplasmina baixa. Confirmação: cobre urinário alto, biopsia hepática, anel de kayser fleisher ou genética
  • tto: trientina, ou d-penicilamina (toxicidade), ou tx hepático (padrão ouro)
206
Q

Sobre a hemocromatose:

  • acúmulo de:
  • hereditário ou adquirido?
  • apelidos da doença
  • manifestações
  • exames de triagem e de confirmação
  • tto
  • transplante cura?
A

-ferro (aumento absorção intestinal)
-hereditário (mas tb pode adquirir por meio de várias transfusões sanguíneas)
- doença do homem de ferro (todo de ferro e coração fraco) e diabetes bronzeada
-6 H:
Hepatopatia, Hiperglicemia, Hiperpigmentação, Heart (IC), Hipogonadismo (por acúmulo na hipófise -> disfunção erétil), Hartrite
-triagem: saturação de transferrina alta e ferritina alta. Confirmação: teste genético, biopsia ou RM
-flebotomia (500ml por sessão) (algo ferritina = 50)
-não cura

207
Q

Valores pressóricos para ter:

  • hipertensão porta
  • formação de varizes
  • risco de rompimento de varizes
A
  • hipertensão porta: > 5 mmhg
  • varizes: >10
  • rompimento: >12
208
Q

Para ter ascite, tenho que ter hipertensão portal a que nivel?

A

Hipertensão sinusoidal

Pré hepática e intra hepatica (pré sinusoidal) -> tem mt varizes e pouca ascite 
Intra hepatixa (pós sinusoidal) e pós hepática -> tem mt ascite e pouca varizes
209
Q

De exemplos de:

  • hipertensão pré hepática
  • hipertensão intra hepatica (pré sinusoidal, sinusoidal e pós sinusoidal)
  • hipertensão pós hepática

-como está a função hepática na hipertensão pré hepática?

A

-PRÉ HEPÁTICA: trombose de veia porta (hipercoagulabilidade) (infecção de cateter umbilical) e trombose de veia esplênica (varizes fundo gástrico) (pancreatite crônica)
-INTRA HEPATICA:
Pré sinusoidal: esquistossomose
Sinusoidal: cirrose (+ comum de todas)
Pós sinusoidal: doença veno oclusiva (doença enxerto-hospedeiro, doença do chá da Jamaica ou chá de Maria mole)
-PÓS HEPÁTICA: doenças cardíacas (+ comum da pos), trombose da veia hepática (sd de budd chiari), obstrução da veia cava

-> a função está boa, pois é antes do fígado

210
Q

Paciente com clínica ou risco de hipertensão portal, mas nunca sangrou, qual a cd?

A

-EDA e rastrear varizes de alto risco (calibre médio ou grosso, cherry red spots ou child b ou c) -> se tem alto risco, fazer profilaxia primária:
B-bloq (melhor) ou ligadura elástica

211
Q

Paciente com sangramento digestivo alto, apresentando sinais de hepatopatia. Qual a cd?

A

-estabilizar paciente
-terlipressina ou octreotide
-EDA (ligadura (escolha) ou escleroterapia ou cianoacrilato (se varizes gástricas))
-se não resolveu: balão sengstaken blakemore -> TIPS -> cirurgia
-prevenção de complicações:
Prevenir PBE (ceftriaxone IV -> norfloxacina VO total:7d)
Prevenir sangramento novamente:
Profilaxia secundária: bbloq + ligadura

212
Q
  • Tto ascite

- quando devo dar albumina?

A

-restrição de sódio (2g de na)
-restrição hídrica se hipomatremia dilucional
-diuréticos (furosemida e espironolactona -> 40:100)
Objetivo: perder 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema
-paracentese de alívio se necessário

-> albumina se paracentese de grande volume (>5/6L) -> repor 6-10g de albumina por litro retirado

213
Q

Sobre a PBE:

  • etiologia
  • clínica
  • diagnóstico
  • tto
  • profilaxias necessárias
A

-monobacteriana: e.coli, klebisiella, pneumococo
-assintomática ou febre, dor, encefalopatia
-diagn: PNM> 250 e cultura ➕
-tto:
Excluir PBS e retirar Bbloq
Cefotaxima 5d
-profilaxias:
1)profilaxia sd hepatorrenal: (após PBE sempre indicar): albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1g/kg no 3ºd
2)profilaxia primária PBE
Aguda (sgmento por varizes)-> ceftriaxone + norfloxacino 7d
Crônica (ptn ascite <1,5) -> norfloxacina p/smp
3)profilaxia secundária PBE (para tods que tiveram PBE): norfloxacina p/ smp

214
Q

Sobre a PBSecundaria:

  • etiologia
  • diagnóstico
  • tto
A

-polibacteriana
-ascite com PNM > 250 + 2 ou mais dos seguintes critérios:
Ptn > 1g
Glicose <50
LDH elevado
-tto: cefa 3ªG + metronidazol
TC + cirurgia ou drenagem

215
Q

Quando trata-se de uma ascite neutrofilica? E de uma bacterascite?
Qual o tto?

A

Ascite neutrofilica: PNM > 250 e cultura ➖ (ainda não teve quantidade de bactérias suficiente para positivar a cultura, mas vai positivar)
Tto= PBE

Bacterascite: PNM <250 e cultura ➕
Tto: apenas se sintomático. Se assintomático, nova paracentese

216
Q

Tto encefalopatia hepática

A
  • evitar fatores precipitastes, dieta
  • lactulona
  • atb (rifaximina) -> se não tiver, neomicina, metronidazol
  • se agitação: haloperidol (não dar bzd)
  • definitivo: tx
217
Q

Fisiopato, clínica e tto das síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar

A

SD HEPATORRENAL
-Falência hepática que leva a IRA (aumenta o NO na circulação -> vasodilatação periférica -> hipotensão -> vasoconstrição renal excessiva)
-hepatopata grave com hipertensão portal + IRA ou Cr >1,5. USG e EAS normais
-tto: albumina + nora ou terlipressina
Tx hepático

SD HEPATOPULMONAR

  • vasodilatação periférica + vasodilatação pulmonar (hemácias não passam mais espremidas e então não fazem troca gasosa)
  • hepatopata grave com hipertensão portal, platipneia, ortodeoxia
  • tto: tx hepático
218
Q

Fatores risco e de proteção para aneurisma de aorta

A

FR: tabagismo, raça branca, homem, idade avançada, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, hist familiar
Protetores: mulher, raça negra e DM

219
Q

Para quem eu faço triagem de Aneurisma de aorta abdominal? E como é feita?

A

Com USG para homens entre 65-75 anos com história de tabagismo

220
Q

Como é feito o diagnóstico e acompanhamento do Aneurisma de aorta abdominal?

A

USG (ruim na ruptura)

  • entre 2,6-2,9cm: a cada 5 anos
  • entre 3 - 3,4cm: a cada 3 anos
  • entre 3,5 - 4,4cm: a cada 12m
  • entre 4,4 - 5,4 cm: a cada 6m
    Obs: a partir de 5,5cm -> Cir eletiva

O diagnóstico pode ser feito com USG, angioTC (mais preciso e usado na análise pré op), ou arteriografia

221
Q

Tto do aneurisma aorta abdominal?

A

1) suspender tabagismo
2) diminuir o risco CV: controle HAS, dislipidemia
3) acompanhamento com USG
4)cirurgia eletiva se:
-sintomático
->5,5cm
- crescimento > 0,5cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano
-complicações
-configuração secular
OBS: reparo endovascular é melhor (tem que ser do tipo 1) do que aberto

222
Q

Fatores de risco para ruptura de aneurisma de aorta abdominal

Triade ruptura de aorta abdominal

A

sexo feminino, tabagismo, crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 1 ano, tamanho inicial, HAS, transplante renal ou cardíaco

Triade: massa pulsátil abdominal + dor abdominal + hipotensão

223
Q

Fatores de risco de dissecção de aorta?
Classificação de debakey e stanford
Exames
Tto

A

Fr: HAS, aneurisma, coarctação de aorta, uso de cocaína ou crack, atividade física extenuante, dc do tec conjuntivo (MARFAN), sd de turner, válvula aortica tricuspide

Classificação:
Debakey 1: toda a aorta (asc + descend) (Stanford A)
Debakey 2: só ascendente (Stanford A)
Debakey 3: só descendente (Stanford B)

Exames:
Ecott ou ECOTE: se instáveis
AngioTC: se estável

Tto:controle da dor (morfina), controlar Pa e FC (fc:60,pas até 120, nitroprussiato se pas > 100 com bbloq)
Tipo A: cirurgia IMEDIATA
Tipo B: se estável, conservador. Cirurgia se Dor persistente ou complicações

224
Q

O q é a síndrome de Lerinche? Está presente onde?

A

Claudicação de nadegas, panturrilhas, coxas e impotência. Presente na doença arterial periférica

225
Q
  • Clínica oclusão arterial aguda dos mmii

- tto

A

5-6P

  • pain (dor) (mais comum)
  • parestesia (mais precoce)
  • palidez
  • pulseless
  • paralisia: rigidez : amputação
  • poiquilotermia (alteração da temperatura desse membro)

-tto: proteção térmica e heparinizacao sempre
Outras medidas de acordo com classificação de rutherford

226
Q

Cite o único hormônio orexigeno e os anorexigenos

A

Orexigeno: grelina (induz a fome)(único orexigeno) (produzida pelo estômago)
Anorexígeno: leptina, cck, glp-1, pyy

227
Q

Indicações de cirurgia bariátrica

A
  • IMC > ou igual 40
  • IMC > ou igual a 35 + comorbidades associadas a obesidade
  • IMC > ou igual 30 com DM2 grave (de até 10 anos de evolução) (a partir de 30 anos e no máximo 70) -> preferencialmente fazer bypass
228
Q

Sobre cirurgia de obesidade:

  • complicações do sleeve
  • o bypass gástrico em y de roux (cappela) pode ter quais complicações? E ela tem bastante benefício para quem?
  • sobre a técnica de scopinaro e switch duodenal, como é feita cada um, é mista disansortiva ou mista restritiva, e quais suas complicações?
  • quando eu indico sleeve ou bypass?
A

-drge e fístula do ângulo de hiss
-deiscência de anastomose, hérnia de petersen e deficiência de ferro, b12, b1. Diabético
-scopinaro: gastrectomia horizontal + canal comum 50cm + colecistectomia
Switch duodenal: gastrectomia vertical + canal comum 100cm + colecistectomia e apendicectomia
Ambas são mista disabsortivas e suas complicações são toda do bypass + desnutrição proteica
-sleeve: se deficiência nutricional prévia. Bypass: se DRGE ou DM

229
Q
  • Criança, com nódulo móvel na linha média do pescoço, indolor, de crescimento gradual. Pensar em:
  • diagnóstico
  • tto
A
  • cisto tireoglosso
  • tc com contraste ou usg cervical
  • cirurgia de sistrunk
230
Q

Onfalocele X gastrosquise

  • local
  • membrana?
  • prognóstico
  • associado a:
  • podem ser diagnosticados no pré natal?
  • indicação de parto cesáreo?
  • tto
A

-onfalocele: umbigo, membrana, prognóstico melhor, associado a malformações
-gastrosquise: à direita do umbigo, sem membrana, pior prognóstico, associado a atresia intestinal
-ambos podem ser diagnosticados no pré natal, são indicação de Cesarea, e o tto é:
SNG + hidratação + ATB profilaxia + proteger conteúdo + cirurgia

231
Q

Sobre a atresia de esôfago:

  • tipo mais comum
  • associada a quais malformações
  • tto imediato e definitivo
A
  • tipo C (fístula distal)
  • VACTREL -> vértebras, anal, coração, traqueia, rim, esôfago, limb (membros)
  • imediato: gastrostomia de urgência
  • definitivo: anastomose ou esofagocoloplastia
232
Q

Na estenose hipertrofica do piloro, o paciente nasce com isso?
Tto

A

Não, surge em torno da 2-8sem os primeiros sintomas

-tto: pilorotomia de fredet ramstedt (corta só a muscular e submucosa. Mucosa fica integra)

233
Q

Tipos hérnia diafragmatica e qual a mais comum?

Tto

A

Bouchdalek (mais comum) e morgagni

-tto: laparotomia oblíqua subcostal

234
Q

Sobre criptoquirdia:

  • mais comum não descer qual lado?
  • preocupa?
  • diagnóstico
  • tto
A

-Geralmente o D
-a partir de 9 meses
-exame físico + laparoscopia (se não for palpável) + cariótipo (se não achar na laparoscopia)
-tto: hcg IM ou gnrh IN
orquidopexia (9-15m)

235
Q
  • Na torção testicular, há dor abrupta ou gradual?
  • como estão os seguintes sinais e oq significam cada um? Sinal de phren, sinal de angel, sinal de brunzell, reflexo cremasterico
  • diagnóstico
  • tto
  • diagnóstico diferencial. Início da dor e abrupta ou gradual? Sinais positivos. Como está o Doppler? E se não tiver? Cd?
A
  • dor abrupta
  • sinal de phren ➖ (melhora da dor ao elevar a bolsa escrotal), sinal de angel ➕ (testiculo horizontalizado na bolsa), sinal de brunzell ➕ (testiculo elevado na bolsa), reflexo cremasterico ➖
  • Doppler sem fluxo
  • orquidopexia bilateral (t<6h)

-orquite. Dor gradual, por causa infecciosa (geralmente viral). Sinal de phren ➕ é reflexo cremasterico ➕. Doppler normal. Se não tiver, tratar como torção e operar. Cd: cultura + biopsia

236
Q

Na fimose, a partir de qual idade eu penso em fazer postectomia?

A

3 anos

Antes tenta betametasona 0,1% por 6 semanas

237
Q

O sinal da tripla bolha pode estar presente em qual doença?

A

Atresia jejunal (causa mais comum de obstrução intestinal congênita)

238
Q

No ileo meconial, oq pode ser achado nas imagens?

Tto?

A

Rx: alças distendidas com aparência opacificada em vidro fosco, tipicamente no QID. O ar misturado com mecônio faz o sinal da bolha de sabão. O clister opaco permite a visualização de pérolas meconiais no ileo
-tto: nas formas não complicadas pode ser tentado o tto clínico, com enema de acetilcisteina ou gastrografina. Se não deu certo, laparotomia

239
Q

Sobre a enterocolite necrosante:

  • geralmente o quadro se inicia quando
  • local mais acometido
A
  • 1º/2º semana de vida

- ileo distal

240
Q 
Sobre a síndrome de pancoast:
-clínica
-tipo de tumor que mais evolui com isso 
Sobre a síndrome da veia cava superior:
-clínica
-tipo de tumor que mais evolui com isso
A
  • dor torácica, compressão do plexo braquial, sd de horner (compressão do simpático cervical, anulando a ação simpática, favorecendo o parassimpático: miose, ptose, anidrose…)
  • epidermóide de pulmao

-edema de face e pletora, turgência jugular, varizes no tórax e mmss. Oat cell

241
Q

A região inguinal é delimitada por quais estruturas?

A

Ligamento inguinal (inferiormente), musc reto abdominal (mediamente) é uma linha imaginária entre as duas espinhas ilíacas (superiormente)

242
Q

Mutação nos genes LMH1, SMH2 e SMH6, pensar em:

A

Síndrome de lynch

243
Q

Sobre HÉRNIAS:

  • a recidiva é mais encontrada na correção de quais hérnias?
  • quanto mais cedo a recidiva, maior a chance de ter ocorrido ______
A
  • hérnia inguinal direta

- erro técnico

244
Q

Nome do fenomeno, também conhecido como fenômeno isomórfico, que ocorre quando após o trauma na pele surge uma lesão semelhante a uma dermatose não infecciosa (ex: vitiligo, psoríase)?

A

Fenômeno de koebner

245
Q

Na diverticulite, no primeiro episódio há uma maior/menor chance de haver perfuração se comparada com as posteriores?

A

Maior chance de perfuração

Resid (13 decks)

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